Код мкб 10 несахарный диабет
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив – Клинические протоколы МЗ РК – 2010 (Приказ №239)
Категории МКБ:
Несахарный диабет (E23.2)
Общая информация
Краткое описание
Несахарный диабет – синдром гипотонической полиурии, для которого типична полиурия (более 120 мл/кг), жажда, низкая осмоляльность мочи (менее 300 с мОсм/кг), низкая относительная плотность мочи (ниже 1010).
Протокол “Несахарный диабет”
Код (коды) по МКБ-10: Е 23.2
Облачная МИС “МедЭлемент”
Облачная МИС “МедЭлемент”
Классификация
1. Центральный (нейрогенный) несахарный диабет – обменные нарушения, возникающие вследствие повреждения гипоталамо-гипофизарной системы:
– наследственный (семейный);
– приобретенный.
2. Нефрогенный несахарный диабет – обусловленный неспособностью почечного аппарата реабсорбировать воду:
– наследственный (мутация гена рецептора АДГ типа V 2 на Хq 28);
– приобретенный.
3. Несахарный диабет у беременных – гестагенный (гестационный): возникает обычно в третьем триместре беременности, самостоятельно проходит после родов.
4. Дипсогенный (первичная, психогенная полидипсия). Первичная полидипсия – патологическая жажда, обусловленная как органическими (опухоли гипоталамуса), так и функциональными нарушениями отделов ЦНС. Психогенная полидипсия – хроническое чрезмерное потребление воды или периодическое потребление очень больших количеств воды.
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
У большинства больных первыми и основными жалобами являются постоянная жажда (полидипсия), частое и обильное мочеиспускание. Больные могут выпивать до 8-15 литров в сутки. Моча выделяется часто и небольшими порциями (по 500-800 мл), прозрачная, бесцветная. Нередко наблюдается дневное и ночное недержание мочи. Дети раздражительны, капризны, отказываются от пищи, требуют только воды. Отмечаются головные боли, беспокойство, симптомы обезвоживания (потеря веса, сухость кожи и слизистых).
Следует учитывать данные анамнеза: сроки появления симптомов, их связь с этиологическими факторами (инфекция, травма), степенью выраженности жажды (2 литра/м2/сутки) и полиурии, темпы нарастания симптомов, наследственность.
Физикальное обследование
Симптомы дефицита выработки АДГ (антидиуретического гормона) – сухость кожи и слизистых, похудание, резкое обезвоживание, тошнота, рвота, нарушения зрения, лабильность температуры тела, склонность к развитию гастрита, колита, наклонность к запорам. Может иметь место растяжение и опущение желудка. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: лабильность пульса, тахикардия. У части больных зябкость, боли в суставах, гипохромная анемия. При несахарном диабете органического происхождения могут наблюдаться симптомы нарушения других эндокринных функций: ожирение, кахексия, карликовость, гигантизм, задержка физического и полового развития, нарушение менструальной функции.
Лабораторные исследования: анализ мочи по Зимницкому – гипостенурия. Биохимический анализ крови: гипернатриемия (при центральном несахарном диабете).
Инструментальные исследования: КТ головного мозга – в 1/3 случаев опухоли ЦНС.
Показания для консультаций специалистов:
– ЛОР, стоматолог, гинеколог – для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов;
– окулист – для выявления изменений на глазном дне (застойные явления, сужение полей зрения);
– невролога – для выявления патологии ЦНС, подбора терапии;
– нейрохирурга – при подозрении на объемный процесс головного мозга;
– инфекциониста – при наличии вирусного гепатита, зоонозных, внутриутробных и других инфекций;
– фтизиатра – при подозрении на туберкулез.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
До плановой госпитализации: содержание глюкозы в крови, азот мочевины, удельная плотность мочи, глюкозурия.
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. Общий анализ мочи.
3. Определение глюкозы крови.
4. Анализ мочи по Зимницкому.
5. Определение азота мочевины, креатинина крови.
6. Определение натрия, калия в крови.
7. Анализ мочи по Нечипоренко.
8. КТ головного мозга для исключения объемных образований центральной нервной системы.
9. Исследование глазного дна.
10. УЗИ почек.
11. УЗИ надпочечников.
Дополнительные диагностические мероприятия:
1. Диагностическая проба с сухоедением (концентрационный тест) – при исключении жидкости из пищи и увеличении осмолярности плазмы удельный вес мочи при несахарном диабете остается низким. Этот тест следует проводить в условиях стационара и его продолжительность не должна превышать 6 часов. У детей раннего возраста в связи с плохой переносимостью пробу проводить нельзя.
