Критерии диагноза гестационного сахарного диабета

Пост хочется посвятить теме гестационного сахарного диабета. Тем более частота выявления этого типа сахарного диабета растет с каждым годом. Разберем самые частые вопросы.

Что такое гестационный сахарный диабет (ГСД)?

Гестационный сахарный диабет – это диабет, выявленный во время беременности, который не соответствует критериям других типов диабета. Встречается у беременных достаточно часто (по разным данным от 4 до 7%).

Кто находится в группе риска по развитию ГСД?

Вы находитесь в группе риска по развитию гестационного сахарного диабета, если:

– у вас есть ожирение или избыточная масса тела

– вы относитесь к определенным этническим группам (африканцы, латиноамериканцы, азиаты)

– у вас ранее рождались дети весом более 4000 грамм (при доношенном сроке)

– у вас уже был установлен диагноз ГСД в предыдущие беременности

– у вас есть наследственность по сахарному диабету

– вы старше 30 лет

Но! половина беременных женщин, у которых развился гестационный сахарный диабет, не имеют никаких факторов риска.

Почему развивается ГСД?

Гестационный сахарный диабет – это результат изменений, которые происходят у женщины в течение беременности. Повышенный уровень определенных гормонов, особенно гормонов плаценты (что является нормой во время беременности), создают определенные сложности для действия собственного инсулина. Данное состояние называется физиологической инсулинорезистентностью (то есть определенной устойчивостью к действию инсулина). В норме поджелудочная железа (орган, отвечающий за выработку инсулина) способна компенсировать данную инсулинорезистентность за счет повышения выработки собственного инсулина практический в 3 раза, в результате чего глюкоза крови остается в пределах нормальных значений. В том случае, если поджелудочная железа не может справиться с возросшей на нее нагрузкой для преодоления эффектов выше указанных гормонов, повышается уровень глюкозы крови и развивается ГСД.

Чем опасен ГСД?

При поздней диагностики и отсутствии своевременного лечения ГСД может вызвать серьезные осложнения у новорожденного. Такие дети могут родиться достаточно большими для своего срока (более 4000 грамм при доношенном сроке, смотри фото к посту), повышая риск родового травматизма. Большие размеры малыша повышают риск операции кесарево сечения или использования во время родов вакуум-экстрактора, акушерских щипцов. Также у малышей может наблюдаться снижение уровня глюкозы крови (неонатальная гипогликемия) сразу после рождения, что требует введения раствора глюкозы и наблюдения неонатологов. Кроме того, такой новорожденный находится в группе риска по другим осложнениям, например, развитию желтухи и проблем с дыханием.

Риск врожденных пороков развития у таких малышей очень низкий, потому что ГСД чаще всего развивается после 20 недель беременности, когда плод уже почти полностью сформирован. Риск повышается только в случае наличия не распознанного ранее сахарного диабета (то есть еще до беременности).

Каков риск развития сахарного диабета у моего ребенка?

В том случае, если у вас развился гестационный сахарный диабет, риск развития сахарного диабета 1 типа у вашего малыша не повышен. Тем не менее, он находится в группе риска по развитию как ожирения, так и сахарного диабета 2 типа в течение своей дальнейшей жизни.

ГСД – это навсегда?

У большинства женщин с ГСД после родов уровень глюкозы крови возвращается к нормальным значениям. Однако, если у вас однажды выявили ГСД, то вероятнее всего в последующие беременности он может развиться вновь. Также у женщин с сахарным диабетом беременных имеется 50% риск развития сахарного диабета 2 типа в течение 10-20 лет после родов.

О диагностике и лечении

1. Диагностика гестационного сахарного диабета (ГСД)

Диагностика гестационного сахарного диабета (ГСД) в России в настоящее время проводится в 2 фазы.

– 1 фаза проводится при первом обращении беременной женщины к врачу (на сроке до 24 недель беременности). При первом обращении беременной женщины к врачу оценивается глюкоза венозной плазмы натощак. При уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД (при более высоких значениях уточняется тип диабета).

– 2 фаза проводится на 24-28 неделе беременности. Всем беременным женщинам без сахарного диабета проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ). Данный тест является безопасным диагностическим тестом для выявления нарушений углеводного обмена в беременность.

