Истории болезни с диагнозом сахарного диабета 1 типа

[21,4 ]

. .

: *****,8

: , , 1

5 8

–

:7.09.-20.09

,2010

:7.09.2010

..:**********

:20.11.2001

: ***********

: **********, 37 , .

: **********, 38 ,

,1 , , -1 .

: , 1 , -1 .

, , , , , , .

, , , , , , . 2009 , . . : 1 , , 16 /, . . , . .

, . . . , . .

̻: 29.11.01-0,05 /, 70 2827

V1-18.02.02-, 0,5 /, 497-5

V2-20.03.02-,0,5 /, 497-2

V3-18.05.02-,0,5 /, 538-1

R1-21.05.03-,0,5 /, 577-3

R2-19.12.08- ,0,5 /, 244

V0-27.11.01-,4 .per.os. c 313

V1-15.02.01-,4 .per.os. c 342

V2-29.02.01- ,4 .per.os. c 442

R1-21.05.02- ,4 .per.os. c 363

R2-22.05.03- ,4 .per.os. c 411

R3-20.07.03- ,4 .per.os. c 416

R4-24.09.03- ,4 .per.os. c 466

R5-24.06.04- ,4 .per.os. c 466

R6-19.07.04- ,4 .per.os. c 494

V1-21.11.02-,0,5 /, 105

V2-10.12.02-,0,5 /, 105

V3-19.05.03-,0,5 /, 10

V1-24.11.02-, 05 /, 032

2-20,12,07-, 05 /, 0851

V1-25.05.02-, 0,5 /, 617

V2-22.03.07-, 0,5 /, 932

, ,

–

21.11.02

14.55 1160/i,02 2 ,/

19.11.03

6.94 336/i,03,2,/

12.11.04

6.87 1104/ii,04,2,/

19.11.05

10.47 060/vii,

05,2 ,/

20.11.06

12.35 1250/v,06,2,/

18.11.07

12.35 1250/iv,06,2,/

23.11.08

10.47 0607/vii,03,2,/

19.11.09

6.87 1104

/xii,09,2 ,/

-, 37 –

– , 38 –

, , -.

: .

– :

. . , , . . .

3 , , . . .

, , , , – .

: .

36,7 , -, , , .

8 . :134 , 97 , . 26 , 25 75 , .

: .

– , , , , . . -, , -1 , – 2 .

– , . , , .

, .

, , . , 0,50,5 , , , , .

– :

. .

, . , . .

, . . .

, .

, . , .

, . . =18 , = 78 .

. .

: – , . .

—–

Vii

—-

Viii

– :

, , , , .

1,5 V .

-78 /.

0,5

( )

:10

: 12

5,5

, .

, . , , , – , .

6 V 4 III 2 1 1 II III 4 V 6

6 V 4 III 2 I 1 II III 0 V 6

, , .

, .

, , .

. –.

: , , , .

: 9-8-7.

. , -.

. .

, , . . .

, , .

. . .

0,0,0,(-)

0- .

(-)- .

. .

1. ;

2. ;

3. ;

4. ();

5.;

6. ;

7. .

(1,2,3,4,7)

2.-

(5,6)

: , , , , , .

: , , , , . 16 /.

, , . .

: 1 , 1 . .

1.;

2.;

3. (3- );

4. ;

5. ;

6. ( , , , , );

7. ;

8. , .

9. ;

1. ( 9);

2. :

– ;

3..

1. (8.09.2010)

(WBC)-6,1610 / (N=5,0-10,0 10 /);

(RBC)-4,5310 / (N=3,5-4,510 /);

(HGB)-132 / (N=110-120 /);

(BCT)-0.89

(MCV)-84.1 (N=75-95 );

(PLT)-34910 / (N=150-35010 /);

(LYM)-44,8% (N=35-40%);

(NEU)-41.8% ;

(MONO)-7.38% (N=5-8%);

(EOS)-4.74 % (N=3-6%);

(BAS)-1.17% ;

-3 /;

-7,5%;

: , .

2.(8.09.2010):

–;

– ;

-1020 (N=1005-1030);

– ;

-0-1-1 /;

;

-6,0

-14 ;

: , .

