Комы у детей при сахарном диабете презентация
1. Астраханский государственный медицинский университет Кафедра госпитальной педиатрии с курсом ПО КОМЫ при САХАРНОМ ДИАБЕТЕ У
ДЕТЕЙ
К.М.Н. доцент А.Ю. Подулясская
2. План
1.Определение понятия сахарный диабет (СД)
2.Виды осложнений при СД
3. Диабетический кетоацидоз
4. Понятие комы
5.Дифференциальный диагноз ком при СД
6. Неотложная помощь при гипогликемических комах
7.Неотложная помощь при гипергликемии
3. ОПРЕДЕЛЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА (СД)
– состояние хронической гипергликемии, которое
может развиваться в результате многих экзогенных и
генетических факторов, часто дополняющих друг друга
( ВОЗ 1983)
– заболевание обмена веществ различной этиологии,
которое характеризуется хронической гипергликемией,
возникающей в результате нарушения секреции или действия
инсулина, либо обоих факторов одновременно.
(ISHAD
2000)
– системное гетерогенное заболевание, обусловленное
абсолютным
(I тип) или относительным (II тип)
дефицитом инсулина, который вначале вызывает
нарушение углеводного обмена, а затем всех видов обмена
веществ, что в конечном итоге приводит к поражению всех
функциональных систем организма.
( академик И.И. Дедов)
4.
Сахарный диабет – хроническое эндокринно-обменное
заболевание, гетерогенное по своей природе:
– эндокринное – связано с поражением островков
Лангерганса и с участием других желез внутренней
секреции в патогенезе, как сахарного диабета, так и его
сосудистых осложнений;
– обменное – нарушение обмена веществ, особенно
глюкозы – постоянное проявление сахарного диабета;
– хроническое – несмотря на случаи стойкой ремиссии и
даже регресса диабета, выздоровления не наступает;
– наследственное – доказано многовековыми
наблюдениями;
-гетерогенное – зависит от различных этиологических
и патогенетических факторов.
5. ВИДЫ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Острые ( комы) – до 3% смертности
Поздние ( в основном сосудистые)
Частота поздних осложнений столь велика, что
многие считают их неотъемлемым следствием
диабета. При всех видах диабета высок риск
развития патологии:
Глаз
Почек
Нервов
Артерий
6. Что такое комы?
• Кома ( греч. «глубокий сон») –
расстройство функции ЦНС,
характеризующееся частичной или
полной утратой восприятия внешних
раздражителей и адекватной реакции
на них.
7. Что такое комы при СД?
• Комы при сахарном диабете представляют
собой острые осложнения заболевания,
которые являются тяжелыми (опасными
для жизни, неотложными) состояниями,
возникающими в результате
недостаточности инсулина
(гипергликемические) или недостатка
углеводов (гипогликемические) и
нарушения обмена веществ.
8. Гипергликемические состояния
• Начальные симптомы гипергликемии – жажда,
полиурия, потеря массы тела – в отсутствии
лечения прогрессируют и приводят к развитию
таких осложнений, как диабетический кетацидоз
(ДКА).Гиперосмолярная или лактатацидотическая
кома. Эти варианты коматозных состояний
рассматривают как отдельные нозологические
формы, в действительности они представляют
более или менее выраженные элементы единого
патологического процесса и в некоторых случаях
признаки ДКА и др. вариантов ком могут
развиваться одновременно.
9. Диабетический кетоацидоз
• ДКА- наиболее тяжелое проявление абсолютной
недостаточности инсулина. Его причины:
• Позднее выявление СД;
• Неадекватное введение инсулина (неправильный
расчет дозы, нарушение техники введения,
использование некачественных инсулинов, отказ
от инсулинотерапии;
• Недостаточный контроль гликемии при
стрессовых ситуациях, интеркуррентных
заболеваниях и т.д.
