Компенсация сахарного диабета на помпе
Для упрощения контроля уровня глюкозы в крови и улучшения качества жизни диабетиков была разработана инсулиновая помпа. Это устройство позволяет избавиться от постоянных уколов гормона поджелудочной железы. Помпа – альтернатива инъекторам и обычным шприцам. Она обеспечивает круглосуточную стабильную работу, что помогает улучшить показатели глюкозы натощак и значения гликозилированного гемоглобина. Аппарат могут использовать люди с диабетом первого типа, а также пациенты с 2 типом, когда возникает потребность в уколах гормона.
Что такое инсулиновая помпа
Инсулиновая помпа – компактное устройство, которое предназначено для непрерывного введения маленьких доз гормона в подкожную клетчатку. Она обеспечивает более физиологичное действие инсулина, копируя работу поджелудочной железы. Некоторые модели инсулиновых помп могут проводить постоянный мониторинг содержания сахара в крови, чтобы оперативно изменять дозу гормона, и не допустить развитие гипогликемии.
Устройство имеет такие составляющие:
- помпа (насос) с небольшим экраном и кнопками управления;
- сменный картридж для инсулина;
- инфузионная система – канюля для введения и катетер;
- элементы питания (батарейки).
Современные инсулиновые помпы имеют дополнительные функции, позволяющие облегчить жизнь диабетику:
- автоматическое прекращение поступления инсулина при развитии гипогликемии;
- мониторинг концентрации глюкозы в крови;
- звуковые сигналы при повышении или понижении сахара;
- защита от попадания влаги;
- возможность передачи на компьютер информации о количестве поступившего инсулина и уровне сахара в крови;
- дистанционное управление с помощью пульта.
Данный аппарат разработан для интенсивной схемы инсулинотерапии.
Что такое инсулиновая помпа
Принцип работы аппарата
В корпусе помпы находится поршень, который через определенные промежутки времени надавливает на картридж с инсулином, тем самым обеспечивая его введение по резиновым трубкам в подкожную клетчатку.
Катетеры и канюли диабетик должен заменять каждые 3 дня. При этом также меняют место введения гормона. Канюлю обычно устанавливают в области живота, можно прикрепить ее на кожу бедра, плеча или ягодицы. Лекарство расположено в специальном резервуаре внутри прибора. Для инсулиновых помп используются препараты ультракороткого действия: Хумалог, Апидра, НовоРапид.
Устройство замещает секрецию поджелудочной, поэтому гормон вводится в 2 режимах – болюсном и базисном. Болюсное введение инсулина диабетик осуществляет вручную после каждого приема пищи с учетом количества хлебных единиц. Базисный режим – непрерывное поступление небольших доз инсулина, которое заменяет применение инсулинов пролонгированного действия. Гормон поступает в кровоток каждые несколько минут маленькими порциями.
Кому показана помповая инсулинотерапия
Каждому больному сахарным диабетом, который нуждается в уколах инсулина, можно установить инсулиновую помпу по его желанию. Очень важно детально рассказать человеку обо всех возможностях прибора, объяснить, как корректировать дозу препарата.
Применение инсулиновой помпы настоятельно рекомендовано в таких ситуациях:
- нестабильное течение заболевания, частые гипогликемии;
- детям и подросткам, которые нуждаются в маленьких дозах препарата;
- в случае индивидуальной повышенной чувствительности к гормону;
- невозможность достичь оптимальных значений глюкозы при инъекционном введении;
- отсутствие компенсации диабета (гликозилированный гемоглобин выше 7%);
- эффект «утренней зари» – значительное увеличение концентрации глюкозы при пробуждении;
- осложнения диабета, особенно прогрессирование нейропатии;
- подготовка к беременности и весь ее период;
- пациенты, которые ведут активную жизнь, находятся в частых командировках, не могут планировать режим питания.
Установка помпы противопоказана пациентам со значительным снижением остроты зрения (они не могут пользоваться экраном прибора) и людям с нарушениями интеллекта, которые не способны проводить расчет дозировки.
Преимущества помпы для диабетиков
- Поддержание нормального уровня глюкозы без скачков на протяжении суток благодаря применению гормона ультракороткого действия.