2. Проба с минирином (вазопрессином). После его введения у больных с центральным (гипоталамическим) несахарным диабетом повышается удельный вес мочи и наблюдается уменьшение ее объема, а при нефрогенной форме параметры мочи практически не меняются.
Дифференциальный диагноз
Несахарный диабет следует дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися полидипсией и полиурией (психогенная полидипсия, сахарный диабет, почечная недостаточность, нефронофтиз Фанкони, почечный канальцевый ацидоз, гиперпаратироез, гиперальдостеронизм).
При психогенной (первичной) полидипсии клиника и лабораторные данные совпадают с таковыми несахарного диабета. Блокада выведения воды с помощью длительного введения АДГ приводит к восстановлению гипертонической зоны мозгового вещества. Проба с сухоедением позволяет дифференцировать эти заболевания: при психогенной полидипсии диурез уменьшается, удельный вес повышается, общее состояния больных не страдает. При несахарном диабете диурез и удельный вес мочи существенно не меняются, нарастают симптомы дегидратации.
Для сахарного диабета характерны менее выраженные полиурия и полидипсия, чаще не превышающие 3-4 л в сутки, высокий удельный вес мочи, глюкозурия, повышение сахара в крови. В клинической практике редко встречается сочетание сахарного и несахарного диабета. О такой возможности следует помнить при наличии гипергликемии, глюкозурии и одновременно низкого удельного веса мочи и полиурии, не уменьшающейся при инсулинотерапии.
Полиурия может быть выражена при почечной недостаточности, но в значительно меньшей степени, чем при несахарном диабете, а удельный вес сохраняется в пределах 1008-1010; в моче присутствуют белок и цилиндра. Артериальное давление и мочевина крови повышены.
Клиническая картина, схожая с несахарным диабетом, отмечается при нефронофтизе Фанкони. Заболевание наследуется по рецессивному признаку и проявляется уже в первые 1-6 лет следующими симптомами: полидипсией, полиурией, гипоизостенурией, отставанием в физическом, а иногда и умственном развитии. Болезнь прогрессирует, постепенно развивается уремия. Характерно отсутствие артериальной гипертонии, снижен клиренс эндогенного креатинина, выражен ацидоз и гипокалиемия.
При почечном канальцевом ацидозе (синдром Олбрайта) отмечаются полиурия, снижение аппетита. С мочой теряется значительное количество кальция и фосфора, в крови развиваются гипокальциемия и гипофосфатемия. Потери кальция приводят к рахитоподобным изменениям скелета.
Гиперпаратиреоз сопровождается обычно умеренной полиурией, удельный вес мочи снижен незначительно, а в крови и моче отмечается повышение уровня кальция. Для первичного альдостеронизма (синдром Конна), помимо почечных проявлений (полиурия, снижение удельного веса мочи, протеинурия), характерны также нервно-мышечные симптомы (мышечная слабость, судороги, парестезии) и артериальная гипертония. В крови выражена гипокалиемия, гипернатриемия, гипохлоремия, алкалоз. С мочой выделяется большое количество калия, экскреция натрия снижена.
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
Тактика лечения
Цели лечения:
– устранение дефицита АДГ;
– компенсация водно-солевого обмена.
Немедикаментозное лечение:
– режим зависит от тяжести состояния;
– диета с ограничением соли;
– достаточный питьевой режим.
Медикаментозное лечение:
1. При центральной форме несахарного диабета синтетические аналоги вазопрессина (адиуретин, минирин) по 0,1-0,3 мг/сут.
2. Витаминотерапия.
3. Препараты калия и кальция.
4. При нефрогенной форме несахарного диабета – тиазидовые диуретики, ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин, аспирин).
Профилактические мероприятия – своевременная диагностика и лечение острых и хронических инфекций, черепно-мозговых травм, в том числе родовых и внутриутробных, опухолей ЦНС.
Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение эндокринолога, консультация окулиста, невропатолога, анализ мочи по Зимницкому, ежедневный прием синтетических аналогов вазопрессина под контролем удельного веса мочи и клинических признаков.
Основные медикаменты:
1. Синтетические аналоги вазопрессина – минирин по 0,1 мг 2-3 раза в сутки
2. Тиазидовые диуретики (гидрохлоротиазид, тб., 100 мг)
Дополнительные медикаменты:
1. Пиридоксин 5% раствор, амп.