Правила проведения сахарной кривой (ПГТТ):

– тест проводится на 24-28 неделях беременности (иногда может быть проведен вплоть до 32 недели беременности)

– тест проводится натощак после 8-14 часового голодания

– последний прием пищи перед тестом должен содержать минимум 30-50 г углеводов

– тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3 дней, предшествующих исследованию

– во время теста необходимо сидеть

– во время теста можно пить воду

– курение до завершения теста запрещено

– лекарства следует принимать, по возможности, после окончания теста

– в ходе теста берется глюкоза венозной плазмы натощак, при получении результатов, указывающих на ГСД, дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится

– при нормальном значении глюкозы венозной плазмы натощак проводится нагрузка 75 г глюкозы

– сухая глюкоза разводится в 250-300 мл теплой питьевой негазированной воды, данный раствор необходимо выпить в течение 5 минут

– образцы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой

Диагноз ГСД устанавливается при следующих значениях глюкозы венозной плазмы: натощак ≥ 5,1 ммоль/л, через 1 час после нагрузки глюкозой ≥ 10,0 ммоль/л, через 2 часа – ≥ 8,5 ммоль/л. Достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового для постановки диагноза.

2.Лечение ГСД

Если вам установлен диагноз ГСД, вам необходимо:

– проверять уровень глюкозы крови минимум 4 раза в сутки

– оценивать уровень кетонов в моче или крови

– придерживаться принципов здорового питания с ограничением быстрых углеводов, с необходимым количеством калорий (в среднем 2200-2500 кКал/сутки) в зависимости от вашего веса и роста, в соответствии с рекомендации вашего лечащего доктора

– выполнять физическую нагрузку при отсутствии противопоказаний (например, ходьба или плавание)

– следить за прибавкой в весе

– наблюдаться у эндокринолога

В зависимости от эффективности диеты в дальнейшем решается вопрос о необходимости начала инсулинотерапии. Вам не стоит бояться инъекций инсулина, так как:

– инсулин не дает повыситься ВАШЕЙ глюкозе крови и вызвать у плода ответную секрецию собственного инсулина

– вводимый инсулин не проходит через плаценту к малышу

– инсулин не вызывает у вас «привыкания»

– при ГСД инсулин назначается на время беременности, в большинстве случаев после родов он отменяется

3. Роды при ГСД

Помните, что ГСД сам по себе не является показанием к досрочному родоразрешению или операции кесарево сечение. Большинство женщин с ГСД могут рожать естественно. В случае, если ребенок достаточно крупный по размерам, вам могут предложить операцию кесарево сечение.

4. Как удостовериться в том, что ГСД прошел?

После родов вам некоторое время продолжат измерять глюкозу крови. А через 6-12 недель после родов необходимо будет выполнить сахарную кривую (ПГТТ) для того, чтобы удостовериться в том, что ГСД прошел. Далее тест рекомендуется повторять 1 раз в 3 года.

Однако, помните, что женщины с ГСД находятся в группе риска по развитию сахарного диабета 2 типа в будущем. Поэтому следите за весом, придерживайтесь принципов правильного питания, занимайтесь спортом и не забывайте о том, что последующие беременности вам желательно планировать совместно с врачами.

Источник

Марина Поздеева о нарушении толерантности к глюкозе, манифестирующем во время беременности и о том, почему возникает гестационный сахарный диабет

Около 7 % всех беременностей осложняются гестационным сахарным диабетом (ГСД), что составляет более 200 тысяч случаев в мире ежегодно [1]. Наряду с артериальной гипертензией и преждевременными родами ГСД относится к наиболее частым осложнениям беременности [2].

• Ожирение повышает риск развития гестационного сахарного диабета при беременности как минимум в два ­раза.
• Глюкозотолерантный тест должен проводиться всем беременным на 24-28 неделе ­беременности.
• Если уровень глюкозы в плазме натощак превышает 7 ммоль/л, говорят о развитии манифестного сахарного ­диабета.
• Пероральные сахароснижающие препараты при ГСД ­противопоказаны.
• ГСД не считается показанием к плановому кесаревому сечению и тем более к досрочному родоразрешению.