- Болюсная дозировка препарата с точностью до 0,1 ЕД. Скорость поступления инсулина в базисном режиме можно регулировать, минимальная доза составляет 0,025 ЕД.
- Уменьшается количество инъекций – канюля ставится один раз в три дня, а при использовании шприца пациент проводит 5 уколов в день. Это снижает риск развития липодистрофии.
- Простой расчет количества инсулина. Человеку необходимо ввести в систему данные: целевой уровень глюкозы и потребность в лекарстве в разные периоды суток. Затем перед приемом пищи остается указать количество углеводов, и аппарат сам введет нужную дозу.
- Инсулиновая помпа незаметна для окружающих.
- Упрощается контроль сахара в крови при физических нагрузках, застольях. Пациент может слегка изменять свой режим питания без вреда для организма.
- Устройство сигнализирует о резком снижении или повышении глюкозы, что помогает предотвратить развитие диабетической комы.
- Сохранение данных за последние несколько месяцев о дозах гормона и значении сахара. Это, наряду с показателем гликозилированного гемоглобина, позволяет ретроспективно оценить эффективность лечения.
Недостатки применения
Инсулиновая помпа позволяет решить множество проблем, связанных с инсулинотерапией. Но ее применение имеет свои минусы:
- высокая цена самого прибора и расходников, которые нужно менять каждые 3 дня;
- повышается риск возникновения кетоацидоза, потому что в организме нет депо инсулина;
- необходимость контролировать уровень глюкозы 4 раза в день и более, особенно в начале использования помпы;
- риск инфицирования в месте постановки канюли и развития абсцесса;
- возможность прекращения введения гормона из-за сбоя работы аппарата;
- для некоторых диабетиков постоянное ношение помпы может быть неудобным (особенно во время плавания, сна, занятий сексом);
- существует риск повредить аппарат при занятии активным спортом.
Инсулиновая помпа не застрахована от поломок, которые могут вызвать критическое состояние пациента. Чтобы этого не произошло, человек с диабетом должен всегда иметь при себе:
- Шприц, заправленный инсулином, или шприц-ручку.
- Запасной картридж с гормоном и инфузионный набор.
- Сменный комплект батареек.
- Глюкометр.
- Еду с высоким содержанием быстрых углеводов (или таблетки глюкозы).
Расчет дозировки
Количество и скорость подачи препарата с помощью инсулиновой помпы рассчитывается на основе той дозировки инсулина, которую пациент получал до использования прибора. Общая доза гормона уменьшается на 20%, в базальном режиме вводят половину этого количества.
Сначала скорость поступления препарата одинакова на протяжении суток. В дальнейшем диабетик сам настраивает режим введения: для этого необходимо регулярно проводить измерения показателей глюкозы в крови. Например, можно увеличить поступление гормона утром, что важно для диабетика с синдромом гипергликемии при пробуждении.
Настройка болюсного режима проводится вручную. Пациент должен внести в память устройства данные о количестве инсулина, которое необходимо для одной хлебной единицы в зависимости от времени дня. В дальнейшем перед едой требуется указать количество углеводов, и прибор сам рассчитает количество гормона.
Для удобства пациентов в помпе предусмотрено три варианта болюсного режима:
- Нормальный – подача инсулина однократно перед приемом пищи.
- Растянутый – гормон подается в кровь равномерно на протяжении некоторого времени, что удобно при употреблении большого количества медленных углеводов.
- Болюс двойной волны – половина лекарства вводится сразу, а оставшаяся часть поступает постепенно небольшими порциями, применяется при длительных застольях.
Расходные материалы
Наборы для инфузий, состоящие из резиновых трубочек (катетеров) и канюли необходимо заменять раз в 3 дня. Они быстро засоряются, вследствие чего подача гормона прекращается. Стоимость одной системы – от 300 до 700 рублей.
Одноразовые резервуары (картриджи) для инсулина вмещают в себя от 1,8 мл до 3.15 мл средства. Цена картриджа – от 150 до 250 руб.
В сумме для обслуживания стандартной модели инсулиновой помпы придется потратить около 6000 руб. в месяц. Если модель имеет функцию постоянного мониторинга глюкозы, содержать ее еще дороже. Сенсор на неделю использования стоит примерно 4000 рублей.
