История болезни ибс стенокардия напряжения сахарный диабет

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìîñêîâñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà

Êàôåäðà Ýíäîêðèíîëîãèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

ã. Ìîñêâà, 2008 ãîä

ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ

ÔÈÎ:

Âîçðàñò: 69 ëåò

Îáðàçîâàíèå: Âûñøåå

Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà – Ìîñêâf

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð – 28.01.08

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ÈÁÑ: ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II ô.ê., Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

ÆÀËÎÁÛ ÁÎËÜÍÎÃÎ

– Íà æàæäó, ñóõîñòü âî ðòó, óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà âûäåëÿåìîé ìî÷è; âûñîêèå öèôðû ãëèêåìèè â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ ìåñÿöåâ (íàòîùàê 9,4-19 ììîëü/ë).

– Íà áîëè â íîãàõ, îñîáåííî íà ñòîïàõ â ìåñòàõ íàèáîëüøåãî äàâëåíèÿ, îíåìåíèå ðóê è íîã, îùóùåíèå ææåíèÿ è ïîëçàíüÿ ìóðàøåê íà êîíå÷íîñòÿõ

– Íà âûðàæåííîå ãîëîâîêðóæåíèå, ïîøàòûâàíèå ïðè õîäüáå, øóì â óøàõ.

– Íà ïîâûøåíèå ÀÄ äî 220/110 ìì ðò.ñò.

– Íà ñæèìàþùèå áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, êóïèðóþùèåñÿ íèòðîãëèöåðèíîì

– Íà îäûøêó ïðè ìèíèìàëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå

– Íà ñëàáîñòü, ñåðäöåáèåíèå

ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç ïî ñàõàðíîìó äèàáåòó íå îòÿãîù¸í.

 2006 ãîäó ïî ïîâîäó íèçêîãî äàâëåíèÿ (60/40 ìì ðò.ñò.) ïî ñêîðîé ïîìîùè äîñòàâëåí â ÃÊÁ ¹ 13, ãäå âïåðâûå âûÿâëåíà ãèïåðãëèêåìèÿ 22 ììîëü/ë (67 ëåò, ÈÌÒ 29,5 êã/ì2). Ðåêîìåíäîâàíà äèåòîòåðàïèÿ. Äèåòû ôàêòè÷åñêè íå ñîáëþäàë, êîíòðîëü ãëèêåìèè îñóùåñòâëÿë â ïîëèêëèíèêå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãëèêåìèÿ íàòîùàê íà ýòîì ôîíå äî 7,0 ììîëü/ë.  êîíöå 2006 ãîäà îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå óðîâíÿ ãëèêåìèè íàòîùàê äî 8,0 ììîëü/ë, íàçíà÷åí Ãëþêîôàæ 500 ìã í/í, êîíòðîëèðîâàë ãëèêåìèþ ðåäêî (íàòîùàê 5,0-6,5 ììîëü/ë).  êîíöå íîÿáðÿ 2007 ãîäà íà íèæíåé òðåòè ãîëåíè ñïðàâà îáðàçîâàëàñü ÿçâà, êîòîðàÿ áûëà îáðàáîòàíà õèðóðãîì.

Ñ 1978 ãîäà (ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ñòðåññà) çà êîðîòêèé ïðîìåæóòîê âðåìåíè ïðèáàâèë â âåñå íà 30 êã (119 êã). Ñ 1979-2006 ãîäîâ âåñèë ïðèìåðíî 95-100êã. Çà âðåìÿ ãîñïèòàëèçàöèè â ÃÊÁ ¹ 13 (2006ã) ïîõóäåë íà 15 êã. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ – 95 êã (ÈÌÒ 27,2 êã/ì2).

Ñ 1978 ãîäà (ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ñòðåññà) ñòàëè áåñïîêîèòü áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÃÊÁ ¹ 4, ãäå âïåðâûå áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: ÈÁÑ: ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ 2 Ô.Ê.

Ïîâûøåíèå ÀÄ ñ 2005 ãîäà: ìàêñèìàëüíî äî 180/100 ìì ðò ñò. Ãèïîòåíçèâíûå ïðåïàðàòû (Ýíàï) ïðèíèìàë íå ðåãóëÿðíî.

