История болезни сахарный диабет 2 типа легкой степени

Скачать бесплатно историю болезни:
«Сахарный диабет II типа. инсулинопотребный, средняя степень тяжести, декомпенсация»

Паспортная часть.

1. Фамилия, имя, отчество: *****************************

2. Возраст больного: 58 лет.

3. Пол: женский.

4. Место работы: пенсионерка.

5. Домашний адрес:

6. Дата поступления:

7. Клинический диагноз: сахарный диабет II типа, инсулинопотребный, в стадии

декомпенсации, средней степени тяжести.

8. Осложнения основного заболевания: нет.

9. Время курации:

10. Фамилия куратора:

Жалобы при поступлении.

При поступлении предъявляла жалобы на сухость во рту, жажду (пьет до 1,5 л/сут), учащение мочеиспускания, в т.ч. в ночное время, на периодически возникающий кожный зуд, слабость, утомляемость, сухость кожи, головные боли, головокружение, отеки ног, рук, зябкость ног, чувство жжения и покалывания в области стоп, тошноту после еды, тупые опоясывающие боли в левом подреберье, тупые боли в поясничной области.

История развития заболевания.

Больна в течение 14 лет, когда после перенесенного сильного психоэмоционального стресса в августе 1988 года появились первые признаки заболевания (сухость во рту, повышенный аппетит, учащенное мочеиспускание, слабость). Через два месяца обратилась к участковому терапевту с соответствующими жалобами. Было проведено определение уровня глюкозы в крови, показатель составил 14 ммоль/л. Был поставлен диагноз – сахарный диабет II типа. Соблюдала диету и принимала сахаропонижающие препараты (манинил). Два года назад уровень глюкозы в крови достиг 19 ммоль/л и не снижался при приеме пероральных сахаропонижающих препаратов, что было показанием для назначения инсулинотерапии. Пациентка получает в/к: утром актрапид 12 ЕД, монотард 16 ЕД, вечером 12 ЕД монотард, а также принимает внутрь 10 мг манинила перед ужином. Ежегодно проходит плановое стационарное лечение. Последняя госпитализация была в сентябре 2001 года. Выписана с положительной динамикой.

История жизни больного.

Родилась в Ярославле. Образование среднее. Работала мастером на ЯШЗ, 1 сетка вредности.
Живет с мужем.
Перенесенные заболевания: гипертоническая болезнь, II ст. в течение 14 лет, пиелонефрит с 53 лет, катаракта хрусталика, предынфарктное состояние в 45лет, холецистэктомия в 1995 году. Наличие у себя венерических заболеваний и туберкулеза отрицает. Наличие сифилиса, злокачественных новообразований, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников не признает.
Менструирует с 14 лет, менструальный цикл закончился в возрасте 45 лет. Детей 2. Масса первого 3,700, второго 5 кг.
Наследственность отягощена по сахарному диабету.
Гемотрансфузий не было. Аллергических реакций на лекарственные средства нет.

Объективное исследование больного.

Общие данные:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица без болезненных проявлений. Положение активное. Телосложение по нормостеническому типу. Развитие подкожно-жировой клетчатки избыточное (толщина кожной складки под лопаткой 3 см). Рост 158 см, вес 95 кг. Ожирение I степени (индекс массы тела = 30).
Кожные покровы естественного цвета, сухие. Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено. Гнойников, пролежней, нет.
Эластичность и тургор тканей снижен. Ломкости, исчерченности ногтей, симптома “ часовых стеклышек ” не выявлено. Волосы без патологических изменений. Видимые слизистые розового цвета, сухие. Высыпаний и изъязвлений нет.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Обследование по системам.

Дыхательная система.

Состояние верхних дыхательных путей.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.
Осмотр: дыхание поверхностное, 18 дыхательных движений в минуту. Тип грудной, движения при дыхании равномерные.
Пальпация
Грудная клетка ригидная, безболезненная. Голосовое дрожание проводится умеренно, равномерно с двух сторон.
Перкуссия легких.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выявляется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия лёгких: высота стояния верхушек, нижние границы лёгких в пределах нормы.
Подвижность лёгочных краёв: по linea axillaris anterior справа – 7 см, слева – 7см. Аускультация легких.
Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. При бронхофонии выслушивается неразборчивая шепотная речь.

Сердечно-сосудистая система.

