Какие комы могут быть при сахарном диабете

9 февраля 20161158,7 тыс.

Ольга Туфанова, клинический фармаколог

Комы при сахарном диабете – это крайне тяжелые состояния, которые являются осложнениями сахарного диабета. От того, насколько быстро такому больному будет оказана помощь, зависит его жизнь. Поэтому каждый больной сахарным диабетом должен знать о том, какие виды ком могут возникать при этом заболевании, каковы их основные симптомы и первая помощь. Так же о том, какие острые осложнения диабета возможны, должны знать родственники больного. Ведь возможно им придется оказывать ему неотложную помощь до приезда врачей.

Что такое кома

Вообще, кома – это остро развивающееся очень тяжелое состояние, которое сопровождается угнетением всех главных жизненных функций. Ослабление интенсивности работы центральной нервной системы проявляется потерей сознания, реакций на внешние раздражители, рефлексов. Так же имеет место угнетение дыхания, отмечается выраженное урежение его частоты. В случае, если больной не может дышать самостоятельно, врачи подключают его к аппарату искусственной вентиляции легких. Снижение эффективности работы сердечно-сосудистой системы проявляется урежением сердцебиения и падением артериального давления. Для коррекции этого состояния врачи начинают постоянное введение лекарств, которые поднимают давление и пульс до нормальных цифр. Так же отмечается потеря контроля за мочеиспусканием, дефекацией. Без своевременного лечения такой больной погибает.

Виды ком, которые развиваются у больных сахарным диабетом

Комы при сахарном диабете, к сожалению, встречаются не так уж и редко. Особенно часто они возникают у больных диабетом 1 типа. Выделяют 4 основных типа ком:

Кетоацидотическая кома

Она возникает из-за накопления в крови кетоновых тел. Так бывает когда уровень глюкозы в крови очень высок. Чаще всего это возникает в двух случаях:

Больной не знает о болезни и не получает лечение. Довольно часто молодые люди поступают в стационар с кетоацидотической комой, и там им впервые ставят диагноз сахарного диабета 1 типа.
Дозы инсулина, инъекции которого делает себе больной, недостаточны. Либо пациенту не подходит какой-то конкретный препарат.

Заподозрить кетоацидотическую кому можно по резкому запаху ацетона в выдыхаемом больным воздухе.

Гипогликемическая кома

Она возникает при быстром падении уровня сахара в крови. Диабетики со стажем, особенно это касается больных сахарным диабетом 1 типа, тяжелее переносят низкие цифры сахара крови, чем высокие. Перед комой обычно у больного наступает состояние гипогликемии – он испытывает голод, слабость, головокружение. Основные причины гипогликемического состояния следующие:

Больной сделал инъекцию инсулина, но не успел принять пищу.
Больной активно занимался спортом, и давно не ел.
Больному назначены слишком высокие дозы сахароснижающих средств.

Помочь диабетику, который испытывает гипогликемическое состояние легко – ему нужно дать какой-то из углеводных продуктов: сладкий чай, кусок сахара или хлеба. В случае утраты сознания, больным вводят внутривенно раствор глюкозы и немедленно доставляют в стационар.

Гиперосмолярная, лактоцидотическая комы встречаются гораздо реже. Они более характерны для больных сахарным диабетом 2 типа.

Кома при сахарном диабете – это крайне серьезное состояние. При утрате сознания больного диабетом, необходимо как можно скорее вызвать скорую помощь.

Эндокринология. Национальное пуководство / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – 2012

Источник

Что такое диабетическая кома?

диабетическая кома

Диабетическая кома – крайне тяжелая степень декомпенсации сахарного диабета. Она приводит к нарушению всех процессов обмена в организме. При наличии определенных предрасполагающих факторов кома может развиться, как при инсулинозависимом, так и при инсулинонезависимом сахарном диабете. И неважно, леченные они или даже ещё не диагностированные.

