Контроль гликемии при сахарном диабете 2 типа

Сахарный диабет – заболевание хроническое, то есть его нельзя вылечить совсем, но можно и нужно контролировать! Необходимо придерживаться правильного питания, регулярно заниматься спортом или просто ходьбой, легкой гимнастикой, при необходимости принимать лекарства, но только по назначению врача.

Звучит хорошо, но вот как понять, помогает ли такое лечение? Достаточно ли все этого? Или может, наоборот – чрезмерные усилия приводят к снижению глюкозы крови ниже нормы, а симптомов и нет…

Ведь, как известно, сахарный диабет опасен своими грозными осложнениями.

Чтобы узнать, действительно ли Вы контролируете свой диабет, стоит применить очень простой способ – самоконтроль сахара крови. Он проводится с помощью прибора глюкометра и позволяет узнать, какой уровень сахара крови в данный, конкретный момент.  Но когда и как его измерять?

Многие пациенты с сахарным диабетом считают, что измерение крови – это лишнее, что и воспользоваться глюкометром надо только, когда идешь к врачу, он ведь обязательно спросит “Вы измеряете сахар крови? Какой сахар был сегодня натощак? В другое время?”. А в остальное время можно и обойтись – нет сухости во рту, не ходишь часто в туалет, так значит – и “сахар нормальный”.

Вот только вспомните, когда у Вас выявили диабет, как это произошло?  Вы распознали симптомы и сами пришли сдать кровь на сахар? Или же это произошло случайно?

Или даже после тщательного обследования и проведения специального теста “на скрытый сахар” – теста с нагрузкой 75г глюкозы? (см. здесь).

А чувствуете ли Вы себя плохо при сахаре крови натощак, к примеру, 7,8-8,5 ммоль/л?  А это уже достаточно большой сахар, который повреждает сосуды, нервы, глаза и почки, нарушает работу всего организма.

Подумайте, что для Вас важно? Ваше здоровье, хорошее самочувствие и полноценная жизнь?

Если Вы действительно хотите научиться самостоятельно управлять своим диабетом, предупредить развитие осложнений, то важно начать регулярно контролировать сахар крови! И вовсе не для того, чтобы в очередной раз увидеть хорошую цифру и подумать “значит, не надо измерять больше/таблетки пить” или увидеть плохую и расстроиться, опустить руки. Нет!

Грамотный контроль сахара сможет Вам очень много рассказать о Вашем организме – о том, как влияет на уровень глюкозы в крови та или иная пища,  которую Вы приняли; физическая нагрузка – будь то уборка квартиры или работа в саду, или занятия спортом в тренажерном зале; подсказать, как работают Ваши лекарства, может – стоит их поменять или изменить режим/дозировку. 

Давайте разберем, кому, когда, как часто и зачем надо измерять сахар крови.

Большинство людей, болеющих сахарным диабетом 2 типа измеряют уровень глюкозы в крови только утром перед завтраком – натощак.

Вот только состояние “натощак” говорит лишь о небольшом промежутке суток – 6-8 часов, которые Вы спите. А что происходит в остальные 16-18 часов?

Если Вы еще измерите свой уровень сахара в крови перед сном и на следующий день натощак, то Вы можете оценить, изменяется ли уровень глюкозы в крови за ночь, если изменяется, то как. Например, Вы принимаете на ночь метформин и/или инсулин. Если натощак сахар крови несколько выше, чем вечером, значит этих препаратов или их доза недостаточны. Если же, наоборот, уровень глюкозы крови низкий или чрезмерно высокий, то это может говорить о дозе инсулина большей, чем требуется. 

Также можно проводить измерения и перед другими приемами пищи – перед обедом и перед ужином. Это особенно важно, если Вам недавно назначили новые препараты для снижения уровня сахара в крови или Вы получаете лечение инсулином (базальным и  болюсным). Так Вы сможете оценить, как изменяется уровень глюкозы в крови в течение дня, как повлияла физическая нагрузка или ее отсутствие, перекусы в течение дня и прочее.

