Клинический протокол сахарный диабет у детей

УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У ДЕТЕЙ»

Определение (ВООЗ, 1999) Сахарный диабет – группа метаболических заболеваний, которые характеризуются хронической гипергликемией, обусловленной нарушением секреции или действия инсулина или сочетанием этих нарушений.

Классификация сахарного диабета

I. Сахарный диабет 1 типа (СД1) характеризуется деструкцией β-клеток и абсолютной инсулиновой недостаточностью, может манифестировать в любом возрасте, но наиболее часто — в детском и юношеском.

А. Аутоиммунный сахарный диабет ассоциирован с генами главного комплекса гистосовместимости — HLA.

B. Идиопатический сахарный диабет без признаков аутоиммунного процесса, эта форма заболевания характерна для пациентов африканского и азиатского происхождения.

II. Сахарный диабет 2 типа (СД2)  характеризуется преобладающей резистентностью к инсулину и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественно секреторным дефектом в сочетании или без сочетания с инсулинорезистентностью.

III. Другие специфические типы сахарного диабета

А. Генетические дефекты синтеза инсулина.

1. MODY1 (хромосома 20, ген HNF-4α)

2. MODY2 (хромосома 7, ген глюкокиназы)

3. MODY3 (хромосома 12, ген HNF-1α)

4. MODY4 (хромосома 13, инсулиновый промоторный фактор — IPF-1)

5. MODY5 (хромосома 17, HNF-1α)

6. MODY6 (хромосома 2, NeuroD1)

7. Митохондриальная ДНК-мутация

8. Другие

B. Генетические дефекты действия инсулина:

1. Резистентность к инсулину типа А

2. Лепречаунизм (синдром Донохью)

3. Синдром Рабсона–Менделхолла,

4. Липоатрофический диабет

5. Другие мутации гена рецептора инсулина

С. Заболевания экзокринной части поджелудочной железы 1. Панкреатит
2. Травма, панкреатэктомия
3. Новообразования поджелудочной железы
4. Кистозный фиброз (муковисцедоз)
5. Гемохроматоз
6. Фибро-калькулезная панкреатопатия
7. Другие

D. Эндокринопатии 1. Акромегалия
2. Синдром Кушинга
3. Глюкагонома
4. Феохромоцитома
5. Гипертиреоз
6. Соматостатинома
7. Альдостерома
8. Некоторые другие вследствие контринсулярного действия выделяемых в избыточном количестве гормонов могут приводить к истощению функциональных компенсаторных резервов β-клеток поджелудочной железы.

Е. Диабет, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами 1. Вакор
2. Пентамидин
3. Никотиновая кислота
4. Глюкокортикоиды
5. Тиреоидные гормоны
6. Диазоксид
7. β-адренергические агонисты
8. Тиазиды
9. Дилантин
10. α-интерферон (может развиться аутоиммунный диабет с выраженной абсолютной недостаточностью инсулина)
11. Другие препараты (механизмы их действия различны: ухудшение действия инсулина на периферии, усиление имеющейся инсулинорезистентности)

F. Инфекции 1. Врожденная краснуха
2. Цитомегаловирус
3. Другие β-токсические вирусные инфекции

G. Редкие формы сахарного диабета

1. Синдром ригидного человека («Stiff-man» syndrome) — аутоиммунное заболевание ЦНС, при котором выявляются антитела к глютаматдекарбоксилазе и почти в 50% случаев развивается сахарный диабет)

2. Синдром полиэндокринной аутоиммунной недостаточности типы APS I и II

3. Другие заболевания с образованием аутоантител к рецепторам инсулина — системная красная волчанка, пигментно-сосочковая дистрофия кожи (acanthosis nigricans). При этом может наблюдаться выраженная резистентность к инсулину.

H. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом Сахарный диабет может быть компонентом многих генетических синдромов:
1. Синдром Вольфрама (DIDMOAD)
2. Синдром Дауна
3. Синдром Шерешевского–Тернера
4. Синдром Клайн-Фельтера
5. Синдром Лоуренса–Муна–Бидля
6. Синдром Прадер–Вили
7. Атаксия Фридрайха
8. Хорея Хантигтона
9. Порфирия
10. Миотоническая дистрофия и пр.

IV. Гестационный сахарный диабет – любые состояния с нарушением углеводного обмена (в том числе нарушенная толерантность к глюкозе), диагностированные при беременности.

