История болезни сахарный диабет 2 тип диабетическая полинейропатия

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî Çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè

Âîëãîãðàäñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Ñàõàðíûé äèàáåò òèï 2. Äèàáåòè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ

Êóðàòîð:

ñòóäåíò 4 êóðñà ëå÷åáíîãî ô-òà

12 ãðóïïû

Èñàåâ Ì.Í.

1. Êàðòà áîëüíîãî

ÔÈÎ: ***

Äàòà ðîæäåíèÿ: 14.04.1948 ã.

Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Âîëãîãðàä, óë. Ìîðôëîòñêàÿ ä 8.

Íàïðàâëåíà: Ñêîðàÿ ïîìîùü.

Äèàãíîç: Ñàõàðíûé äèàáåò òèï 2. Öåëåâîå çíà÷åíèå Hb A1 C 8 %.

Äèàáåòè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ. Îæèðåíèå 1 ñòåïåíè. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2 ñòåïåíü, ²² ñòàäèÿ, ðèñê 4

2. Æàëîáû

Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: Íà æãó÷èå áîëè ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, íå ñâÿçàííûé ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé, âîçíèêàþùèå ñ ðàçíîé ïåðèîäè÷íîñòüþ, çÿáêîñòü â ñòîïàõ, ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü.

Íà ìîìåíò êóðàöèè: Íà æãó÷èå áîëè ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, íå ñâÿçàííûé ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé, âîçíèêàþùèå ñ ðàçíîé ïåðèîäè÷íîñòüþ, çÿáêîñòü â ñòîïàõ, ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü.

3. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé íà ïðîòÿæåíèè 7 ëåò, êîãäà âïåðâûå ïðè äèñïàíñåðèçàöèè áûëà âûÿâëåíà ãèïåðãëèêåìèÿ 10,3 ììîëü/ë. Áûëà ïîñòàâëåíà íà ó÷åò ê ýíäîêðèíîëîãó è íàçíà÷åíà äèåòîòåðàïèÿ. Ââèäó íåýôôåêòèâíîñòè äèåòû áûë íàçíà÷åí ïåðîðàëüíûé ñàõàðîñíèæàþùèé ïðåïàðàò – íàçâàíèå êîòîðîãî áîëüíàÿ íå ïîìíèò.  ñðåäíåì óðîâåíü ãëèêåìèè ïî ïðåæíåìó ñîñòàâëÿë 10-12 ììîëü/ë.

 èþëå 2007 ïîñòóïèë â ñòàöèîíàð ãîðîäñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ¹ 4, â ñâÿçè ñ äåêîìïåíñàöèåé óãëåâîäíîãî îáìåíà. Ñî ñëîâ ñàõàð êðîâè ïðè ïîñòóïëåíèè ñîñòàâëÿë 18 ììîëü/ë. Ïðîèçâåäåíî îáñëåäîâàíèå, íàçíà÷åíî ëå÷åíèå. Ñ 2007 ïî 2014, ïåðèîäè÷åñêàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ, ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ. Çà âðåìÿ íàáëþäåíèÿ, ïðèñîåäèíèëèñü æàëîáû íà áîëè â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, âûÿâëåíà äèàáåòè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ. 7 04.03.2014 ïî÷óâñòâîâàëà ñèëüíóþ ãîëîâíóþ áîëü. Ïîÿâèëàñü òîøíîòà, ñèëüíàÿ æàæäà, ïîòåðÿ àïïåòèòà, ñëàáîñòü. Ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÃÊÁ ¹7 04.032014 ã, ïîñëå âûçîâà ñêîðîé ïîìîùè.

4. Àíàìíåç æèçíè

Ðîäèëàñü â Âîëãîãðàäå, åäèíñòâåííûé ðåáåíîê â ñåìüå. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòíûìè íîðìàìè. Îêîí÷èëà øêîëó. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå – çàìóæåì. Ðàáîòàëà íà ïðîòÿæåíèè âñåé æèçíè ó÷èòåëåì.

Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ: óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïåðåíåñåííûå áîëåçíè: ÎÐÂÈ.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ, íàðêîòèêîâ è êóðåíèå îòðèöàåò.