 ïîñëåäóþùåì, äî 2006 ãîäà ê âðà÷àì íå îáðàùàëñÿ.

Óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ â ÿíâàðå 2008 ãîäà, êîãäà ñòàëè áåñïîêîèòü áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, ñæèìàþùåãî õàðàêòåðà, êóïèðóþùèåñÿ íèòðîãëèöåðèíîì, îäûøêó ïðè ìèíèìàëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñåðäöåáèåíèå, ãîëîâîêðóæåíèå, ïîâûøåíèå ÀÄ äî 220/110 ìì ðò ñò. Áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â êëèíèêó ïðîïåäåâòèêè âíóòðåííèõ áîëåçíåé, ãàñòðîýíòåðîëîãèè, ãåïàòîëîãèè èì. Â.Õ. Âàñèëåíêî ÌÌÀ.

Íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé: Õîëòåðîâñêîãî ìîíèòîðèðîâàíèÿ ÝÊÃ, ñóòî÷íîãî ìîíèòîðèðîâàíèÿ ÀÄ, ÝÕÎ-ÊÃ, ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, Ãëèêåìè÷åñêîãî ïðîôèëÿ: íàòîùàê 9,0 ììîëü/ë, ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå çàâòðàêà 13,0 ììîëü/ë, ïåðåä îáåäîì 9,9 ììîëü/ë, ÷åðåç 2 ÷àñà 13,3 ììîëü/ë, ïåðåä óæèíîì 10,8 ììîëü/ë, ÷åðåç 2 ÷àñà 11,9 ììîëü/ë; è êîíñóëüòàöèé îôòàëüìîëîãà è ýíäîêðèíîëîãà –

ïîñòàâëåí äèàãíîç: ÈÁÑ: ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ III ÔÊ. Ïîñòèíôàðêòíûé (ñðîêè ÎÈÌ íåèçâåñòíû) è àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç. Àòåðîñêëåðîç àîðòû, êîðîíàðíûõ è öåðåáðàëüíûõ àðòåðèé. Íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ 1 ñò. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò. Ñèíäðîì õðîíè÷åñêîé âåðòåáðî-áàçèëÿðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, âåñòèáóëîïàòèÿ. Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà ñðåäíåé òÿæåñòè â ôàçå äåêîìïåíñàöèè. Äèàáåòè÷åñêàÿ ìèêðîàíãèîïàòèÿ: íåïðîëèôåðàòèâíàÿ ðåòèíîïàòèÿ.

Ðåêîìåíäîâàí: êàðäèêåò 20 ìã 2 ðàçà â äåíü, Ýíàï 5 ìã 2 ðàçà â äåíü, Íîðìîäèïèí 5 ìã 2 ðàçà â äåíü, Ãëþêîôàæ 1000 ìã 2 ðàçà â äåíü, Àìàðèë 2 ìã óòðîì, Ñîíîïàêñ 10 ìã ïî 2 ò 2 ðàçà â äåíü.

ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ

Ðîäèëñÿ â Ìîñêâå, â 1938 ãîäó, â ñðîê. Âñêàðìëèâàëñÿ ãðóäüþ. Õîäèòü è ãîâîðèòü íà÷àë â ñðîê.

Ñðåäíèé óðîâåíü áþäæåòà ñåìüè. Æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ íîðìàëüíûå, óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïèòàåòñÿ íîðìàëüíî, ëþáèò ãîðÿ÷åå, æàðåíîå, ñîë¸íîå, ïåð÷¸íîå, ÷àé è êîôå, îâîùè è ôðóêòû. Çàðÿäêó íå äåëàåò, ôèçè÷åñêèìè óïðàæíåíèÿìè íå çàíèìàåòñÿ. Ëè÷íóþ ãèãèåíó ñîáëþäàåò.

Îáðàçîâàíèå – âûñøåå.

Ïðîôåññèîíàëüíàÿ äåÿòåëüíîñòü – ïåíñèîíåð, èíâàëèä 2 ãðóïïû.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè

Àëêîãîëü ïðèíèìàåò «ïî ïðàçäíèêàì» â ìàëûõ êîëè÷åñòâàõ. Íå êóðèò. Êðåïêèì êîôå, ÷àåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ

Êîðü, ïàðîòèò.

