Карта амбулаторного больного с сахарным диабетом
Îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà ñ äèàãíîçîì ñàõàðíûé äèàáåò. Âûÿâëåíèå åãî ïñèõîëîãè÷åñêèõ è ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïðîáëåì. Îáùåå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî: äûõàòåëüíîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, ýíäîêðèííîé ñèñòåìû, æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå ïàöèåíòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ñåñòðèíñêàÿ êàðòà ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå 2 òèïà
Âûïîëíèëà:
ñòóäåíòêà 3 êóðñà
ãðóïïû: ÌÑ-142ä
Ëåìåøêîâà Ìàðèÿ
Ãîðîäñêàÿ áîëüíèöà ¹ 1
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 20.02.17 ã.
Äàòà âûïèñêè: 01.03.17 ã.
Îòäåëåíèå: Ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîå
Ïàëàòà: ¹ 11
Íàïðàâëåí â ïëàíîâîì ïîðÿäêå ýíäîêðèíîëîãîì
Ãðóïïà êðîâè: lll (B) Ðåçóñ ôàêòîð: Rh(+)
Ô.È.Î Ìàêàðîâà Àëåêñàíäðà Àëåêñååâíà
Ïîë: æåíùèíà.
Âîçðàñò: 48 (21.02.1969ã.)
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ãîðîä Áåëîâî, óë., Îêòÿáðüñêàÿ 60-56.
Ìåñòî ðàáîòû, ïðîôåññèÿ: ãëàâíûé ýêîíîìèñò “ÎÎÎ Ãîðíîå äåëî”
Âðà÷åáíûé äèàãíîç: Ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà.
Ñåñòðèíñêèé äèàãíîç: (Ïðîáëåìû).
Íàñòîÿùèå: æàæäà, ïîâûøåííûé àïïåòèò, ïîëèóðèÿ, ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ñíèæåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè, êîæíûé çóä â îáëàñòè ïðîìåæíîñòè, ñóõîñòü êîæè, áîëü â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, ñíèæåíèÿ îñòðîòû çðåíèÿ.
Ïðèîðèòåòíàÿ: Áîëè â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ.
Ïîòåíöèàëüíûå ïðîáëåìû: Ãàíãðåíû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà, õðîíè÷åñêàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, óõóäøåíèå îñòðîòû çðåíèÿ, âòîðè÷íûå èíôåêöèè, ãíîéíè÷êîâûå çàáîëåâàíèÿ êîæè, îñëîæíåíèé âñëåäñòâèå èíñóëèíîòåðàïèè, ìåäëåííîå çàæèâëåíèå ðàí, â òîì ÷èñëå è ïîñëåîïåðàöèîííûõ.
Ñóáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå, ñáîð äàííûõ.
Ïðè÷èíà îáðàùåíèÿ: ÷óâñòâî æàæäû, ÷àñòîå ìî÷åèñïóñêàíèå, ñóõîñòü âî ðòó, ñíèæåíèå âåñà áîëåå 8 êã çà ìåñÿö, áîëè â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, ðåçâîå ñíèæåíèå çðåíèÿ.
Ìíåíèå ïàöèåíòà î ñâîåì ñîñòîÿíèè: Ñîñòîÿíèå îöåíèâàåò êàê ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, âûðàæàåò áåñïîêîéñòâî çà èñõîä çàáîëåâàíèÿ.
Îæèäàåìûé ðåçóëüòàò: Íîðìàëèçàöèÿ ìî÷åèñïóñêàíèÿ, íàáîð âåñà äî íîðìû, âîññòàíîâëåíèå çðåíèÿ, ñíèæåíèå áîëåé â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ.
Èñòî÷íèê èíôîðìàöèè: Ñàì ïàöèåíò.
Æàëîáû ïàöèåíòà â íàñòîÿùèé ìîìåíò 20.02.17 ã.: Ïàöèåíòêà æàëóåòñÿ íà æàæäó, ñóõîñòü âî ðòó, óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà âûäåëÿåìîé ìî÷è, ñëàáîñòü, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, áîëè â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ.
Èñòîðèÿ áîëåçíè: Ïàöèåíòêà óçíàëà, ÷òî çàáîëåëà ñàõàðíûì äèàáåòîì II òèïà 3 ãîäà íàçàä, êîãäà íà÷àëà ÷óâñòâîâàòü æàæäó, ñóõîñòü âî ðòó, ïðèâêóñ ìåòàëëà âî ðòó, çóä è ñóõîñòü êîæè, ðåçêîå ñíèæåíèå ìàññû òåëà, óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà ìî÷è.
