Этапный эпикриз сахарный диабет бланк

Больная, Гольдфельд Янна Абрамовна, 76 лет находится в отделении эндокринологии ГКБ №9 с 09.11.2012г. с диагнозом:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, тяжёлая форма.

Фоновое: Ожирение 2б степени.

Осложнения: Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей, чувствительно-двигательная форма. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей. Хроническая ишемия головного мозга

Сопутствующий: ИБС-стенокардия напряжения, 2 функциональный класс. Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Артериальная гипертензия 2 ст, риск 3

Диагноз поставлен на основании жалоб больной на общую слабость, сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание(10 раз в день). Также больную беспокоят ломящие боли в ногах, умеренной интенсивности, более интенсивные в левой конечности, возникающие в покое и усиливающиеся при ходьбе и поднятии тяжести, проходящие самостоятельно, судороги и онемение стоп, ухудшение остроты зрения, головная боль в височной области давящего характера, умеренной интенсивности, возникающая при повышении АД.

Данных анамнеза: Пациентка узнала что заболела сахарным диабетом в 2008 году, в возрасте 72 лет, когда во время профилактического обследования в поликлинике обнаружено повышение уровня гликемии до 6,1 ммоль/л. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете, медикаментозное лечение назначено не было. Какой-либо симптоматики самой больной в этот период не отмечалось. В 2009 году при обследовании в поликлинике выявлен уровень гликемии 7,2 ммоль/л., сделана коррекция диеты, медикаменты не назначены. В 2010 году пациентка проходила обследование и лечение в дневном стационаре, где у нее было выявлено повышение уровня глюкозы крови до 7,6 ммоль/л, была направлена к эндокринологу, выставлен диагноз сахарного диабета II типа, назначен препарат, название которого больная не помнит. Через 1 месяц уровень гликемии – 8 ммоль/л, был назначен биосулин,за 15-30 мин. до еды 14 ЕД, подкожно. С прошлого года у больной ухудшилось зрение, стали беспокоить резь и ощущение «песка» в глазах. При осмотре офтальмолога была обнаружена пролиферативная диабетическая офтальмопатия. При последнем обследовании пациентки в поликлинике сахар крови достиг 18 ммоль/л, в связи с чем пациентка была планово госпитализирована 9.11.12 г.в в ГКБ № 9.

Также с 2004 года больную беспокоит повышение артериального давления (до 160 и 90 мм. рт. ст.) на фоне психо-эмоционального перенапряжения или физической нагрузки. По поводу которого больная обращалась в поликлинику к участковому терапевту и была поставлен на учёт, получала лечение (конкор, дибазол). С 2008 года стала отмечать чувство стеснения, боли за грудиной без иррадиации, давящего характера, возникающие при значительной физической нагрузке, проходящие самостоятельно.

Объективных данных: Ожирение 2 степени (вес 110 кг, рост 175 см). Сухость кожных покров, язык сухой. На основании данных дополнительных исследований: гипергликемия натощак (7,2 ммоль/л), через 2 часа после еды (12,0ммоль/л). Для решения вопроса о классе сахарного диабета проанализированы следующие данные: к моменту начала заболевания пациентке было более 40 лет; страдала на момент начала болезни ожирением 1 степени; также из анамнеза известно, что мать больной страдала СД 2 типа( наследственная предрасположенность) в анамнезе нет данных, свидетельствовавших о достоверном развитии кетоза; начало заболевания постепенное, длительный период гипергликемии без клинической манифестации болезни; других дифференциально-диагностических данных нет, но имеющейся информации вполне достаточно, чтобы поставить диагноз сахарного диабета II типа. Также СД 2 типа необходимо дифференцировать с несахарным диабетом, при котором подобно сахарному диабету также наблюдается полиурия и мучительная жажда. Однако, полиурия более выраженная, чем при СД (от 4 л мочи в сутки) и относительная плотность мочи низкая (1000-1004), тогда как у пациента по данным лабораторного исследования относительная плотность мочи достаточно высокая- составляет 1020.

