Книги по гестационному сахарному диабету

Âåäåíèå áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì ïðè áåðåìåííîñòè

• Ðåæèì ïèòàíèÿ è ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè äîëæåí áûòü ðàöèîíàëüíûì, ò. å. íå ïðîâîöèðóþùèì ãèïåð– è ãèïîãëèêåìè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé.

• Ëå÷åíèå (ïðè ëþáîì òèïå äèàáåòà) – òîëüêî ïðåïàðàòàìè ÷åëîâå÷åñêîãî èíñóëèíà êîðîòêîé è ñðåäíåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ, àíàëîãàìè èíñóëèíà óëüòðàêîðîòêîãî äåéñòâèÿ è äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ.

Ñóòî÷íàÿ ïîòðåáíîñòü â èíñóëèíå âî âòîðîé ïîëîâèíå áåðåìåííîñòè ìîæåò ðåçêî óâåëè÷èâàòüñÿ, âïëîòü äî 2–3 ðàç, â ñðàâíåíèè ñ èñõîäíîé ïîòðåáíîñòüþ äî áåðåìåííîñòè.

Åæåäíåâíûé ñàìîêîíòðîëü ãëèêåìèè: íå ìåíåå 7 ðàç â ñóòêè (ïåðåä åäîé, ÷åðåç 1 ÷àñ ïîñëå åäû, íà íî÷ü, ïðè íåîáõîäèìîñòè – â 3 è 6 ÷).

Öåëè ëå÷åíèÿ ïî ãëèêåìèè: ãëþêîçà â ïëàçìå íàòîùàê/ïåðåä åäîé/ïåðåä ñíîì/íî÷üþ – äî 5,1 ììîëü/ë; ãëþêîçà ïëàçìû ÷åðåç 1 ÷àñ ïîñëå åäû – äî 7,0 ììîëü/ë; HbA1c ? 6,0 %.

• Êîíòðîëü êåòîíóðèè, îñîáåííî ïðè ðàííåì ãåñòîçå è ïîñëå 28–30 íåäåëü áåðåìåííîñòè, êîãäà ïîâûøàþòñÿ ïîòðåáíîñòü â èíñóëèíå è ðèñê äèàáåòè÷åñêîãî êåòîàöèäîçà.

• Êîíòðîëü HbA1c íå ðåæå 1 ðàçà â òðèìåñòð.

• Ôîëèåâàÿ êèñëîòà – 500 ìêã â ñóòêè äî 12-é íåäåëè âêëþ÷èòåëüíî; éîäèä êàëèÿ – 250 ìêã â ñóòêè ïðè îòñóòñòâèè ïðîòèâîïîêàçàíèé.

• Îñìîòð îôòàëüìîëîãà (ãëàçíîå äíî ñ ðàñøèðåíèåì çðà÷êà) – 1 ðàç â òðèìåñòð, ïðè ðàçâèòèè ïðîëèôåðàòèâíîé äèàáåòè÷åñêîé èëè âûðàæåííîì óõóäøåíèè ïðåïðîëèôåðàòèâíîé äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè – áåçîòëàãàòåëüíàÿ ëàçåðêîàãóëÿöèÿ.

• Íàáëþäåíèå àêóøåðîì-ãèíåêîëîãîì, ýíäîêðèíîëîãîì èëè äèàáåòîëîãîì (èçìåðåíèå ìàññû òåëà, ÀÄ, îáùèé àíàëèç ìî÷è, àíàëèç ìî÷è íà ìèêðîàëüáóìèíóðèþ): äî 34 íåäåëü áåðåìåííîñòè – êàæäûå 2 íåäåëè; ïîñëå 34 íåäåëü – åæåíåäåëüíî.

• Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ ïðè âûÿâëåíèè èíôåêöèè ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé (ïåíèöèëëèíû â I òðèìåñòðå, ïåíèöèëëèíû èëè öåôàëîñïîðèíû – âî II èëè III òðèìåñòðàõ).

• Îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ïëîäà (ÓÇÈ, ÊÒà ïî íàçíà÷åíèþ àêóøåðà-ãèíåêîëîãà).

Âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ÏÐÎÒÈÂÎÏÎÊÀÇÀÍÛ:

• ëþáûå òàáëåòèðîâàííûå ñàõàðîñíèæàþùèå ïðåïàðàòû (â íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàññìàòðèâàåòñÿ âîçìîæíîñòü íàçíà÷åíèÿ ìåòôîðìèíà);

• èíãèáèòîðû ÀÏÔ è ñàðòàíû;

• àíòèáèîòèêè (àìèíîãëèêîçèäû, òåòðàöèêëèíû);

• ñòàòèíû;

• àíòèêîàãóëÿíòû.

Ãåñòàöèîííûé ñàõàðíûé äèàáåò

 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèíÿòî ìåæäóíàðîäíîå ñîãëàøåíèå ïî ãåñòàöèîííîìó ñàõàðíîìó äèàáåòó.

Ñîãëàñíî ýòîìó äîêóìåíòó ïðè ïåðâîì îáðàùåíèè ê âðà÷ó âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè èññëåäóþò ãëèêåìèþ èëè HbA1c.; âñåì áåðåìåííûì íà ñðîêå 24–28 íåä. ïðîâîäèòñÿ òåñò ñ ïðèåìîì 75 ã ãëþêîçû (ñ îöåíêîé ãëèêåìèè ÷åðåç 1 è 2 ÷àñà ïîñëå íàãðóçêè).

Ââåäåíû ïîíÿòèÿ «ìàíèôåñòíûé ñàõàðíûé äèàáåò, âûÿâëåííûé ïðè áåðåìåííîñòè» è «ãåñòàöèîííûé ñàõàðíûé äèàáåò».

Äèàãíîç ìàíèôåñòíîãî ÑÄ ñòàâèòñÿ ïî òåì æå êðèòåðèÿì, ÷òî è âíå áåðåìåííîñòè.

Ãåñòàöèîííûé ñàõàðíûé äèàáåò (ÃÑÄ) – çàáîëåâàíèå, õàðàêòåðèçóåìîå ãèïåðãëèêåìèåé, âïåðâûå âûÿâëåííîé ïðè áåðåìåííîñòè, íî íå ñîîòâåòñòâóþùåé êðèòåðèÿì ìàíèôåñòíîãî ñàõàðíîãî äèàáåòà, ò. å. ïðîìåæóòî÷íîå ñîñòîÿíèå ìåæäó íîðìîé è ÑÄ.

Ïðè ñîìíèòåëüíûõ çíà÷åíèÿõ ãëèêåìèè äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà ïðîâîäèòñÿ ÏÃÒÒ – ïåðîðàëüíûé ãëþêîçîòîëåðàíòíûé òåñò.

Ïðàâèëà ïðîâåäåíèÿ:

ÏÃÒÒ ñëåäóåò ïðîâîäèòü óòðîì íà ôîíå íå ìåíåå ÷åì 3-äíåâíîãî íåîãðàíè÷åííîãî ïèòàíèÿ è îáû÷íîé ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Òåñòó äîëæíî ïðåäøåñòâîâàòü íî÷íîå ãîëîäàíèå â òå÷åíèå 8–14 ÷àñîâ (ìîæíî ïèòü âîäó). Ïîñëåäíèé âå÷åðíèé ïðèåì ïèùè äîëæåí ñîäåðæàòü 30–50 ã óãëåâîäîâ. Ïîñëå âçÿòèÿ êðîâè íàòîùàê ïàöèåíò äîëæåí íå áîëåå ÷åì çà 5 ìèí âûïèòü 75 ã ãëþêîçû, ðàñòâîðåííîé â 250–300 ìë âîäû.  ïðîöåññå òåñòà íå ðàçðåøàåòñÿ êóðåíèå.