2. Тиамин 2,5% раствор, амп.
3. Винпоцетин, амп. 10 мг
4. Пирацетам, амп., 5 мг
5. Индометацин, капс., 25 мг
Индикаторы эффективности лечения:
– отсутствие клинических признаков дефицита АДГ;
– нормализация удельного веса мочи;
– нормальные темпы физического и полового развития ребенка.
Госпитализация
Показания к госпитализации: плановая – оценка адекватности терапии.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
- 1. Балаболкин М.И. Эндокринология Универсум паблишинг, 1998, 581С.
2. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков. Справочник. Под ред. проф. Н.П. Шабалова, М. МЕД-пресс-информ., 2003, 544 С.
3. www.garant.ru/prime/4084053.htm
- 1. Балаболкин М.И. Эндокринология Универсум паблишинг, 1998, 581С.
Информация
Список разработчиков:
1. Жапарханова Зауре Слямхановна, КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, кафедра детских болезней лечебного факультета с курсом эндокринологии, доцент.
2. Есимова Несибели Кульбаевна, зав. отделением №8, РДКБ «Аксай»
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Ó ¥Ö©Eø±zq¢°5HP:üðcãkJD_Þ¨[Ò¥:Z Þ.Z@#0YÍòQ¬K?w|UøªNÑU
¸v¯}Øc¾~2Ú/ oËá£ÎJÄô;¿Ãð¨Öù´áÛGÁH |PÞ”0 â}êÒ¹
É©ýsºù Ú¨QrÑjÿðû~ùéôôåóþø¼
PØEøí®3f+@X¸ë ì»t~ÈÃ`¬LY$û~¢|¦èÌV`öÕñôiz঒¬læW¿U>³ÙJ°Ä`̳WMU{V]¸ ï5x¹+bð2ew¡oÑPf’b`~Ѷ#@8-pö5 à·_Û¸«=¢l5 ]ø¤ÙYëìóÑ1%ð£¯P
³è¬Wj§½Ôc®’åG[¿”?z”
åã è¢},ÿo2²ª=Æ/¶Áôàðu÷px#1åîù±AÊ,WzIz2vɾ©ã×÷V/I@¬Ì
k,os$dÎϾ±ègù³zbÏgùôM¯«Õ¥f4«ö)ìR¤°ä³Õ¿B·£3PD`Ên|J¹WÙ.´^ɾtùJë¥ÁxéTC¡ê¯0B°Åéí³ô~9¾°z*o ò®Jh¾”ÈŪve«!BPÔ3Þé[P¿+ºâPÑæô-@E½¦”^vÅÃnXOX¢Ò=ÍúWÍÇ[jMú×Q
î©
yD5[ËÁJ^¬ÀN¹É´ç(|[4ºñXË
â
ELÍ”NÿúòþÝ¿Y[/gDÞ¹ ÔdOe³ÏOz/uïÊV*
¸fu[¦kT+!SNu$&gÛ¯ÅÐà@ÓzêÉ&½dûoM´K5Ô÷h¯Rÿº}èñ¥¦7ôzúff-r1¶
²/avÒ
ì{Ѻ÷ò±ãºB@äD¿rÖu¹àY»xÒ0øXbƪ.ú.p:×RK¿b
¬~k½ôX£?2»~»ÿKlk!ÎoÓ`äæl¢¤µ³òtf!÷3þôéosÄï×ò²µÓ¬µÀ
á
¬u-ö´
e}+úb)P%KÁµ)nvuܨÕèâêÊMxÌW#ÐÖ¬l«!bávûø#Wý,W¹[¤¯:j°L{Gk¹ÅÑàÓT¿zÁ
1Ñ.efÈÙt4ÍI]^h3f,Û±©@8vDePlÂÅÂkå(3ï
íEÆÚÜ·UÙØÂ1MÒªÆ×j§°Ö¦ÅúÉø%௷Ù4Öß;n(tLDÇUòë¼chV¾Õ1Åot-ÂhúÏHZÒzÇt* `i..}è6æ¢ÂØ^ÁUsFC,ozäßqø’AE%ºm0o¯ÀJÎZ ºùëãðbDµôÐ nÝúðÂÙY6¼ÍIhaÔæ±î·O4rå¸Ó±,¶W^ ûgÁê9Gb5¦Í¹Z¤jÏjMJÝ!oNÚÐÖJoøJt;óÒ_Í mɬìuébÓxêø_;·!VÂöí³:ñy*#ÛÈgò$Âgý¦ûXØoªBl1¢_=Íc»XÖ.®
ÐÅõH§W d¢*L¨ñ~×iLç¤Ó¶
@ÛòÆ1q²¤ÝV±ÜHkåGÍÊ´±
Ö¥eʾ'{¾#F>o-ùâb¸¡k§¥ÈǪC½MÐÀFÔ&ǤêÑ×SMAº]Y{³LëlD* 5ñÔéã°Jf¯A[7ÜG*Èç-P*(bç6?