Есть различные аксессуары, которые облегчают ношения помпы: нейлоновый пояс, клипсы, чехол для крепления на бюстгальтере, чехол с застежкой для ношения устройства на ноге.
Существующие модели
В России распространены инсулиновые помпы двух фирм-производителей – Roche и Medtronic. Эти компании имеют свои представительства и сервисные центры, куда можно обратиться в случае поломки прибора.
Особенности различных моделей инсулиновых помп:
Медтроник ММТ-715
Наиболее простой вариант устройства, есть функция расчета дозы инсулина. Поддерживает 3 вида болюсных режимов и 48 суточных базальных интервала. Данные о введенном гормоне сохраняются в течение 25 дней.
Медтроник ММТ-522, ММТ-722
Устройство оснащено функцией мониторинга глюкозы крови, информация о показателях находится в памяти аппарате в течение 12 недель. Инсулиновая помпа сигнализирует при критическом снижении или повышении сахара при помощи звукового сигнала, вибрации. Существует возможность настроить напоминания о проверке уровня глюкозы.
Медтроник Veo ММТ-554 и ММТ-754
Модель имеет все преимущества предыдущего варианта. Минимальная базальная скорость поступления инсулина всего 0,025 ЕД/ч, что позволяет использовать этот прибор у детей и диабетиков с высокой чувствительностью к гормону. Максимально за сутки можно ввести до 75 ЕД – важно в случае инсулинорезистентности. Кроме того, эта модель оснащена функцией автоматического прекращения подачи лекарства при гипогликемическом состоянии.
Roche Accu-Chek Combo
Важное преимущество этой помпы – наличие пульта управления, который работает с помощью технологии Bluetooth. Это позволяет пользоваться устройством незаметно для посторонних людей. Устройство выдерживает погружение в воду на глубину не более 2,5 м до 60 минут. Данная модель гарантирует высокую надежность работы, которая обеспечивается двумя микропроцессорами.
Израильская компания Geffen Medical разработала современную беспроводную инсулиновую помпу Insulet OmniPod, которая состоит из дистанционного пульта и водонепроницаемого резервуара для инсулина, закрепленного на теле. К сожалению, пока нет официальных поставок этой модели в Россию. Ее можно приобрести в зарубежных интернет-магазинах.
Цена инсулиновых помп
- Medtronic ММТ-715 – 90 тыс. рублей;
- Медтроник ММТ-522 и ММТ-722 – 115 000 рублей;
- Medtronic Veo ММТ-554 и ММТ-754 – 200 000 рублей;
- Roche Акку-Чек – 97 000 рублей;
- OmniPod – 29 400 руб. (расходники на месяц обойдутся в 20 тыс. рублей).
Можно ли получить бесплатно
Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2014 пациент с диабетом может получить прибор для помповой инсулинотерапии бесплатно. Для этого он должен обратиться к своему лечащему врачу, который подготовит необходимую документацию для регионального департамента. После этого больной заносится в очередь на установку аппарата.
Подбор режима введения гормона и обучение пациента проводится в течение двух недель в специализированном отделении. Затем больному предлагают подписать соглашение о том, что расходные материалы для прибора не выдаются. Они не входят в категорию жизненно важных средств, поэтому государство не выделяет бюджет для их приобретения. Финансировать расходники для людей с сахарным диабетом могут местные власти. Обычно, этой льготой пользуются инвалиды и дети.
Отзывы диабетиков
Приветствую!
Моё знакомство с помпой произошло 4 года назад, во время госпитализации. Предложили протестировать и я с радостью согласился. Удобно, понравилось. Через пару месяцев после выписки подвернулся удачный случай и родители купили такую же помпу. Проходив с ней определенный период, могу поведать вам, с какими нюансами, плюсами и минусами столкнулся я.
Друзья-диабетики, важно: инсулиновая помпа не поможет вам избавиться от диабета или полностью взять его под свой контроль!
Помпа и крепёж
Плюсы
1. Доза. Что мне нравится, в отличие от шприц-ручек, так это точно выставленная доза инсулина. Всю еду стараюсь взвешивать, и при подсчете дозы инсулина, целые числа получаются не всегда. А вот на помпе шаг – 0.1 ед., что очень удобно.