10. Стадии диабетического кетоацидоза
• 1.Стадия компенсированного диабетического
кетоацидоза
(ДКА 1, кетоз)
• 2.Стадия декомпенсированного диабетического
кетоацидоза
( ДКА II, прекома)
• 3.Стадия диабетической кетоацидотической комы
(ДКА III)
11. Клиника 1стадии ДКА
• Проявляется симптомами токсического глоссита,
гастрита, энтерита. На фоне нарастания эксикоза,
полиурии, жажды, появляются схваткообразные
боли в животе, тошнота, рвота, снижается
аппетит, может быть жидкий стул. Слизистая рта
становится яркой, язык сухим, с участками белого
налета, в углах рта трещины. В выдыхаемом
воздухе появляется запах ацетона. На щеках
диабетический рубеоз. Жалобы на слабость,
головокружение, головную боль, нарушения
зрения. Сознание сопорозное.
12. ДКА II, прекома
• Появляется шумное токсическое дыхание (Куссмауля),
нарастает абдоминальный синдром с неукротимой рвотой
«кофейной гущей», интенсивными болями в животе,
напряжением мышц передней брюшной стенки. Живот
запавший,
положительны
симптомы
раздражения
брюшины, кислый запах и примесь крови во рвотных
массах. Стула нет. Кожа сухая, дряблая, бледная с
сероватым оттенком, акроцианоз, пероральный цианоз.
Слизистая губ, рта, язык сухие, покрыты коричневым
налетом, с трещинами. Тахикардия, тоны сердца
приглушены. АД снижено. В межлопаточных областях
можно выслушать сухие хрипы. Степень расстройства
сознания II- III ( сомноленция, ступор)
13. III стадия ДКА
• Диабетическая
кетоацидотическая
кома
характеризуется утратой сознания с постепенным
угнетением рефлексов, снижением
диуреза
вплоть до анурии, прекращением рвоты,
нарастанием гемодинамических расстройств.
х
х
х
Диагностика ДКА основана на определении уровней
глюкозы и кетоновых тел (ацетоуксусной и βоксимасленной кислот) в крови и в моче.
Уровень глюкозы в плазме обычно выше 20 ммоль/л, но
может колебаться от почти нормального до очень
высокого. В теминальных состояниях уровень глюкозы в
крови и моче снижается.
14. Гиперосмолярная кома
• Бывает у детей, имеющих дополнительные потери
жидкости ( кроме полиурии), например, при кишечной
инфекции, ожоге и т.д.; не получающих достаточного
количества жидкости или получающих гиперосмолярные
растворы при искусственном вскармливании, вследствие
чего гипергликемия может быть выше 50 ммоль/л.
Осмолярность плазмы повышена за счет гипергликемии и
гипернатримии( выше 155 ммоль/л). Развивается
медленнее, чем ДКА, характеризуется выраженным
эксикозом при отсутствии ацидоза и ранним появлением
неврологической симптоматики (афазия, галлюцинации,
судороги, гипертермия)
15. Лактатацидоз
• Развивается у детей с СД и гипоксемией
при врожденных пороках сердца, при
тяжелой
пневмонии,
у
получавших
бигуаниды.
Характеризуется
быстрым
развитием ацидоза вследствие накопления
лактата с симптомами псевдоперитонита,
дыханием Куссмауля при минимальной
дегидратации.
16. Состояние гипогликемии определяется как снижение уровня глюкозы в плазме крови ниже 2,8 ммоль/л ( у новорожденных ниже
2,2ммоль/л)
• Гипогликемия проявляется двумя группами симптомов:
• 1.За счет усиления секреции адреналина:
раздражительность, беспокойство, слабость, чувство
голода, потливость, тремор, тахикардия, боли в области
сердца, тошнота, рвота.
• 2.За счет углеводного голодания мозга: оглушённость,
сонливость, спутанность сознания, нарушение
концентрации внимания, дизартрия, афазия, головная
боль, изменения личности, судороги, потеря сознания,
кома.
17. Дифференциальный диагноз ком при СД у детей
18.
Клинические
признаки
Причины
развития
Жалобы
Темп развития
Варианты диабетической комы
Гипогликемическая
кома
Кетоацидотическая
Гиперосмолярная
Молочнокислая
Недостаточная доза
инсулина,
злоупотребление У. и
Б.
Нарушение диеты.