(Á[s+Í@ L¦Yôb;±µ”V=ggåÅK±eC/ñR ¸¯{¯_í)R¿SÙ![³ëëÙ½#Ey¸VñA®1aÍ í çC
«¾éÁ>¯J¼¢6ÃgWG¸0AÆuØ+>VòíUYTÖܺÏ×ÓÌÖ
º=zÂ[Ô=u8;øIJâú
Êåá ëô¬(Nm”ðàjÞZÕAÄ˲;¾¥*xB-G£µPÔP¡MÎÆ;BãM
Ü(;6NØð3Ö¤²2FÖ¸
”ó_7MG]Ò` ®$Ï”^¥á6%°=q$.¯¶3ô#ëêOj¼§$ÂfÍ×öP«r¿tLÕvQ5~V1^Ê´ÂÍ9sKß4E:£ã¡ÉE¾&Î%Åiñ¯ÎÂm®¦,Îél¤ÕôÎáq×i9 s ÜØÊ{#WølÙñWÉ0Z;vJôÕ ÂÍt-YÅ~ õµ)¤ñðs³*XÉéa9JâУݢhþ¨¼íË$Ïkhe1×ÙÙ$Îq´èÉ1H:dѨ³ª Y
‘¡ÕÀ×z§A>°L«VIt»ùëôþµÜȳg:Eäi¯MÒVyý%}+ÉÚü
¹}ðRFÁÓM:áîh¨¼_»¯4O¡Y:
Ú’ü[g=ôøVI¦(A´vKåG¸rwǽe ,¬ðÇ%eGpM
R£/uãûÙP@_¶èïÀ±>ȹ !éRð14
Ü–.Ð)uã7xÇsc §OÒô,jº CÏF{ÒÄ[í¶)ãVXÄ;&_
ùÇ*©§vÍ!òÜ·Ç£nBÆùÇÏ¿Çiíã?üõY=}ùwüõ˳{úuWÔÖ2âA¿C_ât³l ü0û%”ökø%¾ù’`úêé?ðÍÎFzÍy)jËd£%`ðççý;ykS¦JëJSà^λ Öé¢ñ¬¦5|!u(lÅ´6XËA{xmßZñ&
Lr¬xëâYÔh°wkË,9ÜW¹`´mòkÓÒÊQ(ºþ4ËWÏÚøF[Z(@^d¹ßrQ¥éF:Þò,¦|¡R1ÑUhÓtÍJi{ ó2,6=±° +wt*miàM¢îo®äóYÑÙn»à,äïµ=Çä¢QFÖú(ߣØ4íÜݵDz*ùs]E `méþ( Ö °Í]ý¦N
mÖµ2#ºäPq+Ï2ÿ¿5õSqÊCqªóù¸vx»¿;±èô¥·¹ÿJá{»)F
ÔoE2º¿Æ0N36`!r·.W¡öûÒζ¶w®hÃSÐÛ+
cjÿO40ºlÖ8
®vètéÃöM}ú÷ î¹ ßÛ~ *S½×³t+A!q1²± ñ!Átp?kñî0ÈQÇûTFÏù_¶¤Ò~
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
[ 7 0 R]
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
>
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
>
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
[ 16 0 R]
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 594.96 842.04] /Contents 20 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>>
endobj
20 0 obj
>
stream
xÅI«$¹¾7ô¨cø©µ+ZcúäÆcðûàÿ°)BʬÊz=`zµh=¾åáë_ïï_¾üázÇãá|½Îß>úzWe
´oÿúüIdúO¢ÒÛCZøåðíß?ÉÃ/ù¿ÿüéû»Ô.Hícú§6¿½ßL~½§ü1¾oÞt~]êWÞ}ï®å7.ýâñïoüüéöS÷dVö¤/B {:¼I!ÍáÛ?¿Æ9ÖÎ¥¥2²9dvaOiSé?ç£ùì})§,ßúÇîtòÇ¡ÔÝÙÛôêèùapð
RãÛB^8ÙÍ
?Ìäs|G7Rö§
1¡qPe¹
béÛëQLáEú’oN¡NiëÒH[çEôb+i¿×sÔ]òÑËeaõ”8pdW¨ÒèúD©ë^þöõ£¼-àw&Zªlºvìþ9ê¨y¯,H©GÖÑÐ3KxqHbáŪÃYÿü¯ LvdÙò¥n@$>E¸{êù>«Ú©r5¬þ¨dc!¡J³Ì23NÀäW*jÙ»
]¹æ
ÂÙ&4LÜëÁ¸ò3Öe*¶´²«âºF¦Óy £BÞé¨Vº÷΢6O µYÙ,^³NÑc5¾üî§
ÑQøȻϹè&×ÓÀùдØï¥P(5[x©bÈë1ô+©åVÎa}LNj8G·]¤^¼|6,ÂLÔ»åíW3U8a´STbª!½³îÑm!««Vg#ù7°a9Rsi ãP½IÐM[êϪ©®>ç±èn4û¹r2õNÕ¸¹HP(ÚW6²t1 .