×åðåç 1 è 2 ÷àñà îñóùåñòâëÿåòñÿ ïîâòîðíîå âçÿòèå êðîâè.

ÏÃÒÒ íå ïðîâîäèòñÿ:

• íà ôîíå îñòðîãî çàáîëåâàíèÿ;

• íà ôîíå êðàòêîâðåìåííîãî ïðèåìà ïðåïàðàòîâ, ïîâûøàþùèõ óðîâåíü ãëèêåìèè (ãëþêîêîðòèêîèäû, òèðåîèäíûå ãîðìîíû, òèàçèäíûå äèóðåòèêè, áåòà-àäðåíîáëîêàòîðû è ò. ä.).

* Èññëåäóåòñÿ òîëüêî óðîâåíü ãëþêîçû â âåíîçíîé ïëàçìå. Èñïîëüçîâàíèå ïðîá öåëüíîé êàïèëëÿðíîé êðîâè íå ðåêîìåíäóåòñÿ.

** Íà ëþáîì ñðîêå áåðåìåííîñòè (äîñòàòî÷íî îäíîãî àíîìàëüíîãî çíà÷åíèÿ èçìåðåíèÿ óðîâíÿ ãëþêîçû â âåíîçíîé ïëàçìå).

Ïî ðåçóëüòàòàì ÏÃÒÒ ñ 75 ã ãëþêîçû äëÿ óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà ÃÑÄ äîñòàòî÷íî õîòÿ áû îäíîãî çíà÷åíèÿ óðîâíÿ ãëþêîçû â âåíîçíîé ïëàçìå èç òðåõ, êîòîðîå áûëî áû ðàâíûì èëè âûøå ïîðîãîâîãî. Ïðè ïîëó÷åíèè àíîìàëüíûõ çíà÷åíèé â èñõîäíîì èçìåðåíèè íàãðóçêà ãëþêîçîé íå ïðîâîäèòñÿ, ïðè ïîëó÷åíèè àíîìàëüíûõ çíà÷åíèé âî âòîðîé òî÷êå òðåòüå èçìåðåíèå íå ïðîâîäèòñÿ.

Ëå÷åíèå ãåñòàöèîííîãî äèàáåòà ñîîòâåòñòâóåò êðèòåðèÿì âåäåíèÿ ÑÄ ïðè áåðåìåííîñòè. Åñëè â òå÷åíèå 2 íåäåëü íå óäàåòñÿ äîñòèãíóòü öåëåâûõ çíà÷åíèé ãëèêåìèè íà äèåòîòåðàïèè, íàçíà÷àåòñÿ èíñóëèíîòåðàïèÿ äî îêîí÷àíèÿ áåðåìåííîñòè.

Что это такое?

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – нарушение обмена глюкозы в организме беременной женщины. Он сопровождается повышенным содержанием глюкозы в крови и развивается строго во время беременности у пациенток, которые до этого были здоровы. Заболевание возникает только в период беременности и зачастую проходит после родов.

В чем его причина?

Сахарный диабет у беременных развивается из-за гормонального взрыва, связанного с вынашиванием ребенка. Поступающий в кровь гормональный коктейль (кортизол, хорионический гонадотропин, эстрогены и прогестерон) тормозит действие инсулина, который обязан  обеспечивать поступление глюкозы из крови в клетки. Происходит это потому, что организм пытается сэкономить глюкозу для растущего плода и провоцирует «инсулиновую резистентность», когда клетки матери перестают реагировать на обычное количество инсулина. В ответ на возрастающее количество глюкозы в крови  поджелудочная железа должна вырабатывать больше инсулина, но иногда она не справляется. Возникает гестационный диабет. 

До 39% всех беременностей осложнены ГСД. 

Кто в группе риска

Чем опасен ГСД?

ГСД может стать причиной различных осложнений беременности, что опасно как для матери, так и для ребенка.