2. Уколы. Постоянные подколы ручками по 3-5 раз в день или 1 прокол на 3-5 дней? Здесь однозначный плюс в пользу помпы.
3. Ставь инсулин где хочешь. В кино, на празднике, в автобусе, да где угодно и без всяких проблем. Поставил и не паришься. Особенно удобно для тех, кто стесняется ставить на людях или ищет место, где никто не видит.
4. Удобно носить. Кто бы ни говорил, но лично у меня никакого дискомфорта с ношением помпы нет. Возможно, поначалу испытывал страх: А как спать? Вдруг оторвётся? Это дело привычки.
Обычно пристёгиваю на ремень и нормально держится
5. Сон. Даже если спать ночью без одежды, не проблема. Трубки есть длинные и можно помпу положить рядом. Сама же трубка очень жесткая и эластичная, а порвать её ну очень сложно.
6. Душ. Ванную принимать нельзя, а вот под душем можно спокойно мыться без всякого опасения. Конечно, перед этим помпа снимается, а в катетер вставляется заглушка. Так без проблем ходил и в баню, но ненадолго: погрелся, сполоснулся и вышел.
Заглушки…а вы тоже их копите?
7. Режимы регулирования. Например, во время физических нагрузок можно временно уменьшить поступление базального инсулина. Или, при необходимости, прибавить.
Минусы
1. Стоимость самой помпы и расходников. Самый весомый и самый основной минус. За данные удобства потребуется заплатить очень большие деньги. Что касается и расходников, у меня в месяц выходило около 5 тыс.
2. Засорился катетер. Необходимо следить за катетером и за сахаром в крови. Случалось, что после постановки катетера, на следующий день помпа выдавала ошибку о засоре. Приходилось его снимать и ставить новый. А был такой случай, что никаких ошибок не было, но инсулин (по непонятным причинам) переставал действовать. Дозы росли, а сахар не падал.
3. Качество материалов. За такие деньги хочется получить что-то надежное и из хороших материалов. Тот же держатель для помпы, выглядит слабо, как и ключ для доставания батарейки. А одна кнопка на помпе просто запала спустя пару месяцев.
Итог: Опираясь на свой опыт, могу сказать следующее. Я доволен. Помпа достаточно удобна и, в сравнении с ручками, упрощает некоторые моменты в моей жизни. Даже спустя время я продолжаю работать и разбираться с ней, чтобы получить хорошую компенсацию.
Запомните, если нет хорошей компенсации на шприц-ручках, то поставив помпу, не стоит ждать чуда. Нужно понимать свой организм и как он работает. Стоит ли переходить на помпу? Это возможности и дело каждого. Только испытав на себе, можно будет понять хорошо вам с ней будет или нет.
Пишите в комментариях о своём опыте жизни с помпой. И хотели бы вы её себе поставить?
Подписывайтесь и ставьте ЛАЙКИ – это лучшая для меня благодарность! Спасибо! Появился вопрос? Пишите мне на почту, которая указана в шапке профиля!
Другие статьи моего канала:
1. Продукты, которые не повышают уровень сахара. Какие можно кушать при диабете?
2. Как ухаживать за ногами при сахарном диабете 1 и 2 типа?
3. Из-за чего растет сахар в крови?
Insulet Omnipod – новейшая разработка израильской фирмы Geffen Medical. Данное устройство заслуженно считается лучшим для помповой терапии в мире. OmniPod является простой в использовании системой введения инсулина, состоящей всего из двух частей.
При помощи небольшого беспроводного пода, который крепится непосредственно на тело, и беспроводного пульта управления (PDM), с системой OmniPod компенсировать сахарный диабет становится намного легче. Также вы можете быть уверенны, что десятки тысяч пользователей по всему миру доверяют системе OmniPod.
ЧТО ТАКОЕ БЕСПРОВОДНАЯ ПОМПА?
OmniPod беспроводная помпа, состоящая из 2 частей: ПДМ (Персональный Диабет Менеджер, или умный пульт) и ПОДа (включает в себя: катетер, насос, сеттер, резервуар с инсулином и батарейки).
- ПДМ – мозг помпы, управляющий настройками ПОДа и рассчитывающий вводимые дозы инсулина. Теперь Вы можете управлять помпой дистанционно и чувствовать себя независимо и уверенно!
