Клинические рекомендации инсулинотерапия сахарного диабета 2 типа
1. 2019 Клинические рекомендации “Сахарный диабет 2 типа у взрослых” (Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов»).
Аналоги инсулина – форма инсулина, в которой произведены некоторые изменения в молекуле человеческого инсулина. Аналог действует так же, как инсулин, но с фармакокинетическими/фармакодинамическими различиями, которые могут иметь преимущества.
Артериальная гипертензия– это синдром повышения систолического АД ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥ 90 мм рт.ст. при гипертонической болезни и симптоматических АГ, приводящего к поражению органов-мишеней.
Базальный (пролонгированный) инсулин – инсулин средней продолжительности действия, длительного или сверхдлительного действия
Базальный режим инсулинотерапии – введение пролонгированного инсулина.
Болюсы инсулина – введение инсулина короткого (ультракороткого) действия, необходимое для поддержания целевой гликемии после еды и для коррекции гипергликемии.
Вариабельность гликемии– частые колебания уровня глюкозы в крови, от очень высоких до очень низких показателей.
Гипергликемия – уровень глюкозы в крови выше нормальных значений.
Гипогликемия – уровень глюкозы в крови ниже нормальных значений.
Гликемия – концентрация глюкозы в крови.
Гликированный гемоглобин (HbA1c) – показатель, который отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2-3 месяца.
Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате сахарного диабета.
Диабетическая нефропатия – специфическое поражение почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация).
Диабетическая остеоартропатия – безболевая, прогрессирующая деструкция одного или нескольких суставов стопы на фоне нейропатии.
Диабетическая ретинопатия — специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение сахарного диабета, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани.
Диабетический макулярный отек— утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия. Диабетический макулярный отек может развиться при любой стадии диабетической ретинопатии.
Инкретины — гормоны желудочно-кишечного тракта, вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина.
Инсулин – гормон, регулирующий уровень глюкозы в крови, стимулируя поглощение глюкозы тканями.
Инсулинорезистентность – нарушение биологического ответа на экзогенный или эндогенный инсулин.
Интенсифицированная (базис-болюсная) инсулинотерапия – режим инсулинотерапии путем многократных инъекций инсулина короткого (ультракороткого) действия и базального инсулина либо путем постоянной подкожной инфузии инсулина ультракороткого действия посредством инсулиновой помпы***.
Ишемическая болезнь сердца – термин, объединяющий группу заболеваний в основе патологического процесса которого лежит несоответствие между потребностью сердца в кровоснабжении и его реальным осуществлением вследствие быстропрогрессирующего коронарного атеросклероза.
Критическая ишемия нижних конечностей – состояние, при котором имеет место выраженное снижение кровотока по магистральным артериям нижних конечностей, приводящее к гипоксии мягких тканей и угрожающее их жизнеспособности.
Липодистрофия – патологическое изменение жировой ткани в местах инъекций инсулина.
Непрерывное мониторирование глюкозы – измерение уровня глюкозы в интерстициальной жидкости непрерывно с помощью устанавливаемых подкожно сенсоров с последующим переводом в значения уровня глюкозы плазмы.
Обучение пациентов– комплекс мероприятий, направленных на подготовку управлению заболеванием.
Предиабет– это нарушение углеводного обмена, при котором не достигаются критерии сахарного диабета, но превышены нормальные значения глюкозы крови (включает любое из нарушений: нарушенную гликемию натощак и нарушенную толерантность к глюкозе).
Самоконтроль гликемии – самостоятельное определение глюкозы крови пациентами в домашних условиях с помощью глюкометра.
Сахарный диабет 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.
Старческая астения – ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются повышенная утомляемость, непреднамеренная потеря веса, снижение мобильности и мышечной силы. В основе развития старческой астении лежит саркопения – возраст-ассоциированная мышечная атрофия.
Функционально зависимые пациенты пожилого возраста – лица, регулярно нуждающиеся в посторонней помощи в ежедневной активности по причине ухудшения их функционального статуса. Для них характерна более низкая ожидаемая продолжительность жизни и более высокий риск госпитализаций.
Функционально независимые пациенты пожилого возраста –лица, которые не нуждаются в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности, или нуждаются в ней в минимальном объеме (например, при необходимости добраться до мест, расположенных вне привычной дистанции).
Хлебная единица –количество продукта, содержащего 10-12 граммов углеводов.
