Конгресс европейской ассоциации по изучению диабета
16-20 сентября 2019 г. в г. Барселона (Испания) проводился 55-й ежегодный конгресс Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD), на котором были обсуждены наиболее актуальные вопросы, касающиеся различных аспектов патогенеза, диагностики лечения и профилактики сахарного диабета (СД).
После церемонии открытия честь традиционной лекции им. Клода Бернара была отдана проф. S.E. Kahn, выступление которого было посвящено различным аспектам дисфункции β-клеток при СД 2 типа и различным подходам, которые могли бы замедлить прогрессирующее снижение функции β-клетки при трансформации в предиабет и явный СД.
Практически ни одна из сессий, затрагивавших вопросы лечения СД 2, не обходилась без обсуждения опубликованных двумя неделями ранее рекомендаций Европейского общества кардиологов (ESC) по сахарному диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ). Данный документ, в том числе, предлагает новое определение градаций сердечно-сосудистого риска; утверждает для пациентов с высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском или сердечно-сосудистыми заболеваниями предпочтительные позиции для препаратов, имеющих доказанные сердечно-сосудистые преимущества и относящихся к ингибиторам НГЛТ-2 (эмпаглифлозин, канаглифлозин, дапаглифлозин) и агонистам рецепторов ГПП-1 (лираглутид, семаглутид, дулаглутид); рекомендует у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями эмпаглифлозин и лираглутид для снижения риска смерти; изменяет позиции терапии метформином – редакции 2013г «следует рассматривать как препарат первой линии у больных СД» на «следует рассматривать у пациентов с избыточным весом, без ССЗ и с умеренным сердечно-сосудистым риском»; рекомендует ингибиторы НГЛТ-2 для снижения риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности и уменьшения прогрессирования диабетической болезни почек.
Нельзя не отметить, что некоторые позиции рекомендаций ESC вызвали активные дискуссии среди диабетологов (на настоящий момент официальный сайт EASD сохраняет в разделе гайдлайнов совместный консенсус ADA-EASD 2018г по управлению гипергликемией при СД 2). Возможно наиболее яркие обсуждения касались изменения позиций метформина в терапии СД 2, смещение разнообразия сахароснижающей терапии фактически к двум классам препаратов в случае прямолинейного следования этим рекомендациям, и, конечно же, стоимость такого лечения.
Однако, по сути, новые рекомендации ESC отражают реалии сегодняшнего дня: готовность кардиологического сообщества, воодушевленного результатами исследований по оценке влияния сахароснижающих препаратов на сердечно-сосудистые исходы, активно вмешиваться в терапию пациентов с СД. То есть, на сегодняшний день, фактически сложилась ситуация, когда средства, использующиеся для лечения СД, оказались возможно даже более эффективны, чем препараты из арсенала традиционных «кардиологических» средств.
Иллюстрацией этого может служить крупное исследование DAPA-HF (дапаглифлозин у больных с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса), результаты которого были доложены на конгрессе ESC и впоследствии обсуждались на конгрессе EASD в Барселоне. В нем применение дапаглифлозина привело к снижению событий первичной конечной точки (декомпенсация сердечной недостаточности либо сердечно-сосудистая смерть) на 26%, при этом профиль безопасности не отличался от группы плацебо, а оказываемый эффект не различался как у пациентов с СД, так и у лиц без СД. По мнению многих ученых эти результаты открывают новую страницу в лечении сердечной недостаточности, так как показана эффективность дапаглифозина как минимум не ниже, чем у препаратов, традиционно использующихся в лечении ХСН даже в отсутствие СД.
В отношении собственно сахароснижающей терапии СД 2 наибольший интерес вызвали несколько исследований.
Были представлены результаты исследования TIMES препарата имеглимин, который является первым представителем нового класса сахароснижающих препаратов – глиминов, и имеет принципиально новый механизм действия. Имеглимин улучшает функцию митохондрий, и вследствие этого улучшаются секреция инсулина и чувствительность мышц к нему, а также снижается продукция глюкозы печенью – то есть оказывается воздействие на три важнейших патогенетических дефекта. Препарат продемонстрировал хороший профиль эффективности и безопасности в том числе у пожилых больных и у пациентов с хронической болезнью почек.
