Карты вызова по сахарному диабету
Повод: “Без сознания. В анамнезе сахарный
диабет.”
Женщина, 58 лет.
Ds: “Сахарный диабет 2
тип, средней степени тяжести, инсулинозависимый, декомпенсация; состояние после гипогликемической комы”.
На момент прибытия бригады СМП в ванной комнате на полу лежит женщина, глаза закрыты,
на обращение не отвечает. Экскурсия грудной клетки визуализируется с частотой 12-14 в минуту. Кожные покровы влажные; факт непроизвольного мочеиспускания.
Со слов сына, больная, на протяжении последних 6 лет, страдает сахарным диабетом,
самостоятельно вводит себе инсулин, самостоятельно следит за нормой сахара крови, находится на Д-учете в поликлинике у врача эндокринолога.
В течении трех последних дней, с 18.05.13 по 20.05.13, жаловалась на слабость,
утомляемость, в ЛПУ не обращалась. Сын подтвердить измерение сахара крови больной в этот период времени не может.
В 14.00 обнаружена сыном.
Попытки самостоятельного приведения больной в чувство сыном не
проводились.
Анамнез: сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести,
инсулинозависимый; гипертоническая болезнь 2Б, атеросклероз сосудов головного мозга, нижних конечностей.
Об. сост. тяжелое, сознание: кома 1, Глазко 7 (E1, V2, M4) ,
FOUR 8 (E1, M2, B2, R3), положение пассивное; кожные покровы влажные (профузный пот), бледные, сыпи нет; зев – нет данных, миндалины – нет данных, лимфузлы в норме, не увеличены; пролежней нет,
пастозность н/конечностей.
Температура 35,2; ЧДД 12-14, патологическое дыхание Чейн-Стокса, аускультативно
везикулярное, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный, кашель отсутствует, мокроты нет; пульс 70, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 70, дефицита пульса нет, АД 140/80,
привычное 130/80 (со слов сына), максимальное – нет данных, тоны сердца приглушены, шумов нет; язык влажный, обложен серым налетом; живот правильной формы, мягкий, безболезненный, не напряжен,
хирургические симптомы отрицательные, перистальтика снижена, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвота – нет данных, стул – нет данных; контакта нет, чувствительность –
сгибательный ответ на боль, речь отсутствует, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная, нистагма – нет данных, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговые симптомы
отрицательные, координаторные пробы не выполнимы; мочеполовая система – непроизвольное мочеиспускание, симптом поколачивания – нет данных.
Status Localis:
При осмотре видимых телесных повреждений не обнаружено.
Дополнительно:
Сатурация О2=98%;
Глюкометрия=1,9;
ЭКГ (ЭКП): ритм синусовый, ЧСС=70, ЭОС=влево, НБЛНПГ, ГМЛЖ, данных за острую очаговую
патологию нет.
В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13; 6.12.12 отрицательной динамики
нет.
Терапия:
1) Осмотр
2) Постановка кубитального катетера
3) Sol. Glucosae 40%-60,0 в/в струйно
4) Ингаляция О2 50% V=10 л/мин
На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось. Сознание – умеренное
оглушение, Глазко 13 баллов (E4, V4, M5), FOUR 14 баллов (E3, M3, B4, R4); АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация О2=99%, глюкометрия=4.7.
Через 10 минут состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, ориентация в
пространстве и времени сохранена, двигательная и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном объеме.
Со слов больной, подобное состояние с ней происходит крайне редко, адаптированные
цифры сахара на фоне заболевания 7.3.
5) Учитывая случившийся приступ, среднетяжелое течение основного заболевания,
декомпенсацию основного заболевания, отягощенный анамнез, больной настоятельно рекомендована госпитализация в стационар.
6) Госпитализация в стационар на кресле-каталке.
Больная транспортировку перенесла удовлетворительно, гемодинамически стабильная,
АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация крови 98%, сахар крови 5.8.
Повод: “Без
сознания. В анамнезе сахарный диабет.”
Женщина, 58 лет.