Хроническая болезнь почек – наднозологическое понятие, обобщающее повреждение почек или снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, персистирующее в течение более 3 мес, независимо от первичного диагноза.
Хроническая сердечная недостаточность – клинический синдром, характеризующийся типичными жалобами (одышка, отеки лодыжек, усталость и другие), которые могут сопровождаться повышенным давлением в яремных венах, застойными хрипами в легких, периферическими отеками, вызванными нарушением структуры и/или функцией сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время нагрузки.
Целевой уровень глюкозы плазмы – индивидуально определяемый уровень глюкозы плазмы натощак, перед едой, через 2 часа после еды, на ночь, ночью.
Шприц-ручка – устройство для инъекций инсулина.
3P–MACE – комбинированая трехкомпонентная точка основных сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт).
Критерии оценки качества медицинской помощи
| № | Критерии качества | Уровень убедительности рекомендаций | Уровень достоверности доказательств |
| 1. | Выполнено исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) 1 раз в 3 мес | С | 5 |
| 2. | Даны рекомендации пациенту по самоконтролю гликемии с помощью глюкометра: в дебюте заболевания и при недостижении целевых уровней гликемического контроля – не менее 4 раз в сутки; не менее 4 раз в сутки на интенсифицированной инсулинотерапии; не менее 1 раза в сутки на диетотерапии; не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю на пероральной сахароснижающей терапии и/или арГПП-1 и/или базальном инсулине; не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю на готовых смесях инсулина | В | 2 |
| 3. | Выполнен общий (клинический) анализ крови не реже 1 раза в год | С | 5 |
| 4. | Выполнен биохимический анализ крови (белок общий, кальций общий, общий холестерин, ХЛНП, триглицериды, билирубин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, калий, натрий) не реже 1 раза в год | С | 5 |
| 5. | Выполнено исследование СКФ не реже 1 раза в год | С | 5 |
| 6. | Выполнен общий анализ мочи не реже 1 раза в год | С | 5 |
| 7. | Выполнено исследование биохимического анализа утренней порции мочи (альбумин или альбумин/креатинин) не реже 1 раза в год | С | 5 |
| 8. | Выполнено ЭКГ исследование не реже 1 раза в год | С | 5 |
| 9. | Выполнен осмотр мест инъекций инсулина (у пациентов на инсулинотерапии) не реже 1 раза в 6 месяцев | А | 2 |
| 10. | Выполнено комплексное обследование стоп (визуальный осмотр, оценка вибрационной, тактильной и температурной чувствительности нижних конечностей, определение пульсации на артериях стоп не реже 1 раза в год | В | 3 |
| 11. | Выполнено определение индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) и целевых значений гликемии натощак, через 2 часа после еды и на ночь | В | 3 |
| 12. | Проведено назначение/оптимизация сахароснижающей терапии для улучшения показателей гликемического контроля | А | 1 |
| 13. | Проведена консультация врача-офтальмолога с биомикроскопией глазного дна под мидриазом | С | 5 |
| 14. | Проведены обучающие мероприятия («школа диабета»/индивидуальное обучение) | С | 4 |
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
| УДД | Расшифровка |
| 1 | Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа |
| 3 | Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
| УДД | Расшифровка |
| 1 | Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа |
| 2 | Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования |
| 4 | Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» |
| 5 | Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов |
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
| УУР | Расшифровка |
| A | Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) |
| B | Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
| C | Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) |
Оптимизация и интенсификация инсулинотерапии
при сахарном диабете 2-го типа
(клинические рекомендации)
Рабочая группа по подготовке рекомендаций: | |
| Дедов И.И. | академик РАН и РАМН, директор ФГУ ЭНЦ, главный эндокринолог Министерства здравоохранения и социального развития РФ |
| Шестакова М.В. | профессор, директор Института диабета ФГУ ЭНЦ |
| Абусуев С.А. | профессор, проректор Дагестанской государственной медицинской академии, заведующий кафедрой эндокринологии Дагестанской государственной медицинской академии |
| Валеева Ф.В. | профессор, заведующая курсом эндокринологии кафедры госпитальной терапии N 1 Казанского государственного медицинского университета |
| Вербовой А.Ф. | профессор, заведующий кафедрой эндокринологии Самарского государственного медицинского университета, главный эндокринолог г. Самары |
| Галстян Г.Р. | профессор, заведующий отделением терапевтических и хирургических методов лечения диабетической стопы ФГУ ЭНЦ |
| Догадин С.А. | профессор, заведующий курсом эндокринологии И ПО Красноярского Государственного медицинского университета, заведующий Краевого эндокринологического центра, главный эндокринолог Красноярского края |
| Карпова И.А. | к. м. н., главный диабетолог г. Санкт-Петербурга |
| Майоров А.Ю. | д. м. н., заведующий отделением психосоциальной реабилитации и обучения больных ФГУ ЭНЦ |
| Петеркова В.А. | профессор, директор Института детской эндокринологии ФГУ ЭНЦ |
| Сунцов Ю.И. | профессор, заведующий отделением эпидемиологии сахарного диабета ФГУ ЭНЦ |
| Суплотова Л.А. | профессор, проректор Тюменской государственной медицинской академии, главный эндокринолог Тюменской области |
| Ушакова 0.В. | д. м. н., главный эндокринолог Хабаровского края |
Вступление
По данным Государственного регистра больных сахарным диабетом, на 1 января 2009 года в России сахарный диабет (СД) выявлен более чем у 3 миллионов человек, из них 2,7 миллиона приходится на 2 тип.