Очень важно оценить то, как работает Ваша поджелудочная железа в ответ на прием пищи. Сделать это очень просто – воспользуйтесь глюкометром до и через 2 часа после  приема пищи. Если результат “после” намного выше результата “до” – более, чем на 3 ммоль/л, то стоит обсудить это с лечащим врачом. Возможно, стоит провести коррекцию питания или изменить лекарственную терапию.

Когда еще стоит дополнительно измерить уровень глюкозы в крови:

• когда Вы плохо себя чувствуете – ощущаете симптомы высокого или низкого уровня глюкозы крови;
• когда Вы заболели, например – у Вас высокая температура тела;
• перед вождением автомобиля;
• до, во время и после физической нагрузки. Это особенно важно, когда Вы только начинаете заниматься новым для Вас видом спорта;
• перед сном, особенно, после употребления алкоголя (лучше через 2-3 часа или позже).

Конечно, Вы возразите, что проводить так много исследований не очень приятно. Во-первых, болезненно, во-вторых, достаточно дорого. Да и время отнимает.

Но Вам не обязательно проводить по 7-10 измерений в день. Если Вы придерживаетесь диеты или получаете таблетированные препараты, то проводить измерения можно несколько раз в неделю, но в разное время суток. Если изменился режим питания, медикаменты, то вначале стоит измерять чаще, чтобы оценить эффективность и значимость изменений.

Если Вы получаете лечение болюсным и базальным инсулином (см. соответствующий раздел), то необходимо оценивать уровень глюкозы крови перед каждым приемом пищи и перед сном.

Какие цели контроля уровня глюкозы крови?

Они индивидуальны для каждого и зависят от возраста, наличия и тяжести осложнений сахарного диабета.

 В среднем целевые уровни гликемии следующие:

• натощак 3,9 – 7,0 ммоль/л;
• через 2 часа после еды и перед сном до 9 – 10 ммоль/л.

Частота контроля уровня глюкозы при беременности другая. Так как повышенный уровень глюкозы в крови  неблагоприятно влияет на развитие плода, его рост, на течение самой беременности, то крайне важно держать его под строгим контролем!  Необходимо проводить измерения до приема пищи, через час после него и перед сном, а также при плохом самочувствии, симптомах гипогликемии. Целевые значения уровня глюкозы крови при беременности также отличаются (подробнее..).

Использование дневника самоконтроля

Таким дневником может стать как специально разработанная для этого тетрадь, так и любой удобный для Вас блокнот или тетрадь. В дневнике отмечайте время измерения (можно обозначать конкретную цифру, но удобнее просто делать пометки “до еды”, “после еды”, “перед сном”, “после прогулки”. Рядом Вы можете отмечать прием того или иного препарата, сколько единиц инсулина Вы ввели, если его принимаете, какую съели пищу. Если это отнимает слишком много времени, то отмечайте ту пищу, которая могла повлиять на уровень глюкозы в крови, например, Вы съели шоколад, выпили 2 бокала вина.

Также полезно отмечать цифры артериального давления, вес, физическую активность.

Такой дневник станет незаменимым помощником Вам и Вашему врачу! С ним будет легко оценить качество лечения, провести при необходимости коррекцию терапии.

Конечно, стоит обсудить, что именно Вам нужно записывать  в дневнике с Вашим лечащим врачом.

Помните, что от Вас зависит очень многое! Врач расскажет о заболевании, назначит Вам лекарства, но дальше уже Вы принимаете решение о контроле, о том, стоит ли придерживаться диеты, принимать назначенные лекарства, а самое главное, когда и сколько раз измерять      уровень глюкозы в крови.

