Контроль гликемии у больных сахарным диабетом
Досье КС
Марина Поздеева
провизор первой категории и заведующая аптекой. Автор многочисленных работ по фармакологии и фармакотерапии (Днепропетровск).
Общая информация: что такое гликемия при сахарном диабете
Для СД 2 типа характерно постоянное ухудшение функции бета-клеток, поэтому лечение должно быть динамичным, предусматривающим постепенное увеличение медикаментозного вмешательства по мере прогрессирования заболевания.В идеале уровень глюкозы в крови должен поддерживаться в пределах, близких к норме: до еды глюкоза крови 5-7 ммоль/л и гликированный гемоглобин (HbА1c) менее 7 %. Тем не менее, исключительно гипогликемическая терапия не обеспечивает адекватного лечения пациентов с СД 2 типа. Необходимы контроль уровня липидов и артериального давления.
Агрессивное снижение уровня глюкозы - не лучшая стратегия для широкого круга пациентов. Так, у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний снижение уровня HbА1c до 6 % или ниже может увеличить риск сердечно-сосудистой катастрофы.
Терапия СД 2 типа должна быть основана на индивидуальной стратификации риска. Исследования группы ученых под руководством Фриды Моррисон, опубликованные в s of Internal Medicine, 2011 год, показали, что у пациентов, посещающих эндокринолога каждые две недели, уровень глюкозы крови, HbAc1 и ЛПНП, падает быстрее и контролируется лучше, чем у больных, которые наносят визит врачу один раз в месяц или реже. Значительный вклад в успех лечения вносит и сам пациент, соблюдая диету и следуя рекомендациям по образу жизни.
Фармакотерапия СД 2 типа
Раннее начало фармакотерапии СД 2 типа способствует улучшению гликемического контроля и снижает вероятность долгосрочных осложнений.Что касается вопроса о том, чем лечить сахарный диабет 2 типа и какие конкретно использовать препараты, то здесь все будет зависеть от выбранной схемы лечения.
Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) характеризуется гипергликемией, развивающейся вследствие комбинации нарушений, среди которых:
- инсулинорезистентность тканей;
- недостаточная секреция инсулина;
- чрезмерная или неадекватная секреция глюкагона.
Плохо контролируемый СД 2 типа ассоциируется с микрососудистыми, нейропатическими осложнениями. Основная цель терапии больных СД 2 типа - устранение симптомов и предотвращение или по меньшей мере пролонгирование развития осложнений.
Метформин
Препаратом выбора для монотерапии, а также ведущим препаратом комбинированного лечения от сахарного диабета 2 типа является метформин. К его преимуществам относятся:
- эффективность;
- отсутствие увеличения веса;
- низкая вероятность гипогликемии;
- низкий уровень побочных эффектов;
- хорошая переносимость;
- невысокая стоимость.
Схема 1. Список гипогликемических препаратов, используемых при сахарном диабете 2 типа
Дозу метформина титруют в течение 1-2 месяцев, определяя наиболее эффективную методом подбора. Терапевтически активная дозировка составляет не менее 2000 мг метформина в сутки. Для снижения риска побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта препарат принимают во время или после еды несколько раз в день.
Метформин снижает риск развития деменции, ассоциированной с СД 2 типа. Это было доказано в масштабном исследовании 2013 года с участием 14 891 пациента, разделенных на четыре группы в зависимости от того, какой препарат они принимали. На протяжении всего эксперимента больным проводилась монотерапия метформином, препаратами сульфонилмочевины, тиазолидиндионами и инсулинами. В течение пяти лет после начала лечения метформином деменция была диагностирована у 1487 (9 %) больных. Это на 20 % ниже, чем в группе сульфонилмочевины и на 23 % ниже группы тиазолидиндионов (данные Colayco DC, et al., журнал Diabetes Carе, 2011 год).