- ПОД – это сердце помпы. Он очень лёгок и незаметен под одеждой. Диабет останется Вашим маленьким секретом..
- Размеры: 3,9 см * 5,2 см * 1,45 см
- ПДМ оснащен глюкометром FreeStyle в ммоль/л с возможностью установки будильников, напоминаний, пометок о еде и самочувствии, функцией подсветки порта.
- Тест-полоски FreeStyle Lite требуют всего 0,3 мкл крови, удобны для правшей и левшей.
- ПОД абсолютно водонепроницаем и соответствует международному стандарту IPX8 (функционирует на глубине до 7,6 метров под водой в течении 60 минут).
С OmniPod Вы ощутите новый уровень комфорта! Выберите удобное именно для Вас место расположения ПОДа и почувствуйте себя свободным и независимым от трубок! Станьте самим собой! Спите, купайтесь и двигайтесь, как хотите!
Мягкая канюля автоматически вводится под углом 60 градусов практически безболезнено и незаметно для Вас.
OmniPod имеет современный дизайн и технологии. Вы можете подобрать для пульта красивый и удобный защитный чехол из силикона. Меняйте стиль в зависимости от настроения!
ПРО ИНСУЛИНОВУЮ ПОМПУ OMNIPOD
Новейшая беспроводная инсулиновая помпа OmniPod является системой беспрерывного введения инсулина. OmniPod предоставляет пользователю возможность контролировать сахарный диабет с большей легкостью и удобством. У Вас появится ощущение свободы, ведь теперь нет никаких трубочек!
Система OmniPod разработана специально для инсулинозависимых диабетиков с целью упростить процесс контроля диабета и улучшить качество жизни.
КАК ЗАМЕРИТЬ УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ И ВВЕСТИ БОЛЮС
Болюс – это дополнительная доза инсулина, которая помогает откорректировать быстрое естественное повышение уровня глюкозы в крови (также известное как сахар в крови), происходящее в результате потребления углеводов (сахара или крахмала). Выполните описанную ниже процедуру для проверки уровня глюкозы в крови, определите соответствующий болюс и введите его. Данная процедура предполагает включение болюсного калькулятора, как части программы, составленной вашим лечащим врачом (плана компенсации сахарного диабета).
КАК ВВЕСТИ ВРЕМЕННУЮ БАЗАЛЬНУЮ ДОЗУ ИНСУЛИНА
Базальная доза относится к постоянной дозе инсулина, которую Вы получаете непрерывно. Вам потребуется: > Временно увеличивать базальную дозу при высоком уровне глюкозы в крови, если, например, Вы больны или введение инсулина было прервано.
Временно уменьшать базальную норму перед началом повышенной физической активности (физическая культура или занятия спортом) или при низком уровне глюкозы в крови, который не изменяется при употреблении углеводов или при каких-либо других попытках ее повышения. Программа, составленная Вашим лечащим врачом, или лечащий врач должны обеспечить надлежащие временные базальные нормы.
ХРАНЕНИЕ И ПЕРЕДАЧА ДАННЫХ
С помощью программного обеспечения MyLife DIABASS, используя обычный USB кабель, Вы сможете передать все данные с помпы на ПК.
Графики и отчёты формируются программной автоматически, что позволяет упростить Вашу связь с лечащим врачом и избежать ошибок в управлении диабетом.
Для обслуживания помпы не требуется дополнительного оборудования и расходных материалов помимо ПОДов и мизинчиковых батареек, используемых в ПДМ, а значит Ваши расходы прозрачны и минимальны.
УСТАНОВКА ПОМПЫ OMNIPOD
OmniPod подходит не только для взрослых, но и для детей! Под можно разместить на любую часть тела, куда предполагается инъекция инсулина. Обратите, пожалуйста, внимание на рекомендуемое местоположение для каждой части тела. Проконсультируйтесь с Вашим лечащим врачом, чтобы обозначить предпочтительные участки.
Теперь Вы можете быть спокойны за своего ребенка, ведь его здоровье под контролем.
КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА ИСПОЛЬЗУЮТСЯ В СИСТЕМЕ?
В помпе используется только утракороткий инсулин. Каждый под (расходник) работает 80 часов и по истечении этого времени автоматически отключается. Не заметить отключение практически невозможно, так как помпа начинает предупреждать об отключении за 8 часов.
