Как лечить ишемию при диабете
Сахарный диабет очень опасен потому, что вместе с ним часто развиваются серьезные состояния, вызывающие опасение за жизнь больного. Одним из них является ишемическая болезнь сердца, шанс ее развития у диабетиков значительно выше, чем у здоровых людей.
Ишемическая болезнь сердца и ее взаимосвязь с диабетом
Под ишемической болезнью сердца (ИБС) подразумевается патология, развивающаяся в случае, когда к сердечной мышце по артериям не поступает нужное количество кислорода.
Причиной чаще всего является атеросклероз коронарных артерий, сужение просвета, образованием бляшек.
Нарушение выработки инсулина в организме больных сахарным диабетом приводит к порой очень значительному увеличению уровня глюкозы в крови, что делает сосуды хрупкими. При этом, чем выше сахар, тем хуже для артерий. В результате этого образуется рубцовая ткань, а сосуды перестают адекватно реагировать на изменение давления крови.
Все это приводит к уменьшению количества кислорода, а так как клетки не могут нормально работать в бескислородной среде (в нашем случае клетки сердца и артерий), у больного развивается осложнение – ишемия сердечной мышцы.
Ишемия сердца может проявиться в таких патологиях:
- Инфаркт миокарда;
- Аритмия;
- Стенокардия;
- Внезапная смерть.
Развитие данного заболевания имеет волнообразный характер, где острую стадию сменяет хроническая, и наоборот. На первой стадии, когда патология только образовалась, для нее характерны внезапные приступы стенокардии при переутомлении или физической нагрузке.
Больные при этом отмечают:
- Давящая боль в области сердечной мышцы (ощущение торчащего в груди кола или надавленности);
- Затруднение дыхания;
- Отдышка;
- Страх смерти.
С течением времени своевременно купированные приступы учащаются, заболевание перетекает в хроническую стадию. Наиболее опасными осложнениями ишемии являются:
- Нарушение ритмичности сокращения сердца;
- Хроническая сердечная недостаточность;
- Инфаркт мышцы миокарда.
Все эти осложнения существенно ухудшают состояние и качество жизни заболевшего, а также часто приводят к инвалидности или даже смерти.
Наличие сахарного диабета у пациента – это серьезный фактор возможного риска ишемии сердца, поскольку в этом случае он относится к осложнениям основного заболевания. Ввиду особенностей развития заболевания, все диабетики находятся в группе повышенного риска возникновения ишемии сердечной мышцы. Поэтому всем им необходимо наблюдение у кардиолога, так как сочетание двух этих заболевание несет неблагоприятный прогноз для жизни.
Диабетический кетоацидоз – опасное осложнение сахарного диабета. Причины, симптомы, лечение.
Лечебные свойства лопуха в рецептах народной медицины. Подробнее читайте тут.
Ксилит вместо сахара – полезно или нет?
Вернуться к содержанию
Причины, риски и особенности ишемии при сахарном диабете
Шанс образования ишемии сердца у больных сахарным диабетом значительно выше, чем у прочих категорий пациентов – в 3-5 раз.
По большей мере развитие и течение сердечного заболевания в этом случае зависит от его длительности, нежели от тяжести диабетического состояния.
У пациентов с сахарным диабетом осложнения ишемии развиваются значительно раньше, нежели у всех прочих групп риска. На начальной стадии они чаще всего протекают бессимптомно, что затрудняет постановление своевременного диагноза. Болезнь может не проявляться вплоть до безболевого инфаркта миокарда.
Часто при сахарном диабете ишемическая болезнь сердца в качестве «спутников» имеет:
- Нестабильную стенокардию;
- Нарушение сердечного ритма;
- Застойную сердечную недостаточность;
- Инфаркт мышцы миокарда;
- Диффузное поражение коронарного русла и артерий.
Все эти состояния несут высокий риск для жизни пациента, поэтому нуждаются в своевременном лечении. Однако наличие у больного сахарного диабета сильно затрудняет проведение медицинских манипуляций и операций на сердечной мышце.