Проф. D.Mattews доложил результаты давно ожидавшегося диабетологами крупного 5-ти летнего исследования VERIFY (2001 участник), в котором была сделана попытка определить оптимальную схему инициации сахароснижающего лечения при впервые выявленном СД 2. В нем была изучена эффективность комбинированной терапии ингибитором ДПП-4 вилдаглиптином и метформином по сравнению с традиционным вариантом – монотерапией метформином. Было показано, что при лечении «раннего» СД 2 (длительность лечения менее 2 лет, HbA1c 6.5-7.5% – то есть фактически при впервые выявленном), ранняя комбинированная терапия имеет значительные преимущества. Ранняя инициация лечения комбинацией вилдаглиптина и метформина обеспечивала значительные долгосрочные преимущества: риск ухудшения углеводного обмена (по показателю превышения HbA1c более 7.0%) был на 49% ниже по сравнению с монотерапией метформином.
А.Philis-Tsimikas были доложены результаты исследования CONCLUDE, в котором участвовало более 1600 пациентов с СД 2 – одно из немногих исследований, прямо сравнивавших препараты, относящиеся к одному классу. Было показано, что терапия инсулином деглудек и инсулином гларгин U300 в целом сопоставима по числу гипогликемий. Однако применение инсулина деглудек было ассоциировано с меньшим числом ночных и тяжелых гипогликемий. К сожалению, в ходе исследования возникла необходимость замены глюкометров в связи с расхождением с данными центральной лаборатории при оценке показателей гликемии в диапазоне низких значений.
Закономерный интерес аудитории вызвали результаты исследований, в которых проводилось прямое (head-to-head) сравнение двух сахароснижающих препаратов, относящихся к разным классам. Одно из них, CAROLINA, в котором было проведено сравнение оценки влияния на сердечно-сосудистый риск ингибитора ДПП-4 линаглиптина, который относится к пулу современных лекарственных средств с хорошим профилем безопасности, и препарата сульфонилмочевины глимепирида. Исследование, длившееся 6.3года и охватившее более 6000 участников показало отсутствие различий по влиянию на сердечно-сосудистые исходы между двумя препаратами, при этом на фоне терапии глимепиридом отмечалось увеличение массы тела и частоты гипогликемий.
Вторым таким событием стало представление исследования SUSTAIN-8, в котором семаглутид в инъекционной форме сравнивался с ингибитором НГЛТ-2 канаглифлозином (длительность составила 1 год). Интерес слушателей имел явный практический аспект, так как оба препарата имеют доказанные кардиоваскулярные преимущества, однако существенно различаются по стоимости и профилю характерных нежелательных явлений. Терапия семаглутидом сопровождалась снижением HbA1c на 1,5% по сравнению с 1,0% на фоне применения канаглифлозина (при исходном уровне HbA1c 8.3%), а также различием в динамике массы тела (на 5,3кг и 4,2кг соответственно). В завершающий день конференции стало известно об одобрении FDA пероральной формы семаглутида.
На конгрессе было представлено большое количество докладов, касающихся осложнений СД. Особое внимание было уделено актуальной теме ранней диагностики диабетической нефропатии. Исследование PRIORITY (Proteomic Prediction and Renin Angiotensin Aldosterone System Inhibition Prevention of Early Diabetic Nephropathy in Type 2 Diabetic Patients with Normoalbuminuria study) было выполненное в одном из наиболее авторитетных мировых центров изучения микрососудистых осложнений СД – клинике STENO. Используя протеомный тест для мочи CDK273, исследователи идентифицировали пациентов с СД 2 и нормальным соотношением альбумин/креатинин в моче, которые имели высокий риск развития микроальбуминурии (ранней стадии почечного повреждения). Тест позволил выявить лиц, у которых риск прогресиии в микроальбуминурию повышен более чем в 2,5 раза, то есть фактически может стать основой для самых ранних превентивных вмешательств, когда традиционными методами еще не может быть определена даже микроальбуминурия. В этом исследовании проведение терапии спиролонлактоном, влияющим на систему РААС, с целью профилактики прогрессирования почечного повреждения у этой когорты высокого риска не выявило преимуществ в сравнении с плацебо. Однако проф. P.Rossing оптимистично отметил, что в будущих исследованиях возможно определить другие препараты с превентивным потенциалом.