Признаки диабетической комы

Диабетическая кома развивается не сиюминутно, её предвестником является предкоматозное состояние. У больного усиливается жажда, появляются головные боли и слабость, дискомфорт в области живота, сопровождающийся тошнотой и довольно часто, рвотой. Кровяное давление падает, температура тела ниже нормы. Пульс учащенный, нитевидный.

Со временем появившаяся слабость и сонливость возрастают, появляются нарушения в работе центральной нервной системы в виде полной или частичной потери сознания, кожа теряет нормальный тургор, тонус мышц снижается. Артериальное давление может опуститься до очень низких цифр.

Специфический признак развития диабетической комы – это появление запаха ацетона (перезрелых яблок) изо рта. Если на этом этапе больному не оказать адекватную помощь, через некоторое время наступит полная потеря сознания, и он может умереть. Все эти признаки могут проявляться, нарастать и усугубляться в течение нескольких часов и даже суток.

Причины диабетической комы

Причинами развития диабетической комы может несвоевременное введение очередной дозы инсулина или отказ от его применения, ошибка в назначении инсулинотерапии – неправильно подобранная доза, замена одного вида инсулина на другой, к которому больной оказался нечувствительным.

К развитию комы также может привести грубое нарушение диеты при сахарном диабете, в случае, если больной употребил больше сахара, чем ему нужно; различные тяжелые заболевания (в том числе и инфекционные), нервные потрясения, беременность и роды, оперативное вмешательство.

Симптомы диабетической комы

На начальной стадии развития диабетической комы у больных появляется диабетический кетоацидоз, характерными признаками которого являются: сильная сухость во рту и нестерпимая жажда, полиурия, постепенно переходящая в анурию, иногда отмечается кожный зуд. Проявляются признаки общей интоксикации организма в виде нарастающей общей слабости, повышенной утомляемости, усиливающейся головной боли, тошноты и рвоты.

Если лечение не начато вовремя, то диспепсический синдром усугубляется, рвота становится многократной и не приносит облегчения, появляется боль в животе различной степени интенсивности, может быть понос или запор. Нарастает сонливость, вялость, апатия, больные становятся, дезориентированы во времени и пространстве, сознание путается. В выдыхаемом воздухе ощущается запах ацетона, кожные покровы сухие, артериальное давление падает, развивается тахикардия, шумное дыхание Куссмауля. Ступор и сопор сменяются комой.

Последствия диабетической комы

Значительное повышение уровня глюкозы в крови и, как следствие, развивающийся тканевый голод обуславливают патологические изменения в организме. Развивающаяся диабетическая полиурия (увеличение суточного количества мочи) приводит к сильному обезвоживанию организма, несмотря на то что, количество потребляемой жидкости больным возрастает. Объем крови, циркулирующей в сосудах, за счет этого снижается, и давление резко падает, приводя к нарушению трофики всех органов и тканей, в том числе и головного мозга.

Вместе с водой из организма, как правило, удаляются и электролиты. В первую очередь, это такие макроэлементы, как калий и магний, что приводит к серьезным нарушениям работы всех органов и систем. Чтобы скомпенсировать избыток глюкозы в тканях, организм начинает активно расщеплять запасы жира и гликогена. В связи с этим значительно увеличивается количество кетоновых тел и молочной кислоты в крови, развивается гиперацидоз.

Неотложная помощь при диабетической коме

Зная начальные симптомы развития диабетической комы, можно предотвратить её развитие и стабилизировать ситуацию введением инсулина. Обычно больные сахарным диабетом информированы о возможности развития осложнения и о необходимом лечении. Рекомендуется ограничить потребление углеводов, начать приём препаратов калия и магния, пить щелочные минеральные воды – все это поможет устранить гиперацидоз.

Если состояние больного уже тяжелое и близится к обморочному, необходимо срочно вызвать скорую помощь. В данной ситуации помочь сможет только вовремя оказанная квалифицированная помощь, необходима госпитализация в лечебное учреждение.