Ë4hÍ>j¢8;x1¤^ôöÙüutÑДL¤mkúÛÿF¸r߯ Ù¤b¢2_¡}÷¤]áð##çÀ×l«q$+õµqw”¤ïÝxô§bèuªþ6ÇÅø
A@V£Ó¿MLô`»lW3{tÙh+Bdôúò¶Ïê(l)n«ê7H*h
²*öòeSE«*¦µæ-lÈR”,ÓAmsüå©/ÓÇdzÉôQ µ¬»kUd¨Fà(m }0ø-2pÓ%º+ÃÕ¥=o¬è>ÒÖØ9wzmKÂ)$¯±$,´,û³ÅÙÖ7ºM!`DòÝ©2µ¯Xf>§Åz7£4[9¶Zzè¯ë-E*Èr ÍO¡x*iÁ ÕÍ6T6BËTwa«áq1ó+xKä6®~H$·®¡Ðzb¢$»tóìót´Sñ¬ÚFj
ú15Z!æݹÅÚT¸KXF~ðÜSH®á¨ÛWÁÇ]êl¨ÉwnpUòîgçî»Ê9T=*êq¡2ÙüþÓExO~Zp_p#÷é5£KQ£æ¸!~>NV6L!,~^©]’.j¶7:ÛÏÃÀ8À8¸ñy£Ve×$aAk¸]{á`Â8Ì®óFKv¸¦éIy»¡+Q²áâ àþŶº>³Êkõ°GÐG~P¤|
¬R´©$[4M¬®»P,È
#çCþ§X]Æ ²Ü(¥m%Ø~pêUëÎĺ’÷Û
Oº d9û+ÀV³êw½.°£´Â!Æê®Ä$º~¤K:LQÆï3á%#b5ÄçDüoÍ¥Î=Ó}²®øÎsQ¢×3$¡òÕWñNÁFÛMUO-Wd¹zì¡’têÎeãD5;Ãp ×i¾ú_]p/n&ëHǹ6²+ ë±
Np&ØÉ©[ìr~ô î^É£·D§OW¾H¬éW
$KÍ{Òt³!Ä59Ü{ãö¹K
qÛ; J,Ò뱺Jrm%Õ¯))âJÚS³yi> ]bT£1¬å5¡LQ¹Û·&¹ô¶ôè Ï;EÁ¼
tN,a$?S~ó?ãûóX5*HDYCZÓPÔ¶%XXUÍo`X~S»Ç®¤Ð¨9[ng¥¤Ç-Ç~Å*®-²ðyÍ$H(_¾5C}Ù,s$^Åé Ï÷õ!VdøqCS¸àؾ[“ÿÀ),yÍÑ)>`úpFÿqæ»=£«
ÅEÍftc>:3 F)vk¨Bä¼ðXÌ[ ÜÔ2ÖBº½¡Ñ#qÆÎ5`§ÎÀOÐJ0ÀB$ù}]@V«|ê6Øbgf;K6,
I|.¯1U9ý[1c´s¶UUgQùÒøxoÇd£VÄtg³JàëÅ,1¸Qêî
QM`µÐ>l`Rgì û>ãncÈÅ´fÇ»ð@Ü@7¬Ô”4ôÒ’s°V¿rP^wÒcÅ¡’ïB¨ÎFѽiþ£P-vé@5tHQbc+PµÂʧ¸e
¿då/Gn·R’#ßëEÇ|½#¶[yV¢0,*Ç4¬(ØÒ¡ò÷ IovÄp5j4wÎ0r g_æ:ÑÆúý8Ä>ô×¢¦¿t¬@©|#äL
¹ÆzA£Ëq¡ìí!CÊ / oESßÕ¾ã¡ÊÖÿÇÂá]®R±
¦ÑPpÝ°åÃw-dÕÒ$ÒCQ-C©ð}ãp£u¸Nå:+ñb¬¨u&!,Öö(R cÑXâªßW£S-[õ¸òJâÊF³Õ^&hd,K £ÆéÂÌqÕN©oþê9Ï3Þ¯Öy>Äøä)1Ô{Q3åI¥m9Ë Z]÷Ëp3ØKbx
(ìÖMJõ£Éãh=¬Eë¶àÛÖávM²5=ü&©L«Opd¬ÿÑ5ç5aL½WìËië
# [ZrnjrK;ÂÞze&d?ú^4¶É”ÆÐ@E[´Z
Ʀ[¦l$kCi i-BZ=·Dh*÷ÂÍÖDaõ6Ù&aÛ+UîÁÍJ¡5â