Обезвоживание
Гипоксия различного
генеза, почечная
недостаточность
Передозировка
инсулина,
недостаточное к-во
У. в пище.
Тошнота, рвота,
Голод, головная боль,
потливость, тремор
конечностей, тризм
челюстей, судороги
Общая слабость,
рвота,
(рвота,
понос,полиурия)
Общая слабость,
судороги,
боли в животе, понос
неврологическая
симптоматика
Быстрое или
постепенное
мышечные боли
Кожа
Постепенное
нарастание
симптомов
Заторможенность,
сонливость
Сухая, тургор снижен
Язык
Сухой с налетом
Сухой
Сухой
Влажный
Запах ацетона
+++
нет
нет
Нет или слабый
Дыхание
Куссмаулевское,
глубокое шумное
Чистое, глубокое
Куссмаулевское
Нормальное или
Частый
Частый
Частый
поверхностное
Редкий или частый,
Поведеие
Пульс
Быстрое
Быстрое, внезапная
потеря сознания
Возбуждение
Сухая
Сонливость, или
возбуждение
Сухая
Вялость
Влажная
АД
Снижено
Нормальное,
Значительно
Аритмия
Нормальное или
Тонус мышц,
коллапс
понижен
коллапс
очаговая
снижено, коллапс
двигательное
Повышенное
Повышен, судороги
симптоматика
беспокойство
С-м Бабинского
Состояние ЦНС
19. Неотложная помощь при комах при СД у детей
20. Гипогликемическое состояние, до появления судорог и потери сознания можно купировать , если напоить больного сладким напитком(
чай сладкий, сок, компот и т.д.), а
затем накормить углеводистой пищей.
• Если эффекта добиться не удалось, то
переходят к в/в введению глюкозы. С него
же начинают оказывать помощь при потери
сознания у больного к моменту начала
терапии.
21.
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА
Неотложно: струйно вводят в/в 40% глюкозу (20100 мл) до выхода больного из комы. В тяжелых
случаях применяют адреналин ( 1 мл 0,1%
раствора п/к), глюкокортикоиды (гидрокортизон
150-200 мг в/в или в/м, преднизолон 1мг/кг в/м,
в/в), глюкагон ( 1 мг в/в, в/м или п/к).
При отсутствии эффекта переходят на в/в
капельное введение 10% раствора глюкозы до
появления сознания и обнаружения 1% сахара в
моче.
22. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИХ КОМАХ
КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ (гипергликемическая)
КОМА
Комплекс мероприятий направлен на борьбу с
дегидратацией, на нормализацию обменных
процессов, обусловленных дефицитом
инсулина, ацидозом и сдвигами в водносолевом обмене.
Неотложная задача – выведение больного из
комы в первые 6 ч от поступления, так как в
дальнейшем в организме наступают
изменения, несовместимые с жизнью
23.
Инсулинотерапия.
Для неотложной помощи используются только инсулины
короткого действия в/в.
1-ый час:
0,1 ЕД/кг массы тела инсулина в/в, струйно
0,1 ЕД/кг массы тела в изотонический раствора натрия
хлорида, который вводится из расчета 20 мл/кг.
-Затем инсулин вводят в/в из расчета 0,1 ЕД/кг в час
капельно, добавляя в растворы для регидратации.
– При снижении гликемии до 14 ммоль/л
доза инсулина уменьшается до 0,05 ЕД/кг в час.
-При снижении гликемии до 10 ммоль/л и ликвидации
кетоза
инсулин продолжают вводить п/к или в/м через 3-4 часа
из расчета 0,1-0,25 ЕД/кг ( в зависимости от уровня
гликемии).
24.
Регидратация.
Сразу после струйного введения инсулина в изотоническом
растворе переходят к капельному введению солевых
растворов ( физиологический р-р Na Cl, раствор Рингера).
После снижения уровня гликемии до 14 ммоль/л добавляют
5% раствор глюкозы.
— В первые 6 часов выведения из комы вводят 50% суточного
объема жидкости,
— в следующие 6 ч- 25% и
— последующие 12 ч еще 25%.
