Эндоваскулярное лечение при сахарном диабете

Диабетическая стопа – это широкое понятие, подразумевающее процессы разрушения кожи, костей и нервов на стопах, развивающиеся у пациентов с сахарным диабетом и способные привести к гибели конечности.

Основной причиной синдрома диабетической стопы (СДС) является повреждение кровеносных сосудов атеросклеротическими бляшками и медиокальцинозом (уплотнением стенок сосудов), характерное для сахарного диабета. Возникает нарушение кровотока, развитие язв и гангрены, а раны могут вообще не заживать.

К тому же у диабетиков появляются поражения периферических нервов (нейропатия), при которых снижается чувствительность кожи ног и секреция пота. Пациенты с нейропатией не чувствуют боли от мелких травм и могут их не замечать, пока ранки не превратятся в трофические язвы.

Опасным фактором осложнений при диабете является тяжелый иммунодефицит. Он способствует неограниченному распространению инфекции по мягким тканям и развитию общего заражения крови – сепсиса.

Только комплексное воздействие на все факторы синдрома позволяет успешно предотвратить ампутацию и гибель этих пациентов.

Как вылечить диабетическую стопу?

Инновационный сосудистый центр является уникальным для нашей страны лечебным учреждением, где внедрены современные подходы в диагностике и лечении патологии нижних конечностей при диабете. Наши специалисты выполняют микрохирургические операции при диабетической гангрене, позволяющие сохранить ногу большинству пациентов, а также проводят полноценную диспансеризацию и ведение больных с синдромом диабетической стопы.

В Инновационном сосудистом центре в Москве, Воронеже и в Пскове проводится полноценная диагностика изменений нервной ткани и сосудов, характерных для диабета. Пациента осматривают эндокринолог, невролог и сосудистый хирург. Проводятся диагностические тесты на состояние иммунитета, оценивается степень поражения артерий с помощью экспертной УЗИ диагностики и проводятся лабораторные и микробиологические  исследования.

В каждом нашем амбулаторном центре работает специалист – подолог, который проводит периодические осмотры ног у пациентов с сахарным диабетом, так как своевременная диагностика проблем позволяет избежать опасных осложнений. При развитии гиперкератозов только подолог может безопасно провести обработку стопы и ногтей.

Каждые 6 месяцев мы назначаем УЗИ сканирование артерий нижних конечностей и один раз в год проводим рентгенографию костей стопы. Такой подход позволяет заблаговременно предупредить развитие проблем у больных сахарным диабетом. 

Ампутации при диабетической стопе можно избежать. В Инновационном сосудистом центре не проводят высокие ампутации при гнойных осложнениях диабетической стопы, а успешно лечат их, восстанавливая кровоток эндоваскулярными методами (балонная ангиопластика и стентирование артерий голени) или методами микрохирургического шунтирования. При наличии обширных ран мы используем эффективное местное лечение с использованием вакуумных технологий и проводим реконструктивно-пластические операции любой сложности.

Причины возникновения и факторы риска

Диабетическая стопа возникает из-за высокого уровня сахара, который приводит к нарушениям обменных процессов в организме, развитию поражений нервов, артерий и иммунитета.

Нейропатия

Нейропатия – поражение чувствительных нервов встречается у 70% пациентов с диабетом. Нервы ног повреждаются особенно часто, так как при ненадлежащей диете и высоком уровне сахара разрушается их миелиновая оболочка. При нейропатической форме, когда пациент с диабетом теряет ощущения в ногах, любые микротравмы могут остаться незамеченными до тех пор, пока не разовьются серьезные язвы. 

Признаки нейропатии стопы:

• Онемение кожных покровов
• Покалывание
• Боль или жжение кожи ног (некоторые формы нейропатии могут вызвать боль)

Ангиопатия

При диабете нередко возникает поражение кровеносных сосудов – ангиопатия. Они закрываются атеросклеротическими бляшками, что приводит к недостаточности кровообращения стопы. Это немного похоже на ржавые трубы. Очень мало воды вытекает из крана из-за ржавчины, блокирующей внутреннюю часть труб. То же самое происходит, когда забиты кровеносные сосуды. Если сосуды на ногах засоряются или полностью блокируются, в первую очередь от плохого кровообращения будут страдать кожа и ткани. Будет нарушен процесс доставки к конечности кислорода и питательных веществ, что означает гибель клеток в пораженной области.