1950 ãîä – àäåíîéäýêòîìèÿ

1958 ãîä – àïïåíäýêòîìèÿ.

1958 ãîä – îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà.

1995 ãîä – ïñîðèàç.

Ñ 1989 ãîäà – ÿçâåííàÿ áîëåçíü 12-ïåðñòíîé êèøêè â ôàçå ðåìèññèè.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, âàêöèí, ñûâîðîòîê, ðàñòåíèé, ïðîäóêòîâ íå èñïûòûâàåò.

ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ. ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå: ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà: 36,8 Ïîëîæåíèå: àêòèâíîå. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Òåëîñëîæåíèå áîëüíîãî ïðàâèëüíîå, ãèïåðñòåíè÷åñêîå. Ðîñò 180 ñì, ìàññà òåëà 95 êã. ÈÌÒ=29,5 (N 18,5-30) Èçáûòî÷íûé âåñ.

ÎÒ = 74

ÎÁ = 98

ÎÒ/ÎÁ = 0,8

Âûðàæåíèå ëèöà íîðìàëüíîå.

Öâåò êîæè è ñëèçèñòûõ åñòåñòâåííûé, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè è òóðãîðà.

Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé óâåëè÷åí: îæèðåíèå I, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî, âèäèìûõ îòåêîâ íåò.

Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà: ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà óìåðåííî, ñèììåòðè÷íî, òîíóñ íîðìàëüíûé.

Êîñòíàÿ ñèñòåìà: Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ.

Ñóñòàâû: îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûå, äâèæåíèÿ â íèõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå. Âðîæäåííûõ àíîìàëèé íåò.

ÎÐÃÀÍÛ ÄÛÕÀÍÈß

Ïðè îñìîòðå ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.

Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.

Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé.

×ÄÄ ïðè îñìîòðå, â ïîêîå 16-17/ìèí.

Ïàëüïàòîðíî: ãðóäíàÿ êëåòêà íå áîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà.

Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, îùóùàåòñÿ â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ñ îäèíàêîâîé ñèëîé.

Ïåðêóòîðíî: Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé. Î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íå îòìå÷àåòñÿ.

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ.

Ïîäâèæíîñòü ë¸ãî÷íîãî êðàÿ íå èçìåíåíà.

Äûõàíèå, ïîáî÷íûå øóìû îòñóòñòâóþò. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà.

ÎÐÃÀÍÛ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß

Îáëàñòü ñåðäöà.

Ïàëüïàòîðíî: âûáóõàíèå âñåé îáëàñòè ñåðäöà èëè îòäåëüíûõ å¸ ÷àñòåé íå îáíàðóæåíî.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íåâèäèìûé, ïàëüïèðóåòñÿ â ïÿòîì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, îãðàíè÷åííûé (ïëîùàäü 1,5 ñì2), íèçêèé, íåóñèëåííûé.

Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò.

Ýïèãàñòðàëüíîé ïóëüñàöèè íåò.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ïðàâàÿ – ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû; ëåâàÿ – V ì/ð íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè; âåðõíÿÿ – III ì/ð.

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íå èçìåíåíà.

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: àêöåíò II òîíà íàä àîðòîé, ðèòì ïðàâèëüíûé, ìÿãêèé ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä àîðòîé.

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâûé, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, íåíàïðÿæåííûé, íîðìàëüíîé âåëè÷èíû è ôîðìû.

×ÑÑ è ÷àñòîòà ïóëüñà îäèíàêîâû è ñîñòàâëÿþò 72 óä/ìèí.

ÀÄ 160/100 ìì.ðò.ñò.

ÎÐÃÀÍÛ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß

Ðîòîâàÿ ïîëîñòü áåç èçìåíåíèé.

Æèâîò óâåëè÷åí â îáúåìå çà ñ÷åò îæèðåíèÿ, ñèììåòðè÷åí, ïóïîê íîðìàëüíûé. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïåðèñòàëüòèêè, ðóáöîâ è äðóãèõ èçìåíåíèé êîæíûõ ïîêðîâîâ íå îòìå÷àåòñÿ.

Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îòìå÷àåòñÿ òèìïàíèò ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè.