У заболевших сахарным диабетом причинами развития ишемии могут стать:
Сахарный диабет – болезнь многогранная, затрагивающая при развитии осложнений различные системы организма. Она сочетает в себе сразу несколько неблагоприятных факторов риска сердечных заболеваний, которые иногда бывает очень сложно выявить, тем более на ранних стадиях своевременно. Поэтому процедуры по устранению, обследованию и лечению нужно начинать рано, особенно при наличии сопутствующих диабету факторов риска, указанных выше.
Вернуться к содержанию
Профилактика и лечение ишемической болезни у больных диабетом
Профилактические меры
Ишемическая болезнь сердца — заболевание очень тяжелое. Поэтому людям из группы риска, к котором относятся также диабетики, необходимо проводить профилактические мероприятия, способные предупредить развитие этого состояния.
Среди них выделяют несколько групп:
- немедикаментозные и медикаментозные меры,
- диагностический контроль.
К первой группе относят:
- Перемена образа жизни;
- Снижение веса;
- Двигательная активность в пределах нормы;
- Выполнение упражнений лечебной физкультуры для диабетиков;
- Отказ от курения, алкоголя;
- Нормализация питания диабетика согласно специальной диеты;
- Контроль уровня глюкозы в крови;
- Прием малой дозы аспирина ежедневно (разрешается только после согласования с врачом ввиду высокого риска кровотечения).
К методом контроля и диагностики относят:
- Стресс-тесты;
- ЭКГ мониторинг в суточном режиме.
Вернуться к содержанию
Лечение ишемической болезни сердца
Контроль глюкозы является наиболее серьезным пунктом лечения и предотвращения ишемии сердца, поскольку основной принцип лечения сахарного диабета и профилактики развития опасных состояний является поддержание в пределах нормальных значений уровня сахара в плазме.
Достоверно доказано, что это замедляет образование сопровождающих побочных заболеваний. Чаще всего для этой цели больным сахарным диабетом назначают инсулин или гипогликемические средства, если назначенной диеты не хватает для поддержания этого критерия в норме.
Также важным фактором профилактики образования ишемии сердца является нормализация и снижение повышенного уровня артериального давления. Для контроля этого показателя рекомендован суточный мониторинг АД посредством измерения тонометром.
При необходимости медиком назначается медикаментозная терапия, обладающая гипотензивными свойствами и останавливающая развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Это:
- Ингибиторы АПФ с блокаторами;
- Диуретики.
В случае развития опасных состояний (инфаркта) диабетикам назначается постоянное медикаментозное лечение статинами. Это способствует ускоренному восстановлению, лечению и профилактике образования прочих осложнений.
Серьезным побочным эффектом сочетания диабета и ишемии является увеличенный риск тромбоэмболии и тромбозов.
Таким больным обычно назначается антикоагулянтная терапия, проводимая с учетом противопоказаний на общих основаниях. Чаще всего с этой целью назначают аспирин в маленьких дозах, принимаемый при обязательном контроле свертываемости крови.
Не откладывайте диагностику и лечение на потом! Выбор и запись к врачу прямо сейчас:
Вернуться к содержанию
Часто ИБС при сахарном диабете возникает как сопутствующее осложнение. Одновременное течение этих двух болезней имеет неблагоприятный прогноз, требует специфической терапии и применения разнообразных немедикаментозных предупреждающих мер. Эти недуги осложняют течение друг друга, особенно, когда наблюдается неконтролируемая гликемия. Иногда сахарный диабет мешает своевременно диагностировать ишемическую болезнь сердца, которая в таком случае характеризуется атипичным течением и не имеет ярко выраженной симптоматики. Это часто становится причиной серьезных патологических осложнений или летального исхода.
Где связь между ишемией и сахарным диабетом?
У людей, которые болеют сахарным диабетом, особенно 2-го типа, значительно выше риск развития сердечной ишемии, иногда в 3—5 раз.