Что касается определения степени тяжести сахарного диабета, то необходимо учитывать следующее:

Признаки заболевания достаточно выражены, уровень гликемии натощак много раз превышал 8,8 ммоль/л, имеются хронические осложнения, стаж заболевания продолжительный (4 года), в течении диабета не раз наблюдались <всплески >, с подъемом сахара крови до очень высоких цифр – все это не подразумевает под собой легкую степень тяжести. тяжелую степень тяжести диабета позволяет поставить то, что имеются осложнения (пролиферативная диабетическая ретинопатия, дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей, чувствительно-двигательная форма. Следовательно, у больной имеет диабет тяжелой степени О стадии декомпенсации свидетельствует:

предъявлены жалобы на полидипсию, полифагию, имеется гипергликемия, достигшая при поступлении-17ммоль/л. При обследовании узкими специалистами установлено, что у пациентки имеются, гипертоническая ангиопатия. Из других заболеваний на основании жалоб, результатов объективного статуса и лабораторно-инструментальных методов исследования диагностирована артериальная гипертензия 2 ст, риск 3.

Лечение

Диета: сбалансированный качественный состав пищи за счет физиологического соотношения белков, жиров, углеродов в пищевом рационе, увеличение потребления грубоволокнистых углеводов, клетчатки, дробный прием пищи (6 раз в день), ограничение приема соли, алкоголя, 1200 ккал в сутки.

– Препарат LANTUS 100 ME/мл подкожно, 34 ед. 1 раз в день, в 22:00.

-Препарат CONCOR 10 мг перорально по 5 мг 1 раз в день.

-Препарат ERINIT 10 мг перорально по 10 мг 1 раз в день

-Препарат октолипен 600 +NaCl 0,9%-200,0 внутривенно-капельно 1 раз в день.

-Занятия на велотренажёре, роликовой доске, продолжительность 30 мин, темп средний (5-6 упражнений).

-Массаж мышц спины, поясничной области, на массажном столе «КАСПИ», термо и минералотерапия икроножных мышц и стоп, продолжительность 15 мин (5-6 процедур)

За время пребывания больной в стационаре отмечается положительная динамика. Уменьшилась сухость во рту, жажда, чувство онемения в ногах стало менее выраженным, боли стали менее интенсивными..

Источник

=¥vç 5É~Æ&Y`¤!oS2{ìvd0BÂ¨_Ò7ÂÅ !”¸Ú÷-A²W*~ÑÑTt&ôB:rfÊiÉ ¤$¨Êe®W t°N*ùS±%é¾¬&0¾ÀØiÆV+¼wWf3h¡^ûçüB0KìèÉAí¶*ìV8ÁhfâKcÅï
6&³ÖúP°ÒÙìÕaþ[,&÷Ûº2/¹2R¥ÂøÎ^óøiö@H²ÄµNdñkEf¨ú³@¨¬·P+Ê6_bZª·Þ=eðêj;¤´!zÁEfHY¼Ö5îÄ57AëEwRÉf`´Ú~ÔZ-î(¬Öz@H6zgy6ËdÔØùfK¦ÑÑ0þãéDdGÑr³$5hðäZ[ÚäÛA1õ¶U:^#¢òÈ&HÒ¢ñEEËÍ«ð¤(nÒµ0q}ZAÏ .t n¤ç sHéPò3êøk×êUmtX t,-æë#(/U% $Xº¡Ó¶ïþoi’9Å½Tp[zbÝÓûçhûã¦#¥qoØFÄ½ÑfahÊícgÇP³HlÀÔ¬¨Cµ-Êð-4%ÆHAÜTQØ^§¬S}$9?²¨PÜH1þcG Q_aZæöl°ÌÒÕ¨
4ÜÌ Y8¬=1Aìðå-Ód¶ÓÈÓ6néTîHWc¨M!Öå]ØÆs¬ÇiNþílÆÝÆÙAµ8¿¦çç¼æÌgöø7glµÕÂr”j=¦-DtÓ É)² HÆù¨±Ö@ààK3
>ïÛÖ,`çô¹í Çª_lõE§ùER2ÆØe%ÀGpJ×NáÀYNY6$Ml*ì!²#XDÊ¤êg*+Òb|ÂùàÓV’$=»2PW,ÀXáÔ!U¡°¬§^p-¸¡¤0iÕK¢~s1õäê)À
ìÄ Ô3·8ó±htîäÓòhôÙQ/«%¸±*ËRã0ÅW^åy IhE¸×26|Ð1ÝïrmOd¡ÔM¤¶Ê{§à
Ðt!ÂÙì ù_Ê+e5W%B
n¦ýPCüjöHèá:ÒÔ’ÿÀê-ÇX9SçwÎÏà¨èlÀAX°Ä¿ªZíÞ!îâ,7úà7ñ¿ÚÖ aOýa=ý¿ÀQ@-8®üï°BXN[°l*(tVÂíØSZ·ì2`Û¶Ç¾1e£
¶MmH¼ÄRiß½ñGDj¯3,ú¦×ÞfxÔän¢Q{hVT7Ñë4°3nZgíÄ´U³H³DéôÛèu”÷Õ¿qYþ±Z%¥l%²W¥´§.Ñ#êóÇ HMmCgÄ¾>dÜIÊpëi°ÈÕ¢!ÝÖ2pbê:#à5ØzxÔ~cM-6«n·úy¡~¬¬
`ðÈ/îÝ«o+]®ïÃòÂeÿ àW
endstream
endobj
32 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.4 841.8] /Contents 33 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
33 0 obj
>
stream
xåZIk%·ÞüjÙ¸eÍ;Ø!!8¼Eé×éô”îÞäßG³¤*lÂ#ðè¶ëÞréèèÓ9ßT7Ç??ýüøþyº½½9>??¾ÿåÃ§w7§ÏÏÏýéæá¯ß>Ü|÷øñÓÓãó§ÏOË2.çéôp}us’§¯¯ðÌ?