Последние 15-20 лет интерес к выбору оптимальной терапии на всех этапах развития СД 2 типа возрастает. Это связано, с одной стороны, с появлением новых научных данных, а с другой стороны – со всё увеличивающимися
возможностями фармакологического воздействия у этой категории больных.
В настоящее время специалисты выделяют 9 групп таблетированных и инъекционных препаратов. Эти данные представлены в одном из самых важных опубликованных за последнее время международных документов – совместном
консенсусе Американской Диабетической Ассоциации (АDА) и Европейской Ассоциации по исследованию диабета (ЕАSD), а также в недавно опубликованном Консенсусе Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов
(ААСЕ)/ Американской Коллегии Эндокринологов (АСЕ). В этом обзорном документе специально оговаривается сравнение различных препаратов в виде следующего заявления: “В настоящее время недостаточно данных, чтобы
поддержать рекомендацию по какому-то конкретному классу сахароснижающих препаратов или их комбинации в отношении влияния на предупреждение осложнений. Поэтому справедливо судить и сравнивать сахароснижающие агенты,
так же, как и их сочетание, в первую очередь, по их способности снижать и поддерживать уровень НbА1c, а также по их безопасности, специфическим побочным эффектам, переносимости, удобстве в применении”.
Далее в документе подчеркивается особая роль инсулина в лечении СД, обосновывая это следующим:
- инсулин является самым мощным сахароснижающим препаратом;
- своевременное начало инсулинотерапии обеспечивает оптимальный контроль гликемии и, соответственно, улучшает прогноз СД 2 типа, замедляя развитие в организме необратимых изменений;
- доказано влияние интенсивной инсулинотерапии на предупреждение развития сосудистых осложнений при диабете;
- по мере прогрессирования диабета заболеванием труднее управлять; в этом плане инсулин даёт дополнительные преимущества, поскольку его действие не зависит от остаточной секреторной активности бета-клеток.
В настоящих рекомендациях будут затронуты все этапы инсулинотерапии СД 2 типа: начало, оптимизация и интенсификация.
Цели гликемического контроля
Согласно рекомендациям АDА/ЕАSD (2009), а также стандартам специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом Российской ассоциации эндокринологов (2009), для снижения риска микрососудистых и
макрососудистых осложнений целевой уровень НbА1c для взрослых составляет менее 7,0% (Таблица 1).
Таблица 1. Рекомендуемые цели гликемического контроля
ADA (2009) | IDF (2007) | AACE/ACE (2009) | Российская ассоциация эндокринологов (2009) | |
НbА1c | < 7,0 % | ≤ 6,5 % | ≤ 6,5 % | < 7,0 % |
Глюкоза плазмы натощак/ препрандиально | 3,9-7,2 ммоль/л | < 5,5 ммоль/л | < 6,0 ммоль/л | < 6,5 ммоль/л |
Постпрандиальная глюкоза (через 2 часа после еды) | < 10,0 ммоль/л | < 7,8 ммоль/л | < 7,8 ммоль/л | < 8,0 ммоль/л |
Эксперты Международной Диабетической Федерации (IDF 2007) и ААCЕ/ АСЕ (2009), предлагают более жёсткие критерии гликемического контроля, утверждая, что достижение уровня НbА1c менее 6,5% минимизирует
риск развития осложнений.