В резервуар ПОДа входит до 200 единиц быстродействующего инсулина с концентрацией U100, обязательно комнатной температуры.
ГАРАНТИЯ НА ПОМПУ 4 ГОДА
РАСХОДНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПОМПЫ OMNIPOD
В инсулиновой помпе OmniPod есть встроенный глюкометр, что значительно облегчает контроль состояния пользователя.
КАКИЕ РАСХОДНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ТРЕБУЮТСЯ ДЛЯ ИНСУЛИНОВОЙ ПОМПЫ ОМНИПОД?
Не нужно приобретать множество отдельных расходников, лишь каждые 3 дня нужно менять ПОДы которые приклеивается к телу на пластырь.
ПРЕИМУЩЕСТВА ПОМПЫ ОМНИПОД?
- Встроенный глюкометр – Freestyle, который имеет функцию установки будильника, напоминаний, заметок о еде, самочувствии.
- Удобный цветной экран управления.
- Семь программируемых базальных уровней.
- Настраиваемые опции личной и целевой информации пациента.
- Опция подсветки порта при низкой освещенности.
- Список продуктов питания с указанием содержания углеводов, белков, жиров и калорий; подсчет углеводов.
- Предлагаемый калькулятор болюса инсулина, который автоматически рассчитает количество инсулина и корректирует высокий уровень глюкозы в крови.
- Порт для выгрузки сохраненных записей и составления точных отчетов и диаграмм
- ПОД совершенно водонепроницаем и строго соответствует международному стандарту.
- Мягкая канюля автоматически вводится под углом 60 градусов практически безболезненно .
- Просмотр хронологии уровня глюкозы в крови
КАКИЕ НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПАЦИЕНТУ ДАЕТ СИСТЕМА ОМНИПОД?
Последняя модель инсулиновой помпы Омнипод UST 400 позволяет вести активный образ жизни, заниматься спортом, плавать, путешествовать с компенсацией сахарного диабета. Ввод инсулина происходит постоянно, не зависимо от того чем вы занимаетесь. Можно плавать в бассейне и принимать ванну, не прерывая подачу инсулина.
Главное преимущество устройства заключается в том, что введение инсулина становится более простым и динамичным, что приближает внешнее введение гормона к физиологическому внутреннему выделению в кровь в ответ на колебания уровня сахара в крови. Как следствие, вероятность развития осложнений сахарного диабета существенно снижается, на фоне повышения качества жизни.
КОМПЕНСАЦИЯ ДИАБЕТА В ИЗРАИЛЕ
ЧТО В СЕБЯ ВКЛЮЧАЕТ ПРОГРАММА ПЕРЕХОДА ПАЦИЕНТА НА СИСТЕМУ ОМНИПОД В ИЗРАИЛЕ И КАКОВА ЕЕ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ?
В течение недели врачи проводят мониторинг глюкозы, вводят базальную программу и при Вас заменяют первый ПОД, чтобы Вы могли это делать в дальнейшем самостоятельно. Вы также проходите инструктаж по пользованию помпой и техническую поддержку в дальнейшем.
СТОИМОСТЬ ПОМПЫ ОМНИПОД?
Стоимость помпы в Израиле порядка 1175 долларов США (2017 год). Расходники – еще порядка 100 долл. в месяц. Узнавайте у нас точные цены по запросу.
В России на данный момент данную помпу приобрести невозможно.
ГДЕ И КАК МОЖНО УСТАНОВИТЬ ОМНИПОД?
В ряде зарубежных медицинских центров. Мы приглашаем вас прилететь в Израиль в специализированную клинику диабета, пройти необходимое обследование и начать пользоваться помпой Омнипод. У нас есть программы для детей и взрослых, подробности по запросу.
Скачать руководство по OmniPod на русском языке.
ВИДЕО О ПРОЦЕДУРЕ
ПРАЙС НА ЛЕЧЕНИЕ В ИЗРАИЛЕ
Отправьте ваши выписки на имейл info@is-med.com и получите персональную программу лечения в Израиле с расценками частной и государственной клиники, либо оставьте ваши контактные данные и мы перезвоним вам.
Выбор клиники и врача – за вами!