Исследование сосудов.
Пульс 80 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. Пальпируется пульсация височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артерий. Двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье на сонных и бедренных артериях не обнаружено. Венный пульс не выражен. “Шум волчка” на яремной вене не выслушивается.
Имеется варикозное расширение вен левой голени.
Артериальное давление на обеих руках: систолическое – 180, диастолическое – 100 мм. рт. ст.
При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют.
Пальпация. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, положительный, площадью 1,5 сантиметра. Дрожания грудной клетки в области сердца не обнаружено.
Перкуссия сердца.

Границы
Сердца Относительная сердечная тупость Абсолютная
сердечная тупость
Правая:
IV межреберье

III межреберье
на 1.0 см кнаружи от правого края грудины

у правого края грудины
у правого края грудины

у левого края грудины
Верхняя соответствует верхнему краю III ребра по l. parasternalis верхний край IV ребра по l.parasternalis

Левая:
V межреберье

IV межреберье.

III межреберье

l.medioclavicularis sinistra

на 1.0 см кнутри от l.medioclavicularis sinistra
на 1 см от левого края грудины.

на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
Поперечник сосудистого пучка – 6 см. Правая и левая границы тупости сосудистого пучка располагаются во втором межреберье справа и слева от края грудины. Поперечник сердца – 14 см.
Аускультация сердца.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия и маятникообразный ритм отсутствуют.

Система пищеварения.

Осмотр полости рта.
Слизистые щек, губ, твердого и мягкого неба розового цвета, сухие. Десны розовые, обычной влажности. Язык суховатый, не поверхности белый налет. Полость рта не санирована. Зев чистый, миндалины не увеличены. Запаха изо рта нет.
Исследование живота.
Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут. Перистальтика не нарушена. Расширенные подкожные вены отсутствуют.
Пальпация:
Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, болезненна в левой подвздошной области. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя отрицательные. Грыж белой линии живота, расхождения прямых мышц живота, опухолей не обнаружено.
Методическая, глубокая, скользящая пальпация по методу Образцова – Стражеско:
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого цилиндра, размером 2 см в диаметре, безболезненного, не урчащего, подвижного в пределах 3-4 см.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном, диаметром 3 сантиметра, безболезненного, урчащего при надавливании, умеренно подвижного.
В глубине правой подвздошной впадины пальпируется подвздошная кишка в виде
мягкого, легко перистальтирующего, пассивно подвижного цилиндра, около 1,5 см в
диаметре, урчащего при выскальзывании из под пальцев.
Червеобразный отросток, восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки не пальпируются.
Поперечная ободочная кишка прощупывается в виде поперечного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, не урчащего.
Нижняя граница желудка определяется методом аускультаторной аффрикции на 4 см выше пупка. Большая кривизна определяется в виде “порожка”, расположенного на позвоночнике. Малая кривизна и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется.
Перкуссия живота: при перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Шум плеска отсутствует.
Аускультация кишечника: выслушивается перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выявлен. Стул не регулярный, имеется склонность к запорам, безболезненный. Каловые массы оформленные.
Исследование печени:
Видимого увеличения печени и ее пульсации не наблюдается. Границы печени в пределах возрастных норм. Размеры печени по Курлову в пределах возрастных норм.
При пальпации печени на высоте вдоха пальпируется нижний край печени – закругленный, плотноэластической консистенции, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Ортнера, френикус-симптом отрицательные.
Исследование селезенки: перкуторные границы в пределах возрастных норм. Селезенка не пальпируется в положении лежа на спине и на боку.

Система мочеотделения.

Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Почки в положении стоя, на боку и в положении лежа не пальпируются. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

Опорно – двигательный аппарат.

Мышцы развиты равномерно, тонус сохранен. Мышечная сила достаточная. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Уплотнения в мышцах не определяются.
Положение нижних и верхних конечностей активное.
Форма костей черепа, конечностей правильная. Искривлений позвоночника, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек” не обнаружено.
Суставы правильной конфигурации. Припухлость над суставами отсутствует. Кожа над ними не изменена. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Движения в суставах активные, свободные, без хруста.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система.

Интеллект сохранен, мышление логичное, память не нарушена. Обоняние, вкус, слух без изменений. Глазные щели одинакового размера, зрачки круглые, равной величины. Реакция их на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция содружественны. Речевых расстройств нет. Слух не нарушен. Выделений из наружного слухового прохода и слезотечения нет. Движения скоординированы, в позе Ромберга устойчива.