Ïàëüïàòîðíî: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ãðûæ è ðàñõîæäåíèÿ ìûøö íåò.

Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû.

Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè.

Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà 1 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè (ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè), êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé, ðîâíûé, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ñëåãêà çàîñòðåííûé, ëåãêî ïîäâîðà÷èâàþùèéñÿ è áåçáîëåçíåííûé.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Çàõàðüèíà, Âàñèëåíêî, Ìåðôè, Ãåîðãèåâñêîãî-Ìþññè – îòðèöàòåëüíûå.

Ïåðêóññèÿ ñåëåçåíêè.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

ÎÐÃÀÍÛ ÌÎ×ÅÎÒÄÅËÅÍÈß

Æàëîá íåò. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè âåðõíèõ è íèæíèõ ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïåðêóòîðíî íå âûñòóïàåò íàä ëîííûì ñî÷ëåíåíèåì.

ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå, íåò íàðóøåíèÿ ðå÷è. Áîëåçíåííîñòè íåðâíûõ ñòâîëîâ îòñóòñòâóåò. ×óâñòâèòåëüíîñòü â íîðìå.

ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Ïðè îñìîòðå ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè øåè èçìåíåíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Àâèöåííû, ïîòîëêà, Ãðåôå, Êîõåðà, Ìåáèóñà, Äàëüðèìïëÿ, Øòåëüâàãà, Æîôðóà, Õâîñòåêà, Òðóññî – îòðèöàòåëüíûå. Èçìåíåíèÿ âòîðè÷íûõ ïîëîâûõ ïðèçíàêîâ íå âûÿâëåíî. Ýêçîôòàëüìà íåò, ñìûêàíèå ïîëíîå, ïîëíàÿ ïîäâèæíîñòü ãëàçíûõ ÿáëîê. Îæèðåíèå I ñò.

ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Îñíîâíîé: Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà òÿæ¸ëîé ñòåïåíè â ôàçå äåêîìïåíñàöèè.

Îñëîæíåíèÿ: Äèàáåòè÷åñêàÿ ïåðèôåðè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ, äèñòàëüíûé ñèììåòðè÷íûé òèï, ñåíñîðíàÿ ôîðìà.

Ñèíäðîì äèàáåòè÷åñêîé ñòîïû: íåéðîèøåìè÷åñêàÿ èíôèöèðîâàííàÿ ôîðìà.

Äèàáåòè÷åñêàÿ ìèêðîàíãèîïàòèÿ: íåïðîëèôåðàòèâíàÿ ðåòèíîïàòèÿ.

Äèàáåòè÷åñêàÿ ìàêðîàíãèîïàòèÿ: ÈÁÑ: ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II ô. ê.

Ñîïóòñòâóþùèå: Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ.

Òðîôè÷åñêèå ÿçâû íèæíåé òðåòè ãîëåíè ñïðàâà I-II ñò.

Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé è ïîñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç áåç íàðóøåíèÿ ðèòìà è ïðîâîäèìîñòè.

Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü

Ïñîðèàç

ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè, ìî÷è

2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

3. Èññëåäîâàíèå ãîðìîíîâ ùèòîâèäíîé æåëåçû

4. Ãëèêèðîâàííûé ãåìîãëîáèí

5. Îôòàëüìîëîãè÷åñêèé îñìîòð – ïðîâåðêà ãëàçíîãî äíà

6. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå

7. Îñìîòð â êàáèíåòå «Äèàáåòè÷åñêàÿ ñòîïà»

8. ÝÊÃ

9. Äîïëåðîãðàôèÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé

10. ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòåé

Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ è äðóãèõ ñïåöèàëüíûõ èññëåäîâàíèé

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

Çàêëþ÷åíèå: ëèìôîöèòîç

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Êîëè÷åñòâî – 130 ìë. Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ, îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü – 1012, ðåàêöèÿ pH 5. Áåëîê – 0,1104, ñàõàð – ðåçêî ïîëîæèòåëåí, àöåòîíà íåò. Ñîëåé íå âûÿâëåíî. Ëåéêîöèòû – 0-1 â ïîëå çðåíèÿ. Ýðèòðîöèòû – 0-1 â ïîëå çðåíèÿ. Ýïèòåëèé ïëîñêèé è ïåðåõîäíûé – â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå; ïî÷å÷íûé – îòñóòñòâóåò; öèëèíäðîâ (ãèàëèíîâûõ, çåðíèñòûõ, âîñêîâèäíûõ) íå îáíàðóæåíî. Ñëèçü – óìåðåííîå êîëè÷åñòâî. Áàêòåðèé íåìíîãî.