Â’ªfb.¿¾ü²éã×Whúè¿òðõËë«wo¦·?M___Ý¿__Íf¥’ÊgDåÄg1aj~ýñáúê?_LOéÿcå«[T(ôy÷¿±@ÐÌKS)Ðüî¾=OÓÍwÒoÏ_]&TÀ&’Ì
Ø@³dæÊK½E5W¡ÌÌß-w½_0·÷Ë»Ðb¿ó£ù(°·ÈrþÙ¬]Õ³SÊÌàäÅÅ`°jã¥¹Ò,ä â/ùÿù!}ùèó¿úPÛcñöâ-#k½çåà-!÷-I5ãÆú:&Lúþ! ÂÌicý!êýiÍ>i>Ü|¦F÷îl®5ôõuB/”zú9K, û§¿£}Ü3SÅ:û¸Ñ1Ü±Ì¸ñqÜoYÚxqKòË @Èa Às$Ì”¤§Èy=¾Z#â(©xI¾OÂÎ%rý`F*¡ó GJ4«j°QÞ%¥89èU6*ÜµXÈ´Í½Ò qÊ]Xð¿ýbÀç F3åb»ñmÄÆ³BØ-.vuç^ø²55;`lXPUé””¼YHÖ°j½ûeèeDßîën%ÅOE©nÌ½Å¼ÓñøÙº²(µù¡Ò,ò©-í¨ýÛQ/FÀöÆq!:”.h]Âf.%åÏåj A¾È÷ïB,ó3`YÒb3ûÆ!ÇëYòlú_hÅÕÈTbqß¹µs;Ùî>¿i.&nmyI¬bf`ùíLÂÇ”7Ø×ýX!M¬ öý½Têc
)Õa
B*»1`¸a¬{”êËÂÂh^M©úÞ¬qXz&Õx;ºts
(Yc(ÆîZ+=®Ì7u¡ª÷¨³ÑzÌi9pÚãJ~v^Ä½Òu®äwTê¥ááûf{î¬e%|¼ÎÅ_¤X«NYFV?fvJÅö©EvÆ¼Á:M¶ª5ºå;ÃÖzö¹[þÀmÝ©àQ0R^I@H0£Û)x`JÉÉ1mÄåíñEÙÉ}Z#¡ª ±à0ÊÅ÷ ÄC®Æ5·unrµÓ«Ê ”~2¶TxX×CL9}Li:-Éê6ÒßG¨F³Ù6Î>c%67Dñ9oäÿdB=H;cºí,v¬.æZ?í-ùâÊ±rTúÕX½ßÇð&è ðØ´érÑ®Õü:¤Ì£&8f}f+àÛÙNuÌ1Â]%m×VÍHMÜdÖæù³w]¡æåë mNÄ¬vT7ß}Þ|x:üøÃÛBÿÖ§µCY!árU¦²×óÜ#¹8ÄNÁÙ.Õ{òJhLþÈH1x%{+´Ú+GË69EÁáín°¯ýT°zXI 1ºÌÀ
$®´¦ ãû´oEÔµ%&aI$**ö}Ê¨¯¬}³¯Í#ÜÇF”3+Åö³Ð¶qGD1$«
ÃÅ½êÐ&ç7FO2[6¥×)RMæî£a*Jc ´L>*¨Ï£ö#±Ùu³8qøÓ=ÛdÅ,¢qIFY’=é0 ¯ÀeÛ¢Tø>`ÓJæGUìsêàÅõrls.c;E|k
~w³ÕÁ2Åõ@&¥Äê£9¨+³oÄÖÄ¾Ep-¢1À §C8.0é0« ÄYË)êð.§ø«õk×è`
Bsª¨$ÓÑ²;NÌ@pÎZ
ãå¡É:ÿÞK¥»ÉT]M{)VQÁÓæ`ÑANÁìÛÙ1ú0¥#YtÌxlT{-Uaäîj4ö”·µ`$ð,yPdÒ{/0È¬ÙlË ®¥ÄÂ¥+?0$W©N·ºÉ¢ÕÃ«ñà(¼qÌ´%ÃD2´A+¬öÄd¡ÀH6«OZø:dú©ihCNÝ{ QèÔëºIv½·[Zèlrzús4ÙIj”¯HjjSOpÐ-Ç
d úÙn²íqa è4PKsªìk%`àH
»®m4¼6Ùh~£1@¡Û9″Üé©¨¢I§hó½I·D7(3l£úºÂ]UúK Æ{µ AáNì³ªòºÎ”q_#ÈYßÅm³÷ÁÚ7Âxi5¼wý{UDßÁAÞa
YÞ³ÉÇj§EùI4²x ek/Þ±È+zcÅsÊÑÁ I*¢Ý¹Ù»¢úq`=DãbqDroÖ4®Qåû¤ìMÊY{ã#&æ`Ø É)±hMÝåt8ì”÷aeÜn¬$@áñÈó”>mÔoå{3èHxÃ´w¹¨eµ¥SÏsUvgþËK©H-Ýò-«êæ_AW f*æf³ì¦OTà¼Ák=Üºî3íÕ0^H°è»¯ÊÚKÌBa”¼5»¹¯5(«oK`¿ëKä,!z;Gw”ãóÐ[¤s2F1¶oéHé¼”K»³1)¤#Q{3″v¤ =£¡:étÔ±B¶ý9″¥óædTÑBè¨.n¶ö¯Hé½Zá/RþEE
endstream
endobj
34 0 obj
>
endobj
35 0 obj
>
endobj
36 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.4 841.8] /Contents 37 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 3>>
endobj
37 0 obj
>
stream
xÝKo$·¾Ðèã:È´øf·!030à ä°0c;>ØN]òïÃ”Ùdlv×¬äÍ&kïÎÄ&UÅz|U»ÓoÏ?ýðþ»çáþþîôüüþ»¿ÿ·áÝÝù×çç_þæîí¿ÿñýÝ×ïüé÷Ï?ýúËñ8.ÃùííÍÝ8Þþp{Ãæþã6£zÓ(ÜËÛÝ /þ”Õðã¿noØðcø¨ãÇ/noÞ½>ûfxûåíÍ£ð·7bVã4RLÚAfàÒýóÛ÷·7ýÃðK¸5V mAqì4ªHÏ»7
øç«’ºp(‘tÿ_]áîk`éW?=¬`¸*ØÆ’·k=X+FnÃ¬÷L¨ùhÝ~bÂÜë «øG}ÏÇ!Gx1S ¯îG:þhãA3ûQºâóÆ¥ÿÍñÀáaÇ¼Ë°
YoCZÇGQl£`NÃ^°ÅÖóEm²Jsf|d&ú Â{¿’ödÒFÜÿúw¡çüN’/ücvö3Õ{66·×)þ±Ä7åjIwÕT.ñmøóWám¤3ÁlÇÄzg
×%ã#¯nÎ£É
ißyafüÝ ½7ÇÃ1ÚFUÂñSG9:!ìr^q5j±½