Большой интерес вызвала отдельная сессия под председательством P. Narendran, посвященная вопросам применения иНГЛТ-2 в дополнение к инсулинотерапии у пациентов с СД 1 (это показание одобрено Европейским медицинским агентством для дапаглифлозиа и сотаглифлозина, но не в РФ и не в США). Были обобщены исследования препаратов этой группы. С одной стороны, к возможным преимуществам присоединения иНГЛТ-2 к инсулинотерапии у пациентов с СД 1 можно отнести улучшения гликемического контроля в целом, увеличение времени в целевом диапазоне гликемии, предупреждение увеличения массы тела. Кроме того, с учетом кардиоренальных преимуществ применения иНГЛТ-2 при СД 2 типа встает вопрос – а возможны ли подобные эффекты у пациентов с СД 1? С другой стороны – увеличивается риск побочных эффектов, наибольшую тревогу при этом вызывает развитие диабетического кетоацидоза (ДКА). На сессии были определены особенности развития ДКА на фоне применения иНГЛТ-2, сформулированы критерии селекции пациентов, у которых присоединение к глифлозинов к инсулинотерапии возможно, либо напротив, категорически исключается, а также представлено несколько протоколов по лечению и профилактике ДКА на фоне приема иНГЛТ-2 и мониторингу безопасности терапии. Естественно, что данное вмешательство не может даже обсуждаться без проведения соответствующего обучения как пациентов, так и врачей.
Отдельное заседание конгресса было посвящено памятной дате – 30-летию Сент-Винсентской декларации. Декларация была подписана в октябре 1989г по итогам встречи представителей Международной диабетической федерации, Всемирной организации здравоохранения, а представителей государственных систем здравоохранения, врачей-диабетологов и делегатов пациентских организаций европейских стран. Сент-Винсентской декларацией были определены такие цели как непрерывное улучшение состояния здоровья взрослых и детей, живущих с СД; увеличение продолжительности и качества жизни, а также их приближение к общим средним показателям; предупреждение и лечение сахарного диабета и его осложнений посредством непрерывных усилий проведению исследований в этой области.
Сотрудниками ФГБУ «НМИЦ Эндокринологии» Минздрава России на конгрессе были представлены результаты как собственных исследований, так и научная продукция совместной работы различных исследовательских групп. Директор института диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» М.В. Шестакова была соавтором доклада группы исследователей международного проекта DISCOVER на научной сессии, посвященной изучению различных аспектов сердечной недостаточности у больных СД.
Сотрудники НМИЦ Эндокринологии представили результаты научных работ в постерных сессиях, составивших в этом году конкуренцию основным докладам конгресса. Работы были представлены в разделах, касающихся эпидемиологии СД и его осложнений, клинической диабетологии и фундаментальных исследований:
М.Ш. Шамхалова (M. Shamkhalova) сообщила о результатах исследования, показавшего, что достижение длительной стойкой нормогликемии у больных сахарным диабетом 1 типа с тяжелыми осложнениями (на примере наблюдения за пациентами с большой длительностью СД 1, перенесших одновременную трансплантацию почки и поджелудочной железы по поводу терминальной стадии нефропатии) не является гарантией стабилизации прогрессирования осложнений СД. Исследование касалось потенциальной роли маркеров оксидативного стресса и конечных продуктов гликирования в гипотетических персистирующих механизмах, сохраняющихся несмотря на успешное излечение гипергликемии как таковой.
Е.А. Шестакова (E. Shestakova) представила данные о свойствах стволовых клеток жировой ткани, ассоциированных с инсулинорезистентностью и сахарным диабетом 2 типа (сниженный потенциал т.н. «побурения» жировой ткани и нарушение функции митохондрий).
О.К. Викулова (O.Vikulova) проанализировала риски общей и сердечно-сосудистой смертности, основываясь на данных регистра больных СД и вклад в эти процессы, вносимый прогрессированием хронической болезни почек по сравнению с традиционными факторами риска.