Предварительный диагноз.

Основной диагноз: сахарный диабет II типа, инсулинопотребный, средней степени тяжести.
Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь II ст, ожирение I ст, хронический пиелонефрит.
Осложнения: нет.

План обследования.

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Анализ крови на сахар.

4. Общий анализ мочи.

5. Исследование каловых масс.

6. Электрокардиограмма.

7. УЗИ органов брюшной полости.

8. Консультация окулиста.

Результаты дополнительных методов исследования.

Общий клинический анализ крови:
Лейкоциты – 7,1 * 10^9 /л.
Эритроциты – 4,1 * 10^12 / л.
Гемоглобин – 138 г/л.
Тромбоциты – 273 * 10^3 / л.
СОЭ – 18 мм/час.
Сегментоядерные нейтрофилы – 79 %.
Лимфоциты – 18 %.
Моноциты – 3 %.

Биохимический анализ крови:
Билирубин – 8,8 мкмоль/л.
Β-липопротеиды -64 ЕД.
Мочевина – 6,1 ммоль/л
К+ – 5,1
Na+ – 142.

Анализ крови на сахар:
Глюкоза крови – 17 ммоль/л

Общий анализ мочи:
Цвет – соломенно-желтый.
Прозрачность – мутная.
Удельный вес – 1014.
Реакция – кислая.
Белок – следы.
Эритроциты – отсутствуют.
Сахар – отсутствует.
Лейкоциты – 7 – 12 в поле зрения.
Эпителий – 0-2 в поле зрения.
Слизь +
Бактерии +

Проба по Нечипоренко:
Реакция – кислая.
Эритроциты –250.
Лейкоциты – 24250

Исследование каловых масс:
Общие свойства:
Цвет – желто-коричневый.
Консистенция – мягкий.
Форма – не оформленный.
Химическое исследование:
Кровь – отсутствует.
Уробилин – отсутствует.
Микроскопическое исследование:
Непереваренные мышечные волокна – в значительном количестве.
Фиброзные волокна – отсутствуют.
Нейтральные жиры – отсутствуют.
Кристаллические жирные кислоты – умеренное количество.
Крахмальные зерна – незначительное количество.
Растительная клетчатка – умеренно.
Форменные элементы:
Эритроциты – 0-2 в п/з.
Лейкоциты – 1-2 в п/з.

Электрокардиограмма:
Заключение: ритм синусовый, 95 в минуту. ЭОС не отклонена, нарушена внутрижелудочковая проводимость. Изменения реполяризации в области боковой стенки, вероятно коронарного характера.

Ультразвуковое исследование печени и поджелудочной железы:
Заключение: увеличение печени, диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

Шкала НДМс:

Чувствительность. Результат Количество баллов. Правая нога. Левая нога. Среднее значение
Тактильная. Ощущает прикосновения. 0 0 0 0
Не ощущает прикосновения. 2
Болевая. Чувствует боль от укола. 0 0 0 0
Не чувствует боль от укола. 2
Температурная. Ощущает разницу температур. 0 2 2 2
Не ощущает разницу температур. 2
Вибрационная. >7 у.е. 0 – – –
3-6 у.е. 1
0 – 1 отсутствуют, или наличие начальных признаков.
2 – 4 умеренно выраженная нейропатия.
5 и более выраженная периферическая нейропатия

Вывод: умеренно выраженная нейропатия.

Обоснование клинического диагноза:

Клинический диагноз:
Основной диагноз: сахарный диабет II типа, инсулинопотребный, в стадии декомпенсации, средней степени тяжести.
Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь II ст, ожирение I cт, хронический пиелонефрит.
Осложнения: нет.

Ставлю на основании предварительного диагноза:
Основной диагноз: сахарный диабет II типа, инсулинопотребный, средней степени тяжести.
Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь II ст, ожирение I ст, хронический пиелонефрит.
Осложнения: нет.

