Карта снятия с учета больного сахарным диабетом

Приложение No. 2
к Приказу
Департамента
здравоохранения Москвы
от 30.06.1995 г. No. 385
КАРТА
СНЯТИЯ С УЧЕТА
БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
РАЗДЕЛ 0

———————T————————T———————–T——————–¬
¦1. КОД формы ¦2. ДАТА заполнения ¦3.
КОД учреждения ¦4. Дополнительный ¦

¦ ¦ карты ¦ по ОКПО
¦ КОД ¦

+——————–+————————+———————–+——————–+
¦ 41-95 ¦ ¦ ¦
¦

L——————–+————————+———————–+———————
РАЗДЕЛ 1 – ИДЕНТИФИКАЦИЯ

————————-¬
¦1. Номер в регистре:
________________________________________ ¦

¦2. Фамилия __________________________________________________
¦
¦3. Имя
______________________________________________________
¦
¦4. Отчество
_________________________________________________
¦
¦5. Пол больного: 1 – мужчина, 2 – женщина.
¦
¦6. Дата
рождения (чис., мес., год): _________________________
¦
L————————-
РАЗДЕЛ 2 –
АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА БОЛЬНОГО.

——T——————¬
¦1. Почтовый индекс
_____________________________________ ¦ Телефон
¦
¦2. Населенный пункт
____________________________________ L——————+

¦3. Республика (край, область) __________________________
¦
¦4. Район
_______________________________________________
¦
¦5. Улица _________________________ дом __________
корпус _________ квартира _______ ¦

L————————-
РАЗДЕЛ 3 – СВЕДЕНИЯ О
СНЯТИИ С УЧЕТА.
————————-¬
¦1.
Дата снятия с учета (число, месяц,
год): _______________ ¦
¦2. Причина
снятия с учета: 1 – смерть, 2 – смена
места жительства, ¦
¦ 3 –
учтен ошибочно, 4 – нормализация углеводного
обмена, ¦
¦ 5 – прочие
причины. ¦

+————————+
¦3. Дата смерти (число,
месяц, год): ____________ ¦

¦4. Место смерти: умер(ла) в больнице – 1, нет –
2. ¦

+————————+
¦5. Непосредственные
причины смерти:
¦
¦ 1 – Диабетическая кома 5 –
Нарушение мозгового кровообращения
¦
¦ 2 – Гипогликемическая кома 6 –
Гангрена, осложнившаяся сепсисом ¦

¦ 3 – Хроническая почечная 7 –
Другие причины смерти. ¦
¦
недостаточность
¦
¦ 4 – Инфаркт миокарда
¦

+————————+
¦6. Заболевания, которые
привели больного к смерти:
¦
¦ 1 – Хронические формы ИБС
4 – Злокачественные опухоли ¦

¦ 2 – Хронические заболевания легких 5
– Другие заболевания ¦
¦ 3 –
Острые инфекции
¦
+————————+
¦7.
Источник полученных сведений о смерти:
¦
¦ 1 –
свидетельство о смерти
¦
¦ 2 – выписка из протокола
вскрытия ¦

¦ 3 – выписка из медицинской карты
стационарного или амбулаторного
¦
¦ больного.
¦
L————————-

ВРАЧ _____________________/_____________________/____________________/

подпись Ф.И.О.
телефон

1.1. Регистрационные документы НРСД (формы N 40-95 и N 41-95) заполняются на каждого больного сахарным диабетом во всех учреждениях здравоохранения по месту их жительства или наблюдения.

Указанные формы заполняются диабетологом, эндокринологом, а там, где их нет, участковым терапевтом, который осуществляет наблюдение и лечение больных сахарным диабетом.

1.2. Регистрационные документы заполняются в двух экземплярах. Один экземпляр после заполнения остается в амбулаторной карте (ф.025/у-87) или истории развития ребенка (ф.112/у), второй экземпляр передается на районный (городской) уровень Регистра.

Если в учреждении производится автоматизированная обработка форм N 40-95 и N 41-95 с использованием средств вычислительной техники, то эта информация представляется на магнитных носителях в формате установленных регистрационных документов, при этом бумажные регистрационные документы не заполняются.

1.9. Карта наблюдения заполняется для лиц, уже включенных в НРСД, при этом в названии карты подчеркивается слово “наблюдения”.

В карте наблюдения врач обязательно заполняет разделы 0-2, а также те позиции, которые появились в отчетном году, или позиции, в которых произошли изменения прежней информации.

Все эти сведения вносятся в соответствующие графы так же, как и при регистрации.

Раздел 3 – сведения о заболевании и лечении сахарного диабета

1 строка – год установленного диагноза сахарного диабета записывается арабскими цифрами (две последние цифры года).