Биохимические изменения и другие процессы в организме, которые вызывают взаимосвязь сахарного диабета и ишемической болезни сердца:
- уменьшение показателей вариабельности ритма;
- поражение мелких и средних артерий;
- сильная взаимозависимость между С-реактивным протеином и гликозилированным гемоглобином;
- увеличение сердечной денервации;
- дисфункция систем, которые регулируют кальций;
- понижение спектральных компонентов мощности;
- полиеновые кислоты не могут свободно перемещаться;
- развитие сильного медиокальциноза;
- появление ригидности вариабельности сердечного ритма.
Вернуться к оглавлению
Этиология и патогенез ишемии при сахарном диабете
Ишемическая болезнь сердца — аномалия, спровоцированная дефицитом кислорода, поступающим по артериям к миокарду. Патология возникает из-за бляшек, атеросклероза, уменьшения артериальных просветов. В то же время, при сахарном диабете происходит сбой продуцирования инсулина, обнаруживается избыточное количество глюкозы в крови. Это становится причиной хрупкости сосудов, уменьшения их эластичности, появления рубцов, кислородного голодания клеток. Подобные процессы приводят к осложнению — ишемической болезни сердца.
Гиподинамия способствует сужению просвета в сосудах сердца.
Патологии миокарда развиваются в основном из-за длительного течения диабета, а не его степени и тяжести. Основные причины развития ишемии при сахарном диабете:
- избыточная свертываемость крови;
- болезни периферических артерий;
- гиподинамия, макроангиопатия;
- инсулинорезистентность, диабетическая нефропатия;
- наследственный фактор, артериальная гипертензия или гипертония;
- диабетическая дислипидемия;
- синдром гиперкоагуляции, вредные привычки;
- пожилой возраст, женский пол;
- повышенное содержание в плазме свободных жирных кислот;
- гиперинсулинемия, избыточный вес;
- микроальбуминурия, диабетическая ретинопатия;
- гипергликемия, сосудистые патологии;
- значительный уровень холестерина, андроидное ожирение;
- микроангиопатия, гиперлипидемия;
- избыток гомоцистеина плазмы.
Вернуться к оглавлению
Как проявляется ИБС при сахарном диабете?
Во время первоначальной стадии развития, ИБС при диабете может никак не давать о себе знать длительное время. Иногда первым признаком заболевания является инфаркт миокарда, но чаще патологическая симптоматика становиться более выраженной постепенно, по мере прогрессирования сердечной патологии. Основные проявления ишемии при сахарном диабете в зависимости от стадии заболевания указаны в таблице.
| Стадии | Проявления |
| Начальная | Приступы стенокардии, возникающие при физической нагрузке или переутомлении |
| Одышка | |
| Давящая боль в зоне миокарда | |
| Артериальная гипертензия | |
| Затрудненное дыхание | |
| Тахикардия | |
| Боязнь смерти | |
| Средняя | Аритмия |
| Ретинопатия | |
| Симптомы атеросклероза | |
| Патологическое изменение ритмичности сердечных сокращений | |
| Уменьшение толерантности к физическим нагрузкам | |
| Стенокардия | |
| Нефропатия | |
| Признаки облитерирующего тромбангиита | |
| Тяжелая | Нейропатии |
| Инфаркт миокарда | |
| Гангрена нижних конечностей | |
| Хроническая сердечная недостаточность | |
| Инсульт | |
| Диффузное поражение артерий и коронарного русла | |
| Внезапная смерть |
Вернуться к оглавлению
Способы лечения патологии
Терапевтические методы
ИБС при диабете периодически перетекает из хронической стадии в острую, и наоборот.
Основное заболевание лечат с помощью инсулина.
Сахарный диабет невозможно вылечить полностью, поэтому одним из наиболее важных терапевтических методов является контроль уровня глюкозы в крови. Это позволяет купировать прогрессирование болезни и не допустить развития серьезных осложнений, в том числе и сердечно-сосудистых. Для терапии сахарного диабета обычно используют:
- инсулин;
- специфическую диету;
- гипогликемические препараты.
Не менее важным для лечения ишемии, нормализовать артериальное давление, для этого используются различные медикаментозные средства и профилактические методы:
- ежедневный контроль артериального давления при помощи механического или электрического тонометра;
- гипотензивные лекарственные средства;
- препараты, которые останавливают прогрессирование сердечно-сосудистых недугов.