Конференция европейской ассоциации по изучению диабета в Берлине: как это было
Редакция: Алиса Скнар
Оформление: Ирина Ивченкова
Публикация: 22.10.2018
Последнее обновление: 13.02.2019
В начале октября в Берлине прошла ежегодная конференция Европейской ассоциации по изучению диабета. На событии, собравшем более 20 тысяч специалистов со всего мира, были представлены результаты нескольких крупных исследований, многочисленные данные работ в области фундаментальной и клинической медицины, выставка фармацевтической индустрии.
Расскажу подробнее о нескольких ярких моментах:
- Был представлен совместный гайдлайн по лечению сахарного диабета второго типа Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению диабета. По словам авторов, в основе новых рекомендаций лежат самые последние актуальные данные клинических исследований и пациентоцентричность.
- Были представлены результаты нескольких крупных исследований кардиоваскулярной безопасности сахароснижающих препаратов. Напомним, что с 2008 года по распоряжению FDA все компании обязаны проводить такие исследования.
Результаты The HARMONY outcomes Study — исследования агониста рецепторов ГПП-1 албиглутида показали, что использование препарата снижает количество нежелательных сердечно-сосудистых событий по сравнению с плацебо у пациентов со вторым типом диабета с уже существующей кардиоваскулярной патологией.
Результаты The CARMELINA Study — исследования ингибитора ДПП-4 линаглиптина показали, что добавление препарата к стандартной терапии пациентов с сахарным диабетом 2 типа и высоким кардиоваскулярным риском не влияет на количество сердечно-сосудистых событий, в том числе случаев сердечной недостаточности, даже при сниженной функции почек. - Были представлены результаты исследования The EASE Study — использование препарата эмпаглифлозин у пациентов с сахарным диабетом первого типа. В EASE-2 использовались дозы 10 мг и 25 мг, привычные дозы при лечении сахарного диабета второго типа, однако в данном исследовании, наряду с улучшением контроля уровня глюкозы крови, отмечалось увеличение количества случаев диабетического кетоацидоза в три–четыре раза, а также значительное учащение мочеполовых инфекций. В EASE-3 вместе со стандартными дозами 10 мг и 25 мг, изучали также дозировку 2,5 мг. В данной дозировке риск диабетического кетоацидоза был сравним с риском при использовании плацебо при сохранении сахароснижающих свойств. Основываясь на полученных данных, исследователи заключили, что возможно, для пациентов с сахарным диабетом первого типа доза 2,5 мг эмпаглифлозина будет оптимальной.
- Результаты мультицентрового исследования The PREVIEW Study показали, что ограничение потребляемых калорий и значительное снижение веса в первые два месяца после установки диагноз предиабет и последующее поддержание веса позволяет не допустить развития диабета и даже избавиться от предиабета. Участникам исследования в первые два месяца были предложены сбалансированные питательные смеси, затем им давали рекомендации по поддержанию диеты с помощью обычной еды. Исследователи подчеркнули, что строгий контроль веса сразу же после установки диагноза является самым эффективным способом профилактики сахарного диабета второго типа.
- Ученые из Экссетера под руководством доктора Nicholas J. Thomas на основании британского биобанка выяснили, что у пациентов старше 30 лет зачастую поздно диагностируют сахарный диабет первого типа, предполагая наличие сахарного диабета второго типа. Данные исследователей позволяют говорить о том, что определение уровня С-пептида и антител не позволяет точно поставить диагноз, так как у пациентов с сахарным диабетом первого типа может сохраняться достаточная концентрация С-пептида, а у пациентов со вторым типом диабета могут быть антитела. Ученые работают над более точными методами дифференциальной диагностики, а пока предлагают по-прежнему ориентироваться в первую очередь на клиническую картину заболевания.
- На выставке фармацевтической индустрии компании традиционно пытались всеми способами привлечь на свои стенды участников конференции. Одна из компаний предлагала врачам с помощью очков дополненной реальности испытать на себе ощущения человека, управляющего машиной в состоянии гипогликемии.
Более подробно узнать о конференции и даже посмотреть выступления в записи можно здесь:
https://www.easd.org/virtualmeeting/home.html#!events/13/programs/2018-10-02
Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.
КОЕ-ЧТО О ШВЕДАХ…
С каждым годом научная программа европейского конгресса, отражая динамичное развитие современной диабетологии, становится всё насыщеннее (так, в сборнике опубликованных тезисов числилось …около полуторы тысячи научных докладов!). Понятно, что времени на знакомство с «Северной Венецией» — город расположен на 14 островах, соединённых 50 мостами, — почти не оставалось.