üQ©Ü°BFg+wܼ)i[EPZ8ª¾n>¢îï6÷CÖê4zÜ [Câ¨{ò15Ä
4³4iq1[EmmÀqVñ íÉÚv0ªHÌâv¯¢vÉ`Ùར¦C.iðeFÞ}1µ^¿V¤ Mtp42Ò¼cpQ”?½¡ÉNâÉ,j]#BÕg~ÃìUx´ýeê¬Xø§bêzgmè5ùÞ«ñZ|Ìm-«áHíÕUèór¥Ú[ ”ð©ÆErJy>õÍJ¿8äª l÷O
ãrÛNg²«üPÅì4âe;MF8ãÆkKº5â;BpªDSíPô¢à]M·{K3hÄÇhǯ2®ïNsrA]Xn?Ð:9ôÃÌW`}bóJ9Uðè1|ÆKµÅ]Ù!IÄOÓ2UÐÖé>©l¶ò¡rCÀcÙ©Ê+ÉèÄ¿K3ÊÛé¬N¼ßÑAjF-îi~ôÝDßé=ÅõnÔðøo:@7·ÝÍLn±Ó£’eaä¨bQÜ×}8ÜØåä
[wo0/¥Ðjܱ¿q:O
¨dIÌ{ÕmîÜÝmæ)NTfÝXáê ~óÐÞ`÷)ï5ÙjÍÎgÓ_ÂîÎDbAí·¿> DÒf6!¢àE(bÐÛ;[e(5oµ Ðj)XÅãVKC>ø`¤Ãñ°
Ûz$:I£
Zo3 8êêÕ¼!ÂRõga^YÈéNÐC¶êeÞ²ÕíC|)ÝEĺ.éUò¾ ½î£ÊÝô8êAa²¯8øP½â(6ÅËq]hzzæÛ$p3H*` HônW ªæCZþ’ÆA/û15«6OXª°4_cëâgá]a³kT[),©i[ õ>IAKL¾ñO,ÓÊÖ1d·Í
ª:JF¸TùEè]ï³h¨®á¿o}ýjä°¼º®
¯÷e9ÊäÎJ’dµ¬knmöô?ÒÜȦx]ûúè¡ ºõ¤ÐÞ(|úýJÖøÀÒæ;ãz{ulðîPÊç6ÝácIiJìé¾MíñG6¬PÓ&¡å¿Ý
Ùw÷4G(^}dFã(Îxh×võnäÖ¬ßærEk&ñôíý¹®ï¼þ2=É:¡0Ò$v¾ÇîÀ>C¡{
(±)o®»ì¼°êÆì6ù3mZ.b´¯u]Ò^7mp¡
¡×â{ÏΡð5¨ sïD
:tïqÉëøyv .CØ°ueHæÞ»dä6’¶YÐ^àÛp1kçísÝ?¥Âòàòy¶«ä§;5NVÅÜ{Ão®wºÛvª_¾)º-“³ö=h5T¹:¬?:ú±)^Ö?2ú;䥨Ã:²æ»¥n6©i¿º)a6x·ÂY±øñ åN¼;mUÛZ¦ÐOTNç¹Sq ¼D¶®¶k
ýMbwêaMV
MαVίY
Nĵ§0Ì,;åbÿCâq&ÉD+^5Ä7ZÞÏêX6ª ¹IÍe^IOÊ1J=!~Ü([ü⤒l×-Û}zÞlEÓøsc¿tâAzbD×Û¨bÈàÝéÎLÇB{#ÆZ¤ì-gk½Ð[§Ö*Åz’д.ß»j ÓÚ¯áá?°HïGÆGS]ö;òùxr?vb^«á?G³)^ó>ºEÒ&µÒýj¯Üôµ_paôèkUuÀ÷°[ôµc÷~Äþ _°vÉRáoW°Fô¹ AöÌðBò°|béy
ý¡x¼094£²òE¾eS7ÒÈ¿ò»ùT[¶Ôo*Bð~Fùø¨½”y[j7ÆX>²ùHÖ÷]-QèH§|¢Økà6(vtÂjûC:âeÅ&£§ÂÂPþMÜÙ
¹¤Ù|ÈV%hf¿Ý©ÐÊeðz8r»slrc(¢×kr¿[¸+:3xòÎÛ{Õ#;Ï”¨¯¾´=ýa7½ÑÙ¦mÒpá54úYCÆîÅ|ýó?þóËá˯¿¾ýéo?í} )ª2ÄxrCæ6Þ9o£âkÈ>}¶õãã”*¸reõÐs³ùõY(£¡_©«±ð,U_xßêL÷4þÖù±vâï×pN²îÉ,ÿQµhÊ