Двухкомпонентная схема лечения
Если в течение 2-3 месяцев монотерапии метформином не удалось добиться стойкого снижения уровня глюкозы в крови, следует добавить еще один препарат. Выбор должен быть основан на индивидуальных особенностях пациента. Согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов, опубликованным в журнале Endocrine Practice в 2009 году, лучше отдать предпочтение:
- ингибиторам ДПП-4 - при подъеме уровня глюкозы и натощак, и после еды;
- агонистам ГПП-1 рецепторов - при значительном повышении глюкозы крови после еды;
- тиазолидиндионам - при лечении пациентов с метаболическим синдромом и/или безалкогольным жировым гепатозом.
Отмена пероральных препаратов и монотерапия инсулином при СД 2 типа ассоциируется с увеличением веса и гипогликемией, в то время как комбинированное лечение снижает эти риски.
Таблица 1. Группы лекарств, используемых при сахарном диабете 2 типа
Таблица 2. Список лекарственных препаратов (таблетированные, растворы), используемых при сахарном диабете 2 типа
Трехкомпонентная терапия СД 2 типа
При неэффективности двухкомпонентной терапии в течение 2-3 месяцев предпринимают добавление еще одного, третьего гипогликемического препарата. Это может быть:
- пероральный препарат, принадлежащий к другому классу гипогликемических средств, нежели первые два компонента схемы лечения;
- инсулин;
- инъекционный эксенатид.
- Препараты группы тиазолидиндионов не рекомендуются в качестве третьего средства схемы. Так, данные Американской ассоциации эндокринологов свидетельствуют о повышении риска инфаркта миокарда у пациентов, принимающих роксиглитазон. Поэтому его рекомендуют назначать только тем пациентам, которым не удается контролировать уровень глюкозы с помощью других препаратов.
У пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний снижение уровня HbА1c до 6 % или ниже может увеличить риск сердечно-сосудистой катастрофы. Так, наблюдение за группой из 44 628 пациентов, проведенное американскими учеными под руководством Даниэля Колайко (Danielle C. Colayco), показало, что у пациентов с уровнем HbA1c менее 6 % сердечно-сосудистые проблемы отмечались на 20 % чаще, чем у больных со средним уровнем HbA1c 6-8 %.
Опубликовано в журнале Diabetes Care, 2011 год
Эксперимент, проведенный исследовательской группой ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), показал, что падение уровня HbAc1 ниже 6 % у пациентов группы риска привело к росту пятилетней смертности от инфаркта миокарда.
Данные исследователей под руководством Gerstein HC, публикация в журнале The new England journal of medicine, 2011 год
В отношении еще одного известного тиазолидиндиона - пиоглитазона - также появилась настораживающая информация о повышении риска развития рака мочевого пузыря на фоне приема. Американская ассоциация по контролю за лекарственными препаратами FDA не рекомендует назначать пиоглитазон пациентам с раком мочевого пузыря в анамнезе.
Агонисты ГПП1‑рецепторов имеют отличный от других гипогликемических препаратов механизм действия. Они имитируют эндогенный инкретиновый ГПП-1 и таким образом стимулируют глюкозозависимое высвобождение инсулина. Кроме того, агонисты ГПП1‑рецепторов способствуют снижению уровня глюкагона.
Сочетание эксенатида - самого известного препарата этой группы - с одним или двумя пероральными (например, метформином и/или препаратами сульфонилмочевины) привлекает своей простотой и высокой эффективностью.
Инсулин как дополнение
Многие пациенты с СД 2 типа, у которых не представляется возможным контролировать заболевание с помощью пероральных гипогликемических препаратов, нуждаются в инсулинотерапии. Комбинация пероральных препаратов, понижающих сахар, и инсулина при диабете 2 типа эффективно снижает уровень глюкозы в крови.
К пероральным гипогликемическим средствам целесообразно добавлять однократную утреннюю инъекцию инсулина средней или длительной продолжительности. Такой подход может обеспечить лучший гликемический контроль меньшими дозами инсулина.
Группа британских ученых под руководством Николаса А. Райта (Nicholas A Wright) в ходе шестилетнего рандомизированного исследования доказала, что отмена пероральных препаратов и монотерапия инсулином при СД 2 типа ассоциируется с вероятностью увеличения веса и гипогликемии, в то время как комбинированное лечение снижает эти риски. Данные эксперимента опубликованы в Internal Medicine в 1998 году.