Вернуться к оглавлению
Медикаментозное лечение
При ишемии диабетикам назначают следующие группы лекарственных препаратов:
- альфа-1-адреноблокаторы;
- тиазидные диуретики;
- статины;
- агонисты 1-имидазолиновых рецепторов;
- антикоагулянты;
- блокаторы миангиотензина АII;
- метаболические средства;
- ингибиторы АПФ;
- селективные бета-1-адреноблокаторы.
Аспирин часто назначают при ишемических проявлениях.
Наиболее популярные медикаменты из перечисленных групп:
- «Карведилол»;
- «Аспирин»;
- «Моксонидин»;
- «Триметазидин»;
- «Индапамид»;
- «Фуросемид»;
- «Небиволол»;
- «Рилменидин».
Вернуться к оглавлению
Как избежать развития ишемической болезни сердца?
ИБС — серьезное и тяжелое заболевание, которое без своевременного, адекватного лечения может стать причиной различных аномальных осложнений, а также смерти. Этот недуг легче предупредить, чем излечить. Люди, которые болеют сахарным диабетом, находятся в группе повышенного риска возникновения и патологического развития ишемии. Им следует особо тщательно следить за своим здоровьем и делать все возможное, чтобы предотвратить возникновение этого заболевания.
Чтобы избежать развития ишемии, следует вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, заниматься умеренными физическими нагрузками, следить за своим весом, не допускать его избытка. Диабетикам нужно придерживаться специальной диеты и делать специфическую лечебную гимнастику, регулярно контролировать уровень глюкозы и показатели артериального давления.
Основной причиной высокой инвалидизации и смертности больных СД 2 типа являются кардиоваскулярные нарушения — инфаркт, сердечная недостаточность, инсульт. По данным Государственного регистра, в Российской Федерации смертность больных СД 2 типа от инфаркта миокарда и сердечной недостаточности составляет около 60%. При СД 2 типа частота развития сердечно–сосудистой патологии в 3–4 раза выше по сравнению с лицами без СД. Риск сердечно–сосудистой смертности равнозначен у больных СД 2 типа, не имеющих ИБС, и у лиц, перенесших инфаркт миокарда, но без СД. Почему при сахарном диабете столь высока заболеваемость и смертность от ССЗ? Дело в том, что при сахарном диабете наряду с неспецифическими факторами риска развития сердечно–сосудистых заболеваний (артериальная гипертония, дислипидемия, ожирение, курение, гиподинамия, пожилой возраст, мужской пол, менопауза, наследственная отягощенность по ИБС) свое патогенное влияние оказывают и специфические факторы (гипергликемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность). Вероятно, к специфическим факторам формирования ССЗ при СД следует также отнести прогрессирующую денервацию сердца и сосудов в результате диабетической автономной нейропатии (ДАН).
Среди осложнений сахарного диабета ДАН принадлежит особое место. Полисиндромность проявлений ДАН приводит к ухудшению качества жизни больных. Нарушения возникают во всех органах и системах, что заставляет больных обращаться к врачам различных специальностей – к терапевтам, кардиологам, гастроэнтерологам, урологам и др. ДАН играет роль в развитии нейропатической формы диабетической стопы и остеоартропатии, являющихся частой причиной инвалидизации. Ставшие доступными в настоящее время различные методы инструментальной диагностики позволяют выявить нарушения функций нервной системы при отсутствии жалоб и клинических проявлений. В связи с этим современная классификация включает подразделение ДАН на субклиническую и клиническую стадии. Она была принята на конференции, посвященной вопросам диагностики диабетической нейропатии, в Сан–Антонио в 1998 г. [16].
Данные о распространенности ДАН варьируют от 7 до 100% в зависимости от способов диагностики, контингента обследованных больных. Однако, безусловно, можно утверждать, что ДАН – это достаточно распространенное осложнение сахарного диабета.