íÚ7a=~ûpÑ >í¤²v¸j7|âSfÔÞ ’Q/ÔÞ+ê¼Hi^ØþÏty£¦+’¦@mÓhnZQÖY.$ãr®¤.$³ÕX^{k´:LÃþ4wæB6:l£¢ØÅXÃ¨sK²-8Tá:ÜÇ§7Í5Ñ8ù%êUg5ÀÃà,ìëS®Gj0Öå¾c$^dtGºT«qeºöHÅÇÐ,ì$ØyÅ´×$DÜ&M^ðØER,ÒÕ&v×iµ]ºm
³
«¥è«°D°gSG¤I[@%05}TÂp@%±UÈöÂÈÎúÛ£¥e5
ÁT«{°ÏYÅ: Q®1rì;+¬¬s×*?×ç´ï¤º¥áôÀ Gª6|mÁÞÒz~o|M²ûáòWpÔºë¶ò§!Ê²Bþñ¨õÙ_çE9JiÕJô_ÀVóO[ùO1»Õaqp1[Nø¡Np%)æ kè[l´,¼0”µ0ßöµÑ”ÂÁcIÊ¥Á¸th}*ô¤
5;¨`Zv:«ø²,â>IÜ?¨DKV§D”kÑk,I¥%¸Ç¾ðN6Pÿc÷
þd 0ÝåÛÆl©zÇ³`r*0ÇNGXºð²K_2ô¢7¾]Dj 1¸ÛüÔp`#cÓðö»ªã¡¯0Ì õÖo¯*ÁÇ¹Ì*÷n%mu0¾Sòo:4àVÅÆCzúøVÒ®&h¯IÅ{©+NF¬Èp¬¬ 6ÈíÅì`µö G_û·f{µwu]-O;ºFC!ÉºVäµÞ%ÇÐc®1`Êá32%¿0Ç”¨PÎ`
°1ïhÃpïqÐÐ;îcÇÎâxh °æµûDöyÆ¨Ú´qQÊÐ!îcEbAÊÍïÔD4¼ù¼9¡Ê¡Ý,N3pxhÍâeßÒ#¥
AVbIpbO^U±ªÌ)ås’t±t£³Ç7â¡-«^ÌQÞ’¦å(
ÏNGP©5¥@´Ì!R(U~¬^dyP±âel4QKx1pÎÒü®®×¿W¶ðò.¹lPªÖ¥
êìÑ)gü:XÌ~ÂðQÊbhO¯¶½ÅZÕ¡WRñq¥´i×ëS3É×?êÖWhIoÿ