Автор статьи: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. терапевт

Образование:

Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность – “Лечебное дело” в 1991 году, в 1993 году “Профессиональные болезни”, в 1996 году “Терапия”.
Наши авторы

Источник

Один из видов диабетической комы – это гипергликемическая кетоацидотическая кома. Эта кома возникает при декомпенсации сахарного диабета. Чаще сахарный диабет осложняется комы при неадекватной инсулинотерапии (неверно подобранные дозы), нарушениях больными диеты (переедание, злоупотребление алкогольными напитками), возникновении других заболеваний, чаще инфекционного генеза (например, пневмоний, послеинъекционных абсцессов). Иногда кома может быть первым признаком того, что человек болеет сахарным диабетом.

Диагностика диабетической комы
Лечение диабетической комы
Гиперсмолярная кома
Гиперлактацидемическая диабетическая кома

Диагностика диабетической комы

Для диагностики гипергликемической комы важное значение имеет анамнез. Так, родственники могут сообщить, что больной последние дни чувствовал себя плохо, жаловался на общую слабость, головокружение, постоянную жажду, тошноту, рвоту. У него отмечалось частое мочеиспускание, изо рта пахло ацетоном. Постепенно больной затихал, засыпал и потом «перестал просыпаться».

На биохимическом уровне у таких больных возникает нарушение усвоения глюкозы клетками организма. Накопление сахара в крови способствует ростов ее осмолярности. Вода из клеток перемещается в кровь, что и вызывает жажду. Избыток глюкозы из крови выделяется через почки. Гиперосмолярность мочи противодействует реабсорбции воды из почечных канальцев и способствует усиленному мочеиспусканию. Организм в значительной степени обезвоживается. Одновременно в клетках вследствие плохого усвоения глюкозы возникает энергетический голод, и нарушаются процессы метаболизма белков и жирных кислот. Накапливаются кетоновые тела, которые “закисляет” клетки. Из клеток в кровь поступает в большом количестве калий, который в дальнейшем необратимо теряется с мочой.

Симптомы комы различной степени глубины:

признаки гипогидратации: снижение массы тела, сухость кожи и слизистой оболочки, уменьшение тургора кожи, тонуса глазных яблок, снижение артериального и центрального венозного давления, уменьшение диуреза;
признаки нарушения кислотно-основного равновесия (метаболического ацидоза): запах ацетона изо рта, компенсаторное глубокое шумное дыхание, гиперемия лица (“закисление” крови способствует расширенный просвета мелких сосудов, что и приводит к их кровенаполнению);
тошнота и рвота, обусловленные удалением из организма слизистой желудочно-кишечного тракта “кислых продуктов”;
при лабораторном исследовании выявляют увеличение концентрации сахара в крови повышенную верхнюю границу нормы (6,6 ммоль / л) — иногда до 30-40 ммоль / л и выше. Отмечается значительное снижение рН (до 7,2 и ниже), что свидетельствует о декомпенсированном ацидозе. Рост концентрации калия в крови обусловлено выходом его из клеток, где возникает острый дефицит этого электролита. В моче появляются кетоновые тела, которые обычно обозначают знаком “+”. Повышение гемоконцентрационных показателей (гематокрита, гемоглобина, белка и эритроцитов) свидетельствует об обезвоживании организма.

Первая помощь при диабетической коме

Первая помощь заключается в обеспечении общих принципов лечения коматозных больных: укладка больного на бок с несколько опущенной верхней половиной туловища, очистки полости рта и предупреждения западения корня языка или его прикусывания, предупреждения попадания желудочного содержимого в дыхательные пути.

Лечение диабетической комы

Лечение больных в стационаре включает:

постепенное плавное понижение сахара в крови путем введения малых доз инсулина (из расчета 0,1 ед. инсулина на 1 кг массы тела в час);
одновременную коррекцию гиповолемии и гипогидратации капельным введением изотонических растворов (натрия хлорида, Рингера, ацесоль и др.) В объемах 4-7 литров в течение суток (дефицит жидкости определяют по формуле с использованием показателя гематокрита);
плавную коррекцию метаболического ацидоза под контролем данных КОС раствором натрия гидрокарбоната или Трисамином;
постоянный контроль за уровнем калия в крови, и при снижении его до 4 ммоль / л и сохраненном диурезе введения поляризующей смеси из расчета 10-20 ммоль калия в час. Дозу инсулина при этом увеличивают (с учетом уровня гликемии);

Образец прописи поляризующей смеси:

Раствор глюкозы 5% – 400 мл
Раствор калия хлорида 7,5% – 10 мл
Инсулин – 12 ед.
Вводить капельно, медленно в течение часа.

