История болезни по терапии сахарный диабет 2 тип декомпенсация

История болезни:
Диагноз: Сахарный диабет II типа. Среднее течение. Стадия декомпенсации.
Осложнения: нет.
Сопутствующий: поликистоз печени, псориаз.

Паспортная часть
Ф. И. О.
Дата рождения: 4.09.1959 (49лет)
Адрес: Рязанская область,
Профессия: Водитель.
Место работы: ООО мастерстрой
Дата поступления: 20.10.2008. 945

Жалобы больного.
Больной предъявляет жалобы на сильную жажду, сухость во рту и учащенное мочеиспускание.

История настоящего заболевания.

Считает себя больным с середины марта 2005, когда через месяц после операции по поводу поликистоза печени почувствовал сухость во рту и необычно сильную жажду. Больной не предъявлял жалоб и никуда не обращался, неприятные ощущения (сухость во рту и необычно сильную жажду) связывал с перенесенной операцией. Когда больной повторно обратился в марте 2005 г. в БСМП по поводу поликистоза печени, при обследовании было выявлено повышение глюкозы крови, после чего больной был направлен в эндокринологическое отделение ОКБ для дальнейшего обследования и лечения. При поступлении предъявлял жалобы на сильную жажду, сухость во рту и учащенное мочеиспускание. В ОКБ был поставлен диагноз: сахарный диабет II типа средней тяжести и назначено лечение: Диабетон МВ, Сиофор 500.

История жизни.

Сёмкин Александр Алексеевич родился с. Родино Алтайского края.
Закончил 9 классов, в развитии от сверстников не отставал. С 1975 по 1977 гг. служил в рядах Советской армии, где приобрел квалификацию водителя. После службы в армии работал водителем до 2003г. В2003г. получил 2 группу инвалидности в связи с заболеванием печени.
Условия жизни: удовлетворительные. В течение всей жизни питался очень калорийной, острой, соленой, богатой углеводами пищей, переедал.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, поликистоз печени, псориаз.
Аллергологический анамнез: без особенностей.
Наследственность: не отягощена.

Настоящее состояние.

Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Лицо спокойное. Рост 176 см. Вес 70 кг. Телосложение пропорциональное. Конституция нормостеническая. Температура тела в момент курации 36,6 оС.
Кожные покровы. Кожа с загаром, сухая. Эластичность кожи обычная. Присутствуют депигментированные пятна, а также псориатические высыпания в различных отделах тела (верхние и нижние конечности, спина). На животе послеоперационные рубцы. Оволосение по мужскому типу, равномерное.
Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Высыпания на слизистых оболочках отсутствуют.
Подкожная клетчатка развита нормально, ожирения нет.
Лимфатическая система:
– подчелюстные лимфоузлы при пальпации округлые, мяг¬кие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с чечевицу, не спаяны между собой и с окружающими тканями;
– подмышечные лимфоузлы при пальпации округлые, мяг¬кие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной меньше горошины, не спаяны между собой и с окружающими тканями;
– паховые лимфоузлы при пальпации округлые, мяг¬кие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с горошину, не спаяны между собой и с окружающими тканями.
Кожа над пальпируемыми лимфо¬узлами без изменений. Подбородочные, шейные, подключичные, затылочные, око¬лоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы развиты равномерно, в достаточной степени, тонус мышц сохранён. Мы-шечная сила сохранена равномерно с обеих сторон. Болезненности при пальпации нет, уплотнения, местные гипертрофии и атрофии отсутствуют.
Кости. Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена; узуры отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не наблюдается.
Суставы. По утрам иногда отмечаются боли в суставах. Конфигурация суставов не изменена, признаков воспалительного про¬цесса нет. Кожа над суставами без изменений. Активные и пассивные движения сво¬бодные, в полном объеме, безболезненные. Симптом «плавающей льдинки» при на¬давливании на надколенник отсутствует.