Что же касается шведского опыта по части экологии, то он был органично вокруг нас: самую чистую воду можно пить из-под крана (действуют две водоочистные станции, одна из них — подземная, крупнейшая в мире), самый чистый воздух вдыхать в черте города, где, кстати, и располагается один из национальных парков-заповедников. Около 80% тепла шведы получают при помощи восстанавливаемых источников энергии.
Ни в одной другой стране мира так тщательно не следят за чистотой производства и этичностью потребления. В Конгресс-холле, где проходил наш форум, можно было видеть стоящие в ряд мусоросборные контейнеры с какой-либо надписью: бумага, картон, пластик, пища… Взял пакет с ланчем, перекусил сэндвичами, выпил пакетик сока, будь любезен — соответственно ликвидируй остатки.
Собираемый мусор, как нам рассказали, поступает на перерабатывающие заводы, где из него получают, в частности, биогаз, применяемый как топливо для автомобилей. И хотя тот не дёшев, часть шведов предпочитает им пользоваться, ведь в стране очень высокий уровень «экологического мышления»! Так что с уважением смотришь на проносящиеся по улицам авто; впрочем, их не так уж много для европейского города, где на своей машине ездит лишь каждый третий житель, поскольку прекрасно развит общественный транспорт, зато двое из трёх — владеют каким-либо плавсредством, пришвартованным в ближайшей бухте…
Вот только по распространённости диабета, этого бича современной цивилизации, шведы не отстают от других европейцев. Правда, больные СД, благодаря прекрасно развитой системе здравоохранения, гораздо лучше следят за компенсацией болезни, например, при втором типе своевременно переходят на инсулинотерапию, стараясь не допустить возникновения и развития поздних осложнений.
Между тем в Европе, по данным 2006 года, насчитывается уже более 31 миллиона человек с диабетом, что составляет 8,6% от общего населения Евросоюза. Более 1/5 части всех детей, болеющих в мире диабетом, проживают в Европе. При этом прогнозируется вызывающий тревогу рост «сахарной болезни»: через 15 лет ожидается увеличение контингента больных на 20%.
Раз уж мы перешли к цифрам, отметим, что только прямые ежегодные расходы на диабет в Старом Свете достигли в целом 50 миллиардов евро, что, в свою очередь, представляет более чем 10% национального бюджета здравоохранения в большинстве государств. В то же время все косвенные затраты на диабет в Европе, по официальным данным, в 5 раз выше, чем прямые расходы.
Обеспокоенные растущей угрозой диабета, страны Евросоюза выделяет на научные исследования в области диабета 500 миллионов евро в год. Среди источников финансирования — Еврокомиссия, национальные правительства и общественные фонды и организации. Недавно Еврокомиссия запустила проект DIAMAP, который вырабатывает своего рода «дорожную карту» для будущих ветвей диабетических исследований в Европе на ближайшее десятилетие — с точки зрения тех потенциальных преимуществ, которые может получить конкретный человек с СД.
КАКОВЫ СЕГОДНЯ ПРИОРИТЕТЫ
Как заявил при открытии конгресса президент EASD Ульф Смит, «наша глобальная задача — это понять, вылечить и предотвратить диабет».
Понятно, что такая суперзадача — на годы и годы вперёд, и каждый новый рубеж, взятый в диабетологии, может приблизить нас к окончательной победе над этим злейшим врагом человеческого рода. Именно в таком русле прошли многочисленные научные симпозиумы конгресса (о некоторых из них рассказывается в этом номере на стр. 4—6).
Мощная, авангардно оформленная выставка, устроенная в Конгресс-холле ведущими мировыми фирмами-производителями прямо по соседству с залами, где дискутировали учёные и специалисты, убеждала: сегодня происходят подлинные прорывы как в лекарственной терапии, так и в новейших устройствах для управления СД.
Участники конгресса знакомились на стендах с новинками с помощью различных хитроумных конкурсов, викторин, игровых тестов.
Лидер в мире диабета, компания Ново Нордиск представляла как свой инновационный препарат Виктоза (лираглутид) — первый аналог человеческого глюкагоноподобного пептида — 1 для введения один раз в сутки, так и семейство современных инсулинов, которое пополнилось новым ультрапродлённым инсулином деглюдек.