Инсулин может быть использован у лиц с выраженной гипергликемией, а также назначен временно в период общего заболевания, беременности, стресса, медицинской процедуры или операции. С прогрессированием СД 2 типа потребность в инсулине возрастает и могут понадобиться дополнительные дозы базального инсулина (средней и длительной продолжительности действия), а также введение болюсного инсулина (короткого или быстрого действия).
Принимая решение, с какими пероральными гипогликемическими средствами лучше комбинировать инсулин, следует руководствоваться общими принципами построения многокомпонентной схемы лечения СД 2 типа. Известно, например, что добавление инсулина перед сном на фоне лечения метформином приводит к увеличению веса в два раза реже, чем комбинированное лечение инсулином и препаратами сульфонилмочевины или двукратная монотерапия инсулином (данные H. Yki-Järvinen L. Ryysy K. Nikkilä, Internal Medicine, 1999 год).
На фоне лечения болюсным инсулином необходимо отменить пероральные препараты, усиливающие секрецию инсулина (препараты сульфонилмочевины и меглитиниды). При этом терапия метформином должна быть продолжена.
1) Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Донецкая Народная Республика;
2) Дорожная клиническая больница станции Донецк, Донецк, Донецкая Народная Республика
Основу лечения больных сахарным диабетом 1 (СД1) и 2 (СД2) типов составляет контроль уровней гликемии с применением современных сахароснижающих препаратов; широкое использование находят также изменения образа жизни и назначение органопротекторных лечебных подходов. Целью настоящего сообщения стало рассмотрение принципов медикаментозного контроля гликемии у лиц с СД. В статье изложены современные аспекты применения сахароснижающей терапии больных СД1 и СД2. Отдельное внимание уделено эффективности, а также безопасности применения сахароснижающих средств как в виде монотерапии, так и в различных комбинациях для лиц с СД и коморбидными состояниями. Наличие СД сопряжено с развитием тяжелых форм коронавирусной инфекции. У лиц с СД наблюдается более высокий темп прогрессирования пневмонии, чаще развиваются респираторный дистресс-синдром, острое повреждение почек, септический шок, диссеминированное внутрисосудистое свертывание. В статье представлены современные данные об особенностях ведения больных СД в условиях пандемии COVID-19 (профилактические и лечебные подходы), что представляет данную работу весьма актуальной для практического здравоохранения.
Обоснование
Сахарный диабет (СД) – одна из наиболее серьезных проблем клиники внутренних болезней [1-4]. Его распространенность в мире за последние 10 лет увеличилась не менее чем на 30% [1, 2]. Полагают, что доля лиц с СД среди взрослых в общей популяции составляет около 9,5%. В 2020 г. в США эта цифра достигала 14% (у 30,7% из них диабет еще не был диагностирован), а в некоторых странах Южной Азии – даже 30% [2]. В Российской Федерации число лиц с установленным диагнозом СД составляет около 4,5 млн (3,1% населения). Считается, что примерно у такого же (если не более значительного) числа больных диабет остается недиагностированным, что влечет за собой значительные недостатки в лечебной помощи [1, 4]. Риск развития СД в течение предстоящей жизни (по подсчетам для новорожденных в США) может достигать 32,8% у лиц мужского и 38,5% женского пола [2]. СД – известный независимый и мощный фактор риска развития поражений органов-мишеней [1-4]. Это признанный лидер среди причин слепоты в развитых странах [2]. Диабет – ведущая причина развития терминальной стадии почечной недостаточности, требующей лечения с замещением функции почек; доля лиц с диабетической нефропатией (ДНП) в структуре диализных больных и реципиентов почечных трансплантатов составляет около 40% [2]. Среди больных СД риск развития инфаркта миокарда и инсульта в 2-4 раза [2, 5], а риск ампутаций нижних конечностей – в 20 раз выше, чем у лиц без диабета [2, 6]. Ожидаемая продолжительность жизни больных СД в развитых странах примерно на 10 лет меньше, чем в отсутствие диабета. СД – серьезная экономическая проблема. Подсчитано, что затраты системы здравоохранения на человека с СД примерно в 2,3 раза выше, чем на лицо такого же пола и возраста, но без диабета; в мировом масштабе ежегодные затраты на лечение таких больных составляют громадную цифру >1,3 трлн долл. США (около 1,8% глобального валового внутреннего продукта – ВВП) [2].
