История болезнь диабет второго типа

История болезни Сахарный диабет – это первый и главный медицинский документ, заполняющийся лечащим врачом при поступлении больного в клиническое отделение эндокринологии. Она может детально рассказать о том, что происходило с пациентом во время пребывания в стационаре (анализы, обследования, манипуляции, процедуры), а также является документальной базой для выставления счёт-фактуры страховой компании, и имеет юридическую силу для проведения разного рода экспертиз, в том числе и по поводу правильности поставленного диагноза, обоснованности и качества проведённого лечения.

Историю болезни и другие виды медицинских документов заполняет только лечащий врач

Лечение сахарного диабета длительный, а при сахарном диабете 1 типа – пожизненный процесс. Обычно в стационар попадают «опытные» диабетики уже с установленным диагнозом, у которых возникла декомпенсация и/или резкое обострение одного или нескольких диабетических осложнений, или пациенты, находящиеся в состоянии диабетической предкомы или комы. Однако возможен вариант, когда человек получает направление в стационар если у него обнаруживается впервые выявленный сахарный диабет.

В практике педиатрии История болезни Сахарный диабет 1 типа – частое явление, поскольку родителям зачастую сложно правильно контролировать сахар в крови у больного диабетом ребёнка, малыши и подростки скрытно «балуют» себя сладостями, и в результате неизбежны декомпенсация, кетоацидоз и экстренная госпитализация.

Согласие на обследование и лечение

Единого образца документа, дающего согласие на лечение, нет, в каждой больнице есть свои бланки

Больные диабетом второго и первого типа, также, как и пациенты с несахарным диабетом или родители диабетика-ребёнка, попав в стационар не должны удивляться тому, что лечащий врач начнёт общение не с оформления Истории болезни, выясняя паспортные, другие личные данные или расспрашивая о жалобах.

Первым делом больному надо будет дать письменное согласие на проведение обследований и выполнения лечения. Следует с пониманием подойти к этому вопросу, ведь без такого документа врач подвергает себя «юридическому риску» даже в случае великолепного и безупречного оказания медицинской помощи.

Если состояние пациента делает письменное волеизъявление невозможным, близкие родственники отсутствуют, а неоказание медицинской помощи грозит летальным исходом, то решение об оказании помощи без соответствующего документа принимает врачебный консилиум. Если же и это событие невозможно, тогда лечащий или дежурный врач принимает такое решение единолично, а после оказания неотложных манипуляций делает соответствующую запись в Истории болезни Сахарный диабет, и обязательно письменно уведомляет о таком решении вышестоящее начальство докладной запиской.

К сведению. Если больной или его законный представитель, или один из родителей больного несовершеннолетнего пациента, отказывается от подписи такого документа, то врач, после разъяснений о возможных последствиях, коротко заполнит основные пункты Истории болезни, где в произвольной форме будет описаны сам факт и причина отказа от получения медицинской помощи, с указанием даты и времени и за подписью самого пациента, родственника, родителя или другого лица, уполномоченного Законом РФ.

Категория пациентов и жалобы

Около 20 лет назад специалисты считали, что только у пациентов преклонного возраста могут развиваться клинические проявления диабета. Но за это время медицина вошла в новую фазу развития и обнаружилось, что дети и молодые люди также могут заболеть. Несмотря на это, болезнь относится к возрастным.

Чаще всего пациенты с подобным диагнозом находятся в пенсионном или предпенсионном возрасте. Чтобы завести историю болезни СД 2 типа на каждого больного, необходимо выяснить его паспортные данные, адрес проживания и контактный телефон. После этого врач приступает к опросу.

Как правило, при первичном обращении у мужчин и женщин присутствуют почти одинаковые жалобы, которые и привели в лечебное учреждение. Наиболее распространенными считаются следующие:

• постоянная жажда, заставляющая выпивать более 3 литров воды в сутки;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• сухость и нестерпимый зуд кожных покровов;
• постоянное ощущение сухости во рту;
• женщины и мужчины часто отмечают зуд в области половых органов;
• одышка при незначительной физической нагрузке;
• частые головокружения беспокоят в основном женщин, но могут появляться и у мужчин;
• снижение работоспособности, слабость и быстрая утомляемость;
• скачки артериального давления;
• неприятные ощущения за грудиной.