• Уменьшится способность бороться с инфекцией,
• Уменьшится способность заживления ран.
• Признаки поражения кровеносных сосудов
• Боль в голени при ходьбе,
• Изменение нормального цвета или температуры ног,
• Боль в ногах ночью или во время отдыха.

Если повреждение нервов сочетается с плохим кровообращением, то риск увеличивается вдвое. Больше шансов получить травму (потому что вы не чувствуете боли), а травма приведет к появлению инфекции или изъязвлению. Заживление не будет происходить из-за плохого кровообращения, что неминуемо приведет к гангрене.

Факторами риска развития СДС являются плохая диета и контроль за уровнем глюкозы, нарушение циркуляции крови, курение и стаж болезни сахарным диабетом более 10 лет.

Классификация

Нейропатическая форма – нарушение чувствительности стоп по типу чулок или носок, сухость кожи, возможны мелкие трещины. Поражение нервов является частым осложнением сахарного диабета, возникают расстройства чувствительности на ступнях, вплоть до полной ее потери, повреждение двигательных нервов приводит к мышечной атрофии. При нейропатической форме некоторые пациенты не чувствуют травм, температуры, проколов кожи и получают травмы, которые могут приводить к инфекции.

Остеопатическая форма – разрушение костей и суставов приводящее к деформации стопы, образованию трофических язв и повреждениям кожи. Плохая циркуляция ослабляет кости, и может вызвать распад костей и суставов в стопе, а так же в голеностопном суставе. Слабость связочного аппарата приводит к множественным вывихам костей стопы и ее деформации. Разрушение костей и патологические переломы не сопровождаются болевыми сиптомами и могут происходить незаметно для пациента, вплоть до перфорации кожи отломком кости. В подобных случаях незаметно развиваются гнойные осложнения и влажная гангрена.  

Ишемическая форма – нарушение кровоснабжения стопы с образованием трофических язв и сухой гангрены. Развивается при блокировании кровотока из-за закупорки артерий бляшками. На фоне ишемии наблюдаются сухие некрозы пальцев или стопы, легко переходящие во влажную гангрену. Наиболее опасным при диабете является то, что в условиях снижения чувствительности пациент может не обратить внимание на появление трофических язв и некрозов и запустить свое заболевание до диабетической флегмоны.

Диабетическая флегмона и гангрена – тяжелое гнойное разрушение мягких тканей и костей стопы на фоне нарушенного кровообращения. Флегмона может развиваться при сохраненной проходимости сосудов, а гангрена только при закупорки артерий голени. Причины флегмоны и гангрены отличаются, но результат обычно один – ампутация. Только своевременная специализированная хирургическая помощь позволяет рассчитывать на сохранение опорной конечности. Частое появление гнойной и гнилостной инфекции связано с нарушением иммунитета, характерным для пациентов с сахарным диабетом, при нейропатической форме снижается внимание к травмам, а инфекция легко попадает в подкожную клетчатку, вызывая развитие диабетической флегмоны. Флегмона – это гнойное расплавление мягких тканей. Может вызываться различными микробами, но самыми опасными являются возбудители газовой гангрены. Инфекция при диабете быстро приводит к интоксикации и сепсису. При развитии сепсиса общее состояние больного резко ухудшается, отмечаются нарушения функции печени и почек, нередко развивается тяжелая пневмония. При отсутствии вовремя поставленного диагноза и надлежащего лечения прогноз для жизни крайне неблагоприятный. 

Также в классификации существует смешанная форма диабетической стопы, дающая разнообразные симптомы и требующая соответственного лечения.

Течение

При начавшемся развитии диабетической стопы крайне важна диета и контроль за уровнем сахара, правильный уход за ногами, периодический осмотр стоп и своевременное наблюдение у врача. В таком случае осложнения развиваются редко. В европейских странах, где развита служба подологических кабинетов, развитие диабетической гангрены наблюдается очень редко. Количество ампутаций при диабете в Европе снизилось в десятки раз, однако в России диабетическая гангрена является основной причиной высокой ампутации.

