Как рожать с сахарным диабетом в спб

Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение

Распространенность гестационного сахарного диабета (ГСД) во всем мире неуклонно растет. Частота ГСД в общей популяции разных стран варьирует от 1% до 14%, составляя в среднем 7%. Указанные вариации обусловлены различиями в способах его диагностики и напрямую связаны с распространенностью сахарного диабета 2 типа (СД2) в отдельных этнических группах.

Исследование HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes – Гипергликемии и Неблагоприятных Исходов Беременности), проведенное в 2000–2006 гг., показало, что используемые критерии диагностики ГСД требуют пересмотра. Так, среди наблюдаемых женщин неблагоприятные исходы беременности прямо пропорционально возрастали, начиная со значительно более низкого уровня гликемии, чем принятый в настоящее время в качестве критерия ГСД.

В 2008 г. в г. Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)) были предложены для обсуждения новые критерии диагностики ГСД, основанные на результатах исследования HAPO, включавшего более 23 тыс. беременных женщин. В течение 2010–2011 гг. ряд развитых стран (США, Япония, Германия, Израиль и др.) самостоятельно приняли эти новые критерии, руководствуясь результатами НАРО исследования и следующими положениями ВОЗ/ IDF:

ГСД представляет серьезную медико-социальную проблему, т.к. в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и для плода (новорожденного);
ГСД является фактором риска развития ожирения, СД2 и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у потомства в будущем;
беременность – это состояние физиологической инсулинорезистентности, поэтому сама по себе является значимым фактором риска нарушения углеводного обмена;
понятия «СД», «манифестный (впервые выявленный) СД во время беременности» и непосредственно «ГСД» требуют четкой клинико-лабораторной дефиниции;
требуются единые стандарты диагностики и лечения нарушений углеводного обмена во время беременности.

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД
ГСД при первичном обращении в перинатальный центр
Глюкоза венозной плазмы	ммоль/л	мг/дл
Натощак	≥5,1, но	≥92, но
ГСД, пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы
Глюкоза венозной плазмы	ммоль/л	мг/дл
Через 1 час	≥10,0	≥180
Через 2 часа	≥8,5	≥153

Определение

ГСД – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД.

Если глюкоза венозной плазмы натощак

Интерпретацию результатов тестирования проводят акушеры-гинекологи, терапевты, врачи общей практики. Специальной консультации эндокринолога для установки факта нарушения углеводного обмена во время беременности не требуется.

Диагностика нарушения углеводного обмена во время беременности

Диагностика нарушений углеводного обмена при беременности проводится в 2 фазы.

1 ФАЗА – проводится при первом обращении беременной к врачу.

При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель в обязательном порядке проводится одно из следующих исследований:

глюкоза венозной плазмы натощак (определение глюкозы венозной плазмы проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов);
HbA1c с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study);
глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи.

В том случае, если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД, уточняется его тип в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, и больная немедленно передается для дальнейшего ведения эндокринологу.

Если уровень HbA1c

2 ФАЗА – проводится на 24–28-й неделе беременности.

Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24-й и 28-й неделями проводится ПГТТ с 75 г глюкозы. Оптимальным временем для проведения ПГТТ, по мнению экспертов, считается срок 24–26 недель. В исключительных случаях ПГТТ с 75 г глюкозы может быть проведен вплоть до 32 недели беременности (высокий риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста ≥75 перцентиля, УЗ-признаки диабетической фетопатии).

Правила проведения ПГТТ

ПГТТ с 75 г глюкозы является безопасным нагрузочным диагностическим тестом для выявления нарушения углеводного обмена во время беременности.

Интерпретация результатов ПГТТ может проводиться врачом любой специальности: акушером, гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом.

Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3 дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8–14-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30–50 г углеводов. Пить воду не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β-адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста.

ПГТТ не проводится:

при раннем токсикозе беременных (рвота, тошнота);
при необходимости соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима);
на фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания;
при обострении хронического панкреатита или наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка).

Определение глюкозы венозной плазмы выполняется только в лаборатории на биохимических анализаторах либо на анализаторах глюкозы. Использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для проведения теста запрещено.

Забор крови производится в холодную пробирку (лучше вакуумную), содержащую консерванты: фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови) как ингибитор энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза, а также EDTA или цитрат натрия как антикоагулянты. Пробирка помещается в воду со льдом. Затем немедленно (не позднее ближайших 30 минут) кровь центрифугируется для разделения плазмы и форменных элементов. Плазма переносится в другую пластиковую пробирку. В этой биологической жидкости и производится определение уровня глюкозы.