При подробном опросе специалист выясняет, что у людей существуют жалобы не только на общее самочувствие, но и на онемение и холод в ногах. Эти симптомы чаще наблюдаются у мужчин, которые на протяжении многих лет курят. У женщин они проявляются реже, но также считаются важными, так как могут показать даже без диагностического обследования степень тяжести патологического состояния.

Больные, которые на протяжении нескольких лет игнорировали симптомы и не обращались к специалисту, уже на первом приеме могут говорить об ухудшении зрения. Как правило, подобный симптом свидетельствует о быстром прогрессировании патологии. Обычно на этой стадии появляются и другие осложнения. На основании полученных данных специалист проводит дальнейшее обследование.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр

Рост : 157 см

ОТ 65 см

ОБ 85 см

Вес : 54 кг (ИБ=1,05, ИМТ=21,9, ИТ/Б=0,76)

Общее состояние : удовлетворительное

Сознание : ясное

Положение: активное

Осанка и походка: в норме

Выражение лица: спокойное

Телосложение: правильное

Анамнез жизни

Для того чтобы выявить этиологию заболевания, пациент должен вспомнить не только о перенесённых в детстве заболеваниях.

Обычно врач проводит подробный опрос, следуя таким пунктам:

1. Дата рождения больного, особенности протекания родов у матери, количество детей с семье и осложнения в послеродовой период.
2. Жизнь больного в дошкольном возрасте, особенности питания и физической активности, частота посещения дошкольных учреждений, детские болезни.
3. Возраст пациента при поступлении в первый класс, болезни, перенесенные в школьные годы. У женщин важно уточнить начало первой менструации и характер ее протекания.
4. Для мужчины важным моментом считается возраст, в котором он был призван в армию, особенности состояния здоровья в период службы. Для женщины — первая беременность, количество детей, возможные осложнения, а также возраст, в котором наступила менопауза.
5. Некоторые сведения о родителях больного: в каком возрасте умерли, какими хроническими заболеваниями страдали.
6. Количество оперативных вмешательств на протяжении жизни, например, удаление аппендицита, грыжи, кесарево сечение, резекция желудка.
7. Контакт с инфекционными больными, туберкулез и гепатит в анамнезе.

После этого эндокринолог выясняет социально-бытовые условия, в которых проживает пациент, его кулинарные пристрастия.

Важный пункт, на который необходимо ответить честно, — количество и частота употребления алкогольных напитков, а также сигарет. Далее специалист собирает анамнез заболевания.

История заболевания

Хоть первым этапом при обращении к эндокринологу будет сбор жалоб, после тщательного опроса о жизни человека специалист возвращается к характеру симптомов. Необходимо точно определить время начало проявлений. Если больной не помнит точной даты, подойдет приблизительная с колебаниями в 2—3 недели в ту или иную сторону.

Пациент не только должен рассказать о клинических проявлениях, но и вспомнить, как они возникали в начале развития патологии. Это поможет врачу определить скорость прогрессирования процесса. Необходимо также постараться зафиксировать момент, когда к основным жалобам на жажду, сухость во рту, полиурию присоединяются другие, не имеющие отношения непосредственно к сахарному диабету, но выступающие в качестве его осложнений.

Для мужчины и женщины набор веса при таком нарушении считается естественным. Необходимо зафиксировать приблизительное количество набранных за время болезни килограмм. Если пациент уже обращался к врачу и отказался от дальнейшего обследования, это также указывается в истории.

Некоторые люди пытаются в домашних условиях самостоятельно или по совету родственников и друзей проводить процедуры, принимать лекарственные средства, травы или использовать другие нетрадиционные методы лечения. Этот факт необходимо указать в истории, поскольку часто именно он становится причиной ухудшения состояния пациента.

Результаты анализов, которые больной сдавал в прошлом, также важны, особенно при условии, что на них четко видно повышение уровня глюкозы в крови. Показатели артериального давления и пульса всегда заносятся в историю. В дальнейшем наблюдается их динамика.