Основу лечения больных СД 1 и 2 типов (СД1 и СД2) составляет контроль уровней гликемии с применением современных сахароснижающих препаратов (ССП) [1-3]; широкое использование находят и изменения образа жизни, и назначение органопротекторных лечебных подходов (антигипертензивных препаратов, включая блокаторы ренин-ангиотензин-альдостеороновой системы, статины, антитромбоцитарные и др.) [1-3, 5]. Цель: настоящего сообщения рассмотрение принципов медикаментозного контроля гликемии у лиц с СД.
Для контроля гликемии отечественные и международные эксперты рекомендуют оценку уровней гликированного гемоглобина (HbA1с) не реже 2 раз в год, а если целевые уровни не достигнуты или лечение было изменено, то 4 раза в год [1, 2]. Для большинства взрослых лиц с СД1 и СД2 целевым считают уровень HbA1с
Для контроля гликемии может быть использована методика ее ежедневного самоконтроля (домашний глюкометр, тест-полоски, ведение дневника). Целевые уровни гликемии (в капиллярной крови), измеренной натощак, обычно составляют 4,4-7,2 ммоль/л, пиковая гликемия после еды (т.е. через 1-2 часа после начала еды) должна быть
В течение последних лет для лиц с СД предложены различные системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы в крови, в т.ч. с оценкой амбулаторного гликемического профиля (уровень гликемии определяется многократно в течение 14 дней, выстраиваются соответствующие кривые и подсчитываются индексы, весьма ценные для выбора лечебной тактики). Этот метод пока недостаточно доступен, но весьма перспективен; однако других методов оценки гликемии, рассмотренных выше, он не заменяет [1, 2].
Медикаментозный контроль гликемии при СД1
Поскольку для СД1 характерно полное или частичное отсутствие функции β-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, применение инсулина абсолютно необходимо в лечении этих больных [1, 2, 7, 8]. При СД1 наряду с гипергликемией имеется инсулинопения, оказывающая ряд самостоятельных неблагоприятных метаболических эффектов, включая развитие гипертриглицеридемии, кетоацидоза и нарушений тканевого катаболизма [1, 2, 7, 8]. Эти тяжелые метаболические нарушения при СД1 могут эффективно предотвращаться ежедневными инъекциями инсулина. Накоплены убедительные свидетельства того, что более интенсивная тактика инсулин-заместительной терапии (включая неоднократное его введение в течение суток либо постоянное подкожное – п/к применение с использованием технологии инсулинового насоса) позволяет дополнительно существенно улучшать прогноз (со снижением риска развития микрососудистых осложнений СД на 50% за 6 лет лечения) [2, 7, 8].
В настоящее время разработаны и внедрены в клиническую практику многочисленные варианты аналогов инсулина (ультракороткого и длительного действий, см. табл. 1), которые по фармакокинетике отличаются от ранее доминировавших рекомбинантных человеческих инсулинов (короткого и среднего по продолжительности действий) [2, 7, 8].
Ультракороткие формы имеют более быстрое начало действия и более короткую его продолжительность по сравнению с простым инсулином; препараты длительного действия (безпиковые, базальные) по сравнению с НПХ-инсулинами (НПХ – «нейтральный протамин Хагедорна») отличаются большей продолжительностью и плавностью эффекта. Показано, что при СД1 применение аналогов инсулина ассоциировано с меньшим риском развития гипогликемии и увеличения массы тела, а также с улучше…
7%.>
А.Э. Багрий, Е.В. Щукина, В.А. Ефременко, Е.С. Михайличенко, Е.В. Супрун
Залог успеха компенсации сахарного диабета (СД) заключается не только в приеме специальных сахароснижающих препаратов и соблюдении здорового образа жизни, но и в тщательном самоконтроле.
Правильное питание, адекватная физическая активность, прием лекарственных средств, контроль гликемии – все это можно назвать ключом к здоровью для больных сахарным диабетом. Это является профилактикой возможных осложнений СД и основой долголетия, поддержания высокого качества жизни пациента.