Диагностика сахарного диабета

1. Симптомы.

Наиболее характерные симптомы: полиурия, полидипсия, снижение массы тела, мышечная слабость, появление недержания мочи, появление липкой мочи, сонливость.

2. Лабораторные критерии.

Гипергликемия — главный лабораторный признак СД. В норме содержание глюкозы в капиллярной крови натощак составляет у новорожденных 1,6–4,0 ммоль/л, у доношенных грудных детей 2,78–4,4 ммоль/л, у детей раннего возраста и школьников — 3,3–5,0 ммоль/л или 3,6–5,6 ммоль/л в плазме крови. Уровень глюкозы 5,0–6,2 ммоль/л в капиллярной крови – нарушение гликемии натощак. Гликемия ≥ 6,3 ммоль/л в капиллярной крови натощак – предполагаемый сахарный диабет.

При выявлении нарушенной гликемии натощак проводится оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) с определением уровня глюкозы через 2 часа после нагрузки. Нагрузка проводится из расчёта 1,75 грамма сухой глюкозы на килограмм массы тела (но не более 75 грамм), растворённой в 250-350 мл воды с лимонной кислотой.

Диагностические критерии результатов ОГТТ – по уровню глюкозы в плазме через 2 ч после нагрузки

НТГ и НГН рассматривают как промежуточные стадии нарушений углеводного обмена между нормальным его состоянием и сахарным диабетом с развитием любой формы СД.

Критерии диагностики сахарного диабета (ISPAD, 2009).

1) Симптомы СД в сочетании со случайным выявлением концентрации глюкозы  ≥11,1 ммоль/л в плазме крови или  ≥10,0 ммоль/л в венозной цельной крови.

2) Уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥7,0 ммоль/л или  ≥6,3 ммоль/л как в венозной так и в капиллярной цельной крови.

3) Уровень глюкозы через 2 ч после нагрузки ≥11,1 ммоль/л при проведении орального глюкозотолерантного теста.

Глюкозурия. В норме у здорового человека глюкоза в моче отсутствует. Глюкозурия возникает при содержании глюкозы выше 8,88 ммоль/л. Выявление глюкозурии у ребенка всегда должно ориентировать врача на исключение СД и исследование содержания глюкозы в крови. Диагноз СД при обнаружении глюкозурии может считаться достоверным только после выявления гипергликемии.

Кратковременная глюкозурия может возникать у детей при стрессовых ситуациях, при одномоментном употреблении большого количества сахара, меда или продуктов из сахара. Дети с алиментарной глюкозурией требуют дополнительного обследования с определением толерантности к глюкозе и дальнейшего динамического наблюдения. Наличие глюкозурии при нормальном уровне глюкозы в крови возможно при почечном диабете, а также на ранней стадии MODY3. Положительная качественная реакция на сахар в моче отмечается при наличии в моче не только глюкозы, но и других сахаров (фруктозы, галактозы, лактозы, левулезы). В этих случаях необходимо исключить врожденную непереносимость фруктозы, врожденную галактоземию. Лактоза может определяться в моче новорожденных и в норме.

Кетоны. Кетоновые тела (ацетоацетат, β-оксибутират и ацетон) образуются в печени из свободных жирных кислот вследствие усиления липолиза, повышения скорости кетогенеза и снижения периферической утилизации кетонов при дефиците инсулина. Проводится определение ацетоацетата в моче и уровня β-оксибутирата в крови. Появление кетоновых тел свидетельствует о тяжелой декомпенсации сахарного диабета, связанной с недостатком инсулина. Снижение уровня β-оксибутирата в крови при проведении инсулинотерапии наблюдается значительно раньше, чем ацетоацетата в моче. Уровень β-оксибутирата в крови выше 0,5 ммоль/л является повышенным.

Кетонурия может развиваться у детей без сахарного диабета при инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой температурой, при рвоте, голодании, особенно у детей раннего возраста (ацетонемические состояния раннего возраста).

Уровень гликированного гемоглобина отражает состояние углеводного обмена в течение последних трех месяцев, определение его используется для подтверждения диагноза СД и оценки степени компенсации углеводного обмена у больных СД, получающих лечение. Уровень минорной фракции гликированного гемоглобина HbA1c составляет 4–6% общего гемоглобина в крови у здоровых лиц, нормальные значения НbA1 — от 5 до 7,8%.