История болезни гипертония и сахарный диабет
Ïàòîãåíåç ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. Ñîñòîÿíèå îñíîâíûõ îðãàíîâ äûõàíèÿ, ïèùåâàðåíèÿ, ìî÷åïîëîâîé è ýíäîêðèííîé ñèñòåìû áîëüíîãî. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå. Íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ è êðèòåðèè âûáîðà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ïðè ñåðäå÷íûõ îñëîæíåíèÿõ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòàäèÿ, ðèñê 4. Ñàõàðíûé äèàáåò 2-ãî òèïà
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î. x
Âîçðàñò 64 ãîäà
Ïðîôåññèÿ ïåíñèîíåðêà, èíâàëèä 2 ãðóïïû, áóõãàëòåð.
Àäðåñ x
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 16.10.2003 â 6.08.
2. Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà èíòåíñèâíûå çàãðóäèííûå áîëè, ñæèìàþùå-äàâÿùåãî õàðàêòåðà ñ èððàäèàöèåé â ëåâóþ ëîïàòêó, âîçíèêøèå â ïîêîå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ñèëüíîé îäûøêîé, ó÷àùåííûì ñåðäöåáèåíèåì, íå êóïèðóþùèåñÿ íèòðîãëèöåðèíîì.
3. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ ( Anamnesis morbi)
Áîëüíîé ñ÷èòàåò ñåáÿ ñ 1995 ãîäà ïîñëå ñèëüíîãî ïñèõîýìîöèîíàëüíîãî ñòðåññà, êîãäà ñòàëî ïîâûøàòüñÿ àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ñ ìàêñèìàëüíûìè çíà÷åíèÿìè 200/120 ìì.ðò.ñò.
 1998 ãîäó áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÃÊÁ ñ äèàãíîçîì ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü.  ýòîì æå ãîäó ïîëó÷èëà èíâàëèäíîñòü 3 ãðóïïû. Íàçíà÷åííûå ïðåïàðàòû (íàçâàíèÿ êîòîðûõ áîëüíàÿ íå ïîìíèò) ïðèíèìàëà íå ðåãóëÿðíî.  1999 ãîäó ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàëè íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ, ïðè ïîâûøåíèè ÀÄ, êîòîðûå áîëüíàÿ íå ìîãëà îñòàíîâèòü ñàìîñòîÿòåëüíî (âûçûâàëà ñêîðóþ ïîìîùü).
Ñ 2000 ãîäà îòìå÷àåò ñíèæåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ôèçè÷åñêèì íàãðóçêàì, ïîÿâèëàñü îäûøêà ïðè áûñòðîé õîäüáå.
Óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ ïðîèçîøëî íî÷üþ íà 16 îêòÿáðÿ: âïåðâûå â æèçíè â ïîêîå ó áîëüíîé ïîÿâèëèñü èíòåíñèâíûå çàãðóäèííûå áîëè ñæèìàþùå-äàâÿùåãî õàðàêòåðà ñ èððàäèàöèåé â ëåâóþ ëîïàòêó, íà ôîíå âûñîêîãî ÀÄ (230/105 ìì. ðò. ñò.), ñîïðîâîæäàþùèåñÿ îäûøêîé è ñåðäöåáèåíèåì. Áîëüíàÿ ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèíÿëà àòåíîëîë, àðèôîí, ðåäóêòàë è êëîôåëèí.
Àíãèíîçíûå áîëè íå êóïèðîâàëèñü íèòðîãëèöåðèíîì, ñîõðàíÿëèñü â òå÷åíèå ÷àñà, ÷òî è ïîñëóæèëî îñíîâàíèåì äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè â ÃÊÁ.
4. Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî ( Anamnesis vitae)
Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî. Â äåòñòâå ïåðåíåñëà êîðü, âåòðÿíóþ îñïó, ÎÐÇ è àíãèíó.
Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå. Ïîñëåäíèå 20 ëåò ðàáîòàëà ìàòåðèàëüíî îòâåòñòâåííûì ëèöîì â . Ðàáîòà áûëà ñâÿçàíà ñ ïîâûøåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé, êîòîðûå áîëüíàÿ ïåðåíîñèëà óäîâëåòâîðèòåëüíî.
Áîëüíàÿ çàìóæåì, â ñåìüå 2 äåòåé. Æèâåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Ïèòàíèå èçáûòî÷íîå, ÷ðåçìåðíîå óïîòðåáëåíèå ïîâàðåííîé ñîëè.
Íå êóðèò. Àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò. Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû íå îòìå÷àåò.