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Óâåëè÷åíî çíà÷åíèå ÀÑÒ, ãëþêîçà. Ãëþêîçåìèÿ.

3. Êðîâü íà RW, HbsAg, HCV, ÂÈ×, ñèôèëèñ

Ðåçóëüòàòû àíàëèçîâ êðîâè íà RW, HbsAg, HCV, ÂÈ×, ñèôèëèñ – îòðèöàòåëüíûå.

4. Ãðóïïà êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîð

Ãðóïïà êðîâè: A (II) Ðåçóñ-ôàêòîð: ïîëîæèòåëåí

5. Èññëåäîâàíèå êðîâè íà òèðåîèäíûå ãîðìîíû

Çàêëþ÷åíèå: óðîâåíü òèðåîèäíûõ ãîðìîíîâ â ãðàíèöàõ íîðìû.

6. Èññëåäîâàíèå ãëþêîçóðè÷åñêîãî ïðîôèëÿ

Çàêëþ÷åíèå: ãëþêîçóðèÿ.

7. Ïðîáà Ðåáåðãà

Çàêëþ÷åíèå: óâåëè÷åíèå ñóòî÷íîãî è ìèíóòíîãî äèóðåçà, ïîâûøåíèå êðåàòèíèíà ìî÷è è èíäåêñà.

8. Îôòàëüìîëîãè÷åñêèé îñìîòð

Æàëîáû íà ñíèæåíèå çðåíèÿ âáëèçè («+»-ýôôåêò ~ 3 ãîäà)

Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà. Äëèòåëüíîñòü ~ 6 ëåò

Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ ~ 1 ãîä

ÂÃÄ ïàëüïàòîðíî N

Çàêàïàíî: Sol.Mydracili 0,5 1%

Ðîãîâèöà Ïðîçðà÷íàÿ

Ðàäóæêà Ñòðóêòóðíàÿ

Õðóñòàëèê Ïðîçðà÷íûé

Ñòåêëîâèäíîå òåëî N

ÃËÀÇÍÎÅ ÄÍÎ ÄÇÍ áëåäíî-ðîçîâûé

Ãðàíèöû ÄÇÍ ÷åòêèå

Ìàêóëà N

Àðòåðèè ñóæåíû

BeHbiN

Salus II

Ìèêðîàíåâðèçì, òâ. ýêññóäàòîâ, ðåòèíàëüíûõ ãåìîððàãèè, ìÿãêèõ ýêññóäàòîâ, íåîâàñêóëÿðèçàöèè ÍÅÒ

Çàêëþ÷åíèå: î÷àãîâîé äèàáåòè÷åñêîé ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè Ðåêîìåíäàöèè: êîíòðîëü ÀÄ, óðîâíÿ ãëèêèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà ïîâòîðíûé îñìîòð 1 ðàç â ãîä

9. Îñìîòð â êàáèíåòå «Äèàáåòè÷åñêàÿ ñòîïà»

Äàííûå îñìîòðà: Êîæà ñòîï ñóõàÿ òåïëàÿ îáû÷íîé îêðàñêè, íîãòåâûå ïëàñòèíû íå èçìåíåíû Ìåæïàëüöåâûå ïðîìåæóòêè áåç îñîáåííîñòåé Äåôîðìàöèÿ ñòîï: ïëîñêîñòîïèå ïðîäîëüíîå, ïîïåðå÷íîå.

Ïóëüñàöèÿ N

Ñîñòîÿíèå âåí áåç îñîáåííîñòåé

Âèáðàöèîííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïð. íîãà ëåâ. íîãà

Ãîëîâêà I ïë êîñòè 9 5

Òàêòèëüíàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ, áîëåâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå.

Ñèìïîì Ëàñåãà ïîëîæèò. ñïðàâà, ñëåâà.