Система органов дыхания.
Нос. Дыхание через нос свободное. Болевые ощущения и чувство сухости в носу, а так же боли в области придаточных пазух отсутст¬вуют. Выделений из носа нет.
Гортань. Голос чистый. Болей при разговоре и глотании нет.
Лёгкие. Жалоб на одышку, кашель, выделение мокроты, кровохаркание и лёгочные кровотечения, повышение температуры тела не предъявляет.
Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична. Ширина межрёберных промежутков и направление рёбер не изменены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания груд¬ной, дыхательные движения симметричны. Феномен Литтена отрицательный. ЧДД 23 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное. максимальная дыхательная экскурсия 7 см.
Пальпация грудной клетки. Болезненности и деформации при ориентировочной пальпации грудной клетки не выявлено. Резистентность грудной клетки обычная, симметричная. Голосовое дро¬жание неизменённое, равномерное над всеми легочными полями.
Перкуссия грудной клетки. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над всеми легоч¬ными полями. По данным топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди над ключицей — по 5 см с обеих сторон, сзади — на уровне ости¬стого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига — по 5 см с обеих сторон.

Расположение нижних границ лёгких
Место перкуссии Правое лёгкое Левое лёгкое
окологрудинная линия пятое межребе¬рье –
среднеключичная линия VI ребро –
переднеподмышечная линия VII ребро VII ребро
среднеподмышечная линия VIII ребро VIII ребро
заднеподмышечной линия IX ребро IX ребро
лопаточ¬ная линия X ребро X ребро
околопозвоночная линия остистый отрос¬ток XI грудного позвонка остистый отрос¬ток XI грудного позвонка

Топографическая линия Подвижность нижнего края лёгкого, см
правого левого
на вдохе на
выдохе суммарная на вдохе на
выдохе суммарная
среднеключичная линия 2 2 4 – – –
среднеподмышечная линия 3 3 6 3 3 6
лопаточ¬ная линия 2 2 4 2 2 4

Аускультация лёгких. При аускультации над всеми легочными полями – дыхание везикулярное. Хрипов и шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения.

Расспрос. Болей в сердце не отмечает.
Осмотр артерий. При осмотре сонных артерий и артерий конечностей патологических изменений не наблюдается; пульсации дуги аорты в ярёмной ямке нет.
Пальпация артерий. При пальпации артерий определяется их гладкая, мягкая стенка. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях — 84 уд/мин, ритм правильный, одинаковый, дефицита пульса нет, форма пульсовой волны обычная, пульс напряжённый, обычного наполнения, нор¬мальной величины. Капиллярный пульс отсутствует. Пульс на тыльной артерии стопы и передней большеберцовой артерии ослаблен. ЧСС не зависит от фазы дыха¬тельного цикла.
Осмотр вен. При осмотре шейных вен набухания нет, венный пульс не выражен. При аускультации ярёмных вен, сонных, подключичных и бедренных артерий па-тологических шумов не выявлено.
АД по методу Короткова на обеих руках 140/90 мм. рт. ст.
Осмотр области сердца. При осмотре области сердца сердечный, верхушечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются, систолического втяжения в этих местах нет.
Пальпация сердечной области. Пальпаторно в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии опре¬деляется положительный верхушечный толчок площадью 1.5см, высотой до 0.2см, нормальной силы. Сердечный толчок при пальпации не определяется.
Перкуссия сердца. Перкуторно определены границы относительнй сердечной тупости: правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, левая — на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье, верхняя — по верхнему краю III ребра (по левой парастернальной линии). Ширина сосудистого пучка во II межребе¬рье 5 см. Конфигурация сердечного притупления правильная. Поперечник относи-тельнй сердечной тупости 16 см, длинник— 18 см.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая — по правому края грудины в IV межреберье, левая — в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой границы относи¬тельной тупости сердца, верхняя — на уровне верхнего края IV ребра по левой пара¬стернальной линии.

Аускультация сердца. Ритм сердечных сокращений правильный.
– раздвоения и расщепления, дополнительных и патологических тонов нет.
– шумов на верхушке сердца, на аорте, лёгочной артерии, точке трёхстворчатого клапана и в точке Боткина-Эрба нет.