Осложнения

Крайней и самой опасной стадией СДС является развитие гангрены стопы. Диабетическая стопа является основной причиной нетравматической ампутации в мирное время. В год в России выполняется 70 000 ампутаций при диабетической гангрене.

Нередко встречается диабетическая гангрена с присоединившейся анаэробной инфекцией. При таком исходе повреждённые ткани отмирают, происходит заражение крови и здоровых тканей. Заболевание развивается очень быстро, часто приводя к летальному исходу.

Трофические язвы ещё одно осложнение, чаще всего встречающееся на подошве или на большом пальце. Они также могут образовываться по бокам стопы из плохо подогнанной обуви. Если их не лечить, они могут привести к серьезным инфекциям. Классификация осложнений диабета включает в себя трофические изменения кожных покровов стопы.

Прогноз

Диабетическая стопа дает высокие показатели смертности после гангрены и ампутации, причем до 70% людей умирают в течение пяти лет после ампутации и около 50% умирают в течение пяти лет после развития язвы. Смертность повышается с возрастом пациента. Однако при своевременном обращении к специалисту, современных методах лечения и соблюдения мер профилактики, ногу удается в 85% случаев.

Хроническими облитерирующими (стенозирующими) заболеваниями артерий нижних конечностей (НК) страдает около 5% населения земного шара.
Атеросклероз и сахарный диабет — две основные причины возникновения болезни.
Начальные стадии заболевания зачастую носят бессимптомный или малосимптомный характер.
Клинические проявления поздних стадий заболевания, такие как, боли в нижних конечностях при ходьбе,
появление трофических язв и гангрены, синдром диабетической стопы
развиваются при резком нарушении кровоснабжения нижних конечностей и могут приводить
к необратимым последствиям, вплоть до ампутации нижней конечности.

С появлением современных технологий и материалов эндоваскулярные (внутрисосудистые) операции
«ангиопластика и стентирование» смогли решить ранее
неразрешимые задачи. Появилась возможность восстанавливать кровоток практически в любой артерии,
кровоснабжающей нижнюю конечность с бесспорными преимуществами.

Преимущества эндоваскулярных операций на сосудах / артериях нижних конечностей при сахарном диабете и атеросклерозе:

• Отсутствие разрезов и швов
  (операция проводится через прокол лучевой или бедренной артерии);
• Отсутствие наркоза;
• Отсутствие послеоперационной реабилитации.

Отделение рентген-хирургических методов диагностики и лечения Главного Военного Клинического Госпиталя имени Н.Н. Бурденко
осуществляет профессиональную деятельность в области эндоваскулярной медицины с 1967 года.
В течение всего периода работы отделение развивалось в соответствии с мировыми достижениями медицины и приобрело большой опыт
в эндоваскулярном лечении самых сложных заболеваний артерий нижних конечностей при сахарном диабете и атеросклерозе.

• Подробнее о заболеваниях читайте в разделе «Энциклопедия пациента», статьи:
  «Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей» и
  «Лечение диабетической стопы».

Прием ведут:

Синдромом диабетической стопы (СДС) называют позднее осложнение сахарного диабета (СД) в виде гнойно-некротических процессов, возникающих на фоне изменений артерий, нервов, кожи, а также мягких тканей. Причинами развития СДС могут стать ишемия, нейропатия и инфекция на теле.

По статистике на сегодняшний день СДС страдают 10% пациентов с диагнозом сахарный диабет, что составляет около 25 млн. человек во всем мире.  Если брать во внимание статистические данные по гендерному признаку, то мужчины подвергаются заболеванию чаще, чем женщины.

Среди диабетиков пострадать от данного недуга могут люди, у которых наблюдается высокий уровень глюкозы крови, нарушение липидного обмена, артериальная гипертония, а также курящие люди. Сочетание этих факторов приводит к развитию СДС, а иногда и к ампутации нижней конечности.