-0+eëeª;éývOHÞ®RDMé.§ÁÜêZx¥@#¯6>¿íÕJI¡Á©÷á&ÄcÙ9Hj¹D±NßÔrÇÊrì,ZCºÒ]ªåÆjÆ°:Ë¼sÌz_Í%§òÉ`¤2ï©½®ùÎ¥¤ô-+ Cs÷L wÏð®w.°aSîLR’áýIÔ*eZh/Tï|pá?48ÉeêïOø3%²7Ð 7ôpo®|ó+wkp
Ó¯¿ÇÚ
}pM®Ab]HsáÑÊ.BX¡¨ÒØsÆÅØm§¥K
Sþ7.Ë5ö¸º,¦©pò¾`;£üx_8íîò]lxó;Ü¤¥M~÷èz9õ!æèzÔ+OãSC°p «öK.
J uûp =PözÕ
Å);ÓáÈã¶¥,Á¦ýML¾U¤ í@
º?dÃÍÚf÷P×.¨¸X[/EÆÒ¾©KkøU(àÿqîèr[´D}ÇóÿïcõS2:l¬é¢ÖþÓ ø ö7¯ÖCC ÍR/×°ä`åãº¥ÁÉbüþV¾ÿ]ðµ”²¦`éávX%×^8 Mâùvå³¶×5¬÷^·ZzhfÚ9n4Pêø¸}Ä»½?@EÊ=õBLÿChØ×íë¢yòõZ_DmõÔ¡âÔØºOÓK ¾b>z0Ûñ+ö KWJúnÄ²õ~
Ââ¤$²L¬};êLk¤Îñ”Þî¥Ó}ðäÚ&Ä.àuÃÇ¹.¨9;ÍG%ïQ[JÆÎùéÑ=
£á=6Ák« úZ¥Ý>×ªÙêF{R#Órûáùë² l8RÛÀ¾cÐ¾Il
ÕßîÐVqh-^BOýÆqFgð%Í^®´i GH7déÔZ°¯Ú²mI(ZKwñÍþ_½h£Bl[ì®Y
Ç¦rZ¼ýÔU-WÆâniU+¸Ù©Ùj²ù;øî?ÕkÄ9¦òm%Íí1zÂAIUö·?p.åúÐ¾¬×Ýa>ñkÌxÉüþáu~¸`[µÓ|Ú7ýwe%z¡{RÌZ ß|NqwÜ×ð©r¹¥öÊ7®¼}j}G:ü
Ä×m]PÆò£]ì²:cçc:^B©´^&Ä¯ðO+w AS}²g0¡{n´qéwÒ°Ïk_
V_ÆÑéûOß!I}¨x·îh/¾=µ~á±¾ÝÕÜC^:Ã)þ8«ñ6[«òÇ¶=
endstream
endobj
38 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.4 841.8] /Contents 39 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 4>>
endobj
39 0 obj
>
stream
xÝK·¾/°ÿ¡«@ÓË7»Å 3£]ÃA8°#YñÁRâì%ÿ>|³d³9Zû?4²Uõ±^,Îýé×çzÿãóôðpz~~ÿã??üczwþüüüùîßþ÷_î¿{ÿñçOïþüéxÎo.ÓùííÍý(Þþt{C’bþ¥T³brâËÌÌËÛ_Ì ¯¿çbúøÛ2}ôoexûõíÍ»»éÕÓÛ?ÞÞÿ¾½a«uâr&OrVåæ_?ÜÞüõÓ§4Æ1Ïh±k
cYõ¼»à¾ ‘dà ÿ¦Ço/Ótÿé·oÞLMOT´Ä¦5åâ©>&äñ Í«|:Ri_ßÜ½’Léãbÿúxûz:æ5ø,åC(±¢ ¥W¦÷zÿéãt÷áÓá/ß¿Ë6¯