3. (3- )-.

4. – .

5. -.

6. :

-7,11 / (N=8.5-20.5 /)

-0,86 / (N=0,5-3,4 /)

-3,68 / (N=0,78-2,2 /)

-148 / (N=17-115 /)

-21,00 / (N=10-30 /)

-29,00 / (N=7-40 /)

-17,63 / (N=3,5-5,5 /)

: .

7. :

: .

8. :

: . . .

– , , .

9. :

7:30

10:15

12:30

15:15

17:30

20:15

22:00

3:00

7.09

8,1

9,1

4,2

4,9

6,1

10,7

4,8

8.09

14,8

13,5

3,0

2,8

14,8

3,5

8,0

9.09

9,8

17,2

5,8

15,6

10,6

7,8

8,2

7,5

1 : , , , , , 1 : , , , 2 .

. , , 1 .

, , 1 .

, 1 , .

2 , , , 1 .

: , , , , , .

: , , , , . 16 /.

: , , , , , , .

: (8.09.2010)- , (8.09.2010)- , – .

: 1 , , 1 .

1. : 1000+(100+8)=1800

-25%-450

-35%-630

-15%-270

-25%-450

2. , :

-50%-900 :4=225 =18,7

-30%-540 -135 =11

-20%-360 -90 -7,6

3. :

) :

: 0,5 / 26=13

: -8:00 22:00-6,5

: -6,5

-50%-3,25

-20%-1,3

-10%-0,65

-20%-1,3

4. :

5. Rp: Neuromultivit

D.t.d. 20 in tab.

S. 1 . 1

8.09.2010

t=36,6

=76 /

=18

, , , , , .

: , . , .

: , .

: , . , .

7:30

10:15

12:30

15:15

17:30

20:15

22:00

3:00

14,8

13,5

3,0

2,8

14,8

3,5

8,05

3.:

:6,5 /-4 ,

-6,5 8:00 22:00

4. 1 /

9.09.2010

t=36.5c

=78 /

=20 /

, , .

: , .

: , . , .

7:30

10:15

12:30

15:15

17:30

20:15

22:00

3:00

9,8

17,2

5,8

15,6

10,6

7,8

8,2

7,5

3.:

:6,5 /-4 ,

-6,5 8:00 22:00

4. 1 /

10.09.2010

t=36,6

=75 /

=18

, , , , .

, .

3.:

:6,5 /-4 ,

-6,5 8:00 22:00

4. 1 /

,8 , *****, , , 1 , 1 .

, , , , , .

, . .

: , , , , , , .

: (8.09.2010)- , (8.09.2010)- , – .

: , , 1 .

1. ( 9);

2. (, , );

3. , ;

4. ( 2- ), ;

5. – ;

6. ( ).

[21,4 ]

Источник

[27,3 ]

: I, , . : 1, III, .

: 4

1. :

…:

: –

: 46.

: I .

: I , , .

: I, , . : 1, III.

: . , ..

2. :

, , , , , , , (, ), , , , , .

3. (anamnesismorbi):

( , , .). , , , , , . . . 1994 , I , 1996 .

4. (anamnesis vitae)

***** 26 1967 . , , . . , . , . 1994 1996 , 1997 . , , . . . , , , . , . . , : , , , . 1994 I , 1996 , I , . , .

. : . , , .

5. (us praesens)

5.1. (inspectio)

, . . , – . , , . . . , , , , . , . , , . , , . , . . , , , , , . . : , , , , , , , . , . . , , . , , , . .

: 157 .

: 65 .

– :65100 41,4

157

:8210052

157

: 157-(65+82)= 10

: 157-100=57 5 ( 3 )

5.2. .

, , . . . , , , . , . . . ( 90 ). , . . . 16 . .

: 50 ( )

: 25 ( )

. . , , . . .

: .

C-VII

Lin. parasternalis

Lin. medioclavicularis

Lin. axillaris anterior

Lin. axillaris

VII

Lin. axillaris posterior

VIII

Lin. scapularis

Lin. paravertebralis

Lin. medioclavicularis

2,5

Lin. axillaris

3,5

Lin. scapularis

Lin. medioclavicularis

Lin. axillaris

3,5

Lin. scapularis

. , . . . .