Ñ æàëîáàìè îáðàòèëàñü ê ó÷àñòêîâîìó âðà÷ó, ïî ìåñòó æèòåëüñòâà è áûëà íàïðàâëåíà íà ñäà÷ó ÎÀÊ,ÁÀÊ,ÎÀÌ (áûë îáíàðóæåí ïîâûøåííûé óðîâåíü ãëèêåìèè 8,3 ììîëü/ë. Çàòåì áûëà îòïðàâëåíà ê ýíäîêðèíîëîãó ãäå ïîäòâåðäèëè è ïîñòàâèëè DS: ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà.  íàñòîÿùèå âðåìÿ áåñïîêîèò áîëü â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, ïîñòîÿííàÿ æàæäà, ñóõîñòü âî ðòó, ÷àñòîå è îáèëüíîå ìî÷åèñïóñêàíèå, ñíèæåíèå âåñà â áîëüøîì êîëè÷åñòâå.
Èñòîðèÿ æèçíè: Ðîäèëàñü 21.02.1969 ã. Äîíîøåííîé. Áûëà ïåðâûì ðåáåíêîì. Âîñïèòûâàëàñü â ñåìüå ñ áëàãîïðèÿòíûìè ñîöèàëüíî-áûòîâûìè óñëîâèÿìè. Â ñåìüå ðîñëà è âîñïèòûâàëàñü îäíà. Ïåðåíåñëà äåòñêèå èíôåêöèîííûå è ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ (ãðèïï, ÎÐÇ, êðàñíóõà).
Ïðîôåññèîíàëüíîé âðåäíîñòè íåò.
Ïñèõè÷åñêèå âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåç – îòðèöàåò. Òðàâì, òðàíñôóçèé íå áûëî. Áûëà îïåðàöèÿ: óäàëåíèå àïïåíäèöèòà.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: àëëåðãèè íå íàáëþäàëîñü.
Îñîáåííîñòè ïèòàíèÿ: Â åäå íå ïðèõîòëèâà
Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî.
Íàñëåäñòâåííîñòü: Ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà, îæèðåíèå, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü.
Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå. Ôèçèîëîãè÷åñêèå äàííûå.
Ñîçíàíèå: ßñíîå.
Ïîëîæåíèå â ïîñòåëè: Àêòèâíîå.
Ðîñò: 167ñì
Âåñ: 50 êã ñàõàðíûé äèàáåò ýíäîêðèííûé ìåäèêàìåíòîçíûé
Òåìïåðàòóðà òåëà:
Ñîñòîÿíèå êîæè è ñëèçèñòûõ: Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, òóãîð è âëàæíîñòü ñíèæåíû, ãèïåðåìèè íåò, ïðîëåæíåé íåò.
Ëèìôà óçëû íå óâåëè÷åíû, ïàöèåíò îáùèòåëåí, êîíòàêòèðóåò ñ ìåäèöèíñêèì ïåðñîíàëîì õîðîøî. Ðå÷ü – íå íàðóøåíà, îñòðîòà çðåíèÿ – ñíèæåíà, ñëóõ – â íîðìå.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Èçìåíåíèå ãîëîñà íåò.
×ÄÄ: 17 â ìèíóòó.
Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå.
Îäûøêè íåò, êàøëÿ íåò, ìîêðîòû íåò.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.
Ñåðäå÷íî ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Ïóëüñ 71 â ìèíóòó, ðèòìè÷åí, ñèììåòðè÷åí, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ.
Äåôèöèòà ïóëüñà íåò.
ÀÄ 135/80 (ëåâàÿ) 135/80 (ïðàâàÿ)
Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íû, ïðèãëóøåííûå. Àðèòìèè íåò
Æåëóäî÷íî – êèøå÷íûé òðàêò.
Àïïåòèò ïîâûøåí.
Ãëîòàíèå íîðìàëüíîå.
ßçûê ñóõîé, îáëîæåí, ðâîòû íåò.
Ñòóë îôîðìëåí áåç ïðèìåñåé.
Æèâîò ñèììåòðè÷åí, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Êîñòíî – ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà.
Äåôîðìàöèè ñêåëåòà è ñóñòàâîâ íåò.
Äâèæåíèå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íå â ïîëíîì îáúåìå.
Àòðîôèè ìûøö íåò.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, ÷àñòîå â ñóòêè 7-10.