endstream
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
[ 23 0 R]
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
>
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
[ 30 0 R]
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>
endobj
33 0 obj
>
endobj
34 0 obj
>
endobj
35 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 594.96 842.04] /Contents 36 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
36 0 obj
>
stream
xÉ#9½’ÿ cÕ!¼¸HÐ ú§NÌa0ÀÔ¡0óÿÇ!if¤.¹¢
¨¹¸ÚòlõîcþN?þ÷û7uú£üï?¾ûù®[Ï.ÿ
^9¿ÙòwÌ?éìóþËßq=çoþPJÙó~üõû·Ï¼/ì&{køÞ?9ýÚg>¿Nì:ZÇLiÉg>EKÔ¢ÂéÇÿüE/¿§
%RʨóOézNPÄôBFÿ´ó
HV
HùãÇY×Ç·JÒ7S¾Ó
Äç·Bv?§wøX¾
Àt¥®l+,Ù±ò) 6.Êûé¢Ö¼Á±òi=ÛÎ_òÏË]wÔªpþsÃõ¬5KÔ@¹n×G>;µØÏæ5>ó%¾Àç>ý’£KTHºÖî @çBØÏ:*ÔoI£P””w3 C·*Rþÿ¼ Ø`×U°&i}OY·>æÚ9Sxã{dEw¾TZéÚÖÈݨV$´Ò§Ñ*V¯ïؾ`Ñ.^nÿøFþ(
|3íþ%K¼.Ùl:G°J;ã&r%¯õ(²E³:¸-~5ôÐeÖKhpT7(30û¨Ì(®ò?a5¨
9b¨lx¾FY¬7
e~Uï*¾®ï@ f±.$þ1ÔÚ S
|!Àp¯ÕtÉp|õ,Võ¨°T§ëǹfb ÀÜÙ62 ¤Ñu$]³8!ËõSÜvijàÂN×*îUDñ+AÐ7M®©à`+Ùvpf&ÇÞº%Áô8£«À]b7_¶÷
©[ÙóAÜk¢*5ضN´ÀºÁú¨Ë(2î½?57{RoöXaká³(7oH¥ÉEÍËqtÙU ÏÓ÷dë M~°¾[!sÿ
qÎq>=fý*X¿îÛÌ`¾+6çÙ.KyßaÛÎÿhC~úÛ£A’צc^ÑHÒêIWªõMÕKû·ÛF$ê0¹ÕUøÔîs_$6ß´X$.J÷½=Zîb”ºÑ¥BlÌ9¿éÕ2¿36ùOݼÊSvÆÂLâ j`¢q¿®ùî8>Yq Ý9Â~6gÕÃâÙyPá?óû&/
··
ßßüdòýiðÞ
~6°¨;¦ùê×ì×t2®h1ÃT»ÃÃØì´ó;#ت4g0ÐÁªæÜ«þÁ4æßmõhìÅp.ª~IÞ
{ }iòåâp+8¿
aóE@nfsM(R