У компании «санофи-авентис» внимание привлекал новый совершенный глюкометр, который может быть сопряжён с системами Apple-iPhone и передавать информацию от пациента непосредственно к врачу. Вместе с выпуском современных шприц-ручек, со своими известными инсулиновыми аналогами и другими сахароснижающими препаратами, компания теперь как бы замкнула цикл производства всего необходимого для лечения пациентов с СД.
На стенде компании «Лилли» можно было наблюдать «в живую» сценки из обычной жизни людей (мастер чинит старинные часы-кукушку, толстушка месит тесто, ребёнок, разложив учебники, делает уроки). Они как бы иллюстрируют мысль: люди могут заниматься своими привычными делами и успешно справляться с вызовами диабета — ведь теперь есть новый образовательный проект «Беседы о диабете» (главный спонсор — «Лилли» совместно с IDF) — уникальная программа, которая с помощью специальных карт делает изучение диабета интересным и познавательным. Впрочем, подробнее к этому мы ещё вернёмся ниже.
Ряд фирм представил новые методы самоконтроля. Например, компания «Рош» демонстрировала прибор, который не требует тест-полосок; просто заряжается кассета, рассчитанная на 50 измерений, и прибор втягивает в себя капельку крови пациента, показывая через несколько секунд результат.
Можно было увидеть также самые различные модели инсулиновых помп, в том числе, с так называемой «обратной связью», то есть возможностью мониторирования глюкозы, у компаний, известных и ещё не известных российским пользователям. Появились одноразовые помпы, то есть многоразовым является пульт, который человек носит в кармане, а сама помпа, будучи совсем миниатюрной, занимает на теле очень мало места, что опять-таки упрощает жизнь пациента.
– Если говорить о главном в отношении конгрессов EASD, — поделилась с нами директор Института диабета ЭНЦ, профессор Марина Шестакова, — то они позволяют нам оставаться в курсе последних событий в диабетологии, узнавать, какие направления активно развиваются (сейчас, например, это инкретинонаправленная терапия, где уже накоплен опыт эффективности и, что очень важно, безопасности инкретиновых препаратов), а какие направления, напротив, может быть, отмирают; выяснять, что на подходе из новых групп лекарственных средств, даже не дошедших ещё до клинической практики…
Как констатируют многие участники Стокгольмского конгресса, именно вопросы безопасности препаратов выдвигаются сейчас как приоритетные. Если ещё несколько лет назад, когда презентовались новые препараты, достаточно было показать их сахароснижающий эффект, то теперь, с получением уже некоторых отдалённых результатов в ходе их применения, в частности, с проявлением, возможно, каких-то побочных явлений, отношение к вопросам безопасности при разработке инновационных лекарств — это очень критичный момент. Недаром на конгрессе состоялось пленарное заседание, посвящённое диабету, ожирению и раку, изучению механизмов этих патологических процессов, связи диабета с онкологическими заболеваниями…
По-прежнему, как и в предыдущие годы, на конгрессе оказались в центре внимания проблемы ранней, точнее своевременной, инсулинотерапии при СД 2 типа. Известно, что если врачам даже удаётся преодолеть «психологический барьер» у своих пациентов и назначить им инсулинотерапию, то через какое-то время требуется её интенсифицировать. И вот это — очень важный момент, который порой ускользает из поля зрения врачей и приводит к неудовлетворительному контролю гликемии у больных. Между тем есть современные чёткие алгоритмы интенсификации, доказавшие свой успех на практике.
Следует отметить также, что на этом авторитетном форуме выступил российский учёный — молодой специалист из ЭНЦ Анатолий Кузьмин. Его доклад, посвящённый проблемам диабетической ретинопатии и аспектам хирургического вмешательства на её фоне, открывает по сути новые перспективы лечения и спасения зрения.
О БАЛАНСЕ МЕЖДУ КОНТРОЛЕМ И ГИПОГЛИКЕМИЕЙ
Как подтверждает жизнь, наличие даже самых современных препаратов не исключает, а предполагает, может быть, даже более интенсивный контроль глюкозы крови. И на конгрессе этому вопросу уделялось большое внимание. Был, в частности, проведён симпозиум на тему: «Вариабельность гликемии и гипогликемия: вопрос баланса», совместно организованный компаниями Ново Нордиск и «ЛайфСкэн» для российской делегации.