Öâåò ìî÷è ñîëîìåííî – æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Îâîëîñåíèå è ðàñïðåäåëåíèå ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè ïî æåíñêîìó òèïó.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Ñîí áåñïîêîéíûé èç – çà áîëåé â êîíå÷íîñòÿõ.
Ïîõîäêà ñëåãêà íàðóøåíà èç – çà áîëåé â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ.
Ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé íåò.
Ãëàçíûå ðåôëåêñû â íîðìå.
×óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà.
Ïîëîâàÿ ðåïðîäóêòèâíàÿ ñèñòåìà.
Ìîëî÷íûå æåëåçû ñôîðìèðîâàíû ïî æåíñêîìó òèïó, ïîëîâîé æèçíüþ æèëà ñ 20 ëåò.
Îñíîâíûå ïîòðåáíîñòè.
Íàðóøåíû ïîòðåáíîñòè:
Åñòü, ñïàòü, äâèãàòüñÿ, ðàáîòàòü, áûòü çäîðîâûì, áåçîïàñíîñòü.
Ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ðåæèì: Îáùèé(ñâîáîäíûé).
Äèåòà: ¹9
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:
Èíñóëèíîòåðàïèÿ
Ýíàëàïðèë ïî 2,5 ìã. (óòðîì è âå÷åðîì)
Ïåíòîêñèôåëëèí 2% 5 ml â/â êàïåëüíî â 200 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà
Âèòðóì ïî 1 êàïñóëå 1 ðàç â äåíü
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ.
Íà îñíîâàíèè ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà ìîæíî ïðåäëîæèòü ñëåäóþùèé ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîé:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Ñóòî÷íûé ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü.
3. Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð
4. Àíàëèç ìî÷è ïî Íè÷åïîðåíêî
5. Àíàëèç ìî÷è íà ñàõàð
6. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
7. Êðîâü íà ÈÔÀ è RW.
8. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
9. ÝÊÃ
10. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
11. Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà
12. Êîíñóëüòàöèÿ íåâðîïàòîëîãà
13. Êàë íà ÿ/ã
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Повод: “Без сознания. В анамнезе сахарный
диабет.”
Женщина, 58 лет.
Ds: “Сахарный диабет 2
тип, средней степени тяжести, инсулинозависимый, декомпенсация; состояние после гипогликемической комы”.
На момент прибытия бригады СМП в ванной комнате на полу лежит женщина, глаза закрыты,
на обращение не отвечает. Экскурсия грудной клетки визуализируется с частотой 12-14 в минуту. Кожные покровы влажные; факт непроизвольного мочеиспускания.
Со слов сына, больная, на протяжении последних 6 лет, страдает сахарным диабетом,
самостоятельно вводит себе инсулин, самостоятельно следит за нормой сахара крови, находится на Д-учете в поликлинике у врача эндокринолога.
В течении трех последних дней, с 18.05.13 по 20.05.13, жаловалась на слабость,
утомляемость, в ЛПУ не обращалась. Сын подтвердить измерение сахара крови больной в этот период времени не может.
В 14.00 обнаружена сыном.
Попытки самостоятельного приведения больной в чувство сыном не
проводились.
Анамнез: сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести,
инсулинозависимый; гипертоническая болезнь 2Б, атеросклероз сосудов головного мозга, нижних конечностей.
Об. сост. тяжелое, сознание: кома 1, Глазко 7 (E1, V2, M4) ,
FOUR 8 (E1, M2, B2, R3), положение пассивное; кожные покровы влажные (профузный пот), бледные, сыпи нет; зев – нет данных, миндалины – нет данных, лимфузлы в норме, не увеличены; пролежней нет,
пастозность н/конечностей.
Температура 35,2; ЧДД 12-14, патологическое дыхание Чейн-Стокса, аускультативно
везикулярное, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный, кашель отсутствует, мокроты нет; пульс 70, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 70, дефицита пульса нет, АД 140/80,
привычное 130/80 (со слов сына), максимальное – нет данных, тоны сердца приглушены, шумов нет; язык влажный, обложен серым налетом; живот правильной формы, мягкий, безболезненный, не напряжен,
хирургические симптомы отрицательные, перистальтика снижена, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвота – нет данных, стул – нет данных; контакта нет, чувствительность –
сгибательный ответ на боль, речь отсутствует, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная, нистагма – нет данных, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговые симптомы
отрицательные, координаторные пробы не выполнимы; мочеполовая система – непроизвольное мочеиспускание, симптом поколачивания – нет данных.