Не стоит относиться к этому, как к тяжелой обязанности, горе ответственности, которая вдруг свалилась на Ваши плечи. Посмотрите на это иначе – Вы можете улучшить свое здоровье, именно Вы можете повлиять на Ваше будущее, Вы сам себе начальник.

Ведь это так приятно, видеть хорошие показатели глюкозы крови и знать, что Вы контролируете свой диабет!   

Значение самоконтроля

Самоконтролем при сахарном диабете называют самостоятельные определения больным содержания сахара в крови (или моче). Этот термин иногда применяют в более широком смысле, как умение оценить свое состояние, правильно проводить лечебные мероприятия, например, соблюдать диету или изменять дозу сахароснижающих медикаментов.
 
Поскольку основной целью в лечении диабета является постоянное поддержание нормального уровня сахара в крови, возникает необходимость частых его определений. Выше было сказано о том, что полагаться на собственные субъективные ощущения больному не следует.

Традиционный контроль уровня сахара крови: только натощак и, как правило, не чаще одного раза в месяц, никак нельзя признать достаточным. К счастью, в последние годы создано множество высококачественных средств экспресс-определения сахара крови или мочи (тест-полосок и глюкометров). Все большее число больных диабетом во всем мире, в том числе в нашей стране, проводит частый самоконтроль сахара крови на постоянной основе. Именно в процессе такого самоконтроля приходит правильное понимание своего заболевания, и вырабатываются навыки по управлению диабетом.

К сожалению, обеспеченность средствами самоконтроля у нас в стране пока далеко не достаточна. Постоянное использование тест-полосок требует финансовых затрат со стороны больного. Здесь трудно что-либо посоветовать, кроме одного: старайтесь разумно распределять имеющиеся у вас средства! Лучше приобрести тест-полоски для самоконтроля, чем потратить деньги на сомнительные методы «излечения» диабета или не такие уж необходимые, но дорогостоящие «диабетические» продукты.

Виды самоконтроля

Итак, больной может самостоятельно определять сахар крови или сахар мочи. Сахар мочи определяют по тест-полоскам без помощи приборов, сравнивая окрашивание смоченной мочой полоски с цветовой шкалой, имеющейся на упаковке. Чем интенсивнее окрашивание, тем выше содержание сахара в моче.

Рисунок 4. Визуальные тест-полоски для определения сахара в крови

Для определения сахара крови имеется два вида средств: так называемые «визуальные» тест-полоски, работающие так же, как полоски для мочи (сравнение окраски с цветовой шкалой), а также компактные приборы – глюкометры, выдающие результат измерения уровня сахара в виде цифры на экране-дисплее. Глюкометр работает также с использованием тест-полосок, причем каждому прибору соответствует только «своя» полоска. Поэтому, приобретая прибор, нужно прежде всего позаботиться о возможностях дальнейшего приобретения подходящих к нему тест-полосок.

Некоторые пациенты делают ошибку, привозя глюкометр из-за рубежа или обращаясь с такой просьбой к знакомым. В результате они могут получить прибор, к которому не смогут достать полосок. В то же время, на отечественном рынке сейчас очень большой выбор качественных и надежных приборов (см. рис. 5). Выбирая средства самоконтроля, каждый больной диабетом должен решить, что ему больше подойдет.

Рисунок 5. Глюкометры – средства для самоконтроля сахара крови

Тест-полоски для определения сахара в моче стоят дешевле, их проще использовать. Однако если мы вспомним, какие цели должны быть достигнуты при диабете в отношении сахара крови, будет понятно, почему самоконтроль по моче является менее ценным.

Действительно, поскольку стремиться надо к нормальным показателям сахара крови, а в моче сахар появляется лишь при уровне его в крови больше 10 ммоль/л, то больной не может быть спокоен, даже если результаты измерений сахара в моче всегда отрицательные. Ведь сахар крови при этом может находиться и в нежелательных пределах: 8-10 ммоль/л.