Система органов пищеварения.
Расспрос:
Аппетит. Извращения аппетита, отвращения к пище или к какому-либо ее виду нет. Непереносимости продуктов нет. Неприятного привкуса во рту не ощу¬щает. Испытывает сухость во рту.
Жажда: количество выпиваемой за день жидкости 3 – 3.5 л.
Жевание, глотание и прохождение пищи через пищевод свобод¬ное и безболезненное.
Болей, отрыжки, изжоги, метеоризма, тяже¬сти в животе не ощущает.
Отхождение газов нормально.
Дефекация один раз в день ежедневно.
Кал оформленный колбасовидный, коричневого цвета, без посторонних примесей. Болей при дефекации нет.
Осмотр:
Рот, губы. Слизистая оболочка полости рта светлорозовая, без высыпа¬ний. Десны здоровые.
Зубы сохранны. Кариеса нет.
Язык не обложен.
Зев без налетов и язв.
Миндалины светлорозовые, выступают примерно на 0,5 см с каждой сто¬роны, без налетов и язв.
Глотка обычной окраски, гладкая, блестящая без патологи¬ческих изменений. Запах изо рта отсутствует.
Живот:
Осмотр. Живот симметричен, слабо участвует в акте дыхания. Пупок втянут, диаметром около 1 см. Подкожные вены не расширены. Пери¬стальтические движения не видны. Присутствует послеоперационный рубец.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Выявляется обычный тонус брюшных мышц, одинаковый справа и слева. Пальпация безболезненна. Симптом Щёткина-Блюмберга отсутствует.
Зоны кожной гиперстезии не выявлены.
При ориентировочной перкуссии живота выявляется тимпанический звук.
При аускультации живота определяется кишечная перистальтика.
Поджелудочная железа. При пальпации опухолей, кожной гиперестезии, симптома Мейо-Робсона не выявлено.
Печень.
– видимого увеличения и пульсации нет;
– верхняя граница печени перкуторно определяется по правой среднеключичной ли¬нии на уровне верхнего края VI ребра;
– при перкуссии имеется выстояние нижнего края из под рёберной дуги по правой средне-ключичной на 2см.
– размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 11см, по срединной линии – 9, по левой рёберной дуге – 8 см;
– при глубокой пальпации определяется болезненность, нижний край печени выходит за нижний край правой рёберной дуги, поверхность гладкая, консистенция плотная.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка. Болей в левом подреберье нет, в положении на спине и на правом боку не пальпируется. Перкуторно размеры селезёнки: поперечник – 5 см, длинник – 7 см (по X ребру).

Система органов мочевыделения.
Мочеиспускание свободное. Частота: днём – 4-6 раз, ночью 1-2. Болей в области почек нет. Видимых припуханий в поясничной области не наблюдается. В положении стоя, лёжа на спине, правом и левом боку почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности нет. При перкуссии определяется умеренное наполнение мочевого пузыря, при пальпации мочевой пузырь не прощупывается.

Эндокринная система.
Расспрос. Аппетит нормальный. Имеется жажда, количество выпиваемой за день жидкости – 3-3.5л.
Оволосение по мужскому типу, равномерное. Пигментация кожи и слизистых оболочек несколько увеличена (за счет загара) неравномерная (депигментированные пятна на месте разрешившихся псориатических очагов). Форма лица овальная. Повышенное потоотделение. Подкожная жировая клетчатка развита нормально, распределена равномерно. Вторичные половые признаки развиты нормально.
Щитовидная железа. Видимого увеличения нет. При пальпации увеличение щитовидной железы II степени, пальпируется мягкоэластической консистенции, безболезненный перешеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении. Пульсация отсутствует.

Нервная система и органы чувств.
Расспрос. В месте, времени и личности ориентирован. Память на события хорошая. Сон нормальный.
Осмотр. Дермографизм красный, нестойкий. Запахи ощущает, вкус чувствует. Острота зрения снижена. Глазные щели симметричны. Косоглазия нет. Зрачки одинаковые, строго округлые, на одном горизонтальном уровне. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Нистагма нет. Острота слуха нормальная. Расстройств речи не выявлено. Координация движений не нарушена. Имеется снижение кожной чувствительности на конечностях по типу перчаток и носков.

Предварительный клинический диагноз.

Сахарный диабет II типа. Среднее течение. Стадия декомпенсации.
Осложнения: отсутствуют.

План обследования больного.

На основании предварительного диагноза можно предложить следующий план обследования больной:
1. Общий анализ крови
2. Суточный гликемический профиль.
3. Анализ крови на сахар
4. Анализ мочи по Ничепоренко
5. Анализ мочи на сахар
6. Биохимический анализ крови
7. Кровь на ИФА и RW.
8. Общий анализ мочи
9. ЭКГ
10. УЗИ органов брюшной полости
11. Консультация окулиста
12. Консультация невропатолога
13. Кал на я/г.