2 строка – год начала инсулинотерапии – вписываются две последние цифры года.

3 строка – тип диабета – кодируется следующим образом – обводится цифра соответствующего ответа: 1 – инсулинозависимый, 2 – инсулинонезависимый, 3 – сахарный диабет беременных, 4 – другие типы диабета, 5 – нарушение толерантности к глюкозе.

4 строка – рост – указывается в см в целых числах.

5 строка – вес – указывается в кг в целых числах.

6 строка – диета. Обводится цифра 1 – если больной придерживается рекомендаций врача по питанию, 2 – если не придерживается рекомендации врача по питанию, 3 – придерживается нерегулярно.

7 строка – записываются названия сахароснижающих препаратов на русском языке и число таблеток каждого препарата, которые больной принимает в течение дня (арабскими цифрами).

8 строка – записываются названия инсулинов на русском языке, которые получает больной и число ЕД каждого инсулина за сутки.

Если больной не принимает сахароснижающие таблетки или инсулин, то в соответствующих строках необходимо сделать прочерк.

Раздел 4 – осложнения сахарного диабета

В графу 1 вписываются последние две цифры года установления диагноза осложнения. В графе 2 кодируется вид осложнения путем обведения соответствующей цифры ответа.

1 строка – задержка физического развития у детей. Кодируется следующим образом: обводится цифра 1, если у больного(ой) нет задержки физического развития, 2 – если есть задержка физического развития, 9 – если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе “Год установления” указать год установления диагноза задержки физического развития.

2 строка – катаракта. Обводится цифра 1, если нет катаракты, 2 – если катаракта развилась после начала диабета, 3 – если больной слеп на один или оба глаза вследствие катаракты, 9 – если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе “Год установления” указать год установления диагноза катаракты.

3 строка – ретинопатия. Обвести цифру 1, если нет ретинопатии, 2 – если у больного непролиферативная стадия ретинопатии, 3 – если у больного препролиферативная стадия, 4 – если у больного пролиферативная стадия; 5 – если у больного отсутствует зрение на один или оба глаза в связи с ретинопатией, 9 – если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе “Год установления” указать год установления диагноза ретинопатии.

4 строка – нефропатия. Обвести цифру 1, если нет нефропатии; 2 – если у больного обнаружена микроальбуминурия или протеинурия; 3 – если нефропатия компенсированная, т.е. нет задержки жидкости; 4 – если нефропатия декомпенсирована, т.е. имеются отеки; 5 – больному проводится диализ; 6 – больному произведена трансплантация почки, 9 – если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе “Год установления” указать год установления диагноза нефропатии.

5 строка – сенсорная нейропатия. Обвести цифру 1, если нет сенсорной нейропатии; 2 – болезненная сенсорная нейропатия; 3 – другие нарушения чувствительности (тактильной, болевой); 4 – отсутствие чувствительности, 9 – если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе “Год установления” указать год установления диагноза сенсорной нейропатии.

6 строка – автономная нейропатия. Обвести цифру 1, если нет автономной нейропатии (кардионейропатии, гастронейропатии, энтеронейропатии, цистопатии и т.д.); 2 – если есть указанные в скобках автономные нейропатии, 9 – если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе “Год установления” указать год установления диагноза автономной нефропатии.

7 строка – макроангиопатии нижних конечностей. Обвести цифру 1, если нет макроангиопатий нижних конечностей; 2 – макроангиопатия нижних конечностей без изъязвлений; 3 – макроангиопатия нижних конечностей с изъязвлениями; 4 – была произведена ампутация хотя бы одного пальца, а также большего объема; 9 – если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе “Год установления” указать установления диагноза ангиопатии н/конечностей.

8 строка – “диабетическая стопа”. Обвести цифру 1, если нет синдрома “диабетическая стопа”; 2 – имеется синдром “диабетическая стопа”, 9 – если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе “Год установления” указать год установления синдрома “диабетическая стопа”.

9 строка – стенокардия. Обвести цифру 1, если нет стенокардии; 2 – больной страдает стенокардией напряжения; 3 – больной страдает стенокардией покоя, 9 – если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе “Год установления” указать год установления диагноза стенокардии.

10 строка – инфаркт миокарда. Обвести цифру 1, если у больного не было инфаркта миокарда; 2 – если был инфаркт миокарда; 3 – если у больного было два и более инфаркта миокарда, 9 – если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе “Год установления” указать год установления диагноза инфаркта миокарда.