На симпозиуме рассматривались несколько интересных аспектов заданной темы. Во-первых, точность результатов самоконтроля. Выступившие специалисты представили данные, каким критериям должны соответствовать современные средства самоконтроля и в каких случаях ошибка при проводимом тесте может привести к серьёзным нежелательным последствиям.
Во-вторых, вопрос баланса между достижением контроля глюкозы крови и риском гипогликемии и необходимость использования самоконтроля.
Как показал профессор Брайен Фрайер из Эдинбурга, на высокую частоту столь опасных для пациента «гипо» могут влиять увеличение «стажа» СД, приём определённых препаратов, наконец, нарушенная чувствительность к надвигающимся гипогликемическим состояниям (некоторые пациенты могут их вообще не чувствовать); есть и такие причины, как время принятия пищи, физические нагрузки.
И хотя симптомы «гипо» у пациента можно определить по известным внешним признакам, тем не менее они достаточно субъективны и варьируют между людьми, и даже могут изменяться со временем. Кстати, как предупреждал знаменитый диабетолог прошлого столетия Эл.Джослин, «опасная гипогликемия может появиться и без особых тревожных симптомов».
Таким образом, чтобы пациент был уверен, ему нужен самоконтроль с использованием совершенных систем. Иначе говоря, как подчеркнул докладчик, шаги по достижению больными СД компенсации заболевания и риск гипогликемий должны быть уравновешены, и современные глюкометры помогают нам соблюдать этот баланс. В этой ситуации наиболее реалистический и доступный подход сегодня — это более частый самоконтроль гликемии, чтобы вовремя увидеть уже не «гипо», а приближение к ней и постараться её избежать.
– Такой симпозиум, — отозвался о нём главный диабетолог Нижегородской области Сергей Глебов, — предоставил нам много полезной информации для «школ диабета», для весьма актуального разговора с пациентами о строгом самоконтроле и возможности не допустить гипогликемию. Сегодня мы услышали правду о контроле, и знать названную цифру, то есть возможные на некоторых системах 20%-ные отклонения от истинного значения показателя гликемии — очень важно для больных диабетом.
Например, прибор показывает сахар крови — 10 ммоль/л; это означает, что истинный уровень может быть и 12, и 8 ммоль/л. Пациенты должны ориентироваться в таких вопросах, потому что это убережёт их от гипогликемии, которая на самом деле — очень серьёзная вещь, особенно для лиц пожилого возраста.
О ПАРТНЁРСТВЕ ВРАЧЕЙ И ПАЦИЕНТОВ
Конгресс вновь напомнил о том, что, кроме медицинских, огромное значение приобретают психо-социальные и образовательные аспекты в лечении диабета.
На протяжении последних лет это ярко подтвердили результаты знаменитого масштабного исследования DAWN, инициированного компанией Ново Нордиск в сотрудничестве с Международной диабетической федерацией (IDF). И вот новая грань, новое исследование этой компании — GAPP, изучавшее отношение пациентов и врачей к инсулинотерапии.
Независимые эксперты провели опрос в Великобритании, США, Германии, Испании, Франции, Китае, Японии и Турции 2780 респондентов (1250 врачей и 1530 пациентов, использующих инсулин, в том числе 1350 — с СД 2 типа). Ставилась цель — выяснить, что именно и врачи, и пациенты считают сегодня самыми большими функциональными и эмоциональными проблемами в управлении диабетом — с особым акцентом на инсулинотерапию.
Полученные результаты вызывают серьёзную обеспокоенность. Оказывается, по крайней мере один из трёх пациентов не придерживается назначенной ему схемы инсулинотерапии, то есть больные могут сокращать дозу или вообще пропускать инъекцию инсулина, причём так происходит в среднем три раза на протяжении месяца. Между тем 77% лечащих врачей убеждены, что эта цифра может доходить и до шести раз в месяц. И далеко не случайно, как сообщили большинство врачей (88%), значительная часть пациентов всё ещё не достигают целевых значений уровня глюкозы крови. Лишь четыре из десяти пациентов с СД утверждают, что стремятся добиться эффективного контроля гликемии.