Çàêëþ÷åíèå: äèàáåòè÷åñêàÿ ïåðèôåðè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ, äèñòàëüíûé òèï, ñåíñîðíàÿ ñèììåòðè÷íàÿ ôîðìà.

Ðåêîìåíäàöèè: Ñîáëþäåíèå ïðàâèëüíîãî óõîäà çà íîãàìè. Êîíñóëüòàöèÿ íåâðîïàòîëîãà. Îñìîòð 1 ðàç â ãîä.

10. ÝÊÃ

Ðèòì ñèíóñîâûé, Áëîêàäà ïåðåäíåé âåòâè ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà. Íàðóøåíèå âíóòðèæåëóäî÷êîâîé ïðîâîäèìîñòè. Èçìåíåíèå ìèîêàðäà â îáëàñòè çàäíåé è áîêîâîé ñòåíêè ëåâîãî æåëóäî÷êà.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Îñíîâíîé: Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà òÿæ¸ëîé ñòåïåíè â ôàçå äåêîìïåíñàöèè.

Îñëîæíåíèÿ: Äèàáåòè÷åñêàÿ ïåðèôåðè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ, äèñòàëüíûé ñèììåòðè÷íûé òèï, ñåíñîðíàÿ ôîðìà.

Ñèíäðîì äèàáåòè÷åñêîé ñòîïû: íåéðîèøåìè÷åñêàÿ èíôèöèðîâàííàÿ ôîðìà

Äèàáåòè÷åñêàÿ ìèêðîàíãèîïàòèÿ: íåïðîëèôåðàòèâíàÿ ðåòèíîïàòèÿ.

Äèàáåòè÷åñêàÿ ìàêðîàíãèîïàòèÿ ÈÁÑ: ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II ô. ê.

Ñîïóòñòâóþùèå: Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ.

Òðîôè÷åñêèå ÿçâû íèæíåé òðåòè ãîëåíè ñïðàâà I-II ñò.

Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé è ïîñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç áåç íàðóøåíèÿ ðèòìà è ïðîâîäèìîñòè.

Àòåðîñêëåðîç àîðòû, êîðîíàðíûõ àðòåðèé.

Ïñîðèàç

ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÄÈÀÃÍÎÇÀ

ñòåíîêàðäèÿ äèàáåò àíàìíåç äèàãíîç

Äèàãíîç ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà òÿæ¸ëîé ñòåïåíè òÿæåñòè â ôàçå äåêîìïåíñàöèè âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

– æàëîá áîëüíîãî íà æàæäó, ñóõîñòü âî ðòó, óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà âûäåëÿåìîé ìî÷è; âûñîêèå öèôðû ãëèêåìèè â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ ìåñÿöåâ (íàòîùàê 9,4-19 ììîëü/ë)

– àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: ÑÄ äèàãíîñöèðîâàí â 2006 ãîäó, êîãäà íà ôîíå ïëîõîãî ñàìî÷óâñòâèÿ, âîçíèêøåãî ïîñëå ñòðåññîâîé ñèòóàöèè áûëà âûÿâëåíà ãëèêåìèÿ 22 ììîëü/ë.  äàëüíåéøåì, íà ôîíå òåðàïèè ÎÑÏ ïðè ýïèçîäè÷åñêîì êîíòðîëå â ïîëèêëèíèêå âûÿâëÿëàñü ãëèêåìèÿ äî 8 ììîëü/ë íàòîùàê, ñ 2006 ïðè ïåðèîäè÷åñêîì êîíòðîëå ïðè ïîìîùè ãëþêîìåòðà ãëèêåìèÿ íàòîùàê 5,0-6,5 ììîëü/ë.

– äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: ãëþêîçåìèÿ íàòîùàê â ïðåäåëàõ 7,5-11 ììîëü/ë; ãëþêîçóðèÿ.

– ïðîâåä¸ííîãî äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà;

Îáîñíîâàíèå 2 òèïà ÑÄ: âïåðâûå äèàáåò ïðîÿâèëñÿ â âîçðàñòå 67 ëåò, ÈÌÒ=29,5 (îæèðåíèå 1 ñò.), ðàçìûòîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé.