 2003 ãîäó áûëà ïðîîïåðèðîâàíà ïî ïîâîäó ìèîìû ìàòêè (ýêñòèðïàöèÿ ìàòêè)
Íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà. Ìàòü ñòðàäàëà ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ, ñòåíîêàðäèåé. Óìåðëà â âîçðàñòå 67 ëåò (ìåçåíòåðèàëüíûé òðîìáîç).
5. Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òèï òåëîñëîæåíèÿ- íîðìîñòåíè÷åñêèé. Íàä÷ðåâíûé óãîë ïðÿìîé (90).
Ðîñò 164 ñì. Âåñ 83 êã. ÈÌÒ=35. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5.
Êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîé îêðàñêè.
ßçûê âëàæíûé, áåç íàëåòà. Âëàæíîñòü è òóðãîð êîæè íîðìàëüíûå. Ñëåäîâ ðàñ÷åñîâ è êîæíûõ âûñûïàíèé íå îáíàðóæåíî. Ýðèòåì, êðîâîèçëèÿíèé, ìåëêèõ ãåìîððàãè÷åñêèõ âûñûïàíèé, òðîôè÷åñêèõ íàðóøåíèé êàê êñàíòîìû è êñàíòåëàçìû íåò. Êîíöåâûå ôàëàíãè ïàëüöåâ è íîãòè íå èçìåíåíû.
Ðóáåö â íàäëîííîé îáëàñòè ïîñëå ýêñòèðïàöèè ìàòêè. Îòìå÷àåòñÿ èçáûòî÷íîå ðàçâèòèå æèðîâîé êëåò÷àòêè â îáëàñòè æèâîòà (àáäîìèíàëüíûé òèï îæèðåíèÿ). Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ãðóäíûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå è ïàõîâûå) íå óâåëè÷åíû.
Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà áåç ïàòîëîãèè. Äâèæåíèå â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííîå, ñêîâàííîñòè íåò. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óìåðåííî.
Ìûøöû ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Äåôîðìàöèè êîñòåé íå îáíàðóæåíû, áîëåçíåííîñòü ïðè ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Æàëîá íà êàøåëü è êðîâîõàðêàíüå íåò. Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 18 â ìèíóòó. Îñèïëîñòè ãîëîñà íåò.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè – íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ïðîñòðàíñòâà ñèììåòðè÷íû, íàä÷ðåâíûé óãîë ðàâåí 90.
Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò.
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íå îáíàðóæåíî, ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ.
Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî.
Ïðè ïðîâåäåíèè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ, ñîïîñòàâëÿÿ õàðàêòåð çâóêîâ, îïðåäåëÿåòñÿ ëåãî÷íûé çâóê.
Ïðè ïðîâåäåíèè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè áûëè îïðåäåëåíû ñëåäóþùèå ãðàíèöû ëåãêèõ.
Ãðàíèöû | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå |
Ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ | âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà | |
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | 6 ìåæðåáåðüå | |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèè | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
Çàäíÿÿ ñðåäèííàÿ | 11 ãðóäíîé ïîçâîíîê. | 11 ãðóäíîé ïîçâîíîê |
Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïî ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ðàâíà 7,5 ñì, ÷òî ÿâëÿåòñÿ íîðìîé.
Íàä ëåãêèìè ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Õðèïû, êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ
Æàëîáû íà ãîëîâíûå áîëè ïðè ïîâûøåíèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ.
Îñìîòð: ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ øåè íåò. Îáëàñòü ñåðäöà âèçóàëüíî íå èçìåíåíà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, ñåðäå÷íûé òîë÷îê è ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïóëüñàöèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Îöåíèâàÿ îòíîñèòåëüíóþ ñåðäå÷íóþ òóïîñòü, áûëî îïðåäåëåíî: ïðàâàÿ ãðàíèöà íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû ,4 ìåæðåáåðüå. Ëåâàÿ ãðàíèöà ñìåùåíà âëåâî íà 2 ñì îòíîñèòåëüíî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè ñîîòâåòñòâóåò òðåòüåìó ìåæðåáåðüþ. Ñîñóäèñòûé ïó÷îê ïðè ïåðêóññèè íå âûñòóïàåò çà êðàÿ ãðóäèíû.
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ïðèãëóøåíû, àêöåíò 2-ãî òîíà íà àîðòå. Ðèòì «ïåðåïåëà», «ãàëîïà» îòñóòñòâóþò. Øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ: îáëàñòü ñîñóäîâ (ëó÷åâûõ, ñîííûõ, áåäðåííûõ àðòåðèé è àðòåðèé ñòîï) âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïàëüïîòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ ïóëüñàöèÿ âñåõ ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ. Ïóëüñ íà ëó÷åâîé àðòåðèè ñïðàâà è ñëåâà ñèììåòðè÷íûé, ðèòì ïðàâèëüíûé, ÷àñòîòà 75 â ìèí, íàïðÿæåííûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. ÀÄ 140/80 ìì ðò.ñò.