В течение первого часа регидратации жидкость вводится из
расчета 20 мл/кг массы тела, а затем 50-150 мл/кг.сут. При
повышенной осмолярности сыворотки крови (очень высоких
показателях гликемии) вместо изотонического, рекомендуется
0,45% раствор NaCl.
25.
Через 6-8 ч от начала терапии при непрекращающейся рвоте для
устранения дефицита белка вводят 200-300 мл плазмы или 10%
альбумина.
Рвота, возникающая на фоне улучшения лабораторных
показателей, является симптомом отека мозга, возникающего
из-за более медленного по сравнению с плазмой, снижения
онкотического давления ликвора при быстром снижении уровня
гликемии на фоне регидратации и инсулинотерапии. В такой
ситуации показано введение 10% раствора NaCl, лазикс,
кортикостероиды.
Для борьбы с ацидозом при рН крови 7,0 и ниже вводят 4%
раствор гидрокарбоната ( соды) из расчета 1- 2,5 мл/кг массы
тела в/в капельно в течение 1-3 ч. Рекомендуются промывание
желудка и теплые клизмы с 4% содой.
26.
Симптомы гипокалиемии обычно появляются через 4-6 ч после
начала терапии. Для борьбы с ней в/в вводят 10% раствор
хлорида калия из расчета 1,5-3 мл/кг (не более 6-10 мл/сут) или
энтерально из того же расчета, начиная со 2-4 часа от начала
лечения при уровне калия в сыворотке 5 ммоль/л и ниже.
Для профилактики ДВС-синдрома вводят гепарин 100-200
ЕД/кг равномерно в течение суток под контролем гемостаза.
Для улучшения окислительных процессов в капельницу
добавляют 50-200 мг кокарбосилазы, 5мл 5% раствора
аскорбиновой кислоты, глутаминовую кислоту (1,5-3г/сут),
В12,( 200 в/м), В6 (1мл 1% раствора в/м).
По показаниям – сердечные препараты – строфантин в
капельницу.
Антибиотикотерапию в возрастных дозировках проводят в
течение 7 дней при наличии воспалительного процесса.
Оксигенотерапия.
1
Комы при сахарном диабете Выполнила: Нагина Елена 419 леч
2
Кома при сахарном диабете Возникает как проявление декомпенсации заболевания и характеризуется гипергликемией с кетоацидозом или без него (гипергликемическая кома) либо развивается при передозировке инсулина (гипогликемическая кома).
3
Патогенез Гипергликемическая Гипогликемическая Кетоацидотическая Гиперосмолярная Лактацидемическая кома Синдром С-м гиперосмолярной Гиперглике- некетонической (с-м лактатацидоза). Мического гипергликемии кетоацидоза
4
Гипергликемическая кетоацидоточеская кома (диабетический кетоацидоз) является осложнением сахарного диабета и развивается в результате резко выраженной инсулиновой недостаточности, которая может быть следствием неадекватной инсулиновой терапии или повышения потребности в инсулине (беременность, травма, операции, интеркуррентные инфекционные заболевания). Около 1/3 всех случаев, диабетического кетоацидоза приходится на больных с нераспознанным сахарным диабетом.
5
Прогрессирующая инсулиновая недостаточность, приводящая к снижению утилизации глюкозы и энергетическому «голоданию» тканей, включает альтернативные механизмы снабжения энергией, находящиеся под контролем контрисулярных гормонов которые способствуют усиленной мобилизации неогликогенных субстратов (аминокислоты, жирные кислоты, глицерин, лактат, пируват). Усиливается глюконеогенез, повышается липолиз, продукты которого используются в качестве источников энергии. Однако при отсутствии инсулина окисление жирных кислот происходит не до конечных продуктов, что приводит к повышению содержания кетоновых тел: бета- оксимасляной кислоты, ацетоуксусной кислоты и ацетона. Состояние продолжительного кетоацидоза угнетает функцию ЦНС, отрицательно влияет на сердечно сосудистую систему: снижается тонус сосудистой стенки, уменьшается ударный и минутный сердечный объем, вплоть до развития сосудистого коллапса.