5.3. .

, , , .

. : 2, , . 1 – .

( ):

: II 1 .

: VI – .

: IV .

: V – .

= 4,0 ; = 10 ; = 14,0 .

: III 1 .

: IV .

: V 1,5 .

= 6,0

. , .

, , , , . , 80 . , , .

100/60. , , . I, Rh(+).

5.4. . .

, , , , . , , .

, , . ٸ-, , , -, , – .

: 20 , , , . , , . , , 1 , , , .

, , , 1,5 – . 10 9 8 .

: .

5.5. .

: , . . . , , . . , ,. .

5.6. .

. . I. . , , , , . . , , . , , . I .

5.7. .

, , , . , . , . . , . , . . . . , . , , , . , , .

6. .

6.1. .

– ()

-RW+ HbsAg

–

6.2. .

–

6.3. .

02.09.2005.

: 124 /

. 0,9

4,0 .1012 /

8,7 .109 /

1 %

9 %

71 %

235

7 %

: 70 /

9,8 /

4,1 /

105

(1.09): –

. 1022

+++

(2.09): –

. 1010

RW+ HbsAg(-)

(-)

250 1

5250 1

0-1-1-0

100,0

1014

1012

1016

++++

+++

–

(31.08.2005):

14,0 /

1000 20,2 /

1200 19,7 /

1500 23,4 /

(3.09.2005):

17,7 /

1000 15,4 /

1200 14,0 /

1500 17,9 /

6.4. :

30.08.2054

100 /, , .

: 100 /, .

7. .

: I, , . : 1, III.

1): – , , , , , .

2) : ( , , .). , , , , , . . . 1994 , I , 1996 .

3) :

(3.02.04):

14,0 /

1000 20,2 /

1200 19,7 /

1500 23,4 /

(09.02.04):

17,7 /

1000 15,4 /

1200 14,0 /

1500 17,9 /

8. .

, , . β – . () β-. I . 75% . ( , ) . 80-90% β , I.

9. .

, , , I , , , -, II.

. , , . , . – . . 1005.

. . , , . .

-. , , .

(I ) (II )

. : , , , .

, .

2. .

(70 – 80% )

II.

15 – 20%

80 – 85%

, .

40 ( ).

40 .

III.

10%

2. –

10%

IV.

35 – 40%

60 – 85%

55%

10. .

10.1.:

.=0.5*65=32

=32/3=11, =21

8=5 +5

14=6

18=5

23=6 +5

-, –

10.2. :

Rp.: Sol.Analgini 50% – 2ml

Dtd 5 in amp

S. .

10.3. :

Rp.: Sol. Kaliichloridi4% – 50ml

Dtd 5 in amp

S. . 500

.- , 25 .

Rp.: Riboxini0,2

Dtd 50 in tabobd

S. 1 . 4. .

11.4. , , :

Rp.: Cinnarizini 0,025

Dtd 50 in tab

S. 1 . 3. .

Rp.: Sol. Acidi nicotinici 1% – 1ml

Dtd 10 in amp

S. 1. / 1. .

10.5. :

Rp: Legalon 0,02

D.t.d. 100 in caps.

S. 1 3 .

10.6. :

, , . :

1 ,

30 , , 1 , 2-3 ,

1 .

10.7.

Rp.: Sol. Natriichloridi0,9% – 200ml

Dtd 1

S. ,

10.8.

Rp.: Sol. Retinoli acetatis 5000 ME

Dtd 20 in dragee

S. 1 2 .

Rp.: Sol. Pyridoxini 5% – 1ml

Dtd 10 in amp

S. 1. / 2. .

Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0,01% – 1ml

Dtd 10 in amp

S. 1. / 1. .

Rp.: Acidiascorbinici0,05

Dtd 50 intab

S. 2 . 3

10.9. :

:157 ., : 65.

()=(-100)-15%=48,45

()-()= 16,55, I ( 17 )

()*17=1105

:=+1/6*=1289

: =-10%=1276

=157-100=57()

57*4=228

=1276*60/100/4=192()

192*4=768

=1276-(192+228)=286

286/9=31 ()

4,0

1 (4 . )

100.