Кардиоваскулярная форма ДАН – особо тревожный знак. Ее проявлениями могут быть тахикардия покоя (фиксированный сердечный ритм, синдром денервации сердца), аритмии, ортостатическая гипотензия, безболевая ишемия и инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, гиперчувствительность сосудов к катехоламинам, снижение толерантности к физической нагрузке, изменения ЭКГ (дисперсия интервала ST, удлинение интервала QT, инверсия положительного зубца Т, псевдокоронарный подъем сегмента ST), кардиореспираторная остановка, дисфункция левого желудочка, внезапная смерть. Даже доклиническая стадия кардиоваскулярной ДАН ухудшает прогноз жизни, увеличивает риск внезапной смерти [15]. Ewing et al. в 1980 году впервые продемонстрировали 56% смертность в течение 5 лет у больных СД с клинической стадией ДАН по сравнению с 15% уровнем смертности среди больных без ДАН. По данным Вейна А.М. (2000) больные с СД, осложненным ДАН, погибают в течение 5–7 лет.
Поражение афферентных висцеральных нервов, идущих от сердечной мышцы, приводит к тому, что ишемия/инфаркт миокарда при СД могут протекать без боли. У больных СД каждый третий инфаркт миокарда является безболевым. В недиабетической популяции частота атипичных инфарктов составляет лишь 6–15%. Причины бессимптомной миокардиальной ишемии у больных СД до конца не определены. Однако бесспорный вклад в ее развитие вносит ДАН [1–14]. По данным Kempler P. (2002), 24–часовой Holter–мониторинг показал, что «молчащая» ишемия имеется у 64,7% больных СД, страдающих ДАН, в то время как у больных СД, не имеющих этого осложнения, она была диагностирована лишь в 4,1% случаев.
Отсутствие характерного болевого синдрома может быть причиной несвоевременного распознавания ишемии и инфаркта миокарда, что отодвигает назначение необходимой терапии. Потеря болевой чувствительности означает отсутствие лимитирующего фактора при нагрузке, что, соответственно, повышает риск развития инфаркта миокарда. Именно безболевой инфаркт миокарда является одной из причин внезапной смерти при СД [16].
В таблице 1 и на рисунке 1 суммированы результаты 12 исследований, включающих 1468 пациентов с СД, посвященных распространенности бессимптомной ишемии в группах пациентов СД, осложненным и неосложненным ДАН (адаптировано из Aaron I. Vinik, Raelene E. Maser, Braxton D. Mitchell, and Roy Freeman, Diabetic Autonomic Neuropathy Diabetes Care 26: 1553–1579, 2003).
Из 12 исследований в 5 показано статистически достоверное повышение частоты ишемии миокарда у пациентов с кардиоваскулярной ДАН. Риск развития безболевой ишемии в этих 12 исследованиях колебался от 0,85 до 15,53. Мета–анализ по Mantel–Haenszel выявил риск наличия ишемии миокарда как 1,96 при 95% вероятности (от 1,53–2,51) (p
Целый ряд исследований также являются подтверждением наличия взаимосвязи между ДАН и безболевой ишемией. Например, Ambepityia G. с соавт. (1999) определяли ангинальный порог чувствительности (время с момента возникновения депресии ST на 0,1 мВ до ощущения «angina pectoris» при физической нагрузке) у пациентов с СД и без СД. Влияние автономной функции оценивалось по вариабельности ЧСС при глубоком дыхании пробой Вальсальва, пробой «30:15» и реакцией САД на ортопробу. Ощущение боли было снижено у пациентов с СД, позволяя им дольше выполнять упражнения, несмотря на ишемию миокарда. Задержка ощущения ассоциировалась с наличием кардиоваскулярной автономной дисфункции. Исследователи предположили, что повреждение чувствительных афферентных миокардиальных волокон автономного нерва снижает чувствительность на региональную ишемию путем прерывания передачи боли.