Этапы выполнения теста

1-й этап. После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень глюкозы измеряется немедленно, т.к. при получении результатов, указывающих на манифестный (впервые выявленный) СД или ГСД, дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится и тест прекращается. При невозможности экспресс-определения уровня глюкозы тест продолжается и доводится до конца.

2-й этап. При продолжении теста пациентка должна в течение 5 минут выпить раствор глюкозы, состоящий из 75 г сухой (ангидрита или безводной) глюкозы, растворенной в 250–300 мл теплой (37–40°С) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. Если используется моногидрат глюкозы, для проведения теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.

3-й этап. Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой. При получении результатов, указывающих на ГСД после 2-го забора крови, тест прекращается.

Пример формулировки диагноза

Гестационный сахарный диабет (на инсулинотерапии).

Ведение и лечение беременных с ГСД

Наблюдение акушерами-гинекологами, терапевтами, врачами общей практики в течение 1–2 недель:

диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров; равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов;
дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне;
самоконтроль выполняется пациенткой, результаты предоставляются врачу. Самоконтроль включает определение:
– гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, перед и через 1 час после основных приемов пищи;
– кетонурии или кетонемии утром натощак;
– артериального давления;
– шевелений плода;
– массы тела;
– ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника.

При появлении кетонурии или кетонемии введение дополнительного приема углеводов (≈15 г) перед сном или в ночное время.

Показания к инсулинотерапии

Невозможность достижения целевых уровней гликемии (два и более нецелевых значений гликемии) в течение 1–2 недель самоконтроля.
Наличие признаков диабетической фетопатии по данным экспертного УЗИ, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии.

Выявление УЗ-признаков диабетической фетопатии требует немедленной коррекции питания и, при наличии возможности, проведения суточного мониторирования глюкозы (CGMS).

УЗ-признаки диабетической фетопатии

Крупный плод (размеры диаметра живота ≥75 перцентиля).
Гепато-спленомегалия.
Кардиомегалия/кардиопатия.
Двуконтурность головки плода.
Отек и утолщение подкожно-жирового слоя.
Утолщение шейной складки.
Впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия).

При назначении инсулинотерапии беременную совместно ведут эндокринолог/терапевт и акушер-гинеколог. Схема инсулинотерапии и тип препарата инсулина назначаются в зависимости от данных самоконтроля гликемии. Пациентка на режиме интенсифицированной инсулинотерапии должна проводить самоконтроль гликемии не менее 8 раз в день (натощак, перед едой, через 1 час после еды, перед сном, в 03.00 и при плохом самочувствии).

Пероральные сахароснижающие препараты во время беременности и грудного вскармливания противопоказаны!

Запрещается во время беременности использование биоподобных инсулиновых препаратов, не прошедших полную процедуру регистрации лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у беременных. Все инсулиновые препараты должны быть назначены беременным с обязательным указанием торгового наименования.

Госпитализация в стационар при выявлении ГСД или при инициации инсулинотерапии не обязательна и зависит лишь от наличия акушерских осложнений.

ГСД сам по себе не является показанием к досрочному родоразрешению и плановому кесареву сечению.

Послеродовое наблюдение и планирование последующей беременности

После родов у всех пациенток с ГСД отменяется инсулинотерапия. В течение первых трех суток после родов необходимо обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена.

Пациентки, перенесшие ГСД, являются группой высокого риска по его развитию в последующие беременности и СД2 в будущем. Следовательно, эти женщины должны находиться под постоянным контролем со стороны эндокринолога и акушера-гинеколога.

Через 6–12 недель после родов им следует рекомендовать: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак
Диету, направленную на снижение массы при ее избытке.
Расширение физической активности
Планирование последующих беременностей.

Информирование педиатров и подростковых врачей о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД2 у ребенка, мать которого перенесла ГСД.

Источник

После родов прошло уже больше года, не хотела тут выкладывать рассказ, но в топе появился вопрос, где у девушки ставят гестационный диабет и она пишет недопустимые для меня вещи.

Поэтому захотела поделиться своим примером и сказать- девочки не бойтесь беременеть и рожать с диабетом. Не бойтесь запугивания рядовых терапевтом и гинекологов. Ищите специалистов в этом вопросе и все будет хорошо.