Источник

24.
Радиоизотопная
ретинография, исследование глазного дна, консультации
окулиста;

25.
Консультация кардиолога;

26.
Консультация невропатолога.

План
лечения:

1.
Стол №9.

2.
Режим отделения.

3.
Инсулинотерапия (S. Insulini
“Monotard – п/к – 08.00 – 26 ЕД, 20.00 – 16 ЕД);

4.
Улучшение микроциркуляции (S. Pentoxifyllini – 2%-5.0 на
физ. р-ре – в/в кап);

5.
Гипотензивная терапия (Т. Egiloc 0.05 – 1 т. х 2 р/сут.);

6.
ЛФК, массаж, физиотерапия,
сан-просвет. работа;

7.
После выписки –
санаторно-курортное лечение.

Дневник курации

15.09.2004

Сознание ясное, положение активное, общее состояние
удовлетворительное, поведение адекватное, отмечается слабость, потливость,
замерзание пальцев стоп и онемение в ногах. Живот мягкий, умеренно болезненный
в правом подреберье. Язык влажный, обложен беловатым налетом у корня. Дыхание
везикулярное, частота дыхательных движений 18/мин., хрипов нет. Тоны сердца
приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений 68/мин., пульс на
лучевых артериях 68/мин., артериальное давление 140/100 мм.рт.ст. Температура
утром 36.6°С, вечером 36.6°С. Физиологические отправления в норме.

Назначения

1.
Стол №9.

2.
Режим отделения.