Íàñëåäñòâåííîñòü: ðîäñòâåííèêè ñàõàðíûì äèàáåòîì íå áîëåëè.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè îòðèöàåò.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, ìàëÿðèþ, êèøå÷íóþ èíôåêöèþ, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè, ãåìîòðàíñôóçèé, âûåçäîâ çà ïðåäåëû Âîëãîãðàäñêîé îáëàñòè íå áûëî.

5. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî – óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Êîæíûå ïîêðîâû – ÷èñòûå. Îêðàñêà îáû÷íàÿ, òóðãîð ñîõðàíåí. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà. Çàïàõ àöåòîíà èç ðòà îòñóòñòâóåò. Òåëîñëîæåíèå – ãèïåðñòåíèê. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè. Óçëîâ íåò.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíà, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí. Òðåìîðà ðóê íå íàáëþäàåòñÿ. Âèäèìûõ äåôîðìàöèé ñóñòàâîâ íå îáíàðóæåíî, äâèæåíèÿ àêòèâíûå, ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå.

Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Ïóëüñàöèÿ íà ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ ñòîï ñïðàâà è ñëåâà ñîõðàíåíà.

Îïèñàíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ ïî ñèñòåìàì: Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà

Íîñ: äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîå ñëèçèñòîå áåç ïðèìåñè êðîâè. Ãîðòàíü: äåôîðìàöèè è ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè ãîðòàíè íåò, ãîëîñ ãðîìêèé, ÷èñòûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà: íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, âûðàæåííîñòü íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè óìåðåííî âûðàæåíû, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðèáëèæàåòñÿ ê 90°; ñèììåòðè÷íà. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ðàñøèðåíû. Ìûøöû ïëå÷åâîãî ïîÿñà ðàçâèòû ñëàáî, ïëå÷è îïóùåíû, ãðóäíîé îòäåë áîëüøå áðþøíîãî. Äûõàíèå: òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé; ëåâàÿ è ïðàâàÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. ×ÄÄ=16 â ìèíóòó, ðèòìè÷íîå, îäûøêè íåò.

Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà, ïîäàòëèâà, ãîëîñîâîå îòðàæåíèå îùóùàåòñÿ ñ îäèíàêîâîé ñèëîé íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè, íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê .

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ:

Òàáëèöà 1 Ñïåðåäè ñëåâà

Òàáëèöà 2 Ñïåðåäè ñïðàâà

Òàáëèöà 3 Ñçàäè ñëåâà

Òàáëèöà 4 Ñçàäè ñïðàâà

Òàáëèöà 5 Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ

Òàáëèöà 6 Àóñêóëüòàöèÿ: ñïðàâà

Òàáëèöà 7 Ñëåâà

Áðîíõîôîíèÿ: íå èçìåíåíà.

Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ

Ïðè îñìîòðå ñåðäå÷íûé ãîðá íå îïðåäåëÿåòñÿ, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ, à òàêæå àòèïè÷íàÿ ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà îòñóòñòâóåò.

Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàñïîëîæåí â ïÿòîì ìåæðåáåðüå, íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Îí øèðèíîé 2 ñì, âûñîêèé, íå óñèëåííûé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ëîêàëüíîé ýêòîïè÷åñêîé ïóëüñàöèè â ïðåêàðäèíàëüíîé îáëàñòè íåò. Äðîæàíèÿ â ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè íåò. Ìåñòíîé áîëåçíåííîñòè íåò. Ïóëüñàöèÿ â ýïèãàñòðèè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñàöèÿ ïå÷åíè îòñóòñòâóåò.

Ïåðêóññèÿ: îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü ñåðäöà.

Òàáëèöà 8 Ïåðêóññèÿ

Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ñïðàâà- 4 ñì, ñëåâà- 8. Ñóììà ðàâíà 12 ñì. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ñîñòàâëÿåò 5 ñì. Êîíôèãóðàöèÿ îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè íîðìàëüíàÿ.

Òàáëèöà 9 Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü ñåðäöà

Øèðèíà àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà ðàâíà 10 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ: ÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 84 óäàðà â ìèíóòó. Ðèòì ñåðäöà ïðàâèëüíûé. Ïåðâûé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè. Âòîðîé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè. Äîïîëíèòåëüíûå òîíû è øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâî õîðîøî ïðîùóïûâàåòñÿ íà îáåèõ ðóêàõ, ÷àñòîòà 74 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óìåðåííî íàïðÿæåí, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, âåëè÷èíà ïóëüñîâûõ âîëí îäèíàêîâà, ðàâíîìåðíûé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ 140/90 ìì ðò. ñò. Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè øåéíûõ âåí, íàáóõàíèÿ, âèäèìîé ïóëüñàöèè, à òàêæå íàëè÷èå âåííîãî ïóëüñà íå âûÿâëåíî. Ðàñøèðåíèÿ âåí ãðóäíîé êëåòêè, áðþøíîé ñòåíêè íåò.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ

Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà: çàïàõ èçî ðòà îáû÷íûé, äåñíû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, êðîâîòî÷èâîñòè, èçúÿçâëåíèé, íàãíîåíèé íåò. Ñëèçèñòàÿ ïîâåðõíîñòè ðòà îáû÷íîé îêðàñêè, ïèãìåíòàöèè, ãåìîððàãèè, èçúÿçâëåíèÿ, ðóáöû îòñóòñòâóþò. ßçûê îáû÷íîé âåëè÷èíû, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, âëàæíûé.

Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè íîðìàëüíîé îêðàñêè, ìèíäàëèíû îáû÷íîé îêðàñêè, íàëåòà íåò.

Æèâîò íå óâåëè÷åí, ñèììåòðè÷åí, íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íå âûÿâëåíî.

Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ðåçóëüòàòû ãëóáîêîé ìåòîäè÷åñêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî: Ñèãìîâèäíàÿ ïðîùóïûâàåòñÿ íà ïðîòÿæåíèè 20 ñì â âèäå ãëàäêîãî ïëîòíîâàòîãî öèëèíäðà òîëùèíîé ñ áîëüøîé ïàëåö, áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò. Ñëåïàÿ êèøêà ïðîùóïûâàåòñÿ â âèäå óìåðåííî íàïðÿæåííîãî, íåñêîëüêî ðàñøèðÿþùåãîñÿ ê íèçó öèëèíäðà ñ çàêðóãëåííûì äíîì, äèàìåòðîì 2 ñì, óð÷èò ïðè íàäàâëèâàíèè. Ïîäâçäîøíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ìÿãêîãî, ïîäâèæíîãî öèëèíäðà òîëùèíîé â ìèçèíåö, èçäàåò ÿñíîå óð÷àíèå. Ïîïåðå÷íàÿ ÷àñòü îáîäî÷íîé êèøêè ïðîùóïûâàåòñÿ â âèäå ïîïåðå÷íîãî öèëèíäðà óìåðåííîé ïëîòíîñòè, òîëùèíîé 2,5 ñì, ëåãêî ïåðåìåùàåòñÿ ââåðõ è âíèç, íå óð÷èò. Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííà, ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ íåäîñòóïíà. Ñòóë îäèí ðàç â äåíü óòðîì.

Ïðè ïåðêóññèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê ðàçëè÷íûõ îòòåíêîâ è ñòåïåíè ïðèòóïëåíèÿ. Ïî ìåòîäó ôëþêòóàöèè íàëè÷èå áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ñâîáîäíîé æèäêîñòè íå âûÿâëÿåòñÿ. Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà: Ïî ìåòîäó ïåðêóññèè – íà 3,5 ñì âûøå ïóïêà. Ïî ìåòîäó àóñêóëüòî-ïåðêóññèè- íà 3,5 ñì âûøå ïóïêà. Ïî ìåòîäó àóñêóëüòîàôôðèêöèè – íà 3,5 ñì âûøå ïóïêà.

Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ñëåïîé êèøêîé ñëûøíû ðèòìè÷íûå êèøå÷íûå øóìû, íàä òîíêîé êèøêîé ñëûøíî äîëãîå ïåðèîäè÷åñêîå óð÷àíèå.