Опасность ГСД для матери

Риск для здоровья будущей матери связан с избытком глюкозы в крови и ее отложением в тканях и органах. Как и любая разновидность сахарного диабета, ГСД может способствовать возникновению:

1. Диабетической ретинопатии – поражению сосудов и рецепторов сетчатки с постепенным ухудшением зрения (рис. 1).
2. Диабетической нефропатии – повреждение клубочкового и канальцевого аппарата почек, в котором плазма крови фильтруется с образованием мочи. В результате развивается хроническая почечная недостаточность.
3. Артериальной гипертензии – повышенное давление, возникающее из-за поражения сосудов, почек и изменения гормонального фона с развитием диабета. Все это увеличивает риск прерывания беременности и появления отклонений у плода.

Рисунок 1. Диабетическая ретинопатия. Источник: WikiMedia

Риск для ребенка

Повышенное содержание глюкозы в крови беременной женщины может навредить не только ей самой, но и будущему ребенку, способствуя:

• диабетической фетопатии (нарушение обмена углеводов у будущего ребенка, которое может перейти в неонатальный, младенческий сахарный диабет);
• рождению крупного плода – макросомии (увеличивает риск кесарева сечения и травм ребенка при родах);
• неонатальной гипогликемии (низкий уровень сахара в крови новорожденного и дыхательные нарушения, что может привести к его смерти);
• внутриутробной гибели плода (это самое страшное последствие ГСД);
• многоводию (опасно преждевременными родами, неправильным положением плода, выпадением петель пуповины и их пережатию, отслойке плаценты при разрыве плодных оболочек);
• увеличению размеров печени и сердца у плода.
• нарушению роста и развития ребенка уже после рождения. 

ГСД также увеличивает риск выкидыша – сосуды плаценты «пропитываются» глюкозой, что ведет к  нарушению кровотока и гипоксии (кислородному голоданию) плода, что провоцирует преждевременную родовую активность матки.

Симптомы

Клиническая картина гестационного сахарного диабета довольно скудна, женщина может и вовсе не предъявлять никаких жалоб. Стоит обратить внимание на такие признаки:

• Немотивированная слабость,
• Жажда, сухость во рту,
• Частое мочеиспускание,
• Нечеткость зрения.

Диагностика

Диагностика гестационного диабета не представляет особой сложности. Она основана на определении уровня глюкозы в крови и анализе других показателей углеводного обмена.

К какому врачу обратиться?

После того, как женщина узнала о своей беременности, ей следует пойти в женскую консультацию и встать на учет. Терапевт или акушер-гинеколог во время первого приема расскажут, какие обследования и в каком объеме ей предстоят до родов.

Анализы и их показатели

Обычно при постановке на учет, на сроке 10-13 недель, все женщины проходят скрининг здоровья, который должен выявить основные отклонения беременности, включая нарушения углеводного обмена. В рамках этого скрининга проводят исследование уровня гликированного  гемоглобина, а также исследование глюкозы венозной плазмы натощак и в течение дня. Этот анализ позволяет определить, был ли сахарный диабет у женщины до беременности. Чтобы диагноз подтвердили, значение гликированного гемоглобина должно превышать 6,5%.

Между 24 и 28 неделями беременности женщинам, у которых никаких отклонений ранее обнаружено не было, делают повторный тест: на определение гестационного диабета (рис. 2). Называется этот анализ «глюкозотолерантный тест» и проводится по следующей схеме:

• Утром женщина сдает кровь на глюкозу натощак,
• Затем ей дают выпить концентрированный раствор глюкозы (75 г глюкозы), 
• Через 1 и 2 часа после нагрузки (выпитого раствора) проводят повторное исследование крови.

Рисунок 2. Проведение глюкозотолерантного теста. Источник: СС0 Public Domain

Результаты теста считаются положительными, если обнаружен хотя бы один из перечисленных признаков:

• Уровень глюкозы натощак выше 5,1 ммоль/л,
• Уровень глюкозы через 1 час после нагрузки выше 10,0 ммоль/л,
• Уровень глюкозы через 2 часа после нагрузки выше 8,5 ммоль/л.