Marchant B. с соавт. (1993) обследовали 22 пациента с ИБС и СД и 30 пациентов с ИБС, но без СД со сходным поражением коронарных артерий по результатам коронарографии. Для выявления автономной дисфункции выполнялись следующие тесты: ЧСС при глубоком дыхании, проба «30:15», проба Вальсальва, изменение САД при ортопробе и ДАД при рукопожатии. У всех 52 испытуемых выявлена ишемия при физической нагрузке. 16 пациентов не чувствовали боли, из них у 10 пациентов был СД. Анализируя подгруппы, обнаружили, что нарушенная автономная функция присутствовала лишь у пациентов с СД и отсутствовала у других пациентов с бессимптомной ишемией миокарда. Авторы предположили, что ДАН связана с бессимптомной ишемией именно у пациентов с СД.
Hikita Н. с соавт. (1993), используя 24–часовой мониторинг ЭКГ, показали, что вариабельность ЧСС больше снижена у пациентов с СД и бессимптомной ишемией, чем у пациентов с бессимптомной ишемией, но без СД. Другие исследователи предположили, однако, что связь кардиоваскулярной ДАН и бессимптомной ишемии миокарда является не причиной, а следствием первичного заболевания коронарных артерий, реализующегося в виде автономной дисфункции и бессимптомной ишемии миокарда.
Наличие ДАН не исключает возможность болевого инфаркта миокарда. Боли в грудной клетке любой локализации у пациентов с СД должны рассматриваться, как имеющие миокардиальное происхождение, до тех пор пока не доказано обратное. При этом равное значение имеют необъяснимая слабость, спутанность сознания, усталость, отечный синдром, тошнота, рвота, аритмия, кашель, одышка – как сигналы для клинициста о возможном безболевом ИМ.
Базисом лечения у пациентов с сахарным диабетом и установленным диагнозом ИБС являются изменение факторов риска, компенсация углеводного обмена и липидного обмена, гипотензивная терапия при наличии АГ, использование антиагрегантов. Методы лечения, непосредственно направленные на уменьшение ишемии миокарда, включают фармакологические (терапия b–адреноблокаторами, антагонистами кальция и нитратами) и инвазивные методы (ангиопластика коронарных артерий и аорто–коронарное шунтирование).
b–блокаторы оказывают негативное влияние на гликемический контроль, увеличивают риск гипогликемии, маскируют ее проявления, замедляют восстановление уровня глюкозы после гипогликемии, оказывают негативный эффект на липидный спектр крови. Однако вышеперечисленные нежелательные явления развиваются при назначении неселективных b–блокаторов (пропранолол). Селективные b–блокаторы лишены этих побочных эффектов. К селективным b–блокаторам относится, в частности, метопролол.
В целом ряде исследований доказана необходимость использования b–блокаторов при СД в сочетании с АГ, ИБС. Исследование UKPDS, включившее 3867 больных СД 2 типа, показало, что использование b–блокаторов или ингибиторов АПФ у пациентов с АГ и СД снижало риск любых клинических осложнений, связанных с диабетом на 24% (р
Назначение b–блокаторов больным ИБС и СД, осложненным ДАН, имеет серьезное патогенетическое обоснование, так как имеющаяся при этом высокая симпатическая активность ускоряет развитие кардиоваскулярных нарушений и существенно ухудшает прогноз. Кроме того, в ряде исследований (ASIST, CASIS, TIBBS, TIBET) продемонстрирована способность b–адреноблокаторов уменьшать частоту возникновения эпизодов бессимптомной ишемии миокарда и улучшать прогноз у пациентов с бессимптомной ИБС.
Vinik A.I., Erbas T. (2001) показали, что использование кардиоселективных b–блокаторов также может нивелировать эффекты автономной дисфункции. Противодействуя симпатическим стимулам, они могут восстанавливать парасимпатически–симпатический баланс.
Метопролол является одним из наиболее популярных b–адреноблокаторов, который широко изучался в многочисленных клинических исследованиях. Эффективность его при различных сердечно–сосудистых заболеваниях была продемонстрирована в многочисленных контролируемых исследованиях (South African multicentre study, Goteborg Metoprolol Trial, Stockholm Metoprolol Tria, MEHP, HINT, MAPHY, MIAMI, SAFE, FISH, APSIS, IMAGE, MDC). В этих исследованиях было показано, что метопролол является эффективным гипотензивным препаратом, обладающим антиангинальной активностью и кардиопротективными свойствами, улучшает прогноз у больных ишемической болезнью сердца, а также обладает хорошей переносимостью при длительном применении. Ebbehoj E. и соавторы (2002) показали, что назначение метопролола в сочетании с рамиприлом при СД 1 типа у пациентов с альбуминурией улучшает автономную функцию.