Ds: “Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, инсулинозависимый,
декомпенсация; состояние после гипогликемической комы”.
На момент прибытия бригады СМП в ванной комнате на полу лежит
женщина, глаза закрыты, на обращение не отвечает. Экскурсия грудной клетки
визуализируется с частотой 12-14 в минуту. Кожные покровы влажные; факт
непроизвольного мочеиспускания.
Со слов сына, больная, на протяжении последних 6 лет, страдает сахарным
диабетом, самостоятельно вводит себе инсулин, самостоятельно следит за нормой
сахара крови, находится на Д-учете в поликлинике у врача эндокринолога.
В течении трех последних дней, с 18.05.13 по 20.05.13, жаловалась на слабость,
утомляемость, в ЛПУ не обращалась. Сын подтвердить измерение сахара крови
больной в этот период времени не может.
В 14.00 обнаружена сыном.
Попытки самостоятельного приведения больной в чувство сыном не
проводились.
Анамнез: сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести,
инсулинозависимый; гипертоническая болезнь 2Б, атеросклероз сосудов головного
мозга, нижних конечностей.
Объективно: Состояние тяжелое, сознание: кома 1, Глазго 7 (E1, V2,
M4) , FOUR 8 (E1, M2, B2, R3), положение пассивное; кожные покровы влажные
(профузный пот), бледные, сыпи нет; зев – нет данных, миндалины – нет данных,
лимфузлы в норме, не увеличены; пролежней нет, пастозность н/конечностей.
Температура 35,2; ЧДД 12-14, патологическое дыхание Чейн-Стокса, аускультативно
везикулярное, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный, кашель
отсутствует, мокроты нет; пульс 70, ритмичный, наполнение удовлетворительное,
ЧСС 70, дефицита пульса нет, АД 140/80, привычное 130/80 (со слов сына),
максимальное – нет данных, тоны сердца приглушены, шумов нет; язык влажный,
обложен серым налетом; живот правильной формы, мягкий, безболезненный, не
напряжен, хирургические симптомы отрицательные, перистальтика снижена, печень
не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвота – нет данных, стул – нет
данных; контакта нет, чувствительность – сгибательный ответ на боль, речь
отсутствует, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная, нистагма – нет
данных, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговые
симптомы отрицательные, координаторные пробы не выполнимы; мочеполовая система
– непроизвольное мочеиспускание, симптом поколачивания – нет данных.
Status Localis:
При осмотре видимых телесных повреждений не обнаружено.
Дополнительно: (обязательно)
Сатурация О2=98%;
Глюкометрия=1,9;
ЭКГ (ЭКП): ритм синусовый, ЧСС=70, ЭОС=влево, НБЛНПГ, ГМЛЖ, данных за острую
очаговую патологию нет.
В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13; 6.12.12 отрицательной динамики
нет.
Оказанная помощь: 1) Осмотр; 2) Постановка кубитального катетера
3) Sol. Glucosae 40%-60 ml в/в струйно; 4) Ингаляция О2 50% V=10
л/мин. На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось. Сознание –
умеренное оглушение, Глазго 13 баллов (E4, V4, M5), FOUR 14 баллов (E3, M3, B4,
R4); АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация О2=99%,
глюкометрия=4.7.
Через 10 минут состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, ориентация
в пространстве и времени сохранена, двигательная и чувствительная активность в
конечностях сохранены в полном объеме.
Со слов больной, подобное состояние с ней происходит крайне редко,
адаптированные цифры сахара на фоне заболевания 7.3.
5) Учитывая случившийся приступ, среднетяжелое течение основного заболевания,
декомпенсацию основного заболевания, отягощенный анамнез, больной настоятельно
рекомендована госпитализация в стационар.
6) Госпитализация в стационар на кресле-каталке.
Больная транспортировку перенесла удовлетворительно, гемодинамически
стабильная, АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация крови 98%, сахар крови 5.8
ммоль/л.