Важно! Для диагностики ГСД подходит ТОЛЬКО глюкозотолерантный тест. Тест на гликированный гемоглобин не применяют, так как это исследование часто дает ложноотрицательный результат. Кроме того, с его помощью нельзя отследить степень повышения глюкозы в крови после приема пищи.

Есть ли противопоказания к проведению теста?

Да, есть. Абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• Аллергия и/или непереносимость глюкозы,
• Сахарный диабет в острой фазе (тогда тест не нужен),
• Заболевания желудочно-кишечного тракта, при которых нарушается нормальное всасывание глюкозы (обострение панкреатита, операции на желудке).

Относительные (временные) противопоказания:

• Ранний токсикоз (гестоз) беременных,
• Обострение хронических заболеваний

Важно! Вовремя определить наличие ГСД очень важно. Скрининг рекомендован всем беременным женщинам. Глюкозотолерантный тест не вредит печени, этого тестирования не следует бояться.

При постановке диагноза ГСД иногда прибегают к дополнительным исследованиям, в их числе:

• Общий анализ мочи (глюкозурия – обнаружение глюкозы в моче, которой в норме там не должно быть, а также кетоновые тела – продукты нарушенного метаболизма глюкозы),
• УЗИ плода (наличие фетопатии – нарушений развития плода).

Лечение во время беременности

Терапия ГСД – задача сложная и комплексная. Препараты подбираются так, чтобы не нанести вред плоду. А лечение при необходимости может продолжаться и после родов.

Диета

Соблюдение особого режима питания – это первая ступенька на пути к избавлению от диабета беременных. Медикаментозное лечение ГСД не будет эффективным без соблюдения диеты. На что нужно обратить внимание:

1. Необходимо исключить быстрые углеводы (сладости, выпечку, белый хлеб, пирожные, фрукты), а также ограничить жиры,
2. Приемов пищи должно быть несколько, питаться следует каждые 2-3 часа,
3. Следует потреблять достаточно белка и сократить потребление продуктов с высоким содержанием крахмала (рис, хлеб, макаронные изделия, картофель, кукуруза),
4. Полезным будет увеличение потребления овощей и зелени, растительных масел и других продуктов, богатых ненасыщенными жирами,
5. Важно соблюдать баланс белков, углеводов и жиров, а также следить за калорийностью своего рациона.

Важно! Нельзя самостоятельно назначать себе диету! Она должна быть составлена специалистом с учетом потребностей будущей мамы и малыша.

Помимо изменений в рационе, включите в свой распорядок дня умеренную регулярную физическую активность. Занимайтесь не менее 150 минут в неделю, очень полезно плавание.

Отслеживание содержания сахара в крови

Второй шаг в борьбе с ГСД – это ежесуточный контроль сахара в крови. Он нужен, чтобы понять, помогает ли диета.

Чтобы определять у себя глюкозу, не нужно ходить к врачу, для это существует специальный прибор – глюкометр (рис.3). 

Рисунок 3. Комплект из глюкометра, ручки для прокалывания кожи, набора тест-полосок и иголок для ручки-картриджа. Источник: WikiMedia

С его помощью больные с ГСД проверяют свои показатели глюкозы натощак и через 1-2 часа после еды каждый день в течение недели, занося полученные данные в журнал. Исходя из полученных результатов врач-эндокринолог решает, потребуется ли медикаментозное лечение, или ГСД уже взят под контроль с помощью ограничений в питании. Лекарства назначают, если одна треть или более результатов говорят о содержании глюкозы:

• натощак – более 5,3 ммоль/л,
• через час после еды – более 7,2-7,8 ммоль/л,
• через 2 часа после еды – более 6,5 ммоль/л.

Иногда врач также просит вести дневник артериального давления, массы тела и питания. Контролировать сахар также можно в моче, используя тест-полоски.