Status Localis:
При осмотре видимых телесных повреждений не обнаружено.
Дополнительно:
Сатурация О2=98%;
Глюкометрия=1,9;
ЭКГ (ЭКП): ритм синусовый, ЧСС=70, ЭОС=влево, НБЛНПГ, ГМЛЖ, данных за острую очаговую
патологию нет.
В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13; 6.12.12 отрицательной динамики
нет.
Терапия:
1) Осмотр
2) Постановка кубитального катетера
3) Sol. Glucosae 40%-60,0 в/в струйно
4) Ингаляция О2 50% V=10 л/мин
На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось. Сознание – умеренное
оглушение, Глазко 13 баллов (E4, V4, M5), FOUR 14 баллов (E3, M3, B4, R4); АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация О2=99%, глюкометрия=4.7.
Через 10 минут состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, ориентация в
пространстве и времени сохранена, двигательная и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном объеме.
Со слов больной, подобное состояние с ней происходит крайне редко, адаптированные
цифры сахара на фоне заболевания 7.3.
5) Учитывая случившийся приступ, среднетяжелое течение основного заболевания,
декомпенсацию основного заболевания, отягощенный анамнез, больной настоятельно рекомендована госпитализация в стационар.
6) Госпитализация в стационар на кресле-каталке.
Больная транспортировку перенесла удовлетворительно, гемодинамически стабильная,
АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация крови 98%, сахар крови 5.8.
Приложение N 2
к приказу Минздравмедпрома РФ
от 26 июля 1995 г. N 216
Министерство здравоохранения и Медицинская документация
медицинской промышленности форма N 40-95
Российской Федерации Утверждена Минздравмедпромом РФ
______________________________ приказом N 216 от 26.07.1995 г.
Наименование учреждения
Национальный регистр сахарного диабета
Карта
регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом
(нужное обвести)
Раздел 0.
/———————————————————————–
|1. Код формы |2. Дата заполнения| 3. Код учреждения |4. Дополнительный |
| | карты | по ОКПО | код |
|————-+——————+——————-+——————|
| 40-95 | | | |
———————————————————————–/
Раздел 1 – Идентификация.
/———————————————————————–
|1. Номер в регистре:____________________________________ |
| |
|2. Фамилия_____________________________________________ |
| |
|3. Имя_________________________________________________ |
| |
|4. Отчество____________________________________________ |
| |
|5. Пол больного: 1 – мужчина; 2 – женщина. |
| |
|6. Дата рождения (чис., мес., год):_____________________ |
| |
|7. Социальное положение: 1 – руководитель, 2 – служащий, 3 – рабочий, |
| 4 – фермер, также лица, связанные с выполнением |
| сельхозработ, 5 – пенсионер, 6 – дошкольник, |
| 7 – школьник (учащийся ПТУ), 8 – студент (высшего |
| или среднего специального учебного заведения), |
| 9 – не работающий. |
———————————————————————–/
Раздел 2 – Адрес места жительства больного.
/———————————————————————–
|1. Почтовый индекс_________________________ | Телефон |
| ——————–|
|2. Населенный пункт________________________ |
| |
|3. Республика (край, область)__________________________ |
| |
|4. Район (округ)___________________________ |
| |
|5. Улица___________________________ дом______ корпус_____ квартира____ |
| |
———————————————————————–/
Раздел 3 – Сведения о заболевании и лечении сахарного диабета.