3.
S. Insulini “Monotard – п/к – 08.00 –
26 ЕД, 20.00 – 16 ЕД;

4.
S. Pentoxifyllini –
2%-5.0 на физ. р-ре – в/в кап;

5.
Т. Egiloc 0.05 – 1
т. х 2 р/сут.;

6.
Контроль АД;

7.
Гликемический профиль.

16.09.2004

Сознание ясное, положение активное, общее состояние
удовлетворительное, поведение адекватное, отмечается слабость, вялость. Живот
мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Язык влажный, чистый. Дыхание
везикулярное, частота дыхательных движений 16/мин., хрипов нет. Тоны сердца
приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений 82/мин., пульс на
лучевых артериях 82/мин., артериальное давление 150/100 мм.рт.ст. Температура
утром 36.6°С, вечером 36.6°С. Физиологические отправления в норме.

Назначения

1.
Стол №9.

2.
Режим отделения.

3.
Лечение прежнее.

Этапный эпикриз

Больной 1942 г.р. поступил в
эндокринное отделение ККБ №1 2004 г. с жалобами на жажду, полиурию,
сухость во рту, общую слабость, прогрессирующее ухудшение зрения, периодическую
боль, судороги, чувство онемения в икроножных мышцах, временами – отеки лица по
утрам, отеки ног после физич. нагрузок, периодические подъемы АД (max –
до 200/160 мм.рт.ст.). Из анамнеза известно, что больной длительное время
страдает сахарным диабетом I типа, состоит на учете у эндокринолога, принимает
заместительную инсулинотерапию, в последние два года отмечает подъемы уровня
глюкозы до 18.9 ммоль/л. На основании анализа жалоб, данных анамнеза, данных
объективного осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования
больному был выставлен диагноз: Сахарный диабет I типа, субкомпенсация; диабетическая ретинопатия III ст., диабетическая нефропатия II-III
ст., диабетическая ангиопатия II ст. Соп.: гипертоническая болезнь II ст., назначено лечение –
инсулинотерапия, симптоматическое лечение. В настоящее время на фоне терапии состояние
больного стабилизировалось, большинство жалоб исчезло. Планируется завершение
обследования больного, подбор адекватной поддерживающей терапии (разработка
диеты, подбор доз инсулина), выписка больного под наблюдение эндокринолога.

Источник

Больная, 56 лет находится в эндокринологическом отделении ГКБ №9 г. Саратова с 13 марта 2013 года с диагнозом:

Основной: Сахарный диабет 2 тип, среднетяжелое течение, стадия декомпенсации обменных процессов

Сопутствующий: ХИБС. Перенесенный инфаркт миокарда неизвестного срока давности. Артериальная гипертония 3 стадии, риск 4. МКБ.

Осложнения: Диабетическая энцефалопатия. Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей. Диабетическая ретинопатия. Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия.

Диагноз: Сахарный диабет поставлен на основании

– Жалоб больной: жалобы на головную боль, головокружение, сухость во рту и кожи, слабость, зябкость, чувство жажды, зуд кожи и вульвы, повышение массы тела за последние годы, повышение АД (до 230 и 110 мм.рт.ст.), снижение памяти, ухудшение зрения, онемение стоп и кистей рук, тянущие боли в нижних конечностях.
– На основании а.morbi: Считает себя больной с 35 лет, когда в 1991г. впервые стали беспокоить жалобы: слабость, раздражительность, постоянное чувство жажды, частое мочеиспускание, сильный зуд кожи, сухость и появление трещин на губах, по поводу чего обратилась к терапевту, амбулаторно сдала сахар крови, выявлена гипергликемия (уровень сахара в крови не уточняет). Терапевтом была направлена на консультацию к эндокринологу. Впоследствии был поставлен диагноз – СД 2 типа, назначены ТСП и были даны рекомендации по диете. Больная поставлена на «Д» учет у эндокринолога по месту жительства. В последующем проходила лечение в эндокринологическом отделении в плановом порядке один- два раза в год. Настоящая госпитализация с 13 марта 2013 года. При поступлении глюкоза в крови составляла 15,0 Ммоль/л.