Беременность с диабетом при хорошей компенсации Сахаров ничем не отличается от обычной!

Вот и мне захотелось рассказать о своих родах) Беременность запланированная, за год поставила помпу Medtronic 722, можно сказать заново училась добиваться компенсации с ней, ГГ в начале планирования был 7, позже удалось снизить до 5,3 и таким он держался всю беременность. Стаж диабета 13 лет, осложнений нет. Сама я из МО, на учет встала в местной ЖК, сначала думала что повезло с врачом, тк у нее тоже дочь с диабетом и на помпе, но потом оказалось, что это не так. Столько раз она меня запугивала, что мне без больниц не выносить, что обязательно кесарево будет, на последних неделях просто не выпускала из своего кабинета, грозила вызвать скорую чтобы меня увезли в больницу. Когда я спрашивала зачем отвечала что у меня же диабет. Ну ладно, дома меня мои близкие успокаивали и все становилось хорошо.

Первый скрининг сделала в Мытищах, когда узнали что диабет то пустили без очереди.

Недель в 14 гинеколог дала направление в МОНИИАГ, первый раз попала к врачу Меньшиковой. Она меня не посмотрела даже, сказала что ГГ 5,5 это не компенсация, что все плохо и дала направление на консультацию к Петрухину. Это мне и было надо, ради этого я и сидела в очереди 4 часа.

Всю беременность каждые 3-4 недели я ездила к нему и Фатиме Фархатовне. Она всегда меня поддерживала, объяснила, рассказывала, отвечала на вопросы, очень хорошая врач. Но все таки хочу сказать что себя вы знаете лучше всего, поэтому за компенсацией вы следите лучше чем любой врач. По сахаром у меня к ней вопросов особо не было.

Петрухин конечно своеобразный, но очень грамотный, просто так не запугивает, если есть проблемы прямо об этом говорит. Для профилактики назначал Магне в6, хофитоо, курантил, эссенциале. Не пила, пила 2 недели по его совету никотинку, тк ставили тенденцию к маловодию.

В общем беременность у меня протыкала хорошо, без токсикоза и непонятных скачков сахара, единственное после 25 недели очень разболелись суставы ног, ходила еле еле. По утрам даже встать не могла. Ходила к невропатологу он сказал что раз до беременности не было такого то после родов пройдет… Естественно никакого лечения назначено не было.

В 36 недель легла планово в МОНИИАГ в отделение патологии. Пролежала я там 2 недели. Первую неделю сдавала анализы- моча,кровь, мазки, ЭКГ. Открытие было 2 пальца, шейка готова, по УЗИ ребенок тоже был готов.

В 37 недель начали стимулировать- 2 таблетки мифепристона, но роды так и не начались.

В 38 недель на осмотре врач сказала что если сегодня не рожу, завтра про кольт пузырь. Я конечно не родила, так что 1 апреля в 6 утра меня спустили в пред родовое отделение, сделали клизму и около 7 утра про кололи пузырь.

Воды отходили постепенно, схватки начались сразу и за час раскрытие было 4 пальца. Дальше мне поставили промедол и я уснула.схватки во сне конечно чувствовались, но очень больно не было.

Окончательно проснулась, когда уже начались потуги. Родила я свою девочку в 12.10 за 5 часов.

Конечно всего не напишешь, очень много я пропустили)

Источник

Автор: E LeNa
17:28, 18 Марта 2013
3965
0

Интервью с эндокринологом центра «Сахарный диабет и беременность» НИИ АиГ им. Д. О. Отта к. м. н. Аленой Викторовной Тиселько.

– Алена Викторовна, какие опасности грозят женщине с сахарным диабетом и будущему ребенку? Как снизить риск осложнений при беременности?

– Благополучное течение беременности и благополучный исход родов могут быть обеспечены только в том случае, если и на этапе планирования, и на протяжении всей беременности сахарный диабет у женщины хорошо компенсирован, то есть углеводный обмен не нарушен и уровень глюкозы крови близок к норме. Если беременность наступает или протекает на фоне некомпенсированного диабета, значительно возрастают риск невынашивания, появления у ребенка пороков развития, формирования диабетической фетопатии. Диабетическая фетопатия – это симптомокомплекс, проявляющийся в том, что плод развивается крупный, но зрелость его органов и систем примерно на 2 недели отстает от срока беременности. У такого ребенка возможен высокий уровень инсулина в крови, так как его поджелудочная железа, чтобы компенсировать мамину гипергликемию, вынуждена была синтезировать большее количество инсулина. Некомпенсированный диабет при беременности для самой женщины опасен прогрессированием сосудистых осложнений: у нее могут пострадать сосуды глаз, что приведет к диабетической ретинопатии, снизиться функция почек – а это риск диабетической нефропатии.