Èññëåäîâàíèå âåí: ïðè âíåøíåì îñìîòðå âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí è ïðèçíàêîâ òðîìáîôëåáèòà íåò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
Æàëîáû íåò. ÈÌÒ =35,îæèðåíèå 2 ñòåïåíè. Ñòóë êîðè÷íåâîãî öâåòà, áåç ïðèìåñåé êðîâè è ñëèçè. Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà îáðàùàåò âíèìàíèå êàðèåñ, ÿçûê âëàæíûé áåç íàëåòà, çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò.
Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, óâåëè÷åí â îáúåìå çà ñ÷åò èçáûòî÷íî ðàçâèòîé ïîäêîæíîé êåò÷àòêè. Áðþøíàÿ ñòåíêà â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Ãðûæ íåò. Îòñóòñòâóåò ðàñøèðåíèå âåí áðþøíîé ñòåíêè. Ïðè ïðîâåäåíèè ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà áîëåçíåííîñòè è çàùèòíîãî íàïðÿæåíèÿ ìûøö áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî. Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàåòñÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà.
Ïå÷åíü
Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ îòñóòñòâóþò. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, ãëàäêèé, íå âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ïðè ïàëüïàöèè ïðàâîå ïîäðåáåðüå áåçáîëåçíåííî. Ïðè îñìîòðå, íàëè÷èÿ âûáóõàíèÿ è ïóëüñàöèè â îáëàñòè ïå÷åíè íå îáíàðóæåíî. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9-7-6 ñì. Æåë÷íûé ïóçûðü íå óâåëè÷åí, ñèìïòîìû (Êóðâóàçüå, ̸ðôè, Îðòíåðà)- îòðèöàòåëüíû.
Ñåëåçåíêà
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ðàçìåðû, îïðåäåëåííûå ïåðêóòîðíî ðàâíû 8,55 ñì.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Æàëîá íåò. Áîëè â îáëàñòè ïîÿñíèöû, ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ è â ìî÷åâîì ïóçûðå îòñóòñòâóþò. Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî. Ñèìïòîìû «ïîêîëà÷èâàíèÿ» ïðè ïåðêóññèè íå âûÿâëåíû. Ìåíîïàóçà íàñòóïèëà â 50 ëåò.
Áîëüíîé áûëà ïðîâåäåíà ýêñòèðïàöèÿ ìàòêè â 2003 ãîäó, ïî ïîâîäó ìèîìû ìàòêè.
Ýíäîêðèííà ñèñòåìà
Ïàëüïàòîðíî óâåëè÷åíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû íå âûÿâëåíî, ïåðåøååê ïàëüïèðóåòñÿ.
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà è îðãàíû ÷óâñòâ
Æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü. Èíòåëëåêò íîðìàëüíûé. Áîëüíàÿ êîíòàêòíà, îðèåíòèðóåòñÿ â ïðîñòðàíñòâå. Ïàìÿòü íîðìàëüíàÿ.
6. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ðÿä èññëåäîâàíèé:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Á/õ àíàëèç êðîâè (ãëþêîçà, ÌÂ-ÊÔÊ, ÀÑÒ, ÀËÒ, Õîëåñòåðèí, òðèãëèöåðèäû)
4. ÝÊÃ
5. Ýõî-Êã
6. Êîðîíàðíàÿ àíãèîãðàôèÿ.
Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé
Îáùåêëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
7.11 | 13.11 íîðìà | |
Ëåéêîöèòû | 13,10> | 9,12 4-9 |
Ýðèòðîöèòû | 4,60 | 4,65 3,9-4,7 |
Ãåìîãëîáèí | 148,0> | 142 > 120-140 |
Ñð. îáúåì ýðèòðîöèòîâ | 98 | 98 0-99,9 |
Ñð. ñîäåðæàíèå Hb â ýðèòðîöèòàõ | 32,0 | 33,0 27-34 |
Ãåìàòîêðèò | 47,0> | 42 36-42 |
Òðîìáîöèòû | 198 | 184 140-440 |
Ñð. êîíö. ãåìàãëîáèíà â ýðèòðîöèòàõ | 31 | 32 27-34 |
ÑÎÝ | 4 | 5 2-20 |
Îáùåêëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è
31.10.2003 | íîðìà | |
Öâåò | æåëòûé | æåëòûé |
Ïðîçðà÷íîñòü | ïðîçðà÷íàÿ | ïðîçðà÷íàÿ |
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü | 1025 | 1018-1030 |
Ðåàêöèÿ | Êèñëàÿ | Êèñëàÿ |
Áåëîê | abs | abs |
Ãëþêîçà (ìî÷è) | abs | abs |
Ýïèòåëèé ïëîñêèé | íåìíîãî | abs |
Ëåéêîöèòû | 0-1 | 0-1 |
Àíàëèç êðîâè á/õ 16.10 18.10 19.10 20.10 31.10
Áåëîê | 73.3 | 66-87 | |||
Ãëþêîçà | 13.87> | 6,23> | 3,33-5,5 | ||
ÊÔÊ | 87 | 1020> | 567> | 353> | 225> 20-170 |
ÌÂ-ÊÔÊ | 16 | 177> | 42> | 23 | 13 |
ÀÑÒ | 38,0 | 207,8> | 128,5> | 89,2 | 26,7 10-50 |
ËÄÃ | 289 | 2381> | 1893> | 1626> | 380 226-451,1 |
ÀËÒ | 38,3 | 89,8> | 10-50 | ||
Îáù. áèëëèðóáèí | 7,9 | 3,4-18,8 | |||
Êðåàòèíèí | 85 | 82 | 103 40-110 | ||
Ìî÷åâèíà | 6,2 | 7,1 | 9,5> 1,7-8,3 | ||
Õîëåñòåðèí | 5,69> | 5,39 3,4-5,5 | |||
Òðèãëèöåðèäû | 3,41> 0,68-1,72 | ||||
ËÏÂÏ | 1,71 1,45-3,12 | ||||
Ê | 3,90 | 4,28 | 3,50-5,10 |
ÝÊÃ Ðèòì ñèíóñîâûé, Q âî 2, 3, AVF, ïîâûøåíèå ST âî II, III, AVF, äåïðåññèÿ ST â I, AVL, V2-V6.
ÝÕÎ ÊÃ 23.10.2003
Ôðàêöèÿ âûáðîñà 54% N?60. Àîðòà óïëîòíåíà, íå ðàñøèðåíà. ÀÎ 3,5 ñì N 2-3,7 ñì. Ïîëîñòü ëåâîãî æåëóäî÷êà ÊÄÐ 5,5 ñì N 4-5,5 ñì. Ìåææåëóäî÷êîâàÿ ïåðåãîðîäêà óòîëùåíà 1,2 ñì ÒÌÆÏ N 0,7-1,1 ñì. Çàäíÿÿ ñòåíêà ëåâîãî æåëóäî÷êà óòîëùåíà 1,2 ñì ÒÇÑËÆ N 0,7-1,1 ñì.
Çîíû àñèíåðãèè â íèæíåé ñòåíêå ëåâîãî æåëóäî÷êà.
Çàêëþ÷åíèå:
Ðàñøèðåíèå ïîëîñòè ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ (4,2 N 2-4 ñì). Íàðóøåíèå ëîêàëüíîé ñîêðàòèìîñòè, ñíèæåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ëåâîãî æåëóäî÷êà. Íàðóøåíèå äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
10.11.2003. Êîðîíàðíàÿ àíãèîãðàôèÿ.
Çàêëþ÷åíèå: Ñòåíîçèðóþùèé àòåðîñêëåðîç ïðàâîé âåíå÷íîé àðòåðèè (ñóæåíèå íà 50%).
7. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
ÈÁÑ. Èíôàðêò ìèîêàðäà ñ çóáöîì Q íèæíåé ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà îò 16.10.03. Àòåðîñêëåðîç âåíå÷íûõ àðòåðèé, àîðòû. Íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ 1 ñòåïåíè.
Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòàäèÿ, ðèñê 4. Ñàõàðíûé äèàáåò 2-ãî òèïà, âïåðâûå âûÿâëåííûé. Îæèðåíèå 2 ñòåïåíè.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè íàëè÷èÿ òèïè÷íûõ àíãèíîçíûõ áîëåé: æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà èíòåíñèâíóþ çàãðóäèííóþ áîëü ñæèìàþùå-äàâÿùåãî õàðàêòåðà ñ èððàäèàöèåé â ëåâóþ ëîïàòêó â òå÷åíèå 1 ÷àñà, íå êóïèðóþùàÿñÿ íèòðîãëèöåðèíîì.
Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
Ïî äàííûì ÝÊà âûÿâëåíà ýëåâàöèÿ ST âî II, III, AVF ñ ôîðìèðîâàíèåì çóáöà Q è äèñêîðäàíòíûì v ST V2-V6, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ëîêàëèçàöèè çîíû íåêðîçà â íèæíåé ñòåíêå ëåâîãî æåëóäî÷êà.  á/õ àíàëèçå êðîâè ïîâûøåíèå ÌÂ-èçîôåðìåíòà ÊÔÊ äî 177 u/l, ÷òî òàêæå ñâèäåòåëüñòâóåò î íåêðîçå ìèîêàðäà.
Ïî äàííûì Ýõî-Êã îòìå÷åíî íàðóøåíèå ëîêàëüíîé ñîêðàòèìîñòè ëåâîãî æåëóäî÷êà, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î íåêðîçå ìèîêàðäà.
Ïî äàííûì êîðîíàðíîé àíãèîãðàôèè îáíàðóæåí ñòåíîçèðóþùèé àòåðîñêëåðîç ïðàâîé âåíå÷íîé àðòåðèè.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ ìîæíî âûäåëèòü
Ãèïåðòîíè÷åñêèé ñèíäðîì: ñèñòåìíîå ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî öèôð 195/105 ìì ðò. ñò. è ìàêñèìàëüíûõ öèôð 230/105 ìì ðò. ñò. èìåþùèåñÿ æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü.
Òàêæå èç àíàìíåçà æèçíè èçâåñòíî, ÷òî íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà (ïî ÈÁÑ è ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè ).
Ðèñê (4) ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé î÷åíü âûñîêèé, ïðîÿâèëñÿ â ðàçâèòèè èøåìèè ìèîêàðäà.
Íàëè÷èå àññîöèèðîâàííûõ çàáîëåâàíèé (ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà) â ñî÷åòàíèè ñ ìíîãî÷èñëåííûìè ôàêòîðàìè ðèñêà (îæèðåíèå ÈÌÒ= 35; ãèïåðëèïèäåìèÿ: õîëåñòåðèí 5,69 mmol/l. Òðèãëèöåðèäû 3,41 mmol/l; ñàõàðíûé äèàáåò 2-ãî òèïà).
8. Ëå÷åíèå è åãî îáîñíîâàíèå
Áîëüíîé íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü ïîñòåëüíûé ðåæèì ñ ïîñòåïåííûì ðàñøèðåíèåì äî ïàëàòíîãî âî âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå. Ïðè âûïèñêå íåîáõîäèìî îòêàçàòüñÿ îò âûñîêèõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê.
Äèåòà ( óìåíüøåíèå ñîäåðæàíèÿ æèâîòíîãî æèðà, ðàôèíèðîâàííûõ óãëåâîäîâ, ýêñòðàêòèâíûõ âåùåñòâ, íàòðèÿ è óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà ïèùåâûõ âîëîêîí, âèòàìèíîâ Ñ è Â, ïîëèíåíàñûùåííûõ æèðíûõ êèñëîò, êàëèÿ, ìàãíèÿ, éîäà. Ñòîë ¹ 9  ðàöèîí âõîäÿò õëåá èç îòðóáåé, îâîùè è ôðóêòû ñ âûñîêèì ñîäåðæàíèåì ïåêòèíà, êàëèÿ, ìîðñêèå ïðîäóêòû, ðàñòèòåëüíîå ìàñëî, îáåçæèðåíûå ìîëî÷íûå ïðîäóêòû, äèåòè÷åñêèå ñîðòà ìàðãàðèíà, îðåõè. Ðàöèîí ñîäåðæèò 90 ã áåëêà (1/2 æèâîòíîãî), 80 ã æèðà (1/3 ðàñòèòåëüíîãî), 350 ã óãëåâîäîâ (30 ã ñàõàðà), 2500 êêàë, 3 ã ïîâàðåííîé ñîëè, 1-1,5 ë ñâîáîäíîé æèäêîñòè.
Ñ öåëüþ âîññòàíîâëåíèÿ êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà- ïðîâåäåí òðîìáîëèçèñ Ñòðåïòîêèíàçîé 1500000 ÅÄ â/â êàïåëüíî ñ ó÷åòîì àíãèíîçíûõ áîëåé â òå÷åíèè ÷àñà ñ ^ ST, ïðè îòñóòñòâèè ïðîòèâîïîêàçàíèé.