Данное заболевание может не выявляться в течении длительного времени, так как СД 2 типа при классическом варианте протекает без яркой клинической картины, симптомы заболевания характеризуются медленным течением и нарастанием патологических признаков, в связи с этим заболевание выявляется случайно или по обращению к врачу с другой патологией.

– На основании а.vitae: наследственность отягощена: бабушка по материнской линии и мать были больны сахарным диабетом 2 типа.
– На основании объективного осмотра: телосложение гиперстеническое, избыточное количество подкожно-жировой клетчатки, распределенной равномерно, ИМТ =32.9, что свидетельствует об ожирении 2 степени, кожные покровы чистые, сухие, тургор и эластичность снижена, при осмотре стоп отмечается бледность кожных покровов, пастозность, гиперкератоз подошвенных поверхностей, деформация суставов пальцев стоп, симметричное снижение тактильной, болевой, температурной чувствительности нижних конечностей (соотношение кровенаполнения стопа/голень справа равно 0,43).
– Результатов лабораторных данных: повышенный уровень сахара до 15,0 Ммоль/л

Сахарный диабет 2 типа поставлен на основании:

– Факторов риска: гиподинамия, ожирение 2 степени, ХИБС, перенесенный ИМ, артериальная гипертония 3 стадии, риск 4
– Возраста пациентки: 56 лет
– Симптомов сахарного диабета: сухость во рту, жажда, головокружение, частое мочеиспускание, сухость и зуд кожи.
– Эффекта от терапии ТСП.

Среднетяжелая форма поставлена на основании:

– Наличия осложнений: Диабетическая энцефалопатия: головокружение, головная боль, повышенное АД (до 230 и 110 мм.рт.ст.), быстрая утомляемость, неустойчивость в позе Ромберга.

Дистальная диабетическая симметричная полинейропатия сенсорная форма: онемения стоп и кистей рук, тянущих болей в нижних конечностях, снижение болевой и температурной чувствительности.

Диабетическая ретинопатия: снижение зрения,

глазное дно: артерии сужены и извиты, вены расширены и извиты, начальная стадия катаракты.

Диабетическая ангиопатия нижних конечностей: пульсовое кровенаполнение резко снижено в стопе справа, выражено снижено в голени слева и стопе справа. Соотношение кровенаполнения стопа/голень справа = 0,43 (N= 1,40-1,60).

Регионарное сосудистое периферическое сопротивление повышено в голенях и стопе справа, снижено в стопе слева.

Стадия декомпенсации поставлена на основании:

– Увеличения свертываемости крови-7 мин, гликемии 15 ммоль /л, глюкозурии 10 г/л

Дифференциальную диагностику провожу с почечным диабетом и с сахарным диабетом 1 типа.

При почечном диабете, ренальной или алиментарной (после приема большого количества сахара) глюкозурии отмечается нормальное содержание сахара в крови натощак и не нарушены показатели теста толерантности к глюкозе, в отличие от сахарного диабета. Глюкозурия при почечном диабете не зависит от количества введенных углеводов. При почечном диабете отсутствуют симптомы и осложнения, присущие сахарному диабету. Лишь при резко выраженной глюкозурии могут появиться полидипсия и полиурия. В ряде случаев при почечном диабете возникают голодный кетоз и ацидоз, что может симулировать клиническую картину декомпенсированного сахарного диабета 1 типа, что обусловлено значительной потерей углеводов с мочой, рвотными массами, жидким стулом при диарее и др. Течение почечного диабета обычно благоприятное. Почечный диабет является пожизненным состоянием, в ряде случаев он может перейти в сахарный диабет.

В отличие от сахарного диабета 2 типа сахарный диабет 1 типа возникает у людей в молодом возрасте, при этом возникает ярко выраженная картина, характеризующаяся высокой гипергликемией, абсолютной недостаточностью инсулина, состоянием кетоацидоза, наличие глюкозы и ацетона в моче, увеличение удельного веса мочи, резкая потеря веса, без осложнений.

Прогноз для жизни:

· для жизни относительно благоприятный из-за позднего диагностирования заболевания и наличия осложнений;
· социально- благоприятный (нарушения адаптивной функции к социальному образу жизни данное заболевание за собой не повлечет).

Источник