Îáîñíîâàíèå òÿæ¸ëîé ñòåïåíè òÿæåñòè: â êàáèíåòå «Äèàáåòè÷åñêîé ñòîïû» çàêëþ÷åíèå – Äèàáåòè÷åñêàÿ ïåðèôåðè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ, äèñòàëüíûé òèï, ñåíñîðíàÿ ñèììåòðè÷íàÿ ôîðìà.

Îáîñíîâàíèå ôàçû äåêîìïåíñàöèè: óðîâåíü ãëèêèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà 9,5% (â ïîñëåäíèå 3 ìåñÿöà óðîâåíü ãëèêåìèè áûë çíà÷èòåëüíî ïîâûøåí).

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

î÷å÷íûé äèàáåò

Ãëþêîçóðèÿ íå çàâèñèò îò êîëè÷åñòâà ââîäèìûõ óãëåâîäîâ, íå ñîïðîâîæäàåòñÿ ãèïåðãëèêåìèåé èëè íàðóøåíèåì òîëåðàíòíîñòè ê óãëåâîäàì. Îòñóòñòâóþò àíãèî-è íåéðîïàòèè.

Ñàõàðíûé äèàáåò

Ãëþêîçóðèÿ çàâèñèò îò êîëè÷åñòâà ââîäèìûõ óãëåâîäîâ, ñîïðîâîæäàåòñÿ ãèïåðãëèêåìèåé èëè íàðóøåíèåì òîëåðàíòíîñòè ê óãëåâîäàì.

Íåñàõàðíûé äèàáåò

Ïîëèóðèÿ íå ñî÷åòàåòñÿ ñ ãëþêîçóðèåé, âûñîêîé îòíîñèòåëüíîé ïëîòíîñòüþ ìî÷è è ãèïåðãëèêåìèåé.

Ñàõàðíûé äèàáåò

Ïîëèóðèÿ ñî÷åòàåòñÿ ñ ãëþêîçóðèåé, âûñîêîé îòíîñèòåëüíîé ïëîòíîñòüþ ìî÷è è ãèïåðãëèêåìèåé.

ëîæíåíèå äèàáåòè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ, äèñòàëüíûé ñèììåòðè÷íûé òèï, ñåíñîðíàÿ ôîðìà âûñòàâëåíî íà îñíîâàíèè:

– æàëîá ïàöèåíòà íà áîëè â íîãàõ, îñîáåííî íà ñòîïàõ â ìåñòàõ íàèáîëüøåãî äàâëåíèÿ, îíåìåíèå ðóê è íîã, îùóùåíèå ææåíèÿ è ïîëçàíüÿ ìóðàøåê íà êîíå÷íîñòÿõ;

– àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ áîëè â íîãàõ áåñïîêîÿò ïîñëåäíèå 3 ãîäà;

– çàêëþ÷åíèÿ ïðè îñìîòðå â êàáèíåòå «Äèàáåòè÷åñêàÿ ñòîïà», ñíèæåíèå âèáðàöèîííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè.

Îñëîæíåíèå äèàáåòè÷åñêàÿ ìàêðîàíãèîïàòèÿ (ÈÁÑ: ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II ô. ê.) âûñòàâëåíî íà îñíîâàíèè:

– æàëîá ïàöèåíòà íà âûðàæåííîå ãîëîâîêðóæåíèå, ïîøàòûâàíèå ïðè õîäüáå, øóì â óøàõ, ïîâûøåíèå ÀÄ äî 220/110 ìì ðò.ñò., ñæèìàþùèå áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, êóïèðóþùèåñÿ íèòðîãëèöåðèíîì, íà îäûøêó ïðè ìèíèìàëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, íà ñëàáîñòü, ñåðäöåáèåíèå.

– àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ – ñ 1978 ãîäà ñòàëè áåñïîêîèòü áîëè â îáëàñòè ñåðäöà;

– äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: ÝÊÃ.

ËÅ×ÅÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ

1. Äèåòà ¹ 9.

Ðàñ÷åò ïèòàíèÿ âåäåòñÿ ñ ó÷åòîì îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, ïîëà, ðîñòîâåñîâûõ ïîêàçàòåëåé è çàòðàò ýíåðãèè (íà êîíêðåòíûé âèä äåÿòåëüíîñòè).