Íèòðàòû ( â/â èíôóçèÿ Ntg)- îêñèä àçîòà, àêòèâèðóÿ ðàñòâîðèìóþ ãóàíèëàòöèêëàçó è ïîâûøàÿ òåì ñàìûì ñîäåðæàíèå â ãëàäêîìûøå÷íûõ êëåòêàõ öèêëè÷åñêîãî ãóàíèçèíà ìîíîôîñôàòà, âûçûâàåò ðàññëàáëåíèå ãëàäêîé ìóñêóëàòóðû ñîñóäèñòîé ñòåíêè (çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ ñîäåðæàíèÿ â êëåòêàõ Ca 2+ ). Íèòðàòû âûçûâàþò ðàñøèðåíèå êîðîíàðíûõ àðòåðèé è, ñëåäîâàòåëüíî, óâåëè÷èâàþò äîñòàâêó êèñëîðîäà ê ñåðäöó.
Àòåíîëîë
Â-àäðåíîáëîêàòîð, äåéñòâóþùèé ïðåèìóùåñòâåííî íà Â1- àäðåíîðåöåïòîðû ñåðäöà. Äîëæåí áûòü íàçíà÷åí, òàê êàê îêàçûâàåò àíòèàíãèíàëüíîå, àíòèàðèòìè÷åñêîå è ãèïîòåíçèâíîå äåéñòâèå. Íàçíà÷àåòñÿ ñ àíòèãèïîòåíçèâíîé öåëüþ. Òàêæå v ïîñòíàãðóçêó, îáëàäàåò îòðèöàòåëüíûì õðîíîòðîïíûì è èíîòðîïíûì äåéñòâèåì, â ñâÿçè ñ ÷åì óìåíüøàåòñÿ ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â Î2 . Îãðàíè÷åíèå çîíû íåêðîçà.
Ñòàòèíû (ñèìâîð)
Èíãèáèòîð ñèíòåçà õîëåñòåðèíà ñëåäóåò íàçíà÷èòü â ñâÿçè ñ ãèïåðëèïèäåìèåé è ãèïåðõîëèñòåðèíåìèåé ó áîëüíîé. Ìåòàáîëèò ñèìâàñòàòèíà ÿâëÿåòñÿ èíãèáèòîðîì ÃÌÃ-Êîà-ðåäóêòàçû. Ñíèæàåò ñîäåðæàíèå îáùåãî õîëåñòåðèíà â ïëàçìå êðîâè íà 25%, ËÏÍÏ- íà 35% è òðèãëèöåðèäîâ íà 10%, âûçûâàåò ïîâûøåíèå óðîâíÿ ËÏÂÏ íà 12%.
Êàïòîïðèë
Èíãèáèòîð ÀÏÔ. Óìåíüøàåò îáðàçîâàíèå àíãèîòåíçèíà 2, óñòðàíÿåò åãî ñîñóäîñóæèâàþùåå äåéñòâèå. Ñíèæàåò ÎÏÑÑ (ïîñòíàãðóçêó), ÀÄ, ñíèæàåò äàâëåíèå â ïðàâîì ïðåäñåðäèè (ïðåäíàãðóçêó). Óìåíüøàåò ãèïåðòðîôèþ ìèîêàðäà è ñòåíîê ñîñóäîâ. Íàçíà÷àåòñÿ òàêæå ñ ãèïîòåíçèâíîé öåëüþ.
Àñïèðèí
Óãíåòåíèå ñèíòåçà ïðîñòàãëàíäèíîâ (ÏÃ) èç àðàõèäîíîâîé êèñëîòû ïóòåì èíãèáèðîâàíèÿ ôåðìåíòà ÖÎà (öèêëîîêñèãåíàçû) ÏÃ-ñèíòåòàçû.  ìàëûõ äîçàõ âûçûâàåò òîðìîæåíèå àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ. Ïðèìåíÿåì â êà÷åñòâå àíòèàãðåãàíòà.
Äèíàìèêà: îòìå÷àåòñÿ óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîé â ïåðèîä ëå÷åíèÿ. Óøëè çàãðóäèííûå áîëè, ïðåêðàòèëàñü îäûøêà. Óäàëîñü çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА
История болезни
Больной: Бендиков М..А.
Куратор:
Преподаватель: Стремоухов А.А.
Паспортные данные:
Ф.И.О.:x
Возраст: 51 год
Место жительства: г.Москва
Профессия: научный сотрудник
Жалобы при поступлении:
На приступы сердцебиения (ЧСС более 150 уд. в 1 мин), проходящие после приема анаприлина, коринфара, головные боли, боли в прекардиальной области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации, возникающие в покое и проходящие самостоятельно; одышку при физических нагрузках; повышение АД до 170/110 мм.рт.ст., ушудшение зрения, частые синкопальные состояния.
Anamnesis morbi :
В 1966 году несколько раз госпитализировался по поводу болей в области сердца с диагнозом «ИБС. Вазоспастическая стенокардия». После проведенного курса лечения чувствовал себя удовлетворительно.