Е10.0 Инсулинзависимый сахарный диабет с комой
E11.0 Инсулиннезависимый сахарный диабет с комой
Основные клинические симптомы
- Уровень сознания < 9 баллов по шкале ком Глазго;
- Гипергликемия:
Кетоацидоз: >16-17 ммоль/л, но не > 33,3 ммоль/л;
Гиперосмолярное состояние: > 33,3 ммоль/л;
- Синдром дегидратации;
- Патологические типы дыхания;
- Выраженная артериальная гипотензия, тахикардия;
- ЭКГ: возможны признаки гипокалиемии – уплощение или инверсия зубца Т, повышение амплитуды зубца U, депрессия сегмента ST и удлинение интервала QT (QU);
- Возможно наличие очаговой неврологической симптоматики, судорожного синдрома;
- Возможна гипотермия.
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
- Пульсоксиметрия;
- Термометрия общая;
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- Контроль диуреза;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов – контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).
Лечебные мероприятия
Инсулинотерапию проводят только в условиях стационара!
- Обеспечить проходимость дыхательных путей;
- Уменьшить давление на брюшную полость (расстегнуть одежду, брючный ремень);
- Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;
- Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;
- При гипотермии:
- Пассивное наружное согревание: обертывание пациента теплоизолирующим материалом;
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- При наличии рвоты:
– Метоклопрамид -10 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (в/м);
- При стабильной гемодинамике:
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 5 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
При нестабильной гемодинамике и отсутствии признаков шока:
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
При нестабильной гемодинамике и признаках шока:
- Катетеризация 2ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Натрия хлорид 0,9% + Коллоиды в/в (внутрикостно) капельно, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
Общий объем инфузии кристаллоидов и коллоидов при наличии признаков шока: за первый час: 20 мл/кг, затем темп инфузии уменьшается, из расчета: за первые четыре часа не более 50 мл/кг;
- При выраженной гипокалиемии:
- Калия хлорид 4% -10 мл в/в (внутрикостно) капельно, на месте и во время медицинской эвакуации или
- Панангин – 20 мл в/в (внутрикостно) капельно, на месте и во время медицинской эвакуации;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
- Перевод на ИВЛ;
- ИВЛ в режиме гипервентиляции (RR = 25-30 в 1 мин.);
- Зонд в желудок;
- При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Общие тактические мероприятия
Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:
- Вызвать реанимационную бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.
Для реанимационных бригад:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Е10.0 Инсулинзависимый сахарный диабет с комой
E11.0 Инсулиннезависимый сахарный диабет с комой
Основные клинические симптомы
- Уровень сознания < 9 баллов по шкале ком Глазго;
- Гипогликемия (уровень глюкозы значительно меньше обычных, для данного пациента, показателей);
- Возможны бледность кожных покровов, гипергидроз;
- Возможны артериальная гипотензия, тахикардия;
- Повышение мышечного тонуса, гиперрефлексия;
- Возможен судорожный синдром.
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
- Пульсоксиметрия;
- Термометрия общая;
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- Контроль диуреза;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов – контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).
Лечебные мероприятия
Инфузия 5% глюкозы не проводится!