К сожалению, наши женщины планируют беременность нечасто, но за последние 10 лет ситуация в этом отношении улучшилась. В результате число осложнений беременности уменьшилось и роды проходят благополучно. Так, в нашем институте в последние годы у женщин с диабетом 1-го типа не отмечалось ни одного случая детской смертности. Конечно, исход беременности определяет и вся предыдущая жизнь пациентки. Ведь у некоторых беременных уже имеются сосудистые осложнения диабета, а это даже при условии компенсации приводит к серьезным проблемам.

– Может ли нанести вред плоду инсулиновая терапия?

– Современные инсулины – препараты очень высокого качества. Они полностью соответствуют человеческому инсулину и навредить плоду не могут. К тому же, имеется ряд препаратов, рекомендованных при беременности. Все они прошли необходимые клинические испытания, подтвердившие их эффективность и безопасность. Выбор препарата и схемы его использования женщина должна обсудить с врачом на стадии подготовки к беременности. Как правило, страх, что инсулин может навредить плоду, возникает у женщин с гестационным диабетом, то есть возникшим во время беременности. Таким пациенткам мы объясняем, зачем нужно нормализовать глюкозу крови, почему необходимо вводить инсулин.

– Используете ли вы новые технологии в инсулинотерапии?

– Да, конечно; например, мы предлагаем нашим пациенткам пользоваться инсулиновыми помпами. Это устройство, которое программирует введение инсулина, помогает выбрать нужные режимы инсулинотерапии. Вместе с помпой может использоваться система непрерывного мониторирования уровня глюкозы, и тогда женщина видит на экране помпы, каков у нее уровень глюкозы в реальном времени, что позволяет выбрать оптимальную подачу препарата. Эта технология зарегистрирована в России с 2004 года, и у нас родилось более 120 детей, мамы которых использовали инсулиновые дозаторы.

– Существуют ли противопоказания к беременности и родам при сахарном диабете? Некоторые женщины боятся идти к врачу, считая, что он может запретить им рожать. Насколько оправданны такие страхи?

– Конечно, существуют определенные противопоказания к беременности и родам при сахарном диабете. Вопрос о возможности сохранения беременности решается после полного обследования в условиях стационара при участии врачей – гинекологов и эндокринологов. Задача врача – разъяснить пациентке риски, с которыми она может столкнуться при беременности и родах. Но принять окончательно решение, оставить ребенка или нет, может только сама женщина. Если при наличии серьезных рисков она решит сохранить беременность, ей будет оказываться самая квалифицированная помощь.

– Когда женщине с сахарным диабетом надо начинать готовиться к беременности?

– Как любое хроническое заболевание, сахарный диабет следует привести в состояние компенсации заблаговременно до наступления беременности. Обычно мы рекомендуем позаботиться о нормализации углеводного обмена примерно за полгода до зачатия. Однако это необходимый минимум, а если говорить об идеале, то девушке, страдающей сахарным диабетом 1-го типа, следует начинать подготовку к материнству уже с 16–18 лет, чтобы к моменту создания семьи у нее не было противопоказаний к рождению ребенка. Мы приглашаем таких юных пациенток в наш центр на обследование и подбор контрацепции. Именно с адекватной контрацепции начинается планирование беременности. Самостоятельно решать вопрос предохранения при диабете нельзя, так как при этом заболевании к применению оральных контрацептивов существуют свои показания и противопоказания. К противопоказаниям относятся, например, декомпенсированный диабет с определенными показателями, тяжелые сосудистые осложнения. Кроме того, прием гормональных препаратов должен проходить под строгим врачебным контролем.

– Если у беременной женщины уже имеются осложнения сахарного диабета, чем ей можно помочь?

– Если у пациентки имеется прогрессирующая ретинопатия, то как на этапе планирования, так и в процессе беременности эту патологию надо пролечить. Так, в 1-м триместре беременности женщинам с прогрессирующей ретинопатией выполняют лазерную коагуляцию сетчатки, благодаря чему процесс стабилизируется.