В 1988 году на фоне стресса вновь возникли боли в области сердца. Лечился амбулаторно, не систематически.
В 1992 году у больного стали возникать приступы сердцебиения (ЧСС до 150 уд. в 1 мин.) и брадикардии (ЧСС 40 уд. в 1 мин.) с периодическим возникновением чувства нехватки вохдуха, короткие приступы затемнения сознания. Наблюдался в ГТК по поводу приступов пароксизмальной тахикардии, получал анаприлин, апрессин, триампур.
В 1993-94 гг. больной стал отмечать подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст., резкие головные боли.
Настоящее ухудшение возникло полгода назад: участились приступы сердцебиения, подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли, ухудшение зрения. Лечился не систематически. В июле-августе дважды отмечал потерю сознания, с ощущением отсутствия биения сердца, приходил в сознание самостоятельно, продолжительность приступа не знает. ЭКГ пленки в момент потери сознания не имеет.
30 октября этого года госпитализирован в ГКТ для дообследования и лечения.
Anamnesis vitae :
Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов. На данный момент работает научным сотрудником в организации «Агат».
Перенесенные и сопутствующие заболевания заболевания:
Скарлатина, болезнь Боткина, хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический гастрит. Операций и травм не было.
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции больной не отмечает.
Наследственность:
Не отягощена. Со слов больного мать страдает гипертоноческой болезнью.
Status preasens :
Общее состояние
больного удоволетворительное, положение активное, сознание ясное, телосложение нормостеническое. Рост 185см., вес 86кг. Температура 36,7°С.
Кожные покровы бледнорозового цвета, чистые; слизистые ротовой полости, глотки и склер нормального цвета. Влажность и эластичнось нормальная. Волосяной покров развит умерено, по мужскому типу. Ногти нормальной формы, исчерченные, неломкие.
Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет.
Лимфатическая система: периферические лифатические узлы не пальпируются.
Костно-мышечная система : жалоб нет. Общее развитие умеренное. Тонус мышц нормальный. Болезненности при пальпации не наблюдается. Активные и пассивные движения не затруднены. Со стороны суставов изменений не выявлено.
Система дыхания: Жалобы на одышку при физическо нагрузке. Дыхание через нос свободное. Гортань нормальной формы, при ощупывании болезненности не отмечается. Грудная клетка конической формы без деформаций. Тип дыхания брюшной. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД=16 в 1 минуту. При перкуссии звук ясный легочный, одинаковый в симметричных участках грудной клетки. Границы легких в норме. При аускультации: дыхание везикулярное, шума трения плевры и хрипов нет.
Система кровообращения: Жалобы не боли в области сердца и сердцебиение. Сосуды шеи не изменены. Верхушечны толчок — ограниченый, неусиленный, приподнимающий, нерезистетный — пальпируется в V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастрии нет. При аускультации: тоны сердца ритмичные, звучные. Шумы отсутсвуют. ЧСС 60 уд. в мин. Пульс 60, одинаковый на правой и левой лучевых артериях, нормального наполнения, напряжения величины и формы. АД 110/70 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Аппетит хороший. Запаха из рта нет. Язык розовый, влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Видимые слизистые без изменений. Глотка нормальной окраски. Миндалины нормальной величины. Акт глотания не нарушен.
Форма живота обычная, брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Рубцов нет.
При перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности. Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Живот при пальпации безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Границы печени в норме. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный.Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи отрицательные. При аускультации выслушиваютя нормальные перистальтические кишечные шумы.
Система мочеотделения: Жалоб нет. При осмотре областе почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки. Почки не пальпируются.
Эндокринная система: Жалоб нет. Щитовтдная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.
Невно-психический статус: Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Головных болей нет. Контактен, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна нет.
План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Биохимия крови (АЛТ, АСТ, g-ГТ, СРБ, фибриноген).
3. Общий анализ мочи
4. Анализ мочи по Нечипоренко
5. ЭКГ
6. Эхокардиография
7. Рентгенография органов грудной полости
8. ЭГДС
9. Холтеровское моноторирование
Общий анализ крови 3.11.97:
Лейкоциты 6 000 /мм3
Эритроциты 5,6 х 106 /мм3
Гемоглобин 16,2 д%
Немотакрит 43%
СОЭ 15 мм/ч
Цветовой показатель 0,86
Биохимия крови 3.11.97:
Общий белок 7,0г% (6-8)
Альбумин 4,3г% (3,5-5,0)
Неорганический фосфор 3,9мг% (2,5-4,5)
Глюкоза 119мг% (80-120)
Общий билирубин 0,7мг% (0,1-1,0)
Прямой билирубин 0,2мг% (0-0,3)
ХС-ТГ 224мг/дл (200-400)
Белковая фракция альбуминов 50% (54-62)
a-1 5,4% (2,7-5,1)
a-2 6,0% (7,4-11,2)
b 13,0% (11,7-15,3)
g 26,0% (15,6-21,4)
тимоловая проба 2,4ед (0-4)
фибриноген 9,0мг/мл (6,5-11,0)
СРБ отриц.