Современный уровень развития диагностических методов в медицине, в том числе в диабетологии, сделал доступным для любого человека самостоятельный контроль содержания сахара в крови – без участия медицинских учреждений, в любой момент жизни, с минимальными затратами времени – на портативных индивидуальных глюкометрах. Однако, на вопрос о частоте измерения сахара крови большинство пациентов отвечают, что исследуют сахар крови в лучшем случае ежедневно натощак, а некоторые – всего 1-2 раза в неделю.
Зачем нужен мониторинг уровня сахара в крови?
Как важен самоконтроль для диабетика? Сахар в крови ─ очень вариабельный показатель. Он реагирует на любые, даже незаметные для самого пациента изменения окружающей и внутренней среды, участвуя в механизмах адаптации организма. Очень важны любые изменения этого показателя – повышение (гипергликемия) или снижение ниже нормы (гипогликемия).
Состояние гипергликемии может быть спровоцировано следующими факторами:
- прием углеводистой пищи;
- эмоциональный стресс;
- длительная тяжелая физическая работа;
- повышение температуры тела и артериального давления;
- обострение хронического заболевания или острая патология – состояния, сопровождающиеся выработкой контринсулярных гормонов…
…и наоборот:
- умеренная физическая работа;
- голодание или отсутствие приема углеводистой пищи.
Подробнее об услуге
Нарушение функции эндокринных желез (гипотиреоз, гипокортицизм) приводит к снижению сахара в крови (гипогликемии). Если у здорового человека в подобных ситуациях нормализация концентрации глюкозы происходит за счет изменения внутренних механизмов регуляции, то пациенту с сахарным диабетом требуется проведение коррекции самостоятельно или с участием медицинского персонала. В противном случае отсутствие или несвоевременность этих мероприятий могут привести к трагическим последствиям.
Важно знать, что длительная гипергликемия, связанная с нарушением питания, недостаточной физической нагрузкой или неадекватной дозой сахароснижающих средств, ведет к хроническому необратимому поражению органов-мишеней, ускоряя патологические процессы и приводя к развитию осложнений (ангиопатия, нефропатия, ретинопатия, гастропатия и т.п.). Опасными являются и частые большие колебания от гипо- до гипергликемии.
Самоконтроль гликемии пациентом
В связи с вышесказанным, в последней редакции «Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (2015 г.) уделено особое внимание мониторингу больных СД. Так, самоконтроль гликемии должен проводиться несколько раз в день в дебюте заболевания или при декомпенсации, а на терапии сахароснижающими препаратами – ежедневно не менее 2-х исследований в разное время суток и 1 раз в неделю – не менее 4-х раз в день. На инсулинотерапии контроль гликемии должен проводиться еще чаще, не менее 4-х раз ежедневно. Чтобы адекватно оценить состояние углеводного обмена, определить риски развития осложнений, используется такой показатель, как гликированный гемоглобин (HbA1C). Однако, этот показатель дает нам информацию о том, какой средний сахар был у пациента в течение последних 3-х месяцев, но никак не характеризует ситуацию более короткого промежутка времени. Вот и получается, что вся ответственность за контролем сахара, а значит и поддержание компенсации, лежит полностью на пациенте.
Тем не менее, даже при выполнении всех рекомендаций и тщательном самоконтроле за рамками остается информация о динамике сахара в остальное время суток, и мы не можем дать гарантии об отсутствии гипер- или гипогликемии.
Непрерывный длительный мониторинг гликемии
Но медицина находится в постоянном развитии. В последние годы появился и активно используется метод суточного мониторирования гликемии. Суть метода – в постоянном автоматическом измерении уровня сахара крови во внутриклеточной (интерстициальной) жидкости в течение нескольких суток. Для такого мониторирования используется специализированный программно-аппаратный комплекс CGMS (Continuous Glucose Monitoring System) – высокочувствительный метод контроля уровня глюкозы в крови.
В состав системы входят три модуля:
- высокочувствительный платиновый сенсор;
- трансмиттер и монитор;
- устройство для экспорта данных из трансмиттера в компьютер.
Сенсор (рис.1) – это индивидуальное одноразовое устройство, регистрирующее уровень сахара в интерстициальной жидкости, устанавливается подкожно с помощью специального устройства, практически без болевых ощущений (рис.2).
После установки, к сенсору прикрепляется трансмиттер – маленькое устройство, используемое для передачи сигнала от сенсора на монитор с помощью технологии Bluetooth. Монитор подвешивается на пояс пациента и находится там на протяжении всего периода исследования (рис.3). Удобство беспроводной передачи сигнала очевидно: нет риска, что проводок повредится во время движений тела и исследование прервется, и, следовательно, пациент чувствует себя более свободным.
Рис.1: Сенсор
Рис. 2: Устройство для установки сенсора
Рис.3: Трансмиттер iPro
Рис. 4: Система устройств для передачи данных на компьютер
Продолжительность исследования – 3-5 дней. Монитор автоматически измеряет сахар крови через каждые 10 секунд и один раз в 5 минут записывает среднее значение (от собранных показаний). На протяжении исследования необходимо несколько раз калибровать монитор по сахару крови из пальца. Для этого требуется параллельное проведения самоконтроля сахара на глюкометре. Монитор позволяет вносить информацию о событиях в жизни пациента (прием пищи или лекарственных препаратов, физические нагрузки и т.д.). Это помогает улучшить качество интерпретации собранных данных. После завершения исследования вся полученная цифровая информация импортируется в компьютер (рис.4) и анализируется лечащим врачом. Результаты мониторирования представляются в виде графиков (рис.5) и сводных таблиц (рис.6) с вычисленными средними значениями показателей сахара, границами отклонений от них, соотношением гипергликемии и гипогликемии в процентах за различные периоды времени.
Автоматизированный мониторинг гликемии предоставляет лечащему врачу необходимый объем фактической информации о характере изменений уровня сахара в течении суток и позволяет выявить тенденции отклонений. На основании этих данных врач назначает правильную тактику лечения или проводит своевременную корректировку терапии.
Рис.5: Пример графического изображения полученных за время исследования данных
Рис.6: Пример сводной таблицы данных непрерывного мониторирования гликемии
Роль и эксклюзивность метода CGMS
Любая корректировка терапии может основываться только на достоверных данных, и метод CGMS становится неотъемлемой частью ведения пациентов с нарушенным углеводным обменом. Надо отметить, что возможности применения метода не ограничиваются только пациентами с сахарным диабетом. С его помощью можно диагностировать гипогликемические состояния у людей, не страдающих СД, а также проанализировать изменения гликемии у пациентов с ожирением и обнаружить нарушения углеводного обмена на самых ранних стадиях.
У пациентов с сахарным диабетом методика используется для диагностики следующих состояний:
- постпрандиальная гипергликемия, позволяющая оценить эффективность сахароснижающей терапии и скорость всасывания различных углеводов;
- ночные гипогликемии;
- реакция сахара крови на физическую нагрузку;
- скрытые бессимптомные гипогликемии и т.д.
Собранная и проанализированная информация дает возможность индивидуально корректировать терапию, периодичность и время приема сахароснижающих средств, график и степень физической активности и, конечно же, питание, его качественные и количественные характеристики.
Повторное мониторирование гликемии после коррекции терапии позволяет объективно оценить эффективность изменений (рис.7).
Рис.7: Данные CGMS после коррекции терапии и режима: достигнуты целевые значения гликемии
Где можно выполнить непрерывный мониторинг гликемии?
В московской многопрофильной клинике ЦЭЛТ суточное мониторирование гликемии проводится на аппарате iPro Medtronic (США) амбулаторно.
В стоимость исследования входит:
- одноразовый сенсор;
- установка системы;
- дистанционное сопровождение врачом в течение всего периода проведения исследования;
- расшифровка данных и консультация врача-эндокринолога.
Установку CGMS-монитора и расшифровку результатов исследования в клинике ЦЭЛТ проводит врач-эндокринолог. После расшифровки данных пациент получает рекомендации по коррекции питания, образа жизни, лечению.
Записаться на консультацию можно по единому телефону справочной службы ЦЭЛТ 8 (495) 788-33-88.