Другим недостатком самоконтроля сахара мочи является невозможность определить гипогликемию. Отрицательный результат на содержание сахара в моче может соответствовать как нормальному или умеренно повышенному, так и пониженному уровням сахара крови.

И, наконец, дополнительные проблемы может создавать ситуация отклонения уровня почечного порога от средней нормы. Например, он может составлять 12 ммоль/л и тогда смысл самоконтроля по сахару мочи полностью теряется. Кстати, определить индивидуальный почечный порог не очень просто. Для этого применяют неоднократное сопоставление парных определений сахара в крови и в моче.

При этом сахар мочи должен быть измерен в «свежей порции», т.е. собранной в течение получаса после предварительного полного опорожнения мочевого пузыря. Уровень сахара крови должен быть определен в этот же промежуток времени. Даже когда таких пар – сахар крови / сахар мочи, – составлено много, точно определить почечный порог сахара не всегда удается.

Подводя итоги сказанному, можно сделать заключение о том, что самоконтроль содержания сахара в моче является недостаточно информативным для полной оценки компенсации диабета, однако при недоступности самоконтроля уровня сахара крови это все-таки лучше, чем ничего!

Самоконтроль уровня сахара крови обходится больному дороже, он требует более сложных манипуляций (нужно проколоть палец для получения крови, удобно расположить прибор и т.д.), зато информативность его исчерпывающая. Приборы-глюкометры и тест-полоски к ним стоят дороже визуальных тест-полосок, хотя, по некоторым данным, последние по точности определения не уступают первым. В конечном итоге, выбор средств самоконтроля остается за больным, учитывая финансовые возможности, уверенность в правильности определения цвета визуальной тест-полоски при сравнении со шкалой и т.д.

В настоящее время выбор средств самоконтроля очень велик; постоянно появляются новые приборы, совершенствуются старые модели.

Цели самоконтроля

Как показывает врачебный опыт, нередки случаи, когда больные, располагающие лучшими средствами самоконтроля, причем в достаточном количестве, проводят самоконтроль не вполне продуктивно.

Пример 1: Определение уровня сахара крови один раз в две недели – месяц и только натощак (по образцу, принятому в поликлинике). Даже если показатели укладываются в удовлетворительные пределы, такой самоконтроль никак нельзя назвать достаточным: определения слишком редкие, к тому же полностью выпадает информация об уровне сахара крови в течение дня!

Пример 2: Частый контроль, несколько раз в день, в том числе после еды. При этом результаты в течение длительного времени постоянно неудовлетворительные – выше 9 ммоль/л. Такой самоконтроль, несмотря на его высокую частоту, тоже никак нельзя назвать продуктивным.

Смысл самоконтроля — не только в периодической проверке уровня сахара крови, но и в правильной оценке результатов, в планировании определенных действий, если цели по показателям сахара не достигнуты.

Мы уже упоминали о необходимости для каждого больного диабетом обширных знаний в области своего заболевания. Грамотный пациент всегда может проанализировать причины ухудшения показателей сахара: возможно, этому предшествовали серьезные погрешности в питании и, как результат, прибавка веса? Может быть, имеется простудное заболевание, повысилась температура тела?

Однако, важны не только знания, но и умения. Суметь принять в любой ситуации правильное решение и начать правильно действовать – это уже результат не только высокого уровня знаний о диабете, но и способность управлять своим заболеванием, добиваясь при этом хороших результатов. Вернуться к правильному питанию, избавиться от излишков веса и достичь улучшения показателей самоконтроля означает по-настоящему контролировать диабет. В ряде же случаев правильным решением будет немедленное обращение к врачу и отказ от самостоятельных попыток справиться с ситуацией.

Обсудив главную цель, мы можем теперь сформулировать отдельные задачи самоконтроля:

1. Оценка влияний питания и физической активности на показатели сахара крови.
2. Проверка состояния компенсации диабета.
3. Управление новыми ситуациями в течении заболевания.
4. Изменение при необходимости доз инсулина (для больных на инсулинотерапии).
5. Выявление гипогликемий с возможным изменением медикаментозного лечения для их профилактики.