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Пульс 68, частота дыхания 18, А/Д — 140/80 мм Hg. Рост 167 см, вес 60 кг, телосложение правильное.
Кожные покровы цвет нормальный. Эластичность кожи нормальная, повышенная. Влажность нормальная. Сыпи нет. Слизистые губ слегка цианотичны. Слизистые носа, глаз, неба бледно-розового цвета. Язык не обложен, влажный. Миндалины не увеличены, розового цвета, без налета, не выходят из-за небных дужек.

Волосы: темные, не секутся. Волосяной покров головы распределен равномерно, участки облысения отсутствуют. Ногти: гладкие, не ломкие, край ровный, умеренно закруглен. Барабанных палочки и часовые стеклышки не выявлены.

Развитие подкожно-жирового слоя умеренное. Отеков нет.

Нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы не видны и не пальпируются.

Мышцы развиты нормально. Тонус нормальный. Механическая возбудимость мышц. Безболезненные. Деформация, периоститы, искривления костей нет. При пальпации кости безболезненны.

Конфигурация суставов: нормальная. Движения в суставах активные и пассивные свободные. Безболезненные при пальпации. При движении в суставах хруста нет.

На левой ноге отсутствует дистальная фаланга IV пальца стопы.

Органы дыхания

Голос нормальный. Форма грудной клетки нормальная, стенки эластичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, симметричная, эпигастральный угол » 90. В дыхательном акте вспомогательные мышцы не участвуют. Межреберные промежутки не расширены. Дыхания поверхностное. Число дыханий в минуту 18.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках легких. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Перкуторный звук легочный, одинаковый над симметричными участками легких. Над легочными полями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Лабораторное и инструментальное исследование

Лабораторные исследования обязательно проводятся при инсулинопотребном сахарном диабете. История болезни 2 типа также нуждается в данных, чтобы дополнить общую картину патологии.

Поэтому пациенту назначаются следующие анализы:

1. Клинический анализ крови с определением количества и скорости оседания эритроцитов, уровня тромбоцитов, лейкоцитов, а также эозинофилов и лимфоцитов. Важным моментом считается уровень гемоглобина, который не должен быть у женщин ниже 110 г/л, а у мужчин — 130—140 г/л.
2. Анализ крови на уровень глюкозы. Показатель более 5,5 ммоль/л считается отклонением от нормы. В зависимости от степени его превышения определяется тяжесть состояния больного.
3. Лабораторное исследование мочи часто указывает на степень тяжести болезни. На начальной стадии отклонений нет или присутствуют только незначительные следы сахара, которых в норме не должно быть. На средней стадии количество глюкозы увеличивается, а также повышается уровень лейкоцитов. В запущенных случаях присутствуют также следы ацетона и белка, которые указывают на нарушения со стороны печени и почек.
4. Биохимический анализ крови показывает состояние сердечно-сосудистой системы, а также почек и печени. На средней и тяжелой стадии повышаются уровни билирубина, мочевины и креатинина, которые говорят о быстром прогрессировании заболевания.

После лабораторных анализов назначают инструментальные исследования. Наиболее важной считается электрокардиограмма для определения границ смещения сердца и легких. После этого рекомендовано сделать рентгенологический снимок, чтобы исключить развитие застойных процессов. Часто такие больные страдают от пневмонии.

Дети и сахарный диабет

К сожалению, сейчас диабет признан вторым по частоте хроническим заболеванием. Именно так считает официальная педиатрия. Сахарный диабет (2 тип) история болезни ребенка часто ставит в разряд наиболее опасных заболеваний. Связано это с тем, что его течение отличается от болезни взрослого более стремительным развитием и часто протекает более злокачественно. Впрочем, в этом случае все зависит от способности родителей скорректировать питание ребенка и проследить за своевременным приемом препаратов. Кроме того, очень важно вовремя выявить заболевание. Если у ребенка появились следующие симптомы, необходима срочная консультация эндокринолога:

• ребенок испытывает постоянную жажду;
• намного чаще ходит в туалет (в школе или детском саду вынужден по несколько раз отпрашиваться с уроков);
• снижается масса тела;
• наблюдается хроническая усталость.

ПЕРКУССИЯ:

1.Граница относительной тупости сердца определяется:

1. Граница абсолютной тупости сердца определяется:

( 1 оценка, среднее 5 из 5 )