Íîðìà: 24 êêàë/êã ôèçèîëîãè÷åñêîãî âåñà. Ôèçèîëîãè÷åñêèé âåñ äàííîãî áîëüíîãî – 90 êã. Ðàñ÷åò: 90×24=2160 êêàë/ñóò., èç êîòîðûõ 50 % ñîñòàâëÿþò óãëåâîäû, 15% – áåëêè, 35% – æèðû.

×àñòûé ïðèåì ïèùè – 5-6 ðàç â äåíü. Ðåêîìåíäîâàíî ñëåäóþùåå ðàñïðåäåëåíèå ñóòî÷íîãî ðàöèîíà:

2. Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé.

3. Óâåëè÷åíèå ôèç. íàãðóçêè (ïåøèå 60 ìèí. ïðîãóëêè, óòðåííÿÿ ãèìíàñòèêà).

4. Èíñóëèíîòåðàïèÿ èíñóëèíîì è ÏÑÑÏ.

Ïåðîðàëüíûå ãèïîãëèêåìè÷åñêèå ïðåïàðàòû (èñïîëüçóþòñÿ â ñî÷åòàíèè, ñ íàèáîëåå ñèëüíûì ñàõàðîñíèæàþùèì ýôôåêòîì è â áîëüøèõ äîçàõ, ò.ê. òåðàïèåé íå äîñòèãíóòà æåëàåìàÿ êîìïåíñàöèÿ):

– Ñèîôîð 500 ìã 1 ðàç â îáåä (áèãóàíèä-ìåòôîðìèí ÿâëÿåòñÿ ïðåïàðàòîì âûáîðà ïðè ÎÒ/ÎÁ>0,85 â ñî÷åòàíèè ñ âûðàæåííîé èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòüþ è âèñöåðàëüíûì îæèðåíèåì).

– Ìàíèíèë 3,5×1 ðàçà â äåíü â îáåä (ãëèáåíêëàìèä – ÑÀ, îáëàäàþùèé íàèáîëåå ñèëüíûì ñàõàðîñíèæàþùèì ýôôåêòîì).

– Èíñóëèíîòåðàïèÿ ÈÑÄ – îäíà èíúåêöèÿ íà íî÷ü (â 22.00-23.00) ñ ìàëåíüêèõ äîç (6-8 ÅÄ), óâåëè÷èâàÿ íà 2 ÅÄ êàæäûå 2-3 äíÿ äî òåõ ïîð, ïîêà ãëèêåìèÿ íå ñíèçèòñÿ äî 4-5 ììîëü/ë äëÿ êîìïåíñàöèè ÑÄ 5.

– Áåðëèòèîí 300 ìã (1-2 ðàçà â ñóòêè)

5. Àíòèãèïåðòåíçèâíàÿ òåðàïèÿ A-B-C-D:

À-àñïèðèí (âíà÷àëå 500ìã, çàòåì 100-150 ìã â äåíü);

 – b – àäðåíîáëîêàòîðû;

Ñ-êîððåêöèÿ ãèïåðëèïèäåìèè;

D- èíãèáèòîðû ÀÏÔ (ýíàï 5 ìã><2 ðàçà â ñóòêè).

6. Îáó÷åíèå ïàöèåíòà, ñàìîêîíòðîëü.

Ïàöèåíòà íóæíî îáó÷èòü òîìó, êàê èçìåðÿòü óðîâåíü ãëþêîçû ïðè ïîìîùè ãëþêîìåòðà, îáúÿñíèòü, çà÷åì êîíòðîëèðîâàòü óðîâåíü ãëþêîçû è êàê ýòî äåëàòü ïîñðåäñòâîì ïðàâèëüíîé äèåòû, ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè, ïðèåìà òàáëåòîê. Íóæíî äàòü ìåòîäè÷åñêîå ïîñîáèå, ïî êîòîðîìó îí ìîã áû ðàññ÷èòûâàòü ñóòî÷íûé êàëëîðàæ, ïðàâèëüíî âûáèðàòü ïðîäóêòû äëÿ óïîòðåáëåíèÿ.

Ðåêîìåíäîâàòü åæåãîäíûé îñìîòð â êàáèíåòå «Äèàáåòè÷åñêàÿ ñòîïà» è ó îêóëèñòà.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru