История болезни сахарный диабет 2 тип стадия декомпенсации

Сахарный диабет 2 типа в стадии декомпенсации

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

“Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени
И.И. Мечникова Росздрава”

Кафедра эндокринологии

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Сахарный диабет 2 типа в стадии
декомпенсации

ВЫПОЛНИЛ:

Студентка 4 курса

лечебного факультета

Кравченко Юлия Владимировна

Преподаватель:

Ученое звание: ассистент

Санкт-Петербург 2010 год


ПАЦИЕНТ:

Диагноз:

Сахарный диабет 2 типа

Сроки курации: 06.09.2010 – 15.09.2010 года

I. Паспортная часть:

01.06.1961 года рождения.

49 лет

Образование среднее, работала
на таможне. В настоящее время состоит в центре занятости населения Красногвардейского
района.

II. Жалобы:

При опросе пациентка жалуется
на беспокоящие ее жажду, сухость во рту, полиурию, увеличение массы тела в последнее
время, головные боли, головокружение. Отмечает периодические судороги в нижних конечностях,
а так же слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы.

Жалобы на снижение зрения в последние
2 года.

III. Анамнез заболевания:

Считает себя больной в течении
1 года, когда впервые при госпитализации была выявлена гипергликемия 10,3 ммоль/л.
Была поставлена на учет к эндокринологу и назначена диетотерапия. Ввиду неэффективности
диеты был назначен пероральный сахароснижающий препарат – название которого больная
не помнит. В среднем уровень гликемии попрежнему составлял 10-12 ммоль/л.

В июле (08.06.) находилась в стационаре
больницы им. Петра Великого, обследовалась на предмет хронических осложнений СД.
Выявлены: диабетическая нейропатия, дибетическая непролиферативная ретинопатия.
После госпитализации стала отмечать тенденцию к повышению уровня сахара крови до
19 ммоль/л.

В связи с неэффективностью пероральных
сахароснижающих и появлением хронических осложнений был назначен инсулин: Левимир
8 Ед/сут до 20 ЕД/сут. Гликемия на этом фоне составляла 15-20 ммоль/л. Масса тела
в течении года увеличилась.

В виду с декомпенсации заболевания
была госпитализирована для дальнейшей коррекции сахарного диабета.

IV. Анамнез жизни:

Родилась в Красноярске, единственный
ребенок в семье. Росла и развивалась нормально в соответствии с возрастными нормами.
Окончила школу. Семейное положение – замужем. Работала на таможне.

Гинекологический анамнез: Аменорея.

Материально-бытовые условия: удовлетворительные.
Проживает в двух комнатной квартире с мужем, конфликтных ситуаций в семье не отмечает.

Перенесенные болезни: Левосторонняя
аднексэктомия (1984), удвоение и птоз правой почки. В 37 лет обнаружена мочекаменная
болезнь, в декабре 2009 сделана операция по удалению камней из мочеточника. Гипертоническая
болезнь.

Вредные привычки: употребление
алкоголя, наркотиков и курение отрицает.

Наследственность: родственники
сахарным диабетом не болели.

Аллергологический анамнез: аллергические
реакции отрицает.

Эпидемиологический анамнез: гепатита,
туберкулеза, малярии, кишечных инфекций, венерических заболеваний не было. Контакта
с инфекционными больными, гемотрансфузий, выездов за пределы Лен. области не было.

Страховой анамнез: Инвалидность
связанная с заболеваниями почек.

V. Данные объективного исследования.

Общее состояние больной – удовлетворительное.
Рост – 155, вес – 97 кг. ИМТ – 40,3.

Кожные покровы – чистые. Окраска
обычная, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета. Запах ацетона из рта
отсутствует. Телосложение – гиперстеник. Периферических отеков нет.

Щитовидная железа не увеличена,
при пальпации безболезненна, эластичной консистенции. Узлов нет.

Мышечная система развита удовлетворительна,
тонус мышц сохранен. Тремора рук не наблюдается. Видимых деформаций суставов не
обнаружено, движения активные, сохранены в полном объеме.

Периферические лимфатические узлы
не увеличены. Пульсация на периферических артериях стоп справа и слева сохранена.

Описание внутренних органов
по системам:

Сердечно-сосудистая система:

Грудная клетка симметрична, патологических
пульсаций не выявлено. Верхушечный толчок – в 5 межреберье.

Левая граница относительной сердечной
тупости расширена, определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от l. Medioclavicularis. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцентов нет. Над всеми
точками выслушивания шумов нет.

А. Д.160/115 мм. рт. ст. Пульс
76 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинакового наполнения
на обоих лучевых артериях.

Дыхательная система.

Дыхание через нос не затруднено.
Частота дыхания 18/мин. Форма грудной клетки – правильная. Грудная клетка симметрична,
равномерно участвует в дыхании. При пальпации безболезненная, эластичная, голосовое
дрожание сохранено.

При сравнительной перкуссии притуплений
нет. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пищеварительная система.

Язык сухой, сосочки хорошо выражены.
Слизистая полости рта розовая, язв и высыпаний нет. Миндалины не увеличены.

Живот симметричен, равномерно
участвует в дыхании, увеличен в размерах. Асцит не выявляется. При пальпации мягкий,
умеренно болезненный в правом подреберье, без патологической перистальтики.

Читайте также:  Черные точки в глазах от диабета

В правом подреберье на 1-2 см ниже пальпируется край печени, не острый, эластичный, умерено болезненный. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание учащенное. При
осмотре патологии не выявлено, мышцы хорошо контурируются, асимметрии нет. Почки
пропальпировать справа и слева не удалось. Симптом поколачивания по поясничной области
– отрицательный.

VI. Предварительный Диагноз

Сахарный диабет 2 типа в стадии
декомпенсации.

VII. План обследования больного

1.  
Общий анализ крови

2.  
Общий анализ мочи

3.  
Биохимический анализ крови (ХС, ЛВП,
ЛНП, триглицериды и т.д.)

4.  
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной
железы.

5.  
ЭКГ

6.  
Рентгенография грудной клетки

Дата: 24.08.2010

Гемоглобин – 120

Эритроциты – 3,6*1012

Цветовой показатель – 0,98

Лейкоциты – 4,6*109

Лимфоциты – 25

СОЭ – 16

Общий анализ мочи

Дата: 24.8.2010

Цвет мочи – желтый

Прозрачность – прозрачная, pH кислая

Белок – отсутствует

Глюкоза – отсутствует

Кетоновые тела – отсутствует

Билирубин – отсутствует

Гемоглобин – отсутствует

Эритроциты – 0

Лейкоциты – 0

Цилиндры – отсутствует

Бактерии – отсутствует

Биохимический анализ крови

Дата: 24.08.2010

АЛТ – 0,28, АСТ – 0,14

Креатинин – 75 мл

Общий белок – 76 г/л

Общий ХС – 5,16

Глюкоза – 9,16

Триглицериды – 3,62

ЛПВП – 0,99

ЛПОНП – 1,65

ЛПНП – 2,53

УЗИ печени

Печень увеличена: правая доля – на 1,5 см,

Левая доля – на 1,8 см

Контуры четкие, ровные, эхогенность повышена. Структура однородная,
мелкозернистая. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.

УЗИ желчного пузыря

Обычной формы и размеров, стенка не утолщена, в просвете желчного
пузыря конкрементов не выявлено.

УЗИ поджелудочной железы

Головка 27 мм, тело 19 мм, хвост не лоцируется. Структура однородная,
эхогенность повышена.

сахарный
диабет ожирение декомпенсация

VIII. Формулировка окончательного
диагноза

Основной диагноз: Сахарный диабет, 2 тип, декомпенсация. Ожирение III степени.

Осложнения основного заболевания:
диабетическая непролиферативная ретинопатия,
диабетическая полинейропатия нижних конечностей.

Сопутствующие заболевания:
Гипертоническая болезнь II степени. Мочекаменная болезнь. Удвоение
правой почки, правого мочеточника. Камень левой почки.

IX. Обоснование окончательного
диагноза:

Пациентка предъявляет жалобы на жажду, сухость во рту, увеличение
количества выделяемой мочи, слабость, на основе этого мы можем заподозрить сахарный
диабет. При объективном обследовании пациентки в клинике обнаружены стойкая гипергликемия
и глюкозурия, что подтверждает диагноз сахарного диабета.

Для решения вопроса о типе сахарного диабета проанализированы
следующие данные: к моменту начала заболевания пациентке было уже более 40 лет,
имелось ожирение высокой степени.

Наличие хронических осложнений умеренной степени выраженности,
стаж заболевания, пациентка в состоянии трудоспособности все это указывает на диабет
средней степени тяжести: признаки заболевания отчетливы, гликемия натощак не превышает
12 моль/л, хронические умеренные осложнения.

Пациентка находится на стадии декомпенсации, что подтверждается
прежде всего лабораторными данными: гликемия до 11 ммоль/л, уровень АГ (до 170/100),
изменения показателей липидного обмена. При этом имеются осложнения СД в виде диабетической
макро – (АГ) и микроангиопатии (диабетическая нефропатия), диабетической нейропатии.

X. Дневники наблюдения.

1 день. Больная предъявляет жалобы на общую слабость, недомогание,
озноб, температура тела – 38,4˚С. АД = 160/95 мм. рт. ст. Уровень сахара: 12.00
– 7,6 ммоль/л, 16.00 – 8,0 ммоль/л.

2 день. Жалобы на общую слабость, озноб, температура тела – 38,6˚С.
Пульс – 76 уд/мин. АД = 150/85 мм. рт. ст. Уровень сахара: 12.00 – 6,6 ммоль/л,
16.00 – 10,4 ммоль/л.

3 день. Жалобы на слабость, незначительную сухость во рту, повышение
температуры тела до 37,8˚С. Пульс – 78 уд/мин, ритмичный. АД = 140/70 мм. рт.
ст. Уровень сахара: 12.00 – 10,0 ммоль/л, 16.00 – 8,8 ммоль/л.

XI. Эпикриз

Так как пациентка страдает сахарным
диабетом 2 типа в стадии декомпенсации, ей назначен Инсулин Левемир 2 раза в день
10 ЕД в 8.00 и 8 ЕД в 20.00. Также назначены:

·
Эгилок 25мг 2р/д

·
Энап 10мг 2р/д

·
Арифон-ретарт 1,5 мг утром

·
Метформин 1000мг 2р/д

·
Ципрофлоксацин 100 мл в/в капельно
2р/д.

Рекомендована диета №8 для больных
сахарным диабетом 2 типа и ожирением III степени:

Расчет каллорий 97*1*24*1,0 =
2328 ккал. Требуется снижение веса, следовательно предписано 1700 ккал/сут.

Доля углеводов 60% => (1700*60)
/100 = 1020 ккал.

Читайте также:  Таблетки чтобы вылечить сахарный диабет

1 гр. углеводов = 4 ккал, то требуется
потреблять 255 гр.

Доля белков 16% => (1700*16)
/100 = 272 ккал.

1 гр. белков = 4 ккал, то требуется
потреблять 68гр.

Доля жиров 24% => (1700*24)
/100 = 408 ккал.

1 гр. жиров = 9 ккал, то требуется
потреблять 45 гр.

Например:

1. Творог (полужирный) 300 гр.468
ккал. = 0,11ХЕ

Хлеб 100 гр. 190ккал= 1,33 ХЕ

3. Огурец 100гр (13ккал) + помидор
100гр (20ккал) + петрушка 10гр (4,6ккал) 37,6ккал = 1,21ХЕ

4. Карп 200гр 224ккал

Всего ккал = 1629 ккал. Всего
2,65ХЕ

1ХЕ = 1,4 ед. Ins. =>
Ins = 2.30 ед. Ins

Источник

Скачать бесплатно историю болезни по эндокринологии:
«Сахарный диабет LADA, стадия декомпенсации.»

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О: _______________
2. Возраст 53 года
3. Пол женский.
4. Национальность белоруска.
5. Семейное положение замужем.
6. Профессия –не работает
7. Домашний адрес – _________________
8. Дата поступления в клинику – 03.02.15 в 9.50.
9. Диагноз направившего учреждения – Сахарный диабет 1 типа.
10. Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 1 типа, стадия декомпенсации.
11. Клинический диагноз: Сахарный диабет LADA , стадия декомпенсации.

II.ЖАЛОБЫ
Жалобы на день госпитализации:
На сухость во рту, жажду, слабость, чередование с гипогликемическими состояниями, онемение пальцев ног и рук, мурашки в ногах, быстрая утомляемость при ходьбе, ухудшение зрения в виде помутнения.
Жалобы на день курации:
На слабость, жажду, сухость во рту.

III.ANAMNESIS MORBI
Диагноз сахарный диабет 1 типа был установлен в августе 2004 года во время планового обследования. Получала глибенкламид 10 мг/сут., в течение последних 3 лет получает инсулинотерапию – новорапид 6-6-6; лантус 18+2Ед. Самоконтроль гликемии проводит. Дневник диабетика ведёт. Колебания глюкозы в течении суток 2- 24 ммоль/л. Ухудшение самочувствия и компенсации в течение месяца, нарастает жажда, сухость во рту, беспокоит слабость, онемение пальцев ног, рук, мурашки в обоих конечностях, изменение веса отрицает.
Обследована в поликлинике по месту жительства. Направлена на стационарное лечение. Цель госпитализации – компенсация сахарного диабета, подбор адекватной дозы инсулина, лечение осложнений. Для стационарного лечения препараты инсулина Новорапид, Лантус.

IV. ANAMNESIS VITAE

Перенесенные заболевания простудные, страдает БА. Туберкулез, онко-, венерические заболевания отрицает. Вирусный гепатит отрицает. Аллергологический анамнез отягощен- поливалентная аллергия. Наследственный анамнез не отягощен. Операции: экстирпация матки с придатками. Трансфузий крови и кровезаменителей не производилось. Акушерский и гинекологический анамнез менопауза. Гинекологический заболеваний нет. Экспертно-трудовой анамнез –инвалид 3 группы

V. STATUS PRAESENS

Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения. Рост 170 см, Вес 85 кг. Кожа чистая, сухая, бледная. Тургор кожи в норме. Видимые слизистые бледно-розовые. Подкожная клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены, эластичные, мягкие, неспаянны с кожей. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, однородная, эластичная. Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не изменены, движения в полном объеме. Отеков нет.
Система органов дыхания
Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов и крепитации не выявлено. ЧД 16 в мин.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и крупных сосудов
Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация сосудов
Ослабленная пульсация на голени обоих ног.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Площадь 1см2.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка
Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Аускультация сердца и сосудов
Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 78 в 1 мин.
АД – 120/80мм.рт.ст.
Система органов пищеварения
Язык влажный, не обложен.
Живот мягкий, безболезненный, доступен для глубокой пальпации во всех отделах.
Печень не выступает из под края реберной дуги. Край ровный, гладкий.
Размеры печени по Курлову: 9см., 8см., 7см.
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обех сторон. Диурез 1,5-2 л
Психоневрологический статус
Сознание ясное, пациентка несколько апатична. Реакция зрачков на свет нормальная.

VII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови25 .02.13
Эритроциты: 4,07х1012 /л
Гемоглобин: 135г/л
Лейкоциты:7 ,2х109 /л
Эозинофилы: 2%
Лимфоциты: 41%
Палочкоядерные:6%
Сегментоядерные:48%
Моноциты: 3%
СОЭ:10 мм/ч.

2. Биохимический анализ крови 25.02.13
Билирубин: общий – 15,7ммоль/л
прямой – 2,7 ммоль/л
Мочевина: 4,7ммоль/л
Креатинин: 76ммоль/л
Общий белок: 75 ммоль/л
Холестерин 6,3ммоль/л
ЛПНП 4,4 г/л
ЛПВП 1,45ммоль/л
ЩФ46 Е/л
АлАт: 17ЕД
АсАт:21ЕД
ТГ: 0,9ммоль/л

Читайте также:  Новые методы лечения диабета 1 тип

3. Общий анализ мочи
Реакция: кислая
Удельный вес: 1022 г/мл
Прозрачность:полная
Белок: нет
Ацетон ++
Сахар 31,4ммоль/л
Эпителий: 1-2 в поле зрения
Лейкоциты: 2-3 в поле зрения

4.Уровень глюкозы натощак 8,1ммоль/л

5. Анализ на Антитела к GAD
=2,5 Ед/мл.

6. Профиль АД
До завтрака 120/80
После завтрака 120/80
До обеда 120/80
После обеда 120/80
До ужина 120/80
После ужина 120/80

7. ЭКГ
Ритм синусовый, 73 в минуту. Вертикальная ЭОС.

IX. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Сахарный диабет установлен в возрасте 11 лет назад в возрасте 42лет случайно при плановом обследовании .
СД тип LADA: острое начало, с кетоацидоза, резкое снижение веса, анализ на антитела к GAD =2,5 Ед/мл..
Стадия декомпенсации: уровень глюкозы натощак 8,1ммоль/л; в ОАМ глюкозурия 31,4 ммоль/л, ацетон в моче ++;
Диабетическая непролиферативная ретинопатия жалобы на помутнение в глазах, при осмотре глазного дна: ДЗН бледно-розовые, контуры четкие. а/в =1/3. ДЗ, Пресбиопия. Ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Диабетическая полинейропатия жалобы на онемение пальцев ног и рук, мурашки в обоих конечностях, снижение чувствительности справа, требуется консультация невролога.
Заключительный клинический диагноз: Сахарный диабет LADA , стадия декомпенсации. Диабетическая полинейропатия с чувствительными расстройствами. Диабетическая непролиферативная ретинопатия.

X. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Суточный калораж
Вес 85, рост 171
ИМТ= 27,
Энергетическая потребность в соответствии с фенотипом – 20 ккал/кг/сут
БЭБ= 20 ккал/кг/сут * 85 кг= 1700 ккал
Суточный калораж= 1700+ 1/6*1700= 1990 ккал
2. Инсулинотерапия:
Суточная доза инсулина 0,5Ед/кг*85кг= 42 Ед

 Интенсифицированная терапия
Rp:. Insulini Novorapidi 42 Ед
S: за 15 мин. до еды; завтрак- 21Ед, обед- 14Ед, ужин- 7Ед п/к
 Базис-болюснаяинсулинотерапия:
Rp: Insulini Lantysi 14Ед
S: на ночь 14Ед в сутки п/к.

Rp: Insulini Novorapidi 28Ед
S: за 15 мин. до еды; завтрак- 14Ед, обед- 8Ед, ужин-6Ед п/к
4. Гибкая инсулинотерапия:
Завтрак:
Каша овсяная – 5 ХЕ
Кусок сыра– 1 ХЕ
Яблоко 2 шт. – 1 ХЕ
Insulini Novorapidi 7 ЕД п/к перед едой
Обед:
Бульон – 0 ХЕ
хлеб 2 ломтика 2ХЕ
котлета 65г – 6 ХЕ
каша ячневая . 5ХЕ
кисель 1,5 ст – 300мл -1 ХЕ
сырники3 шт. 225 г – 3 ХЕ
варенье – 1 ХЕ
Insulini Novorapidi 18 ЕД п/к перед едой
Ужин:
кефир 1ст.250 мл – 1 ХЕ
сушки 6 шт. – 3 ХЕ
Insulini Novorapidi 4ЕДп/к
В 23.00 Ins. Lantus 14ЕД пк

XII.ЭПИКРИЗ

Шарикова Людмила Ивановна 53 года, поступила в ВОКБ с жалобами на сухость во рту, жажду, слабость, чередование с гипогликемическими состояниями, онемение пальцев ног и рук, мурашки в ногах, быстрая утомляемость при ходьбе, ухудшение зрения в виде помутнения. Выставлен диагноз сахарный диабет LADA, стадия декомпенсации. Диабетическая полинейропатия с чувствительными расстройствами. Диабетическая непролиферативная ретинопатия. Болеет с 2004 года, принимала глибенкламид, последние 3 года получает инсулинотерапию.
Были проведены исследования:
1. Общий анализ крови25 .02.13
Эритроциты: 4,07х1012 /л
Гемоглобин: 135г/л
Лейкоциты:7 ,2х109 /л
Эозинофилы: 2%
Лимфоциты: 41%
Палочкоядерные:6%
Сегментоядерные:48%
Моноциты: 3%
СОЭ:10 мм/ч.
2. Биохимический анализ крови 25.02.13
Билирубин: общий – 15,7ммоль/л
прямой – 2,7 ммоль/л
Мочевина: 4,7ммоль/л
Креатинин: 76ммоль/л
Общий белок: 75 ммоль/л
Холестерин 6,3ммоль/л
ЛПНП 4,4 г/л
ЛПВП 1,45ммоль/л
ЩФ46 Е/л
АлАт: 17ЕД
АсАт:21ЕД
ТГ: 0,9ммоль/л
3. Общий анализ мочи
Реакция: кислая
Удельный вес: 1022 г/мл
Прозрачность:полная
Белок: нет
Ацетон ++
Сахар 31,4ммоль/л
Эпителий: 1-2 в поле зрения
Лейкоциты: 2-3 в поле зрения
4.Уровень глюкозы натощак 8,1ммоль/л
5. Анализ на Антитела к GAD
=2,5 Ед/мл.

Проводилось лечение:
Стол МД, ЛФК, инсулинотерапия:
Rp: Insulini Lantysi 14Ед
S: на ночь 14Ед в сутки п/к.

Rp: Insulini Novorapidi 28Ед
S: за 15 мин. до еды; завтрак- 14Ед, обед- 8Ед, ужин-6Ед п/к

Rp: Тiodammi 0.6
D.t.d N 30 in tab
S. по 1 таблетке утром
Прогноз для выздоровления неблагоприятный. Прогноз для жизни благоприятный.
Рекомендовано: продолжать инсулинотерапию, соблюдение диеты, витаминотерапия, наблюдение невропатолога, плановая госпитализация 1 раз в год.

ЛИТЕРАТУРА:
• Учебное пособие по эндокринологии В.В. Янголенко, Витебск , 2003г.
• Практикум по эндокринологии В.В. Янголенко, Витебск, 2007гю
• Клиническая эндокринология В.В Скворцов, А.В. Тумаренко, Ростов-на –Дону, 2009г.
• Эндокринология. И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев, Москва 2007г.

Источник