Литература
1. Vinik AI: Diabetic neuropathy: pathogenesis and therapy. Am J Med 107:17S–26S, 1999[Medline]
2. Niakan E, Harati Y, Rolak LA, Comstock JP, Rokey R: Silent myocardial infarction and diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Arch Intern Med 146:2229–2230, 1986[Abstract]
3. Hume L, Oakley GD, Boulton AJ, Hardisty C, Ward JD: Asymptomatic myocardial ischemia in diabetes and its relationship to diabetic neuropathy: an exercise electrocardiography study in middle–aged diabetic men. Diabetes Care 9:384–388, 1986[Abstract]
4. Murray DP, O’Brien T, Mulrooney R, O’Sullivan DJ: Autonomic dysfunction and silent myocardial ischaemia on exercise testing in diabetes mellitus. Diabet Med 7:580–584, 1990[Medline]
5. Langer A, Freeman MR, Josse RG, Steiner G, Armstrong PW: Detection of silent myocardial ischemia in diabetes mellitus. Am J Cardiol 67:1073–1078, 1991[Medline]
6. O’Sullivan JJ, Conroy RM, MacDonald K, McKenna TJ, Mauerer BJ: Silent ischemia in diabetic men with autonomic neuropathy. Br Heart J 66:313–315, 1991[Abstract]
7. Koistinen MJ, Airaksinen KE, Huikuri HV, Pirttiaho H, Linnaluoto MK, Ikaheimo MJ, Takkunen JT: Asymptomatic coronary artery disease in diabetes: associated with autonomic neuropathy? Acta Diabetol 28:199–202, 1992[Medline]
8. Hartmann A, Schlottog B, Jungmann E, Bohm BO, Usadel KH, Kaltenbach M: Somatic pain threshold and reactive hyperemia in autonomic diabetic neuropathy and silent myocardial ischemia. Int J Cardiol 42:121–127, 1993[Medline]
9. Jermendy G, Davidovits Z, Khoor S: Silent coronary artery disease in diabetic patients with cardiac autonomic neuropathy. Diabetes Care 17:1231–1232, 1994[Medline]
10. Zarich S, Waxman S, Freeman RT, Mittleman M, Hegarty P, Nesto RW: Effect of autonomic nervous system dysfunction on the circadian pattern of myocardial ischemia in diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 24:956–962, 1994[Medline]
11. Milan Study on Atherosclerosis and Diabetes (MiSAD) Group: Prevalence of unrecognized silent myocardial ischemia and its association with atherosclerotic risk factors in noninsulin–dependent diabetes mellitus. Am J Cardiol 79:134–139, 1997[Medline]
12. Jalal S, Alai MS, Khan KA, Jan VM, Rather HA, Iqbal K, Tramboo NA, Lone NA, Dar MA, Hayat A, Abbas SM: Silent myocardial ischemia and cardiac autonomic neuropathy in diabetics. J Assoc Physicians India 47:767–769, 1999[Medline]
13. Valensi P, Sachs RN, Harfouche B, Lormeau B, Paries J, Cosson E, Paycha F, Leutenegger M, Attali JR: Predictive value of cardiac autonomic neuropathy in diabetic patients with or without silent myocardial ischemia. Diabetes Care 24:339–343, 2001[Abstract/Free Full Text]
14. Haiat R, Leroy G. Cardiovascular therapeutics: cross–sectional analysis of major clinical trials. Paris, Editions Frison–Roche, 1999. p. 346.
15. Aaron I. Vinik, Raelene E. Maser, Braxton D. Mitchell, and Roy Freeman, Diabetic Autonomic Neuropathy Diabetes Care 26:1553–1579,2003
16. Kempler P. Neuropathies /Pathomechanism, clinical presentation, diagnosis, therapy/Ed. by P. Kemple – Springer, 2002.–208 p.