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü: ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ, îãðàíè÷åííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, à òàêæå îãðàíè÷åíèÿ ýòîé îáëàñòè â äûõàíèè íå íàáëþäàåòñÿ.

Òàáëèöà 10 Ïåðêóññèÿ: ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, íà VI ðåáðå. Íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ðàñïîëàãàåòñÿ íà óðîâíå ðåáåðíîé äóãè;

Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè ¯ íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ îò ïóïêà äî ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà; ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå ¯ íà óðîâíå ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè.

Òàáëèöà 11 Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè ïî ïàðàñòåðíàëüíîé è ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íàõîäèòñÿ íà óðîâíå VI ðåáðà, ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ¯ íà óðîâíå VII ðåáðà.

Íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè ïî ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè ðàñïîëàãàåòñÿ íà 2 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè ¯ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ¯ ïî X ðåáðó, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè ¯ íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ îò ïóïêà äî ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå ¯ íà óðîâíå ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè.

Ñèìïòîì Êåðà, Ìåðôè, Îðòíåðà, Ëåïåíå, Ìþññè îòðèöàòåëüíûé.

Ïàëüïàöèÿ: êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé, îñòðûé, íîðìàëüíîé ïëîòíîñòè, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, íå÷óâñòâèòåëüíûé.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè 10 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 9 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 8 ñì. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñåëåçåíêà: ïðè îñìîòðå îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ îãðàíè÷åííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, à òàêæå îãðàíè÷åíèå ýòîé îáëàñòè â äûõàíèè íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè: äëèííèê ñîñòàâëÿåò 8 ñì è ðàñïîëàãàåòñÿ ïî X ðåáðó, à ïîïåðå÷íèê 6 ñì. Ïðè ïàëüïàöèè ñåëåçåíêà íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ïðè îñìîòðå ïðèçíàêîâ óêàçûâàþùèõ íà âîçìîæíîå íàëè÷èå çàáîëåâàíèé êðîâåòâîðíîé ñèñòåìû íå îáíàðóæåíî.

Îðãàíû ìî÷åîòäåëåíèÿ.

Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïîêðàñíåíèÿ êîæè, ïðèïóõëîñòè, îòå÷íîñòè íåò. Ïðè ïåðêóññèè: ñèìïòîì Ïàñòàðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáîèõ ñòîðîí. Ïàëüïàöèÿ â îáëàñòè ìî÷åòî÷íèêîâûõ, ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîé, ðåáåðíî-ïîÿñíè÷íîé òî÷êàõ áåçáîëåçíåííà.

Æåëåçû âíóòðåííåé ñåêðåöèè:

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëèçèðóåòñÿ è ïàëüïèðóåòñÿ ïåðåøååê ãëàäêèé, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñèìïòîìû ãèïåðòèðåîçà, ïóëüñàöèè ñîñóäîâ îòñóòñòâóþò.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà:

îòêëîíåíèé â ïîâåäåíèè íå íàáëþäàåòñÿ, íàñòðîåíèå îïòèìèñòè÷íîå, ñîí íîðìàëüíûé, èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è îáðàçîâàíèþ, äåðìîãðàôèçì áåëûé, ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íåò, ñóõîæèëüíûå è ïåðèîñòàëüíûå ðåôëåêñû îäèíàêîâû ñ äâóõ ñòîðîí, ôóíêöèÿ ÷åðåïíûõ íåðâîâ áåç ïàòîëîãèè.

Îðãàíû çðåíèÿ: çðåíèå íàðóøåíî, íîðìàëüíàÿ øèðèíà ãëàçíîé ùåëè, çðàêè îêðóãëûå, íà ñâåò ðåàãèðóþò ñèììåòðè÷íî.

Òàáëèöà 12 Ïðè ïðîâåäåíèè îáñëåäîâàíèé ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå ðåçóëüòàòû

ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé; ïðàâèëüíûé; Íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ. ×ÑÑ = 80 óäàðîâ â ìèíóòó.

6. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà íåñòàáèëüíûé óðîâåíü ãëþêîçû â òå÷åíèå äíÿ, áîëè â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, øóì â óøàõ, ïàðåñòåçèè, íàðóøåíèå çðåíèÿ, ïîäúåì ÀÄ äî 160/100 ìì ðò. ñò. ; àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà, öåëåâîå çíà÷åíèå ÍâÀ1Ñ 8% äèàáåòè÷åñêàÿ àíãèîïàòèÿ ñîñóäîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2 ñòåïåíü, ²² ñòàäèÿ, ðèñê 4.

Òàáëèöà 13 Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà

Òàáëèöà 14 Ëå÷åíèå

Ðàñ÷åò äîçû èíñóëèíà è äèåòû:

Ðîñò 165 ñì âåñ 81 êã.

ÈÌÒ= 81/1,652=30

ÁÝÁ=20õ81=1620

ÁÝÁ+1/3ÁÝÁ=2060 êê.

Á-16% = 329 – 80 ã.

Æ-24% = 494 -53 ã.

Ó-60% = 1236-301 ã.

Èíñóëèí: 1,0õ81= 81 ÅÄ.

54 ÅÄ – óòðîì. Èç íèõ 36 ÅÄ – ÈÏÄ. 108 ÅÄ- ÈÊÄ.

18 ÅÄ – âå÷åðîì. Èç íèõ 12 – ÈÏÄ. 6 ÅÄ – ÈÊÄ.

Äíåâíèê:

11.03.14

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Æàëîáû íà áîëè â ñóñòàâàõ. Òåìïåðàòóðà 36.7 ãð. ÀÄ 130/90 ìì ðò.ñò.

Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû. ×ÑÑ=78, ×Ä=18.Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ íà 2,0 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííî, íå çàòðóäíåíî.

12.03.14

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Òåìïåðàòóðà 36.7 ãð. ÀÄ 120/90 ìì ðò.ñò.

Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû. ×ÑÑ=76, ×Ä=19.Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ íà 2,0 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííî, íå çàòðóäíåíî.

13.03.14

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Òåìïåðàòóðà 36.6 ãð. ÀÄ 130/90 ìì ðò.ñò.

Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû. ×ÑÑ=79, ×Ä=17.Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ íà 2,0 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííî, íå çàòðóäíåíî.

15.03.14

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Òåìïåðàòóðà 36.6 ãð. ÀÄ 130/90 ìì ðò.ñò.

Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû. ×ÑÑ=79, ×Ä=17.Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ íà 2,0 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííî, íå çàòðóäíåíî.

7. Ýïèêðèç

ñàõàðíûé äèàáåò ìèêðîàíãèîïàòèÿ îæèðåíèå

Áîëüíàÿ Õìåë¸âà Ëàðèñà Èâàíîâíà ñ êëèíè÷åñêèì äèàãíîçîì

Ñàõàðíûé äèàáåò òèï 2. Öåëåâîå çíà÷åíèå Hb A1 C 8 %. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2 ñòåïåíü, ²² ñòàäèÿ, ðèñê 4

Äèàáåòè÷åñêàÿ ïîëèíåéðîïàòèÿ. Îæèðåíèå 1 ñòåïåíè.

ïîñòóïèëà 4.03.14 ã, çà âðåìÿ ëå÷åíèÿ áûëè ïðîâåäåíû èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ:

ÝÊÃ.

Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé; ïðàâèëüíûé; Íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ. ×ÑÑ = 80 óäàðîâ â ìèíóòó. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:

àíàëèç êðîâè íà êîàãóëîãðàììó, ÎÀÊ, ÎÀÌ, ÁÀÊ, ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü.

Áûëà ïðîâåäåíà êîððåêöèÿ äîç èíñóëèíà, ëå÷åíèå àíòèãèïåðòåíçèâíûìè ïðåïàðàòàìè (Ýíàëàïðèë), àíòèàãðåãàíòàìè (Êàðäèîìàãíèë), ðàññ÷èòàíà äèåòîòåðàïèÿ. Çà âðåìÿ ëå÷åíèÿ äîñòèãíóòà êîìïåíñàöèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ. Ïàöèåíòêà íàõîäèòñÿ â òåðàïåâòè÷åñêîì îòäåëåíèè íà äàëüíåéøåì ëå÷åíèè è íàáëþäåíèè.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…