Патофизиология последствия гестационного сахарного диабета и влияние на плод

Начиная с самых ранних сроков беременности плод и формирующаяся плацента нуждаются в большом количестве глюкозы, которая непрерывно подается к плоду с помощью белков-транспортеров. В связи с этим утилизация глюкозы при беременности значительно ускоряется, что способствует снижению ее уровня в крови. Беременные женщины имеют тенденцию к развитию гипогликемии между приемами пищи и во время сна, так как плод получает глюкозу ­постоянно.

Чем опасен гестационный сахарный диабет при беременности для ребенка и матери:

По мере прогрессирования беременности чувствительность тканей к инсулину неуклонно снижается, и концентрация инсулина компенсаторно увеличивается [3]. В связи с этим повышается базальный уровень инсулина (натощак), а также концентрация стимулированного с помощью глюкозотолерантного теста инсулина (первая и вторая фазы инсулинового ответа). С увеличением гестационного срока повышается и элиминация инсулина из ­кровотока.

При недостаточной выработке инсулина у беременных развивается гестационный сахарный диабет, который характеризуется повышенной инсулинорезистентностью. Кроме того, для ГСД характерно увеличение содержания проинсулина в крови, что свидетельствует об ухудшении функции бета-клеток поджелудочной ­железы.

Факторы риска ГСД

Оценка риска развития ГСД должна производиться еще при первом визите беременной женщины к акушеру-гинекологу по поводу беременности. Существуют факторы, которые увеличивают риск развития ГСД по крайней мере вдвое [4], ­это:

• избыточная масса тела и ожирение (индекс массы тела (ИМТ) выше 25 кг/м2 и выше 30 кг/м2);
• увеличение массы тела после 18 лет на 10 ­кг;
• возраст беременной старше 40 лет (по сравнению с женщинами в возрасте 25-29 ­лет);
• принадлежность к монголоидной расе (по сравнению с ­европеоидной).

Кроме того, вероятность ГСД повышают курение, малоподвижный образ жизни, генетическая предрасположенность к сахарному диабету (СД) 2‑го типа. В последние годы появилась информация, свидетельствующая, что низкорослость может быть ассоциирована с ГСД [5]. Более высока вероятность развития инсулинорезистентности во время беременности у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ); пациенток, страдающих синдромом поликистозных яичников, а также артериальной гипертензией [4].

Выделяют и факторы риска, связанные с течением беременности. Так, вероятность развития ГСД значительно увеличивается при многоплодной беременности (в два раза при беременности двойней и в 4-5 раз - тройней), а также при быстрой прибавке в весе во время беременности. Применение бета-адреноблокаторов или кортикостероидов для предотвращения угрозы преждевременных родов повышает риск ГСД на 15-20 % и более [4].

К факторам риска ГСД, связанным с акушерским анамнезом, ­относятся:

• ГСД при предыдущих ­беременностях;
• глюкозурия (во время настоящей или предыдущей ­беременности);
• крупный плод в анамнезе и/или ­гидрамнион;
• мертворождение в ­анамнезе.

Что нельзя при гестационном сахарном диабете? При ГСД необходимо ограничить количество потребляемой энергии за сутки. Изменения в рационе должны быть направлены на переход к дробному питанию (например, три основных приема пищи и три «перекуса»). Углеводы должны составлять не более 50 % рациона, с содержанием жиров и белков по 25 %.

Согласно стандартам Американской диабетической ассоциации 2013 года [6] женщину относят к категории высокого риска развития ГСД при выявлении у нее хотя бы одного из критериев: ожирение; отягощенная наследственность; ГСД в анамнезе; глюкозурия; синдром поликистозных яичников в ­анамнезе.

О низком риске развития ГСД говорят, если женщина отвечает всем нижеперечисленным критериям: возраст младше 25 лет; нормальный вес до беременности; принадлежность к этнической группе с низкой вероятностью развития СД; отсутствие родственников первой линии, страдающих СД; отсутствие НТГ в анамнезе; отсутствие отягощенного акушерского ­анамнеза.

Женщины, не попадающие в категорию высокого и низкого риска, имеют умеренный риск развития ­ГСД.