антибактериальную терапию: как с целью лечения выявленной инфекционной патологии, повлекшей декомпенсацию сахарного диабета, так и для ее предупреждения, поскольку у больных резко ослаблен иммунитет. Применяют антибиотики широкого спектра действия;

витаминотерапию — для улучшения тканевого метаболизма;
симптоматическую терапию по показаниям применяют сосудорасширяющие, ноотропные, гепатотропные, кардиотропные средники т.д.

При уходе за больными в стационаре необходимо скрупулезно следить за физиологическими функциями (дыханием, артериальным давлением и пульсом, центральным венозным давлением, температурой тела, выделением мочи, деятельностью кишечника), выявить сопутствующую патологию, которая привела к декомпенсации диабета и его лечить.

Гиперсмолярная кома

Одним из вариантов декомпенсации сахарного диабета является гиперосмолярная некетоацидотическая кома, для которой характерна высокая гипергликемия без признаков кетоацидоза.

Такое осложнение возникает у больных сахарным диабетом, преимущественно старшего возраста, на фоне значительной потери воды (при поносах, рвоте, ожогах, чрезмерном потоотделении и диурезе).

Гиперосмолярную кому можно заподозрить, измерив или вычислив осмолярность плазмы.
При росте осмолярности плазмы более 320 мосм / л коматозное состояние у больного расценивается как гиперосмолярное.

Особенностью лечения таких больных является массивная регидратационная терапия гипотоническими растворами натрия хлорида (0,45%) и глюкозы (2,5%) с коррекцией уровня гликемии на фоне интенсивной терапии основного заболевания. Противопоказано вводить 4% раствор натрия гидрокарбоната (соды), осмолярность которого втрое выше осмолярности плазмы!

Гиперлактацидемическая диабетическая кома

Гиперлактацидемическая диабетическая кома возникает у больных с декомпенсацией сахарного диабета на фоне гипоксии (нарушение внешнего дыхания или кислородно-транспортной функции крови). В условиях дефицита кислорода в клетках блокируется окислительное фосфорилирование, накапливаются конечные продукты анаэробного дыхания — молочная кислота.

Частыми причинами гипоксии у таких больных могут быть пневмонии, шоки, анемии.
При лечении этих больных, кроме традиционной интенсивной терапии гипергликемии, в первую очередь следует ликвидировать гипоксию:

откорректировать функцию внешнего дыхания (при необходимости – ИВЛ);
наладить оксигенотерапию (кислородная маска, палатка, эндоназальный катетер, гипербаротерапия т.п.);
вывести больного из шокового состояния;
при выраженных анемиях — проводить гемотрансфузионную терапию;
вводить антигипоксанты (цитохром С, натрия оксибутират);
снизить интенсивность клеточного метаболизма (нормализовать температуру тела, применить седативные средства, нейролептики и т.д.).

Гипогликемическая кома

В отличие от предыдущих, она развивается быстро: в течение десятков минут. Наиболее частой причиной ее является введение чрезмерной дозы инсулина или нарушения диеты (несвоевременное еды после введения инсулина). Особенностью проявлений этой комы является выраженное возбуждение больного, становится неадекватным; потом теряет сознание, у него часто возникают генерализованные судороги. Эти признаки обусловлены нарушением питания головного мозга (в отличие от других органов, клетки ЦНС потребляют только глюкозу). Гипогликемия (уровень сахара ниже 2 ммоль / л) вызывает нарушение его функционирования (кому). Длительная гипогликемия (более 4-6 часов.) Может привести к необратимой гибели клеток мозга и его прижизненной смерти.