Сахарный диабет ставлю на основании жалоб больной на сухость во рту, жажду (пьет до 1,5 л/сут), учащение мочеиспускания, на периодически возникающий кожный зуд, слабость, утомляемость, сухость кожи.
На основании анамнеза заболевания: в августе 1988 года появились первые признаки заболевания (сухость во рту, повышенный аппетит, учащенное мочеиспускание, слабость). Через два месяца обратилась к участковому терапевту с соответствующими жалобами. Было проведено определение уровня глюкозы в крови, показатель составил 14 ммоль/л. Был поставлен диагноз сахарный диабет II типа.
На основании анамнеза жизни: рождение ребенка массой 5 кг.
На основании данных объективных методов исследования: сухость кожи и слизистых, гиперкератоз стоп.
II тип ставлю на основании того, что пациентка 58 лет, с ожирением (вес 95 кг, рост 158 см, индекс массы – 30), имеет отягощенный наследственный анамнез по сахарному диабету, течение заболевания стабильное, без склонности к кетоацидозу.
Инсулинопотребный т.к пероральные сахаропонижающие средства не приводят к компенсации, необходимы внутрикожные инъекции инсулина.
Стадию декомпенсации ставлю на основании гликемии 17 ммоль/л, высокого артериального давления (190/100), повышения количества Β-липопротеидов (норма 35-55 ЕД).
Средняя степень тяжести ставлю на основании того, что течение болезни стабильно компенсируется небольшими дозами инсулина, нет склонности к развитию комы, отсутствуют тяжелые осложнения, нарушающие функции органов.

Лечение.

Диетотерапия.
Женщина, пенсионерка, рост158см, вес 95 кг.
Идеальный вес 158 – 100 = 58 кг.
Коэффициент умножения для легкой физической нагрузки 25.
58 кг × 25 = 1450 ккал.
Из них 60 % должны составлять углеводы:
Углеводов должно быть 60 × 1450 / 100 = 870 ккал.

Белков – 16 %.
16 × 1450 / 100 = 235 ккал.

24 % – жиров.
24 × 1450 / 100 = 348 ккал.

Исходя из того, что 1 г углеводов = 4 ккал.
1 г белков = 4 ккал.
1 г жиров = 9 ккал.
Получаем 870 / 4 = 218 г углеводов в сутки.
235 / 4 = 56 г белков в сутки.
348 / 9 = 38 г жиров в сутки.
На первый завтрак необходимо 20 %:
44 г углеводов
11 г белков
8 г жиров
На второй завтрак – 10 %
22 г углеводов
5,5 г белков
4 г жиров
На обед должно приходиться 30 %
65 г углеводов
17 г белков
12 г жиров
Полдник 10 %
22 г углеводов
5,5 г белков
4 г жиров
Ужин 20 %
44 г углеводов
11 г белков
8 г жиров
Второй ужин 10 %
22 г углеводов
5,5 г белков
4 г жиров

Продукты Углеводы, г Белки, г Жиры, г Ккал

1.
Хлеб пшеничный, 50 г 21 3 0,75 107,5
Молоко цельное, 200 г 9 6 7 124
Фрукты, 100 г 14 0,5 0,5 58,5
44 11 8 290

2. Хлеб пшеничный, 50 г 21 3 0,75 107,5
Колбаса вареная, 20 г 1 2,5 3 38
22 5,5 4 145

3. Хлеб ржаной, 100 г 1,0 5,0 1,5 186
Гречневая каша, 100 г 64,4 10,6 2,3 215
Масло сливочное, 10 г – – 8 34
65 17 12 145

4. Хлеб пшеничный, 50 г 21 3 0,75 107,5
Колбаса вареная, 20 г 1 2,5 3 38
22 5,5 4 145

5. Хлеб пшеничный, 50 г 21 3 0,75 107,5
Молоко цельное, 200 г 9 6 7 124
Фрукты, 100 г 14 0,5 0,5 58,5
44 11 8 290

6. Хлеб пшеничный, 50 г 21 3 0,75 107,5
Колбаса вареная, 20 г 1 2,5 3 38
22 5,5 4 145

Медикаментозное лечение.
Инсулинотерапия.
А). 17 ммоль/л × 18 мг % = 306 мг %
х = 30 ЕД.
Б) фактическая гликемия 306 мг %
избыточная гликемия 306 -150 = 156 мг %
156 мг % / 5 = 31 ЕД

Начальная доза инсулина 30 ЕД.
Утро 60% инсулина: 18 ЕД.
1/3 короткого действия: 6 ЕД. (актрапид)
2/3 среднего действия: 12 ЕД. (монотард)
Обед 20 % инсулина короткого действия: 6 ЕД. (актрапид)
Ужин 20 % инсулина короткого действи?