Важно! Уже появились приборы без иголки – ее заменяет датчик в виде пластыря, который наклеивают на кожу. Глюкометр считывает его показания в непрерывном режиме. Можно настроить прибор так, чтобы данные шли на мобильный телефон или сразу отправлялись врачу.

Медикаментозное лечение: инсулин

Для контроля уровня гликемии назначают сахароснижающие препараты:

• При неконтролируемой гликемии и наличии фетопатии в первую очередь применяют инсулин. Он безопасен для плода, дозу и режим введения устанавливает эндокринолог в индивидуальном порядке.
• В некоторых случаях для лучшего контроля гликемии устанавливают инсулиновую помпу.
• Применяют таблетированные сахароснижающие препараты строго по показаниям.

Во время лечения контроль сахара в крови не прерывают, все данные о дозах препаратов и содержании глюкозы в крови записывают, чтобы врач мог корректировать схему их приема.

Важно! Инсулин считают лучшим средством лечения ГСД. На сегодняшний день нет достаточно данных, чтобы судить об отложенных эффектах других сахароснижающих препаратов.

Роды при ГСД

Гестационный диабет не мешает естественным родам и не является показанием к кесареву сечению. Рожать следует не позднее 38–39 недель беременности. Кесарево сечение выполняют по стандартным показаниям:крупный плод, его тяжелая патология, узкий таз и т.д. Дополнительными показаниями являются выраженные признаки диабетической фетопатии.

После родов

Гестационный диабет – заболевание, характерное для беременности. После родов ГСД проходит, так как гормональный фон нормализуется.

Однако нельзя забывать, что ГСД служит фактором риска развития сахарного диабета 2 типа и повторного заболевания во время следующей беременности.

Сразу после родов, если была назначена инсулинотерапия, она отменяется. В течение первых дней уровень глюкозы контролируют путем забора венозной крови. Если никаких отклонений нет, через 6–12 недель после родов проводят глюкозотолерантный тест, чтобы исключить диабет 2-го типа.

Если во время беременности был диагностирован ГСД, необходимо соблюдать диету и заниматься дозированными физическими нагрузками. В остальном нет никаких ограничений, после ГСД можно кормить грудью как обычно.

Прогноз

Своевременная терапия ГСД с помощью инсулина сокращает риск развития осложнений на 98%. Тяжелые последствия после болезни наблюдаются, если вовремя не поставлен диагноз и лечение отсутствует.

Однако, ГСД увеличивает риск развития диабета первого и второго типа в будущем. Вероятность развития сахарного диабета 1 типа составляет 5,7% в течение последующих 7 лет, 2 типа – вплоть до 50%.

У ребенка, родившегося у матери с ГСД, также повышен риск ожирения и возникновения сахарного диабета.

Профилактика

Основная мера профилактики ГСД – контроль веса и тщательное планирование беременности.

Ожирение является одним из главных факторов риска развития ГСД. Чем больше жира в организме, тем в меньшей степени его клетки становятся отзывчивыми на команды инсулина захватить из крови глюкозу.

Важно! Пытаться похудеть во время беременности не стоит. Вы должны есть достаточно, чтобы плод не пострадал от недостатка нутриентов.

Заключение

Итак, что необходимо запомнить о гестационном сахарном диабете:

1. ГСД – заболевание, затрагивающее исключительно беременных женщин. После родов оно проходит.
2. ГСД несет существенные риски осложнений как для матери, так и плода.
3. Заболевание поддается профилактике – рекомендуют контролировать вес и тщательно планировать беременность.
4. Сахарный диабет беременных не является абсолютным показанием для кесарева сечения.
5. Если поставлен диагноз ГСД – не паниковать! Следуйте рекомендациям врача, следите за уровнем глюкозы, артериальным давлением, ведите дневник питания, а также не забывайте об умеренных физических нагрузках (ходьбы будет достаточно).