АЛТ 19мг
АСТ17мг
g-ГТ 7мг
Общий анализ мочи 31.10.97:
Количество 160мл
Цвет желтый
рН 6
удельный вес 1011
Прозрачность неполная
Белок нет
Сахар нет
Желчные пигменты нет
Уробилин в норме
Лейкоциты единичные в поле зрения
Анализ мочи по Нечипоренко 18.11.97:
Количество 150мл
Лейкоциты 2750/мл (4000)
Эритроциты 2000/мл (1000)
Цилиндры — (250)
ЭКГ 30.10.97:
Заключение: выраженная синусовая брадикардия с ЧСС 48-50 уд. в 1 мин. Нормальное положение ЭОС. Обращает на себя внимание укорочение интервала P-Q (P-Q<0.12 при ЧСС 50); гипертрофия левого желудочка с умеренными изменениями по заднедиафрагмаотной стекнке. PR 0.12, QRS 0.08, QT 0.42.
Эхокардиография сердца 5.11.97:
Ао =4.1см.,ЛП=4.2см., КДР=5.2, КСР=3.1, Тмж =1.6см., Тпж =0.4см., ПЖ=1.9см., %DS =40%, ФВ=70%, УС=91мл.
Заключение: Незначительное расширение корня аорты. Полость левого желудочка нормальных размеров с ассиметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки. Признаки нарушения: диастолическая функция левого желудочка, левое предсердие несколько дилатировано, нарушение локальной сократимости левого желудочка не выявлено. Параметры глобальной сократимости левого желудочка в норме.
Митральный клапан: створки тонкие, движутся М-образно, разнонаправлено.
Аортальный клапан: створки тонкие, раскрываются в систолу на 2.2см.
Рентгенография органов грудной полости31.10.97 :
Диафрагма подвижна, синусы свободные, очаговых и инфильтративных изменений в легких нет. Сердце косорасположено, умеренно увеличено. Влево и кзади пульсация средней артерии. Аорта не расширена.
ЭГДС:
Заключение: недостаточность кардии. Патологических изменений со стороны слизистой пищевода, желудка, 12-перстной кишки не выявлено.
Холтеровское исследование:
В течение дня АД колебалость в пределах 120/80-70 мм.рт.ст. с единичными повышениями до 140-146/90-93мм.рт.ст. при эмоциональных нагрузках. Ночью АД в пределах 110-120/60-75мм.рт.ст. Вариабельность АД умеренная. Средняя ЧСС днем 61 уд.в 1 мин., ночью-53 уд. в 1 мин.
Назначения:
1. T.Enapi 5 mg 1т х 2р у/в
2. Corinfari 10mg 1/2т х 3р
3. Cavintoni 5mg 1т х 3р
4. Nootropili 200mg 2к х 2р у/д
Клинический диагноз и его обоснование:
Гипертоническая болезнь II степени. Синдром укороченного интервала P-Q(R) — CLC-синдром.
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб больного на подъем АД до 170/110мм.рт.ст, приступы сердцебиения (ЧСС > 150 уд. в 1 мин), проходящие после приема анаприлина, коринфара; боли в прекардиальной области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации, одышку при физической нагрузке; головные боли, ухудшение зрения, частые синкопальные состояния.
2. Анамнестических данных : С 1992 года у больного стали возникать приступы сердцебиения (ЧСС 150) и брадткардии (ЧСС 40), периодически возникало чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха, короткие приступы затемнения сознания. В 1992-93 гг. наблюдался в ГТК по поводу приступов пароксизмальной тахикардии. Получал триампур, анаприлин, апрессин. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось. С 1993-94 гг. больной отмечает подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст. при рабочем 120/80мм.рт.ст., резкие головные боли, ухудшение зрения. Настоящее ухудшение возникло полгода назад: участились приступы сердцебиения, подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли, ухудшение зрения. Лечился не систематически. В июле-августе дважды отмечал потерю сознания, с ощущением отсутствия биения сердца, приходил в сознание самостоятельно.
Source: mirznanii.com