Диагностика гестационного сахарного диабета: показатели и норма

В 2012 году эксперты Российской ассоциации эндокринологов и эксперты Российской ассоциации акушеров-гинекологов приняли Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» (далее - Российский национальный консенсус). Согласно этому документу ГСД выявляют следующим ­образом:

1 фаза

при первом обращении беременной

• глюкоза плазмы крови натощак, или
• гликированный гемоглобин (методика, сертифицированная в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program NGSP и стандартизированная в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT - Diabetes Control and Complications Study), или

глюкоза плазмы в любое время дня вне зависимости от приема ­пищи.

2 фаза

на 24- 28‑й неделе беременности

• Всем беременным, в том числе и тем, у которых не было выявлено отклонений в углеводном обмене на ранних сроках, проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГГТ) на 24-28 неделе беременности. Оптимальный срок - 24-26 недель, однако ПГТТ может быть проведен вплоть до 32 недели ­гестации.

В разных странах ПГТТ проводят с различной глюкозной нагрузкой. Интерпретация результатов также может несколько ­отличаться.

В России ПГТТ проводят с 75 г глюкозы, а в США и многих странах ЕС диагностическим стандартом признан тест со 100 г глюкозы. Американская диабетическая ассоциация подтверждает, что и первый, и второй вариант ПГТТ имеют одинаковую диагностическую ценность [6].

Согласно Российскому национальному консенсусу в РФ критерием для установки диагноза гестационный сахарный диабет служат показатели содержания глюкозы в плазме натощак более 7 ммоль/л, а через 2 часа после глюкозной нагрузки более или равно 7,8 ммоль/л [7].

Интерпретацию ПГТТ могут проводить эндокринологи, акушеры-гинекологи и терапевты. Если результат теста свидетельствует о развитии манифестного СД, беременная немедленно направляется для ведения к ­эндокринологу.

Ведение пациенток с ГСД

В течение 1-2 недель после установки диагноза пациентке показано наблюдение акушерами-гинекологами, терапевтами, врачами общей ­практики.

Правила проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ)

1. Тест проводится на фоне обычного питания. По крайней мере в течение трех дней до исследования в день должно поступать не менее 150 г ­углеводов.
2. Последний перед исследованием прием пищи должен содержать по крайней мере 30-50 г ­углеводов.
3. Тест проводят натощак (8-14 часов после приема ­пищи).
4. Пить воду перед проведением анализа не ­запрещается.
5. В ходе исследования нельзя ­курить.
6. Во время проведения теста пациентка должна ­сидеть.
7. По возможности накануне и во время исследования необходимо исключить прием препаратов, способных изменять уровень глюкозы в крови. К ним относятся поливитамины и препараты железа, в состав которых входят углеводы, а также кортикостероиды, бета-блокаторы, бета-­адреномиметики.
8. Не следует проводить ­ПГТТ:
   • при раннем токсикозе ­беременных;
   • при необходимости в строгом постельном ­режиме;
   • на фоне острого воспалительного ­заболевания;
   • при обострении хронического панкреатита или синдроме резецированного ­желудка.

Рекомендации для беременной с выявленным ГСД согласно Российскому национальному ­консенсусу:

1. Индивидуальная коррекция рациона в зависимости от массы тела и роста женщины. Рекомендуется полностью исключить легкоусвояемые углеводы и ограничить количество жиров. Пища должна распределяться равномерно на 4-6 приемов. В умеренных количествах могут быть использованы некалорийные ­подсластители.

   Для женщин с ИМТ>30 кг/м2 среднесуточный калораж должен быть снижен на 30-33 % (приблизительно 25 ккал/кг в день). Доказано, что такая мера позволяет уменьшить гипергликемию и уровень триглицеридов плазмы [12].

2. Аэробные физические нагрузки: ходьба не меньше 150 минут в неделю, ­плавание.
3. Самоконтроль основных ­показателей:
   • уровень глюкозы в капиллярной крови натощак, перед едой и через 1 час после ­еды;
   • уровень кетоновых тел в моче утром натощак (перед сном или в ночное время рекомендуется дополнительно принимать углеводы в количестве около 15 г при кетонурии или ­кетонемии);
   • артериальное ­давление;
   • шевеления ­плода;
   • масса ­тела.