При заболеваниях почек единственный метод профилактики развития осложнений – компенсация углеводного обмена. Препаратов, которые могут приостановить или обратить вспять этот процесс, не существует.

– Каковы особенности течения беременности и родов у женщин с сахарным диабетом 2-го типа?

– В 80% случаев у пациенток с сахарным диабетом 2-го типа имеется сопутствующая патология: такая как, например, ожирение, повышенное артериальное давление. Это серьезные факторы невынашивания беременности, формирования плацентарной недостаточности. Первое, что необходимо сделать таким пациенткам, – нормализовать вес. Благодаря этому нормализуются и другие показатели.

– Как проходят роды у женщин с сахарным диабетом? Через естественные родовые пути или с помощью кесарева сечения?

– Достаточно часто при родах таким пациенткам выполняется операция кесарева сечения. Если беременность запланирована и протекала без серьезных осложнений, возможны роды через естественные родовые пути. В нашем институте необходимость и целесообразность кесарева сечения обосновывается строго, и операция проводится тогда, когда она действительно необходима.

– Алена Викторовна, кто может обращаться в ваш центр?

– Наш центр оказывает помощь женщинам с любым видом диабета: сахарным диабетом 1-го и 2-го типа, гестационным диабетом, с другими редкими типами этого заболевания. Наиболее серьезная патология – сахарный диабет 1-го типа. Он проявляется в подростковом и детском возрасте, поэтому пациентки приходят к нам с уже поставленным диагнозом. С диабетом 2-го типа в центр чаще всего обращаются тогда, когда первая беременность закончилась невынашиванием. Пациенток с гестационным диабетом к нам направляют из женских консультаций, когда у доктора возникает подозрение на это заболевание. Мы уточняем диагноз и, если он подтверждается, берем женщину под наблюдение.

– Как проводится подготовка к беременности и наблюдение за беременной с сахарным диабетом?

– При первичном обращении в период планирования беременности мы предлагаем пациентке лечь в стационар на комплексное обследование. Оно включает клинико-лабораторное исследование, бактериологическое исследование на предмет хронических очагов инфекции, оценку состояния функций яичников, щитовидной железы, почек, углеводного обмена, определение степени и тяжести осложнений. По его результатам разрабатывается схема подготовки к беременности. В дальнейшем женщина раз в месяц посещает эндокринолога и по мере необходимости – гинеколога. При беременности мы ведем тщательный контроль за состоянием углеводного обмена и другими показателями женщины. До 30 недель пациентка раз в 2 недели приходит на прием к эндокринологу и раз в 2–3 недели – к гинекологу. После 30 недель женщину раз в 7–10 дней осматривают оба специалиста. Все женщины с сахарным диабетом, как и другие беременные, проходят три генетических ультразвуковых исследования: в 12, 20–22 и 32 недели.

Женщинам с сосудистыми осложнениями и больным сахарным диабетом более 5 лет предлагается госпитализация: в срок 20–22 недели – для изменения схемы инсулинотерапии (в этот период меняется потребность в инсулине), и в срок 34–36 недель – для подготовки к родам. При длительности заболевания до 5 лет пациентка госпитализируется для подготовки к родам в 37 недель.

– Женщина, которая наблюдалась в вашем центре, рожает у вас?

– Да, только у нас. Причем очень редко она приезжает на роды из дома. Как я уже говорила, мы госпитализируем наших пациенток: кого раньше кого позже – для подготовки к родам.

– Центр принимает пациенток по полисам ОМС или на платной основе? И как к вам попасть?

– Жительницы Петербурга с сахарным диабетом любого типа госпитализируются в наш институт и рожают бесплатно, женщины, проживающие в других городах России, – по квотам. Амбулаторный прием ведется по полисам ОМС, он бесплатный для всех россиянок. Кроме того, женщинам, которые получают инсулинотерапию, все обследования проводятся бесплатно. На платной основе женщина может заключить договор на индивидуальные роды с конкретным врачом.

Мы бюджетное учреждение, и чтобы попасть к нам, нужно направление от районного эндокринолога, или терапевта, или врача женской консультации. Причем направление в наш центр может получить женщина, которая не беременна. Там должны быть указаны диагноз – сахарный диабет того или иного вида и причина – планирование беременности, выбор контрацепции, нарушение функции яичников и т. д.

Источник