Для ряда пациентов (впервые выявленный диабет, небольшая продолжительность заболевания, отсутствие выраженных микрососудистых осложнений) индивидуальный целевой уровень НbА1c может быть установлен
даже ниже этих значений при условии, что его удастся достичь без значительного увеличения частоты гипогликемии.
Для пациентов с тяжелыми гипогликемиями в анамнезе (особенно при неспособности распознавать гипогликемию), со сниженной предполагаемой продолжительностью жизни, с выраженными сердечно-сосудистыми осложнениями
может применяться менее строгий контроль.
Обязательным условием оптимального гликемического контроля является контроль терапии с помощью измерения уровня НbА1c и самоконтроля уровня глюкозы крови, а также регулярное (каждые 2-3 месяца)
корректирование и усиление терапии, если индивидуально установленные цели не достигнуты. При этом контроль уровня постпрандиальной гликемии не менее важен, чем контроль гликемии натощак, так как именно уровень
постпрандиальной гликемии (ППГ) является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Рис. 1. Этапы инсулинотерапии
при сахарном диабете 2 типа
Обоснование необходимости и общие принципы инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа
СД 2 типа является прогрессирующим заболеванием с неуклонным снижением функции бета-клетки, что, в конечном счете, определяет неизбежность инсулинотерапии.
Современные руководства рекомендуют раннюю инсулинотерапию с подбором адекватной и эффективной дозы инсулина с последующей своевременной интенсификацией.
Традиционные барьеры на пути инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и их преодоление
Часто и пациенты и врачи избегают назначения инсулина вследствие необоснованных страхов и неверного толкования смысла инсулинотерапии, что приводит к длительному периоду декомпенсации и увеличению риска
развития микрососудистых и макрососудистых осложнений.
Основные барьеры на пути старта инсулинотерапии:
- страх перед осложнениями инсулинотерапии (особенно риск развития гипогликемии и увеличения массы тела);
- возникновение дополнительных неудобств вследствие необходимости делать инъекции и усложнения режима дня;
- трудности выполнения рекомендаций по достижению компенсации диабета, особенно у пожилых пациентов;
- непонимание проблемы со стороны пациента и игнорирование рекомендаций врача;
- инертность в отношении начала инсулинотерапии со стороны врача.
Для преодоления существующих барьеров необходимо объяснять пациентам следующие ключевые моменты:
- инсулинотерапия неизбежна у всех пациентов с СД 2 типа;
- инсулинотерапия – это эффективный метод управления диабетом, а не показатель неудачного лечения или неблагоприятного течения заболевания;
- можно подобрать режим инсулинотерапии с учетом образа жизни пациента;
- субоптимальный гликемический контроль на фоне максимально переносимых доз пероральных сахароснижающих препаратов уже является поводом задуматься об инсулинотерапии;
- безопасность инсулинотерапии абсолютно доказана.
Выбор инсулина для начала инсулинотерапии
Современные инсулины позволяют подобрать оптимальную схему инсулинотерапии с учётом индивидуальных особенностей пациента.
Выбор инсулина зависит от уровня остаточной инсулиновой секреции, длительности диабета, массы тела, образа жизни, пищевых привычек, возможности качественного обучения самоконтролю и мотивации каждого конкретного
пациента (Табл. 2).
Таблица 2. Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии
Образ жизни | Течение заболевания | Выбор режима инсулинотерапии |
|
| Базальный аналог инсулина 1 раз в день + пероральные сахаро-снижающие препараты (ПССП) |
|
| Двухфазный аналог инсулина 2 раза в день + ПССП |
|
| Базис-болюсный режим (базальный аналог инсулина + прандиальный аналог инсулина) |
Алгоритм лечения сахарного диабета 2 типа (АDА/ЕАSD 2009)
АDА и ЕАSD совместно разработали алгоритм лечения СД 2 типа, при котором, независимо от варианта начала лекарственной терапии, по мере прогрессирования заболевания происходит постоянная ее интенсификация с
неизменным назначением инсулинотерапии (Рис. 2).
- Напоминание о правильном образе жизни при каждом визите.
- Измерение НbА1c каждые 3 месяца до достижения НbА1c < 7%, затем каждые 6 месяцев.
- При НbА1c > 7% – коррекция лечения.
| Страница 1 2 3 4 | всего страниц: 4 |
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Заметки на полях
Нажми на картинку –
узнай подробности!
Новости сайта
Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на
нашем форуме
05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная
HTML-версия МКБ-10 – Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума “Компас здоровья” – Библиотека сайта “Островок здоровья”