Среди симптомов гипогликемической комы характерна бледность лица, которое покрыто, как росой, потом. Поскольку существенных нарушений гомеостаза в организме, кроме ЦНС, не отмечается, расстройств гемодинамики и водно-солевого обмена у таких больных нет. Тонус глазных яблок и кожи сохранен, язык влажный. Центральный венозный и артериальное давление не нарушены. Дыхание не Куссмауливское, запаха ацетона изо рта не слышно. Диурез не изменен. Такой симптомокомплекс относительно легко позволяет установить правильный диагноз, подтверждением которого являются лабораторные данные гипогликемии.

Основным принципом лечения этих больных скорейшая нормализация уровня сахара в крови. Для этого следует ввести внутривенно струйно 20-40 мл 40% раствора глюкозы (или капельно 400 мл 5% раствора глюкозы). При недостаточной эффективности такой терапии больному назначают контринсулярные гормоны: глюкокортикоиды (преднизолон), р-н адреналина гидрохлорида, глюкагон. Больной, даже выведенный из гипогликемической комы, должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения, коррекции гомеостаза и предупреждения возможной энцефалопатии!

Источник

Коматозные состояния при сахарном диабете.

Диабетическая кетоацидотическая кома (ДКК) – это крайняя степень декомпенсации сахарного диабета, характеризующаяся тяжёлым расстройством всех видов обмена веществ, резким угнетением функции центральной нервной системы, общей дегидратаци ей организма, метаболическим ацидозом, электролитными нарушениями и нарушениями функции всех жизненно важных органов. ДКК, как правило, встречается у больных сахарным диабетом (СД) 1 типа, т.е. при инсулинозависимом сахарном диабете.
Факторы, провоцирующие или способствующие развитию диабетической комы:

а) диагностированный, ранее нелеченный СД;

б) развитие у больного СД острых воспалительных заболеваний, в первую очередь гнойных или других острых хирургических, а также соматических заболеваний (пневмония, тяжёлая ангина, инфаркт миокарда и др.), острых инфекций;

в) предшествовавшие патологические состояния, вызвавшие обезвоженность организма (многократная рвота, понос), голодание;

г) беременность, в первую очередь, осложнённая ранним токсикозом (рвота);

д) прекращение введения инсулина или введение инсулина с просроченным сроком.

В патогенезе диабетической комы основную роль играет абсолютная инсули-новая недостаточность. Вследствие дефицита инсулина нарушается утилизация глюкозы тканями, что ведёт к прогрессирующей гипергликемии и глюкозурии, глюкозурия способствует развитию осмотического диуреза и полиурии. Резко нарушается обмен электролитов – калия, натрия, хлора, магния. Общая дегидратация организма, гиповолемия, дисбаланс электролитов, гиперосмоляр-ность плазмы и возникающее при этом сгущение крови в конечном итоге ведут к нарушению гемодинамики, падению АД, нарушению микроциркуляции в тканях и развитию тяжелой тканевой гипоксии.

В условиях дефицита инсулина и уменьшения гликогена в печени в ней нарушается обмен кетоновых тел, уровень которых в крови 8-10 раз превышает норму; развивается метаболический ацидоз (кетоацидоз) со снижением рН крови до 7,2-7,0 и ниже. Причинами глубокого нарушения (угнетения) функции центральной нервной системы (ЦНС) вплоть до развития комы при ДКК считается дегидратация, гиперосмолярность нейронов головного мозга, гиперкетонемия и гипоксия головного мозга.