/———————————————————————–
|1. Год установления диагноза: 19__ г. |
| |
|2. Год начала инсулинотерапии: 19__ г. |
| |
|3. Тип диабета: 1 – инсулинозависимый |
| 2 – инсулинонезависимый |
| 3 – сахарный диабет беременных |
| 4 – другие типы диабета |
| 5 – нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) |
| |
|4. Рост (в см)___________ (п. 4 и 5 заполняются со слов больного) |
| |
|5. Вес (в кг)____________ |
| |
|6. Диета: 1 – нет, 2 – да, 3 – не регулярно. |
| |
|7. Название сахароснижающих таблеток и их количество в день, |
| получаемых больным в момент заполнения карты; |
| |
| а)____________________________________ _____таб. |
| б)____________________________________ _____таб. |
| |
|8. Название получаемых инсулинов и их суммарная доза за сутки |
| в момент заполнения карты: |
| |
| а)____________________________________ ______ЕД/сутки |
| б)____________________________________ ______ЕД/сутки |
| в)____________________________________ ______ЕД/сутки |
| г)____________________________________ ______ЕД/сутки |
| |
———————————————————————–/
Раздел 4 – Осложнения сахарного диабета
/———————————————————————–
| 1. Вид осложнения |2. Год установления|
| | осложнения |
|—————————————————+——————-|
|1. Задержка физического развития у детей: 1 – нет, | 19__ г. |
| 2 – да | |
| | |
|2. Катаракта: 1 – нет, 2 – да, | 19__ г. |
| 3 – отсутствие зрения на один или | |
| оба глаза вследствие катаракты, | |
| 9 – нет сведений. | |
| | |
|3. Ретинопатия 1 – нет, 2 – непролиферативная | 19__ г. |
| стадия, 3 – препролиферативная | |
| стадия, 4 – пролиферативная стадия, | |
| 5 – отсутствие зрения на один или | |
| оба глаза вследствие ретинопатии, | |
| 9 – нет сведений. | |
| | |
|4. Нефропатия: 1 – нет, 2 – протеинурия, | 19__ г. |
| 3 – компенсированная, | |
| 4 – декомпенсированная, | |
| 5 – диализ, | |
| 6 – трансплантация, | |
| 9 – нет сведений. | |
| | |
|5. Сенсорная нейропатия: 1 – нет, | 19__ г. |
| 2 – болезненная, | |
| 3 – другие нарушения | |
| чувствительности, | |
| 4 – отсутствие чувствительности, | |
| 9 – нет сведений. | |
| | |
|6. Автономная нейропатия: 1 – нет, 2 – да, | 19__ г. |
| 9 – нет сведений. | |
| | |
|7. Макроангиопатия н/конечностей: 1 – нет, | 19__ г. |
| 2 – да | |
| 3 – ампутация, | |
| 9 – нет сведений. | |
| | |
|8. Диабетическая стопа: 1 – нет, | 19__ г. |
| 2 – без изъязвления; | |
| 3 – с изъязвлением; | |
| 4 – ампутация (более одного пальца), | |
| 9 – нет сведений. | |
| | |
|9. Стенокардия 1 – нет, 2 – напряжения, | 19__ г. |
| 3 – покоя, 9 – нет сведений. | |
| | |
|10. Инфаркт миокарда: 1 – нет, 2 – да, | 19__ г. |
| 3 – повторный | |
| 9 – нет сведений. | |
| | |
|11. Атеросклеротический кардиосклероз: | 19__ г. |
| 1 – нет; 2 – да | |
| | |
|12. Нарушение мозгового кровообращения | 19__ г. |
| 1 – нет; 2 – да | |
| 9 – нет сведений. | |
| | |
|13. Гипертония: 1 – нет, 2 – да, | 19__ г. |
| 9 – нет сведений. | |
———————————————————————–/
Раздел 5 – Инвалидность.
/———————————————————————–
|1. Год установления инвалидности: 19__ г. |
| |
|2. Инвалидность: 1 – нет инвалидности, 2 – первая гр., – 3 вторая гр., |
| 4 – третья гр., 5 – инвалид детства |
| |
| 3. Причина инвалидности: |
| 1 – сахарный диабет; |
| 2 – инфаркт миокарда; |
| 3 – нарушение мозгового кровообращения |
| 4 – отсутствие зрения; |
| 5 – нефропатия; |
| 6 – ампутация конечности; |
| 7 – иные сосудистые осложнения; |
| 8 – другие заболевания |
| |
———————————————————————–/
Раздел 6 – Сведения о беременностях у больных женщин.
/———————————————————————–
|1. Общее число беременностей:____________ |
| |
|2. Число беременностей, закончившихся нормальными родами:________ |
| |
|3. Число беременностей с неблагоприятным исходом:__________ |
| 1 – выкидыш:________ |
| 2 – недоношенность:__________ |
| 3 – мертворождение:__________ |
| 4 – врожденные пороки:_______ |
| |
|4. Беременность в год регистрации или наблюдения и ее исход: |
| 1 – беременности нет, |
| 2 – беременна в настоящий момент, |
| 3 – беременность прервана, |
| 4 – нормальные роды, |
| 5 – самопроизвольный аборт, |
| 6 – мертворождение, |
| 7 – недоношенность, |
| 8 – врожденные пороки. |
———————————————————————–/
Врач ________________/____________________/__________________/
подпись Ф.И.О. телефон