Æs~Ÿ¸ë±9zOpI¤ÝE$X¿udóónä8ßkt](8ÈýõQô!Cÿ”òɯ!¡Üö¥8ýüÏýγ”;¼k¡Ö¸ågxì©ùÚÕó¸*eò%usÕܼ5_⪧ù#Ls]åS,{x.j}n¨_ùùkË»rÜo;è3½yQë[ôçÓÔ
°ýÖbêÀ
³´*upbWB¦æJ,ݹì
jDz1vI«¸Ò¦ÍÀë÷&-jæPlW±G# ¯õ²®Ø¹Îq°í%ôô=$Èz¥Ñ^qºG 1CNkGÛ =º’ó//$lv*SzBtwLÝêõ«`Ê’¿¦rÛV# `HZxJvfÆmpåÞf!·ªvõtÓ4NCOC”µÊMà#µ/í4ºx5w¤ëÁñVt8¾E¯ûÙjÇõ«BÁ&¿(b[ã0BæêRà’4äPããWü1S”Y@öó¸ú¸$½÷-3Âafdo ~YCÙä!¶Íîþ¹T¦´]qßMÇ>f1Âv¤.Í¢¥6Ñòèont(&n8:Ðñ^¥¢~îö£%úép£kº65ýX Ë#î²g+/qß»lÒý±U§õ6ð®þv}7²CzëNþYmzLÛþ{í6$¬ÙÏdà,”/Úݹ+à%ó~Ì´Ç*üOXx8=ç²»àìWM~8ĶÆepÌm®”ÊsDî° ,ñÒ°ãæ¬mì³îÝ’æl$óUæ_#´Ü6«¨jy5½
ú¦ÊÒrèT>@±¢W£g¸wl, ¡léZ·Öé>¿Æj«=³Í¨}©ù1çÈ.!îwËm½[·³1-únóÛßÿëÿþ8ýòçoû篫x6dïÞUTYegR6*/ÖÃô9tغwÆë{.àf±Û뺧0Ñòë>ã°ßçð±bV
TEéZyÊ)pzíeã[^Ô·
¯²¶ÌA»9¥Õºhj-UqvÞgtîî¦kÖâIO³ C7¤I¤ÐCÞÜxp§¥ ö45 ”ð*«$rlY
â£ÌQ¬®¡®G»
Üâ´|Ð&äK.a©G$¢ø°Jµ®¡ÈSÒ2;E·’Êôze§ Xaö¨¦Gy çéë¥Ó]ÿë)ÃqkpßóYÛͤï%«,Ýð!Ñí)Ðfv[T¤]Û÷³¬nÜ&uZUÿCxoúhd
£Wjâ&G¢þiçô«5’ÃEô_IüP”Ê1þa³Ü¥µtJ÷Ë!n^ÒØ«J!ÇNKK¥§o{0Î5klè˾¶[kó(r¡x ÉmUÕUÉÈX¢E¤P{Á’;-‘¡qHe_b=¢K4
¦7}§ukf)¨L§©VìÊÙݽç$.ýO§ÈñÛ?&L,QP&*+³·I´9Az5«mcIÅø¸Ð¦V_²÷3³A̧iåVò}å’u”Ä+ÎJú íëNcdÄiZ¾î´gÝÀH© ^/»±
ëÀ~*ÁÜ&Ì> ê¸*yf’×ÜÀU[Ú̱Gc[S¢âñäÜ®-¼”GW[£^ñûAY5ÕØËïÂûRªþ´¨é°àÓ°UðÚºMý|Ô¤ °I NQ§?»@cEà.ÐN8~¢5a«,Ú2·§UHp:$²msëý¨þ«°WÊmsQ@ÌSR+ªÁÓÇñ©ù)
v;]¡Ùr{½¹¿y·3/à3}jfGkR86Ëv+Ñ:w÷÷~ڨ̫qHÅÀÚ¶’2DdaËnó@ñU¬G¢ÒèSjéPi#ý¾Óôþ>Q Ù>[±ZßòC/ëpSxª¦J+¶%îÕ»co®WªDÎ,(®Õ$ìuÑqÔþ¦F§,YÝ#2Û6e¤w¦^zG·~Õ4º¨qßcâzj®k÷a¨*øò÷ °Q :®¼Ó]gxA¦Qµ½w@©R¦Î «Ê¢*9ÜŹ4G¥XêK.ÄBGØÅ·u¦ñi½2