6
Стадии кетоацидоза 1) умеренного кетоацидоза, 2) прекомы, или стадия декомпрессированного кетоацидоза, 3) Диабетическая кома
7
Клиническая картина прекомы В выдыхаемом воздухе запах ацетона В моче обнаруживают кетоновые тела и умеренную глюкозурию, а в крови отмечается гипергликемия – 19,4 ммоль/л (до 350 мг%), кетонемия – 5,2 ммоль/л (до 30 мг%) и некоторое снижение щелочного резерва до рН 7,3 (не ниже). Постоянная тошнота, частая рвота Усиливается общая слабость, безучастность к окружающему Ухудшается зрение, Одышка Неприятные ощущения или боль в области сердца и в животе Частые позывы на мочеиспускание Неукротимая жажда. Прекоматозное состояние может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Сознание сохранено, больной правильно ориентирован во времени и пространстве, однако на вопросы отвечает с запаздыванием, односложно, монотонно, невнятным голосом. Кожа сухая, шершавая, на ощупь холодная. Губы сухие, потрескавшиеся, покрытые запекшимися корками, иногда цианотичные. Язык малинового цвета с сохраняющимися по краям отпечатками зубов, сухой, обложенный грязно-коричневым налетом.
8
Клиника комы При отсутствии лечения больной становится все более безучастным к окружающему, на вопросы отвечает с все большим запаздыванием или вовсе не реагирует и постепенно погружается в глубокую кому, при которой сознание полностью отсутствует. Клинические проявления диабетической комы такие же, как и в прекоме, только еще более выражено. Наблюдается глубокое, шумное и скорее учащенное дыхание, которое характеризуется удлиненным вдохом и коротким выдохом, причем каждому вдоху предшествует определенная пауза (дыхание типа Куссмауля). В воздухе определяется резкий запах ацетона (запах моченых яблок); этот запах определяется в комнате, в которой находится больной. Выраженная гипотония, частый, малого наполнения и напряжения пульс Задержка мочи, Напряженный, втянутый и ограниченно участвующий в дыхании живот. Ослабленные до этого сухожильные рефлексы постепенно полностью исчезают, на некоторое время сохраняются еще зрачковый и глотательный рефлекс. Температура тела чаще всего понижена Тургор кожи снижен и соответствует степени дегидратации.
9
Кетоацидотическая кома Преобладание того или иного синдрома редко бывает постоянным, так что, начавшись с одного синдрома, чаще всего желудочно- кишечного, диабетический кетоацидоз в дальнейшем проявляется другим, обычно дегидратационным и (или) коллаптоидным синдромом. Вид Сердечно- сосудистая Желудочно- кишечная Почечная Псевдо мозговая Дегидрат ационная
10
Диагностика Диагностика диабетического кетоацидоза не вызывает затруднений. Из анамнеза удается установить наличие СД в семье или у больного, а также выявить факторы, провоцирующие декомпенсацию сахарного диабета. Особое значение в распознавании характера диабетической комы имеют лабораторные исследования. Гипергликемия –постоянный признак декомпенсации СД. В фазе прекомы гипергликемия составляет 19–28 ммоль/л (350–500 мг%), нарастая в процессе развития комы до 41 ммоль/л (550–600 мг%)., Гиперкетонемия и кетонурия. В норме концентрация кетоновых тел в крови составляет 17,22 мкмоль/л (1 мг%), тогда как при диабетическом кетоацидозе их уровень может достигнуть 1,22 ммоль/л (100 мг%).. Содержание ацетона в крови при диабетическом кетоацидозе резко повышено и в 3–4 раза превышает уровень ацетоуксусной кислоты Нарушение КЩР, основными показателями которого являются рН, РС02 и концентрация в крови гидрокарбонатного иона (НСО3). Концентрация гидрокарбонатного иона при диабетическом кетоацидозе уменьшается иногда до 5–10 ммоль/л (норма 20–28 ммоль/л),сочетается со снижением рН крови до 7,0–7,2 (норма 7,39). Уровень остаточного азота и азота мочевины крови в фазе прекомы обычно в пределах нормы или незначительно повышен и составляет 3435 ммоль/л (до 50 мг%). С нарастанием дегидратации и гиповолемии снижается почечная перфузия и нарушается их функция, поэтому уровень в крови небелкового азота быстро растет. водно-электролитный баланс. Осмотический диурез в основном является причиной большого дефицита воды (6–8 л), натрия (500 ммоль и более), калия (350–1000 ммоль), фосфора (60–80 ммоль), магния (40 ммоль).
11
Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз проводят в основном с уремической комой, сопровождающейся ацидозом, отравление салицилатами, субарахноидальным кровоизлиянием, которое часто сопровождается глюкозурией и кетонурией.
12
Неотложная помощь Изотонический раствор натрия хлорида. Обычно его вводят со скоростью не менее 1 л за первые 1–2 ч. При наличии выраженной гипотонии скорость инфузии увеличивают до 0,5–1 л за первые 40 мин. У пожилых больных с признаками сердечной недостаточности скорость инфузии должна быть меньше. Перед инфузией раствор обязательно подогревают до 3˚С. Для регидратационной терапии не следует использовать плазмозамещающие растворы декстрана (полиглюкин, реополиглюкин) и поливинилпирролидона (неокомпенсан, гемодез) в связи с тем, что они повышают осмотическое давление крови. Инсулиновая терапия, одномоментное внутривенное введение простого инсулина из расчета 0,22–0,3 ЕД/кг (10–20 ЕД больному с массой около 70 кг). Проводят оксигенотерапию с помощью маски со скоростью 4–6 л. Необходимо убедиться, что воздушные пути свободны от аспирационных масс. Сердечные гликозиды и аналептики (кордиамин, кофеин и т.д.) на догоспитальном этапе следует применять лишь в случаях выраженной сердечной недостаточности или при артериальной гипотонии, резистентной к энергичной инфузионной терапии.
13
Лечение Проводят лабораторные исследования, которые позволяют установить патогенетическую разновидность диабетической комы До получения результатов лабораторных анализов в инфузию 0,9% раствора натрия следует скорректировать таким образом, чтобы второй литр жидкости был перелит не быстрее чем через 1 час. Если, несмотря на струйное вливание 1,5–2 л жидкости, АД остается сниженным, внутривенно вводят 60 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона, а также переливают 200 мл плазмы или одногруппной крови. Инсулин вводят путем постоянной внутривенной инфузии в изотоническом растворе натрия хлорида со скоростью 5–10 ЕД/ч, или 0,15 ЕД (кг х ч). В случае выраженной гипотонии инсулин вводят только внутривенно. При снижении уровня глюкозы до 11,1– 13,9 ммоль/л (200–250 мг/100 мл) 0,9% раствор натрия хлорида заменяют 5% раствором глюкозы и вводят его со скоростью 500 мл за 34 ч.. Инсулин продолжают вводить подкожно по 4–6 ЕД каждые 3–4 и под контролем гликемии. Коррекция электролитных нарушений, дефицита калия. Регидратация и инсулинотерапия способствуют быстрому возврату калия в клетки, поэтому его уровень в крови быстро снижается, возникает необходимость внутривенной инфузии 1–2% раствора калия хлорида Если калиемия ниже 3 ммоль/л, то вводить калия хлорид нужно не менее 3 г/ч. При концентрации калия 5 ммоль/л скорость инфузии не должна превышать 0,5 г/ч, а при калием и и выше 6 ммоль/л введение калийсодержащих растворов прекращают. Раствор гидрокарбоната натрия внутривенно вводят только по абсолютным показаниям (рН крови ниже 7,0 и уровень бикарбонатов в крови ниже 9 ммоль/л), так как лечение может осложниться гипокалиемией вследствие быстрого перехода калия в клетки, гипоксией периферических тканей и мозга вследствие снижения диссоциации оксигемоглобина на гемоглобин и кислород, ацидозом ЦНС. коррекция дефицита неорганического и органического фосфора, для чего необходимо использовать комплексный препарат монофосфата или бифосфата калия. В связи с выраженной склонностью к коагулопатии всем больным с кетоацидотической и гиперосмолярной комой профилактически вводят гепарин до 5000 ЕД 4 раза в день сначала внутривенно, затем внутримышечно под контролем показателей свертываемости крови