11 строка – атеросклеротический кардиосклероз. Обвести цифру 1, если нет атеросклеротического кардиосклероза; 2 – имеется атеросклеротический кардиосклероз, 9 – если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе “Год установления” указать год установления диагноза атеросклеротический кардиосклероз.

12 строка – нарушение мозгового кровообращения. Обвести цифру 1, если у больного не было нарушения мозгового кровообращения – инсульта; 2 – у больного было нарушение мозгового кровообращения, 9 – если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе “Год установления” указать год установления диагноза нарушения мозгового кровообращения.

13 строка – гипертония. Обвести цифру 1, если нет гипертонии; 2 – имеется гипертония, 9 – если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе “Год установления” указать год установления диагноза гипертонии.

Раздел 5 – инвалидность

1 строка – год установления инвалидности: записываются две последние цифры года установления инвалидности.

2 строка – группа инвалидности: обвести цифру 1 – если у больного нет инвалидности, 2 – если 1-я группа инвалидности; 3 – 2-я группа инвалидности; 4 – 3-я группа инвалидности; 5 – инвалид детства.

3 строка – причина инвалидности: обвести цифру 1, если причина инвалидности сахарный диабет; 2 – инфаркт миокарда; 3 – нарушение мозгового кровообращения; 4 – отсутствие зрения; 5 – нефропатия; 6 – ампутация конечности; 7 – иные сосудистые осложнения; 8 – другие заболевания, которые стали причиной инвалидности больного.

Раздел 6 – сведения о беременностях у больных женщин

1 строка – общее число беременностей: цифрой указать общее число беременностей за весь детородный период больной, предшествующий году регистрации.

2 строка – число беременностей с нормальными родами: цифрой указать число беременностей, закончившихся нормальными родами.

3 строка – число беременностей с неблагоприятным исходом: цифрой указать общее число беременностей с неблагоприятным исходом; обвести цифру 1 и указать число самопроизвольных абортов, если они были у больной; обвести цифру 2 и указать число родов недоношенными детьми, если они были; обвести цифру 3 и указать число мертворождений; обвести цифру 4 и указать число рожденных детей с врожденными пороками.

4 строка – беременность в год регистрации или наблюдения и ее исход: вносятся сведения, касающиеся только года регистрации или наблюдения: обвести цифру 1 – если беременности нет, 2 – если беременна в год регистрации или наблюдения, 3 – беременность прервана, 4 – в год регистрации или наблюдения были нормальные роды, 5 – в год регистрации или наблюдения беременность закончилась самопроизвольным абортом, 7 – недоношенностью, 6 – мертворождением, 8 – рождением ребенка с врожденными пороками).

Заполнивший форму врач ставит дату ее заполнения в разделе 0 графы 2 арабскими цифрами шестизначным числом (см. п. 1.6: расписывается и пишет печатными буквами свою фамилию и инициалы, телефон.

Раздел 3 – сведения о снятии с учета

1 строка – дата снятия с учета: записывается арабскими цифрами шестизначным числом,

например, 3 апреля 1993 года – 030493 (см. п.1.6).

2 строка – причина снятия с учета: обвести цифру 1, если причиной снятия с учета стала смерть больного; 2 – если больной сменил место жительства, 3 – если был включен в Регистр ошибочно, т.е. у больного не было сахарного диабета или НТГ; 4 – у больного нормализовался углеводный обмен, 5 – прочие причины.

3 строка – дата смерти: записывается шестизначным числом (см. п.1.6).

4 строка – место смерти: если больной(ая) умер(ла) в больнице – обвести цифру – 1, если умер(ла) не в больнице – 2.

5 строка – непосредственная причина смерти: обвести цифру 1, если смерть наступила вследствие диабетической комы, при этом имеются в виду кетоацидотическая либо гиперосмолярная комы; 2 – если смерть наступила вследствие гипогликемической комы; 3 – хронической почечной недостаточности; 4 – инфаркта миокарда; 5 – нарушения мозгового кровообращения; 6 – сепсис, как следствие гангрены; 7 – если смерть наступила по другим причинам (убийство, несчастный случай и др.).

6 строка – заболевания, которые привели больного к смерти: обвести цифру 1, если ими были хронические формы ИБС; 2 – хронические заболевания легких; 3 – острые инфекции; 4 – злокачественные опухоли; 5 – любые другие заболевания, кроме перечисленных.

7 строка – источник получения сведений о смерти: обвести цифру 1, если сведения взяты из свидетельства о смерти; 2 – из медицинской карты стационарного или амбулаторного больного; 3 – из выписки протокола вскрытия умершего больного.

Заполняющий карту врач ставит дату ее заполнения в разделе 0 графе 2, расписывается и пишет печатными буквами свою фамилию, инициалы и телефон.