- Обеспечить проходимость дыхательных путей;
- Уменьшить давление на брюшную полость (расстегнуть одежду, брючный ремень);
- Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;
- При нарушениях функции внешнего дыхания:
- Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
- При гипогликемии на фоне употребления алкоголя или недостаточности питания:
- Тиамин – 100-200 мг в/в болюсом (в/м);
- Глюкоза 40% – в/в дробно по 20 мл болюсом (не более 100 мл);
- При восстановлении уровня сознания пациента до 15 баллов по шкале ком Глазго:
- Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Общие тактические мероприятия»);
Дополнительно, при сохраняющихся после проведения терапии нарушениях сознания или, и артериальной гипотензии:
- Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;
- При уровне гликемии менее 5,5 ммоль/л
- Гидрокортизон – 100 мг в/м (в/в болюсом медленно);
При отсутствии гидрокортизона:
- Дексаметазон – 24 мг в/в болюсом медленно;
- При гипотензии (САД< 90мм рт.ст.):
- Катетеризация 2ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и ео время медицинской эвакуации или, и
- Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 9 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 ммрт.ст.):
- Перевод на ИВЛ;
- ИВЛ в режиме нормовентиляции;
- Зонд в желудок;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Общие тактические мероприятия
При восстановлении уровня сознания пациента до 15 баллов по шкале ком Глазго, наличии в анамнезе эпизодов нарушения сознания на фоне гипогликемии (но не в течение последних трех суток), стабильной гемодинамике или отказе пациента, или его законного представителя от медицинской эвакуации:
Для бригад всех профилей:
- Провести терапию;
- При отказе от медицинской эвакуации:
- Оформить отказ от медицинской эвакуации в карте вызова СМП;
- Дать рекомендации:
- прием углеводистой пищи;
- исключение нагрузок: физических и сенсорных;
- соблюдение режима приема пищи;
- консультация эндокринолога, коррекция дозировок сахароснижающих препаратов;
- Предложить активный вызов участкового терапевта;
- При согласии пациента или его законного представителя на активный вызов участкового терапевта:
- передать активный вызов в поликлинику через медсестру (фельдшера) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам;
Из общественных мест и по социальным показаниям:
Для бригад всех профилей:
- Провести терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
При сохраняющихся нарушениях сознания (уровень сознания < 15, но > 12 баллов по шкале ком Глазго) или, и САД > 90 мм рт.ст. или, и SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100 % О2 или, и наличии в анамнезе эпизодов нарушения сознания на фоне гипогликемии в течение последних трех суток или при впервые возникшем эпизоде нарушения сознания на фоне гипогликемии:
Для бригад всех профилей:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и уровне сознания <12 баллов по шкале ком Глазго, или, и уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:
Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:
- Вызвать реанимационную бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.
Для реанимационных бригад:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
Е10.1 Инсулинзависимый сахарный диабет с кетоацидозом
E11.1 Инсулиннезависимый сахарный диабет с кетоацидозом
Основные клинические симптомы
- Гипергликемия (свыше 16-17 ммоль/л);
- Запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
- Рубеоз (покраснение кожи в области скул и подбородка);
- Синдром дегитратации;
- Полидипсия;
- Полиурия;
- Артериальная гипотензия, тахикардия;
- Возможны тошнота; рвота; абдоминальные боли;
- Общемозговая симптоматика: цефалгия; качественные и количественные нарушения сознания; головокружение;
- Снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов вплоть до арефлексии.
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
- Пульсоксиметрия;
- Термометрия общая;
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- Мониторирование электрокардиографических данных;
- Контроль диуреза;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов – контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).
Лечебные мероприятия
Инсулинотерапию проводят только в условиях стационара!
- Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики и аускультативной картины в легких;
- При наличии признаков дыхательной недостаточности или, и нестабильности гемодинамики:
- Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- При стабильной гемодинамике:
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 5 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
При нестабильной гемодинамике и отсутствии признаков шока:
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
При нестабильной гемодинамике и признаках шока:
- Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
- Натрия хлорид 0,9% + Коллоиды в/в (внутрикостно) капельно, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации
Общий объем инфузии кристаллоидов и коллоидов при наличии признаков шока: за первый час: 20 мл/кг, затем темп инфузии уменьшаем, из расчета: за первые четыре часа не более 50 мл/кг;
- При наличии рвоты:
- Метоклопрамид -10 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (в/м)
- При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и ео время медицинской эвакуации или, и
- Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
- Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
- Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 9 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
- Перевод на ИВЛ;
- ИВЛ в режиме гипервентиляции (RR = 25-30 в 1 мин.)
- Зонд в желудок;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Общие тактические мероприятия
При САД > 90 мм рт.ст. уровне сознания >12 баллов по шкале ком Глазго, уровне SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100 % 02:
Для бригад всех профилей:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и уровне сознания <12 баллов по шкале ком Глазго, или, и уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:
Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:
- Вызвать реанимационную бригаду;
- Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.
Для реанимационных бригад:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.