Режим самоконтроля

Как часто и в какое время следует определять сахар крови (мочи)? Надо ли записывать результаты? Программа самоконтроля всегда индивидуальна и должна учитывать возможности и образ жизни каждого больного. Однако ряд общих рекомендаций можно дать всем пациентам.

Результаты самоконтроля всегда лучше записывать (с указанием даты и времени, а также любых примечаний на Ваше усмотрение). Даже если Вы используете глюкометр с памятью, бывает удобнее и для собственного анализа, и для обсуждения с врачом использовать более подробные записи.

Режим самоконтроля должен приближаться к следующей схеме:

• определение содержания сахара в моче после еды 1-7 раз в неделю, если результаты постоянно отрицательные (сахара в моче нет).
• если определяется сахар в крови, частота должна быть такой же, но проводить определения следует как перед едой, так и через 1-2 часа после еды;
• если компенсация диабета неудовлетворительная, определения сахара крови учащают до 1-4 раз в день (одновременно проводится анализ ситуации, при необходимости – консультация с врачом).
• такой же режим самоконтроля нужен даже при удовлетворительных показателях сахара, если больной получает инсулин;
• определение содержания сахара в крови 4-8 раз в день в период сопутствующих заболеваний, существенных перемен образа жизни, а также во время беременности.

В заключение следует отметить, что желательно периодически обсуждать технику (лучше с демонстрацией) самоконтроля и его режим со своим врачом или сотрудником Школы больного диабетом, а также соотносить его результаты с показателем гликированного гемоглобина НвА1с.

Гликированный гемоглобин

Кроме непосредственной оценки уровня сахара в крови существует очень полезный показатель, отражающий усредненный уровень сахара крови за 2-3 ближайшие месяца – гликированный гемоглобин (НbА1с). Если его значение не превышает верхнюю границу нормы в данной лаборатории (в разных лабораториях нормы могут немного различаться, обычно верхняя ее граница равна 6-6,5%) более чем на 1%, можно считать, что в течение указанного периода сахар крови был близок к удовлетворительному уровню. Конечно, еще лучше, если и этот показатель у больного диабетом полностью укладывается в норму для здоровых людей.

Таблица 1. Средний уровень сахара крови

Уровень гликированного гемоглобина имеет смысл определять в дополнение к самоконтролю сахара крови (мочи) не чаще 1 раза в 3-4 месяца. Ниже прадставлено соответствие уровня гликированного гемоглобина HbA1c уровню среднесуточного сахара крови за предыдущие 3 месяца.

Дневник диабета

Как уже говорилось, полезно записывать результаты самоконтроля. Многие больные диабетом ведут дневники, куда вносят все, что может иметь отношение к заболеванию. Так, очень важно периодически оценивать свой вес. Эти сведения стоит каждый раз фиксировать в дневнике, тогда налицо будет хорошая либо плохая динамика такого важного показателя.

Взвешивание желательно проводить один раз в неделю, на одних и тех же весах, натощак, в максимально легкой одежде и без обуви. Весы должны быть установлены на ровной поверхности; следует обращать внимание на то, чтобы перед взвешиванием стрелка стояла точно на нуле. Тем больным, которым необходим контроль этих параметров, целесообразно и их отмечать в дневниках.

Кроме того, на уровень сахара крови могут влиять многие составляющие повседневного образа жизни больного. Это, прежде всего, питание, а также физические нагрузки, сопутствующие заболевания и т.д. Такие пометки в дневнике, как, например, «гости, торт» или «простуда, температура 37,6» могут объяснить «неожиданные» колебания уровня сахара в крови.

И.И. Дедов, Е.В. Суркова, А.Ю. Майоров

Опубликовал Константин Моканов