В 1990 году основной целью Сент-Винсентской декларации, принятой в Италии, было снижение частоты ампутаций нижних конечностей с диабетической гангреной на 50%. Однако согласно данным экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, наблюдается значительный рост числа ампутаций нижних конечностей у больных СД. В 50-70% случаев причиной ампутаций является именно гангрена, а в 20-50% – наличие инфекции. В целом на больных сахарным диабетом с СДС приходится 40-60% всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера. Более 50% пациентов с ампутацией в течение четырех лет могут потерять и вторую (контралатеральную) конечность.

Во всем мире существуют специальные программы для профилактики развития СДС. Например, программа Lower Extremity Amputation Prevention (LEAP) Program of the Bureau of Primary Health Care (BPHC) в США направлена на профилактику ампутаций нижних конечностей. Более того, ведущие мировые специалисты разработали мультидисциплинарный подход для лечения пациентов с диагнозом СДС, который включает консультации эндокринолога, хирурга, сосудистого хирурга, педиатра, дерматолога и соответствующие диагностические исследования. Благодаря этим исследованиям, количество ампутаций резко снизилось как в скандинавских странах, так и в США. В последней их число уменьшилось в восемь раз.

В России же методика лечения заключается в следующем: хирург поликлиники выявляет некроз на стопе, удаляет омертвевшие (некротические) ткани. Затем если послеоперационная рана не заживает из-за недостаточного кровотока, хирург направляет пациента в отделение гнойной хирургии, где, учитывая недостаточное кровоснабжение зоны некроза, выполняют ампутацию конечности на уровне бедра.

Несмотря на то, что в мировой практике высокую ампутацию пациентов с диагнозом СДС можно избежать с помощью проведения своевременной реваскуляризации (восстановления сосудов), в России больным диабетом проводятся такие ампутации даже при небольших некрозах на стопах. Мировые специалисты подчеркивают, что единственным показанием сосудистого или эндоваскулярного хирурга к ампутации в этом случае может являться только гангрена конечности или гнойно-некротический процесс на стопе при невозможности восстановить сам кровоток.

По статистике выживаемость пациентов после высоких ампутаций составляет около 40-50%, что связано с высокой послеоперационной летальностью. Пятилетняя выживаемость после таких ампутаций не превышает 50%. Пациенты становятся инвалидами, нуждаются в постороннем уходе, десоциализируются, что также приводит к высокой смертности в отдаленном послеоперационном периоде.

Сегодня ведущие специалисты в области лечения сахарного диабета предлагают инновационный метод лечения СДС  – эндоваскулярный. Такую технику можно применять у пациентов, заболевание которых из-за недостаточного кровоснабжения перешло в ишемическую форму, и классическая сосудистая хирургия в этом случае невозможна (у 90% пациентов с СДС). Для данной формы заболевания характерны гнойные раны, поражение мелких сосудов, а также другие сопутствующие тяжелые заболевания.

Эндоваскулярная операция проводится, чтобы восстановить прямой кровоток в стопе через прокол сосуда под местной анестезией, т.е. без наркоза и без разреза. Соответственно, пациенту нужно будет провести в стационаре 1-2 дня. Более того, согласно статистике, эффективность метода составляет 90%, клиническое улучшение наступает у 80-90% пациентов, а частота ампутаций из-за невозможности выполнить реваскуляризацию составляет всего около 2-5%.

Данный метод в России еще не получил широкого распространения в связи с ограниченным квотированием, нехваткой необходимого оборудования и квалифицированных специалистов, способных проводить операции подобного рода. На данный момент эндоваскулярная операция возможна только в нескольких клиниках Москвы.

Что касается профилактики осложнений СД – необходимо следовать двум простым правилам: своевременно контролировать уровень сахара и холестерина, а также регулярно проводить диагностику артерий у квалифицированных специалистов. При изменении цвета кожи на ногах лучше всего сразу обратиться к эндоваскулярному хирургу за консультацией.

Авторы:

Бабунашвили Автандил Михайлович, д.м.н., сердечно-сосудистый хирург, заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии Центра эндохирургии и литотрипсии

Былов Константин Викторович, сердечно-сосудистый хирург, флеболог, заведующий консультативно-диагностическим отделением Центра эндохирургии и литотрипсии