Как отмечалось на международном медиа-брифинге в рамках стокгольмского конгресса, куда был приглашён и представитель «ДиаНовостей», результаты исследования GAPP говорят о том, что лишь менее половины людей с диабетом достигают оптимального уровня здоровья и качества жизни (заметим, что в нашей стране полученные результаты, скорее всего, были бы ещё печальнее).
«Мы хотели выявить те вызовы, с которыми сталкиваются пациенты с диабетом, и узнать, что недостаёт врачам, чтобы достигать оптимальных результатов инсулинотерапии, — разъясняет профессор Луиджи Манегини, исполнительный директор Института исследования диабета университета Майами, Флорида. — И пришли к выводу, что загруженный жизненный стиль пациентов, а также сложности в следовании назначенным режимам инсулинотерапии — основные факторы плохого гликемического контроля. Врачи должны разобраться с причинами такого положения и сделать выводы из тех ключевых проблем, которые стоят перед пациентами».
Примечательно, что более половины врачей согласны с тем, что их пациенты находят слишком трудным точно следовать назначенному врачом режиму инсулинотерапии, особенно это касается числа инъекций и строгого времени их выполнения. Кстати, в предыдущих подобных исследованиях также было показано, что только один из пяти человек с диабетом полностью следует всем аспектам своего режима.
Другой ключевой фактор, который не способствует улучшению гликемического контрол, — это страх гипогликемии. 67% пациентов, принимающих инсулин, обеспокоены по поводу возможного наступления гипогликемии, и врачи отчасти разделяют эту обеспокоенность.
Исследование также обнаружило, что 9 из 10 пациентов желали, чтобы был инсулин, который может вводиться менее одного раза в день; и при этом был бы эффективным в управлении гликемии. При этом две трети больных ощущают, что не они управляют диабетом, а диабет управляет их жизнью с тех пор, как они перешли на инсулин.
Что ж, судя по новейшим разработкам учёных, создающих новейшие аналоги инсулинов, мечты пациентов о более удобной и свободной для них жизни скоро сбудутся!
И СНОВА О ПОЛЬЗЕ ОБУЧЕНИЯ
– Говорить в наше время, что обучение больных СД лучше, чем необучение, — просто смешно, все это понимают, — говорит д.м.н. Александр Майоров, заведующий Отделением психосоциальной реабилитации и обучения Института диабета ЭНЦ. — Естественно, на конгрессе поднимались многие вопросы просвещения больных и овладения ими навыков по управлению диабетом, и некоторые конкретные педагогические и психологические аспекты можно взять на вооружение для нашей практики в России.
На выставке демонстрировались четыре обучающие интерактивные карты по диабету 2 типа из проекта «Беседы о диабете» (о нём упоминалось выше в связи со стендом компании «Лилли» — Ред.), которые также изданы на русском языке, и наши пациенты уже осваивают по ним «диаграмоту».
Кроме того, были представлены новые карты на английском языке, которые, очевидно, скоро будут переведены на русский. Одна посвящена уходу за ногами — очень востребованная тема для пациентов с любым типом СД; другая — многофакторному управлению диабетом 2 типа, то есть там рассматриваются аспекты не только контроля гликемии, но и контроля артериального давления, липидного обмена и т.д., разъясняются механизмы возникновения и развития поздних осложнений СД и возможности их предупреждения.
Ещё одна карта связана с темой детей и молодых людей с СД 1 типа в обществе, то есть она не охватывает какие-то лечебные темы, а затрагивает социально-психологические аспекты управления диабетом, например, обсуждаются вопросы: как правильно рассказать о своей болезни друзьям в школе? как строить отношения в семье с родителями, братьями и сёстрами? какие преимущества можно получить от поддержки других людей?
При этом вокруг карты завязывается групповая дискуссия, в которую включаются от двух до четырёх семей, где есть дети с СД. И в ходе таких бесед, шаг за шагом, трансформируются и окончательно формируются в верном ключе представления и ребят, и их родителей о диабете и путях его преодоления.
В настоящее время такие образовательные карты, изданные на 35 языках, используются почти в 100 странах Европы, Латинской Америки, Ближнего Востока, Азии и Африки, помогая пациентам с