   Кроме того, пациентке рекомендуется вести дневник самоконтроля и пищевой ­дневник.

Показания к инсулинотерапии, рекомендации Российского национального консенсуса

Препараты сульфонилмочевины (глибенкламид, глимепирид) проникают через плацентарный барьер и могут оказывать тератогенное действие, поэтому не применяются при ­ГСД.

• Невозможность достижения целевого уровня глюкозы в плазме крови
• Признаки диабетической фетопатии по УЗИ (косвенное свидетельство хронической гипергликемии [13])
• УЗИ-признаки диабетической фетопатии ­плода:
• крупный плод (диаметр живота больше или равен 75 ­процентилю);
• ­гепатоспленомегалия;
• кардиомегалия и/или ­кардиопатия;
• двухконтурность ­головки;
• отек и утолщение подкожно-жирового ­слоя;
• утолщение шейной ­складки;
• впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае если другие причины ­исключены).

При назначении инсулинотерапии беременную ведут совместно эндокринолог (терапевт) и акушер-­гинеколог.

Лечение гестационного сахарного диабета у беременных: подбор фармакотерапии

Контролировать ГСД помогает модификация образа жизни, в частности, повышение физических нагрузок. Клетки мышечной ткани изначально используют запасы гликогена для получения энергии, однако по мере повышения активности они вынуждены потреблять глюкозу сыворотки крови, благодаря чему ее уровень падает. Физические упражнения способствуют также повышению чувствительности мышечных клеток к инсулину. В долгосрочной перспективе физическая активность снижает риск развития ГСД при повторных ­беременностях.

Пероральные гипогликемические препараты во время беременности и лактации ­противопоказаны!

Все препараты инсулина в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами FDA разделены на две ­группы:

• категория В (неблагоприятное воздействие на плод не выявлено в исследованиях на животных, адекватные и контролируемые исследования на беременных не ­проводились);
• категория С (неблагоприятное воздействие на плод было выявлено в исследованиях на животных, исследования на беременных не ­проводились).

В соответствии с рекомендациями Российского национального ­консенсуса:

• все препараты инсулина для беременных должны назначаться с непременным указанием торгового ­названия;
• госпитализация при выявлении ГСД не обязательна и зависит от наличия акушерских ­осложнений;
• ГСД не считается показанием к плановому кесаревому сечению или досрочному ­родоразрешению. 

Список источников

1. Mellitus D. Diagnosis and classification of diabetes mellitus //Diabetes care. 2005; Т.28: С. S37.
2. Willhoite M. B. et al. The impact of preconception counseling on pregnancy outcomes: the experience of the Maine diabetes in pregnancy program. Diabet Care 1993; 16:450-455.
3. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: normal and problem pregnancies. New York: Churchill Livingstone; 2002.
4. Schmidt M. I. et al. Prevalence of geional diabetes mellitus-do the new WHO criteria make a difference? Diabet Med 2000; 17: 376-380.
5. Ogonowski J., Miazgowski T. Are short women at risk for geional diabetes mellitus? //European Journal of Endocrinology 2010; Т.162: № 3 - С.491-497.
6. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2013. Diabetes Care. Jan 2013. 36 Suppl 1: S11‑S66.
7. Краснопольский В. И., Дедов И. И., Сухих Г. Т. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» //Сахарный диабет. 2012; № 4.
8. World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. WHO/NCD/NCS/99.2 ed. Geneva: World Health Organization; 1999.
9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Screening and diagnosis of geional diabetes mellitus. Committee Opinion No. 504. Obstetrics & Gynecology 2011; 118: 751-753.
10. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2008; 32 (Suppl 1).
11. International Association Of Diabetes And Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups ations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care2010; 33 (3): 676-682.
12. Franz M. J. et al. Nutrition principles for the management of diabetes and complications (Technical Review). Diabetes Care 1994, 17: 490-518.
13. Schaefer-Graf UM, Wendt L, Sacks DA, Kilavuz Ö, Gaber B, Metzner S, Vetter K, Abou-Dakn M. How many sonograms are needed to reliably predict the absence of fetal overgrowth in geional diabetes mellitus pregnancies? Diabetes Care. 2011 Jan; 34 (1): 39-43.

Источник