после диабетической комы

Клиника комы при сахарном диабете

Диабетическая кетоацидотическая кома развивается медленно, от первых симптомов декомпенсации СД до полной потери сознаия обычно проходит много часов, иногда – несколько суток. Лишь при острой гнойной инфекции, тяжелых интеркуррентных заболеваниях ДКК может развиться за несколько (8-16) часов. В развитии ДКК можно условно выделить 3 стадии:

1-я стадия диабетической комы

Характерны жалобы больных на сухость во рту, выраженную жажду, мочеизнурение, похудание, общую слабость, плохой аппетит, тошноту, редко – на рвоту. Сознание сохранено, наблюдаются вялость, нерезко выраженные симптомы дегидратации (сухость кожи, слизистых), может быть запах ацетона в выдыхаемом воздухе, гемодинамика не нарушена. Гипергликемия в среднем 16,5 ммоль/л (300 мг%) и выше. В моче глюкозурия (3-5%) и ацетонурия (+++).

2-я стадия диабетической комы

Состояние больного тяжёлое, сознание угнетено до сопора; многократная рвота, иногда в виде кофейной гущи (паретическое состояние сосудов слизистой желудка, диапедезное кровотечение), могут быть боли в животе. Дыхание с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом, редкое – типа Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Симптомы дегидратации организма значительно выражены: заострившиеся черты лица, сухость слизистых, язык обложен грязно-коричневым налётом, кожные покровы сухие, тур-гор кожи снижен. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Гипотония, иногда до критических цифр. Может наблюдаться абдоминальный синдром (псевдоперитонит) – напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины; гипергликемия до 22,0-27,5 ммоль/л (400-500 мг%), в моче сахар 4-6%, ацетон +++.

3-я стадия диабетической комы

Сознание отсутствует, рефлексы угнетены или отсутствуют, гипотония мышц. Дыхание – типа Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Симптомы дегидратации сильно выражены: заострившиеся черты лица, мягкие глазные яблоки, сухость губ, языка, кожные покровы сухие, тургор кожи резко снижен. Конечности нередко холодные. Пульс частый, малый, нитевидный. АД снижено, иногда – до коллапса. Тоны сердца глухие. Температура тела нормальная или понижена, повышение температуры свидетельствует, как правило, о сопутствующем воспалительном процессе. Гипергликемия до 27,5-44 ммоль/л (500-600 мг%), глюкозурия – 5-8%, ацетон в моче – ++++, рН крови 7,0 и ниже.

Диагноз диабетической комы устанавливается на основании анамнеза, соответствующей клинической картины и обязательном определении лабораторных показателей (высокая гипергликемия, глюкозурия, ацетонурия).

При остром нарушении мозгового кровообращения, некоторых опухолях и травмах головного мозга, сопровождающихся клиникой мозговой комы, может наблюдаться умеренная гипергликемия – 12-13 ммоль/л, небольшая глюкозурия (1-2%) и ацетонурия (н-н-).Отсутствие симптомов дегидратации организма, невысокая гипергликемия, небольшая глюкозурия и ацетонурия, наличие неврологической симптоматики при указанных состояниях позволяют исключить диабетическую кетонемическую кому.

Общие принципы неотложной и интенсивной терапии диабетической комы:

введение быстродействующих препаратов инсулина в режиме малых доз – в/м или в/в;

устранение обезвоженности – регидратация;

устранение дефицита калия;

устранение ацидоза;

профилактика развития гипогликемии и отека мозга;

симптоматическая терапия, лечение сопутствующей инфекции или других заболеваний;

поскольку лечение носит длительный характер, желательно предварительно установить постоянный подключичный катетер, постоянный мочевой катетер.

– Вернуться в оглавление раздела “Скорая помощь. Неотложные состояния.”

Оглавление темы “Терапевтическая неотложная помощь.”:

1. Клиника острых отравлений. Неотложная помощь при острых отравлениях.

2. Отравления наркотическими веществами. Неотложная помощь при отравлении наркотиками.

3. Отравление алкоголем. Алкогольная кома.

4. Прогноз при алкогольной коме. Диагностика алкогольной комы.

5. Неотложная помощь при алкогольной коме.

6. Постинтоксикационный алкогольный синдром – похмелье. Неотложная помощь при похмелье.

7. Коматозные состояния. Классификация коматозных состояний.

8. Первично церебральные комы – мозговая кома.

9. Неотложная помощь при мозговой коме.

10. Коматозные состояния при сахарном диабете.

Источник