Результаты дополнительного исследования больного.

1. Общий анализ крови от 20.10:
эритроциты-5,1*1012,
Hb-148,
ц/п-0,86,
лейкоциты 5,5*109,
эозинофилы-2,
пал/яд-2,
сег/яд-63,
лимфоциты-30,
моноциты-2,
СОЭ-12

2. Суточный гликемический профиль ммоль/л от 23.10:

1000 – 15,7
1300 – 16,8
1600 – 14,5

Суточный гликемический профиль ммоль/л от 30.10::

600 – 11.0
1000 – 14.8
1300 – 13.0
1600 – 8.5
2200 – 11.5

Дневной гликемический профиль ммоль/л от 06.11:

1000 – 14.3
1300 – 10.9
1600 – 7.5

3. Анализ мочи на сахар ммоль/л:

24.03 4,6
1.04 9,3

4. Анализ мочи по Ничепоренко
0.8 * 106

5. Биохимия крови от 20.10:
общ. белок-66;
билирубин: общий 19,5
прямой 4,0
непрямой 15,5
мочевина-5,9;
креатинин-0,08;
холестерин-5,2;
ост. азот-19,6;
АсАТ-1,08;
АлАТ-1,10;

6. Кровь на ИФА и RW отрицательная от 20.10:

7. Общий анализ мочи от 20.10:

цвет соломенно-желтый,
реакция кислая,
удельный вес 1025,
эпителий ед.
лейкоциты 1-2 в п/з
белок-0

8. ЭКГ от 20.10:
ЧСС 75 уд/мин,
синусовый ритм, нормальное положение ЭОС, признаки гипертрофии левого желудочка.

9. Я/г не обнаружены.

Окончательный клинический диагноз.

На основании:
• жалоб больного на сильную жажду, учащенное мочеиспускание, потливость.
• Анамнеза заболевания: через месяц после операции по поводу поликистоза печени почувствовал сухость во рту и необычно сильную жажду.
• Анамнеза жизни: В течение всей жизни питался очень калорийной, острой, соленой, богатой углеводами пищей, переедал.
• Данных объективного обследования: полидипсия, полиурия, потливость.
• Данных дополнительных методов обследования: биохимии крови – увеличение уровня глюкозы, холестерина, увеличение распада белков, в моче глюкозурия, суточного гликемического профиля – повышение глюкозы в крови; можно поставить следующий диагноз:

Сахарный диабет II типа. Среднее течение. Стадия декомпенсации.
Осложнения: нет.
Сопутствующий: Поликистоз печени,

Лечение.

Rp: Tab. «Diabeton MВ» 30 №60
D. S. По 2 таблетки 1 раз в день утром за 30 мин. до еды.

Rp: Tab. «Siofor 500» №120
D. S. По 1 таблетке 1 раз в день на ночь.

Эпикриз.

Сёмкин Александр Алексеевич 49 лет поступил в эндокринологическое отделение ОКБ с жалобами на сильную жажду, учащенное мочеиспускание, потливость. При обследовании был поставлен диагноз: Сахарный диабет II типа. Среднее течение. Стадия декомпенсации.
Осложнения: нет.
Сопутствующий: поликистоз печени, псориаз.
Начиная с 24.10 было назначено лечение: Диабетон МВ по 1т утром перед едой. После анализирования дневного от 25.10 и суточного от 30.10 гликемических профилей из-за недостаточного понижения уровня глюкозы целесообразно было повысить дозу препарата вдвое. Проанализировав суточный гликемический профиль от 1.11. было решено также добавить препарат Сиофор по 1т. на ночь, и выписать больного,
порекомендовав наблюдение у эндокринолога
В результате лечения состояние больного улучшилось: исчезла жажда, потребление жидкости снизилось до 2л. в день.
Больному рекомендовано наблюдение и ежегодное обследование у эндокринолога.
На данном этапе лечения больного главной задачей является добиться снижения уровня глюкозы крови при помощи сахароснижающих препаратов.

Ещё истории болезни
рассказать друзьям