1 .

0,5

–

1,5

0,5

1 (400 )

100

–

1,5

0,5

1 ..

0,5

–

(50 )

0,5

57 (228 )

31 (286 )

192 (768 )

1276

11. .

, , . , , , , . , , , , ٸ- . 1 – , , , , . -, , , – . , . , . 100/80 .., 80 , 36,70.

12. .

13. .

, – , , , , , , , , I , , . : 1, III. . .

1…, .., ..,

, , 2000.

2…, ..,

, 2-

, , 1983.

3…, ,

7-, , ,2000.

4…, ,

13-, , , 1999.

[27,3 ]

Источник

https://monax.ru/order/ – ( 1180 280 ).

…:

: .

: 60 .

: -.

: , II .

: .

: , / .

: 26 .

: 1 , .

: , , .

: ; , , , .

: , , , , . , , , , . , , . 200/120 …, , , , , . , . – , , , .

1976 , , , . . 1979 – ( , , , ). 1979 . 1979 – 9.9 /. 12 . 1 . : 6 . . 1985 93 . . – . , .

1985 – , , .

1991 – .

1997 – .

1996 – , , 1996-1997 .

. – 1993 . 1 – 1997 , : S; , , .

1990 – : , 3 . .

1939 . . , . . . .

21 , , – .

: , . : , , , , , , 1993 1994 , , ( 1982 ). , , .

: , , , .

: . 68 , 76 .

: , , .

: 14 , , . , , (), . 50 – .

: , ; , , . 36,7 . 72 /. 18 . 190/100 … . , . .

– :

, , , , , . , . – , , . , . – , . , 2.5 ., . : , . , .

– :

, . , . . , , ; , . , , , .

, , :

, , . : , , , , , , , , . , . . : -6 , -4 .

: , , . . , , , .

: , , . .

: , . 18 . , . .

. . .

: .

: – 3 , – 3 VII .

: – 2 , – 3 VII .

5 –	5 –
6 –	6 –
7	7
8	8
9	9
10	10

: , . . .

, , , , . 6- , . . , , , , .

– :

82 /., , . , , , . 195/100 …

: . . , .

: 5- 1,5 , . , . .

– 6- .

: .

) : 4 – 1 .

) : 2 – 5- .

) : 3- .

) 4 .

) 8 .

) 12 .

) :

) : 1.5

) : 4-

) : 2-

) – 4 .

: 1 – – . 2 2- – 2- – . , 2 .

: , , . , , . . .

: , , , , , . . (, , ) . . , .

, , , , , .

0 0 0 5 0 3 2 1	1 2 3 4 5 0 0 0
0 0 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 0 0 0

, . . , , , . , , , , . .

: , . . , , , . , , , .

: . . – . , .

, , , – : , , , , 2 , . , , , 2.5 , . , 3 . . – . , . 2 . , , , , . . . , , , . . . .

( ):

– – 9 .

– 7.5 .

– 6 .

. .

, , , . : . . .

– , , . – , . – , .

, :

, , , . . , , , . (, , ) .

: , , , – . . , 10 , .

, .

: , 1 , , , , .

: – , , , , . , , , , . , , . 200/120 …, , , , , . , . – .

: 1976 , , , . 1979 – ( , , , ). 1979 – 9.9 /. 12 . 1 . : 2 + – . , , 190/100 … . , .

HBs .

( ).

: 27.04.99

: 3,8 * 10 12 /

: 114 /

: 2,3 *10 9 /

: 20%

: 50%

: 28%

: 1%

: 37 /

: , , .

: 27.04.99

: AII, Rh+

RW : 27.04.99 –

HBs: 27.04.99 – .

27.04.99: 12 /

28.04.99:

12.00 15 /

16.00 11 /

8.00 13 /

20.00 8 /

: 27.04.99

: 8 /

: 72 /

: 0,4

: 0,2

K 6,3

Na 144

Ca 2,3

Cl 98

: 9,8 /

: 97 /

– 3,7

8,2

: 2,5

: 1,9

: K, Na, .

: 27.04.99

: /

: 1018

: 0,2%0

: 3-6

: 6-8

: .

– 0,36 /. > 0,3 /.

3,4

118,0

1,25

36 > 80

% 96,53 > 97,0

: .

19.04.99: .

: , .

16.04.99 : , 74 /, .

: 1 , .

: , , .

: ; , , , .

: , : – , , – 12 /, , – , – , – .

, , , . , ( ) . . . , . . , . , , . . , .

. (, ) , (, , , , , , , ), . : , , , .

: 1 , .

: , , .

: ; , , , .

: III.

: 9/1.

1. :

8 00 20 .

8 .

1700 8 .

6 .

Rp.: Tab. Capoteni 0.5 N.20

D.S. 2 .

Rp.: Tab. Furosemidi 0.04 N.20

D.S. 40 2 .

1 – 1,0 1 .

– 1 . 3 .

-Na – 12,5%-2 10.

– 1 . 3 .

6.05.99. : , , , , , , , . , , . , , , , – . , , , , . – 36,7 0 , – 18/, 82 /, – 170/90 … . – : , , 2 . : – , . , . : , , . . : . , 5 .

7.05.99.

: , , , , , , , . , , . , , , , – . , , , , . – 36,8 0 , – 16/, 78 /, – 180/90 … . – : , , 2 . : – , . , . : , , . . : . , 5 .

: .

, 60 , 26 1999 , : , , , , . , , , , . , , . 200/120 …, , , , , . , . – , , , .

1976 , , , . . 1979 – 9.9 /. 12 . 1 . . 1985 93 . . 1985 – , , .

1991 – .

1996 – , , 1996-1997 .

1997 – .

– 1993 . 1 – 1997 , : S; , , .

: 2 + – . . , , 170/90 … – , , , – 12 /, , , – , – . – .

: 1 , .

: , , .

: ; , , , .

: : 800 – 20 ., 8 ., 1700 – 8 ., 6 ., : : 2 , : – 40 2 , -Na – 12,5%-2 10, 1 – 1,0 1 , 1. 3/., 1 . 3 /. .

: , , .

.. , , 1998 .

.. , .: , 1987 .

Источник

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ

Иркутский государственный медицинский университет.

Кафедра педиатрии №1.

Зав. кафедрой: профессор, д.м.н.

Мартынович Н.Н.

История болезни

Евдокимов Сергей Владимирович, 14 лет

Диагноз клинический:

Основной: Сахарный диабет I типа, стадия декомпенсации.

Осложнение: Постинъекционные липодистрофии.

Сопутствующий: Косоглазие неаккомодационное монолатеральное сходящееся левого глаза. Анизометропия. Гиперметропия слабой степени правого глаза, средней степени левого глаза. Амблиопия с неправильной фиксацией левого глаза. Церебростенический синдром.

Куратор: студентка 605 группы

педиатрического факультета

Балдаева Н.Ю.

Иркутск, 2014г

Общие сведения.

Ф.И.О.: Евдокимов Сергей Владимирович
Год рождения: 14.01.2000 года
Возраст: 14 лет
Национальность: русский
Мама: Евдокимова Татьяна Михайловна, 26лет

Дата поступления: 06.10.2014 года
Диагноз при поступлении: Сахарный диабет I типа
Предварительный диагноз: Сахарный диабет I типа
Диагноз клинический:

Основной: Сахарный диабет I типа, стадия декомпенсации.

Осложнение: Постинъекциооные липодистрофии.

Жалобы при поступлении: жажду, сухость во рту, учащённое мочеиспускание, плохой сон ночью и сонливое состояние днем, резкую перемену настроения со спокойностью к плаксивости, головные боли, общую слабость, снижение работоспособности, повышенную потливость ладоней и одышку при физической нагрузке.

Жалобы на момент курации: общую слабость, повышенную утомляемость, сонливость и повышенную потливость ладоней.

Anamnesis morbi.

Считает себя больным с марта 2013 года, когда появились жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, сухость во рту, жажду, чувство голода, повышенный аппетит, учащенное мочеиспускание, резкое снижение веса (со слов ребенка похудел за 2 недели на 8 кг), плохой сон ночью и сонливое состояние днем, чувство жара и гиперемии лица. С данными жалобами обратились к участковому врачу по месту жительства, уровень гликемии составил 33 ммоль/л. Педиатром был направлен по СМП в ГУЗ ИОДКБ эндокринологическое отделение на проведение соответствующего обследования и лечения, где был выставлен DS: Сахарный диабет І типа. В настоящее время беспокоят высокие показатели сахара крови, жажда, учащенное мочеиспускание, сухость во рту, периодическое ощущение гипогликемии, головные боли, одышку, чаще после физических нагрузок. Принимает Хумалог по 30 ЕД в сутки, Лантус 18 ЕД в 22.00 ч. Суточная доза инсулина составляет 48 ЕД, меньше 1 ЕД на кг массы тела, связана с погрешностями в диете. Стационарное лечение проходит ежегодно. Периодически проходит курсовое лечение берлитион, трентал, магнитотерапия на нижние конечности. Направлен в ГУЗ ИОКБ на стационарное лечение и обследование для контроля уровня глюкозы, коррекции лечения и профилактики осложнений сахарного диабета.

Anamnesisvitae.

Антенатальный период:

Ребенок от I беременности I родов. Роды срочные, в 39 недель. Роды протекали без осложнений. Профессиональных вредностей со стороны отца нет, со стороны матери нет (во время беременности не работала). Вредные привычки у отца курит с 18 лет, по 1-2 сигареты в день. Во время беременности у матери наблюдался токсикоз первой половины – тошнота, рвота. Угроз прерывания беременности не было. Наличие острых инфекционных заболеваний и прием лекарственных средств во время беременности отрицает. Информация о проведенной антенатальной профилактике рахита и анемии отсутствует. Данные о питании и режиме дня нет.Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Вес при рождении 3400г (4 коридор), длина тела 52 см (4 коридор),окружность грудной клетки 35см (4 коридор), окружность головы 34 см (4 коридор).

ФР при рождении среднее, гармоничное, мезосоматотип.

Заключение: Имеются факторы риска развития патологии: токсикоз 1 половины беременности: тошнота, рвота, пассивное курение. Умеренная биологическая отягощенность (группа риска).

Данные по перинатальному периоду отсутствуют.

Сведения о профилактических прививках:

Привита согласно национальному календарю прививок.

Перенесенные заболевания: Ветряная оспа, ОРВИ 3-4 раза в год.

Индекс резистентности = 4/12 = 0,33, резистентность сниженная, кратность острых заболеваний за год = 4 раза.

Семейный анамнез: Мать- Евдокимова Татьяна Михайловна, 26лет – воспитатель в детском саду, вредных привычек нет. Отец- Митенков Максим Владимирович 28лет – инженер, вредные привычки – курит с 18 лет по 1-2 сигареты в день.

У бабушки со стороны отца сахарный диабет II типа, с 60 лет.Наличие у себя и родственников таких заболеваний как туберкулез, алкоголизм, злокачественные новообразования, мертворождения, пороки сердца отрицает.

Генеалогическое дерево:

Генеалогический индекс J = 0,25 – низкая отягощенность.

Заключение: Наследственность отягощена по эндокринологическому статусу.

Материально – бытовые условия:

Семья из 3-х человек-ребенок, мать, отец.

Семья проживает в 2-х комнатной благоустроенной квартире. Ребенок посещает 8А класс.

Аллергологический анамнез:

Пищевая аллергия на мед, проявляющиеся высыпаниями на лице.

Заключение: выявлены следующие факторы риска: токсикоз 1 половины беременности: тошнота, рвота, пассивное курение. Умеренная биологическая отягощенность (группа риска). ОРВИ 3-4 раза в год. Индекс резистентности = 4/12 = 0,33, резистентность сниженная, кратность острых заболеваний за год = 4 раза (часто болеющий ребенок). Генеалогический индекс J = 0,25 – низкая отягощенность, наследственность отягощена по эндокринологическому статусу, пищевая аллергия по гистамино-либераторному типу.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник