Критическая ишемия нижних конечностей при сахарном диабете

Авторы
Резюме
Файлы
Ключевые слова
Литература

Фомин В.Н.

Фомина Р.В.

1 Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова

Несмотря на то, что в хирургии магистральных кровеносных сосудов в последнее время отмечается значительный прогресс, связанный с организацией специализированных центров, внедрением современной техники и новых пластических материалов, организация ангиохирургической помощи населению остается актуальной проблемой.
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК) относится к наиболее распространенным заболеваниям сердечно-сосудистой системы человека, причины которых многообразны. В отличие от других хирургических заболеваний, при которых устранение этиологического фактора влечет за собой полное излечение больного, облитерирующие заболевания артерий носят непрерывно прогрессирующий характер. Серьезность течения ОААНК обусловлена еще и тем, что после появления первых симптомов у 1-40 % пациентов в течение 3-5 лет развивается гангрена конечности, что приводит к ампутации конечности.
Заболевания сосудов атеросклеротического генеза отмечаются у 10-15 % населения в возрасте старше 50 лет. В большинстве случаев окклюзионно-стенотическое поражение артерий нижних конечностей имеет множественный и диффузный характер. Кроме того, в более чем половине наблюдений у пациентов с перемежающейся хромотой и хронической критической ишемией нижних конечностей (ХКИНК) имеются поражения других артериальных бассейнов и сопутствующие заболевания: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая болезнь почек, ишемическая болезнь сердца, которые значительно отягощают течение заболевания.

ампутация

сосудистая хирургия

неотложная помощь

облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

острая сосудистая патология

сахарный диабет

диабетическая стопа.

1. Вачёв А.Н., Михайлов М.С., Сухоруков В.В., Суркова Е.А., Гуреев А.Д., Кругомов А.В., Черновалов Д.А. Хирургическое лечение больных с сочетанием критической ишемии нижних конечностей при поражении аорто-подвздошного сегмента и ишемической болезни сердца // Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2013. – № 1. – С. 73-78.

2. Гадеев А.К., Джорджикия Р.К., Луканихин В.А., Игнатьев И.М., Бредихин Р.А. Нерешенные вопросы неотложной сосудистой хирургии // Вестник современной клинической медицины. 2013. Том 6, вып. 5. С. 137-142.

3. Гаибов А.Д., Калмыков Е.Л., Камолов А.Н. Ампутации нижних конечностей при их хронической критической ишемии (обзор литературы) // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2009. – Т. 2, № 2. – С. 40-46.

4. Гаибов А.Д., Мухаммадиева Х.С., Калмыков Е.Л., Баратов А.К., Садриев О.Н. Возможности лучевой диагностики окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей // Вестник Академии медицинских наук Таджикистана. – 2016. – № 3. – С. 3-11.

5. Гаибов А.Д., Султанов Д.Д., Калмыков Е.Л., Садриев О.Н., Баратов А.К., Мухаммадиева Х.С. Первый опыт «гибридных» операций при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей в республике Таджикистан // Здравоохранение Таджикистана. 2017. № 3. С. 27-35.

6. Игнатович И.Н., Кондратенко Г.Г., Сергеев Г.А., Корниевич С.Н., Храпов И.М. Результаты лечения пациентов с хронической критической ишемией при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011. №6. С. 51-55.

7. Калмыков Е.Л. Обзор материалов по сосудистой хирургии конгресса международного общества хирургов (Хельсинки, Финляндия, 25-29 августа 2013 года) // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2014. – Т. 20, № 1. – С. 155-158.

8. Петухов А.В. Современное состояние проблемы лечения критической ишемии нижних конечностей // Новости хирургии. [Электронный ресурс] – 2006.

9. Русин В.И. Место гибридной хирургии при лечении критической ишемии нижних конечностей // Новости хирургии. – 2014. – Т. 20, № 1. – С. 244-251.

10. Рыбачков В.В., Четверикова Е.Н., Шубин Л.Б., Кабанов Е.Н. Прогнозирование эффективности оперативных методов лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Современные проблемы науки и образования. [Электронный ресурс] – 2015. № 2.

11. Учкин И.Г., Александрова Е.С., Тарковский А.А., Багдасарян А.Г. Гибридные хирургические методики в лечении пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Russian electronic journal of radiology. – 2013. – Т. 3, № 1. – С. 78-83.

Введение. Около 3% населения страдают перемежающейся хромотой, у 5% из них в течение 5 лет может развиться критическая ишемия, составляя 1000 пациентов на 1 млн. жителей в год [1;3;10;11]. В общехирургических отделениях большинства центральных районных больниц лечение больных с патологией сосудов ограничивается лишь консервативной терапией и ампутацией конечностей, а на амбулаторном этапе лечение и вовсе неадекватно. В связи с этим необходима организация такой ангиохирургической помощи, которая позволяла бы получать специализированную помощь даже в самых отдаленных районах, проводить раннюю диагностику и лечение, включая реконструктивные операции, всем нуждающимся. В последние годы в РФ наблюдается рост количества операций, выполненных по поводу острой сосудистой патологии. Это связано с увеличением количества сосудистых центров, улучшением технической оснащенности сосудистых отделений, что улучшает качество диагностики и расширяет оперативный арсенал сосудистых хирургов [5;7;8;9;11]. Выполнение артериальных реконструктивных операций у геронтологических больных с диабетической ангиопатией и критической ишемией конечностей позволяет сохранить конечности у 83,2% пациентов [4;6;7]. Ампутации конечностей, осуществляемые больным с сахарным диабетом, составляют 50-70% от всех производимых в России ампутаций не травматического характера [6].

Сахарный диабет (СД) – одно из самых распространенных заболеваний эндокринной системы, при этом число больных ежегодно растет. Во всем мире, по данным ВОЗ, в настоящее время страдают сахарным диабетом 150 млн. человек, и к 2020 году этот показатель приблизится к 250 млн. Ежегодно у 3-5% больных с диабетом течение заболевания осложняется образованием гнойно-некротических участков на стопе в виде трофической язвы или гангрены и у большинства из них в связи с развитием «диабетической стопы» выполняются ампутации конечностей [6;10].

В последнее время становится общепринятым рассматривать диабетическую стопу не как финал сахарного диабета, а как его составляющую. У больных с сахарным диабетом даже с сохраненным магистральным типом кровотока в артериях нижних конечностей обнаружен высокий уровень холестерина, общих липидов и триглицеридов в сыворотке крови, что требует, как можно ранней профилактики и лечения атеросклероза. Сахарный диабет и атеросклероз сосудов нижних конечностей тесно ассоциированы.

Послеоперационная летальность после ампутаций достигает 20-22% [1;2;3;4]. Доля нагноений и некроза культи, развитие порочной культи бедра после высокой ампутации остается высокой и составляет 7-30% [1;3;4]. Растет число гангрены обеих нижних конечностей при сахарном диабете, при которых летальность достигает 80-90% [6]. Причина смерти в этих случаях – это декомпенсация функции сердечно-сосудистой системы, сепсис.

Диабетическая стопа – позднее осложнение сахарного диабета, патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающее на фоне изменения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов.

Синдром диабетической стопы поражает около 8-10% больных сахарным диабетом, а 40-50% из них могут быть отнесены в группы риска [6]. В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета [6]. До сих пор во всем мире оказание помощи больным с синдромом диабетической стопы далеко от совершенства. Лечение таких больных представляет трудную задачу в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и сложностью улучшения артериального притока к пораженным тканям стопы. По меньшей мере, у 47% больных лечение начинается позднее возможного. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в три раза. Синдром диабетической стопы развивается у большинства больных сахарным диабетом первого типа к 7-10 годам с начала болезни, у больных сахарным диабетом 2 типа может иметь место с начала заболевания [6]. В 85 % случаев представлен язвами стоп и голеней в нижней трети разной тяжести. Выявляется у 4-10 % от общего числа пациентов с сахарным диабетом.

Цель работы: определение наиболее актуальных проблем в системе неотложной сосудистой хирургии при критических ишемиях нижних конечностей в сочетании с сахарным диабетом путем анализа работы общехирургического отделения центральной районной больницы.

Материалы и методы. Проанализированы результаты оперативного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) по хирургическому отделению Козловской центральной районной больницы Минздрава Чувашии за период с 1993 по 2017 год. Уровень окклюзионно – стенотического процесса определяли в основном по клиническим данным и данным ультразвуковой допплерографии. Далее приводится таблица, где представлены количество оперированных больных по поводу атеросклеротических и диабетических поражений артерий нижних конечностей, осложненных гнойно-некротическим процессом и которым проводились ампутации нижних конечностей на уровне бедра, голени и стопы.

Количество ампутаций по хирургическому отделению за 1993-2017 г.г.

Годы	Всего ампутаций	Из них по поводу диабетической стопы	Город	Село	Муж.	Жен.
1993	4	1	1	2	1	–
1994	3	1	1	–	–	1
1995	8	1	1	1	–	1
1996	9	1	4	5	5	4
1997	12	1	5	7	7	5
1998	10	1	5	5	5	5
1999	9	4	4	5	4	5
2000	10	1	4	6	6	4
2001	8	1	4	4	5	3
2002	12	1	7	5	6	6
2003	6	1	3	3	3	3
2004	11	8	5	6	5	6
2005	10	1	6	4	4	6
2006	12	4	7	5	6	6
2007	14	3	8	6	7	7
2008	14	3	7	7	8	6
2009	23	6	12	11	13	10
2010	13	1	8	5	7	6
2011	14	2	8	6	12	2
2012	21	5	7	14	16	5
2013	26	6	14	12	19	7
2014	25	1	11	14	19	6
2015	10	4	2	8	6	4
2016	15	3	9	6	12	3
2017	6	1	3	3	5	1
*Итого:*	305	62	146	150	181	115

Результаты исследования. Из таблицы следует, что количество ампутаций за последние 25 лет составило 305. При этом превалируют больные из сельских участков – 150 или 50,7%, город – 146 или 49, 3%, мужчин – 181 или 61,1%, женщин – 115 или 38,9%. Из общего количества ампутаций осложнения сахарного диабета в виде диабетической стопы составили 62 случая или 20,3%. Все оперированные больные по поводу сахарного диабета пенсионного возраста. Отмечается тенденция к увеличению числа ампутаций по поводу осложнений в виде гангрены у больных сахарным диабетом. Основной процент ампутаций приходилось на уровне бедра, причиной которых стали некорригируемая ишемия конечностей, прогрессирующая влажная гангрена стопы с распространением процесса на голень, поздняя госпитализация больного при уже развившейся резкой декомпенсации диабета и угрозе жизни больного.

Выводы:

Результаты лечения больных с критической ишемией конечностей и при диабетической стопе нельзя признать удовлетворительными, поскольку количество ампутаций и послеоперационная летальность остаются высокими.
Причиной развития влажной гангрены у больных сахарным диабетом является, прежде всего, отсутствие магистрального кровотока вследствие окклюзии бедренной или подколенной артерии на фоне сахарного диабета.
Больные с сахарным диабетом с нарушением магистрального кровотока нуждаются в более тщательном активном наблюдении и лечении участкового терапевта, эндокринолога, хирурга и ангиохирурга и в своевременном направлении в хирургический стационар, что позволит улучшить результаты лечения и уменьшить количество высоких ампутаций нижних конечностей.
Успешная и своевременная реваскуляризация достоверно позволяет избежать высокой ампутации и позволяет сохранить опорную функцию конечностей.

Библиографическая ссылка

Фомин В.Н., Фомина Р.В. КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ // Международный студенческий научный вестник. – 2018. – № 5.;
URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=19175 (дата обращения: 30.01.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник

Хроническая критическая ишемия нижних конечностей соответствует 3 и 4 стадиям ишемии по классификациям Покровского А.В. или Фонтейна*. Болевой синдром чаще всего представлен выраженной болью, усиливающейся в ночное время, в тяжелых случаях пациенты вообще не могут спать. Ему обычно предшествует перемежающаяся хромота, при расспросе пациента можно выяснить, что явления хромоты отмечались уже в течение нескольких,

а то и десятков, лет. Боль локализована в дистальных отделах конечности или в области трофической язвы. Для уменьшения боли пациент вынужден опускать ногу с кровати, тогда как ее перевод в горизонтальное положение вновь

усиливает болевой синдром. Боли снижаются приемом больших доз обезболивающих, часто требуется введение наркотических анальгетиков. Болевой синдром потенцируется возникающей ишемической нейропатией и тогда на фоне постоянной боли возникают стреляющие острые боли,

чаще всего ночью. При сопутствующей диабетической нейропатии, наоборот, болевой синдром может быть незначительным. Артериальные трофические язвы обычно располагаются на ногтевых фалангах пальцев стопы, в пяточной области, на внутренней поверхности пальцев, нередки “целующиеся” язвы на внутренних поверхностях соприкасающихся пальцев. Язвы чаще всего инфицированы и сопровождаются восходящими целлюлитом и лимфангоитом. Имеют неровные края, дно без грануляций, покрытое фибринозным налетом, со скудным гнойным отделяемым. Гангренозные изменения поражают кончики пальцев, часто после травмы,

при педикюре, отморожении или ожоге. Имеют тенденцию к мумификации в отсутствии инфекции и редко к самопроизвольной ампутации.

Инструментальное подтверждение наличия хронической критической ише мии нижних конечностей: с целью подтверждения того факта, что симптоматика действительно вызвана артериальной недостаточностью и в течение 612 месяцев без надлежащего лечения потребуется ампутация бедра или голени, необходимо дополнить клиническую характеристику инструментальными данными.

(TASC II, 2007):

1) измерением лодыжечного давления, которое, как правило,

<= 50 мм рт. ст.;

2) определением пальцевого давления, оно, как правило,

<= 30 50 мм рт.ст.;

3) определением транскутанного напряжения кислорода на стопе, значения которого, как правило, <= 30 мм рт. ст.

У пациентов с диабетической макроангиопатией цифры лодыжечногодавления могут быть выше критического уровня, данного в определении. Это вызвано медиокальцинозом Менкенберга артерий голени, что препятствует их полному сдавлению манжетой тонометра при допплерографическом исследовании. Вторая, более редкая причина завышения артериального давления на голени, поражение берцовых артерий в средней и нижней трети голени при

их проходимости в верхней трети. В этих случаях необходимо ориентироваться на значения пальцевого давления и транскутанного напряжения кислорода.

Эпидемиология

Частота критической ишемии нижних конечностей по данным международных рекомендаций (TASC II, 2007)*, составляет 500-1000 случаев на 1 миллион населения в год. В структуре заболеваемости критической ишемией нижних конечностей доля лиц пожилого и старческого возраста равняется 80%. К 2025 г. пожилые и старые люди составят более четверти в общей численности населения России (Федеральная служба госстатистики, 2005).

Около 10% пожилых больных сахарным диабетом имеют язву или гангрену на стопе (Joslin’s Diabetes Mellitus, 2005). В структуре язв при синдроме диабетической стопы 48% являются нейро-ишемическими и 7% – ишемическими (TASC II, 2007). Таким образом, 55% язв у больных сахарным диабетом развиваются на фоне критической ишемии нижних конечностей. К 2025 году сахарным диабетом может страдать уже 380 миллионов человек или 7% взрослого населения Земли (Diabetes Atlas IDF, 2007).

Естественное течение критической ишемии нижних конечностей связано с плохим прогнозом для конечности и жизни пациента. В TASC I (2000)* проанализирована 6-месячная судьба наиболее тяжелых пациентов, у которых не было возможности выполнить реваскуляризацию, либо реваскуляризация была неуспешной и не могла быть повторена, включенных в десять исследований, опубликованных с 1978 по 1996 годы. В течение этого срока 25% больных умерли, 30% выживших перенесли большую ампутацию, и у 20% сохранялась критическая ишемия нижних конечностей.

В условиях критической ишемии нижних конечностей для заживления язвы или ампутационной культи на стопе необходимо восстановление беспрепятственного артериального кровотока к зоне трофического дефекта. До недавнего времени единственным общепринятым вмешательством по восстановлению кровоснабжения стопы была операция дистального шунтирования, когда один конец шунта накладывался на бедренную артерию, а другой на артерию стопы. В качестве шунта в большинстве случаев использовалась собственная большая подкожная вена пациента.

Однако данная методика имеет свои ограничения. Шунтирование невыполнимо у 54% больных с критической ишемией нижних конечностей в связи с диффузным характером поражения артерий, а у 7% – в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии (BASIL, 2005). При этом «идеальный результат» операции достигается лишь в 14-22% случаев (Nicoloff A. D., 1998; Golledge J., 2001). Альтернативной малотравматичной методикой восстановления кровотока в нижних конечностях является транслюминальная баллонная ангиопластика.

Транслюминальная баллонная ангиопластика – это малотравматичное вмешательство, направленное на восстановление кровоснабжения в данном случае нижней конечности, которое выполняется в операционной под рентгеновским контролем.

Первоначально баллонная ангиопластика рассматривалась в качестве попытки сохранения конечности в безнадежных ситуациях: при высоком хирургическом риске, либо при отсутствии дистального русла, способного воспринять кровоток по шунту. Однако неоспоримые достоинства баллонной ангиопластики, а именно: низкая летальность и частота осложнений, отсутствие необходимости в общей анестезии и восстановительном периоде после вмешательства были причиной того, что это направление успешно развивалось.

Появление новых методик баллонной ангиопластики, а также специализированного расходного инструментария для ангиопластики и стентирования артерий нижних конечностей существенно расширило возможности баллонной ангиопластики, привело к улучшению непосредственных и отдаленных результатов.

Технический успех ангиопластики стенозов подвздошных артерий во всех работах превышает 90%, в некоторых случаях достигая 100%. Технический успех восстановления проходимости подвздошных артерий при их окклюзии после реканализации и дилатации меньше и составляет 80 – 85%. Отдаленная проходимость после подобных вмешательств достигает 80% через 1 год и

60% через 5 лет. Это результаты исследований, где большинство пациентов страдало перемежающейся хромотой, следует учитывать, что у больных с критической ишемией возможности ангиопластики гораздо меньше. Ближайшая послеоперационная летальность для ангиопластики и стентирования 9 менее 1%.

На сегодняшний день в экономически развитых странах доля баллонной ангиопластики при критической ишемии нижних конечностей составляет 80%, дистального шунтирования – 20%. Международные рекомендации Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II, 2007), а также Международный консенсус по диабетической стопе 2011 года рассматривают баллонную ангиопластику в качестве метода выбора в лечении критической ишемии нижних конечностей.

В результате комбинированного использования различных методик ангиопластики (субинтимальной ангиопластики, интралюминальной ангиопластики и стентирования) нам удалось добиться того, что все больные с критической ишемией нижних конечностей в отсутствие необратимых изменений конечности, диктующих необходимость выполнения высокой ампутации, рассматриваются в качестве подходящих кандидатов для баллонной ангиопластики. При этом непосредственный успех ангиопластики составляет 90%, а отдаленные результаты не уступают результатам дистального шунтирования.

Транслюминальная баллонная ангиопластика состоит из нескольких этапов:

Прокола артерии (чаще общей бедренной артерии в паховой области) и установки в нее интродьюсера (пластикового катетера с гемостатическим клапаном).

Введения в артерию рентгеноконтрастного раствора для визуализации ее просвета.

Проведения проволочного проводника через зону сужения и/или окклюзии (закупорки) артерии.

Доставки к данной зоне баллонного катетера и раздувания баллона.

Повторного введения в артерию рентгеноконтрастного раствора с целью оценки результата баллонной ангиопластики.

При наличии остаточного сужения или диссекции интимы (надрыва внутреннего слоя артериальной стенки) в данную зону устанавливается стент (сетчатый металлический цилиндрический каркас), который армирует артерию изнутри и восстанавливает ее нормальный внутренний просвет.

Извлечения катетера из просвета артерии и выполнения гемостаза (остановки кровотечения из места прокола артерии методом пальцевого прижатия).

Приведенное описание является очень упрощенным. При этом реальная процедура баллонной ангиопластики у больного с критической ишемией нижних конечностей часто требует больших физических и материальных затрат и, в зависимости от сложности, может продолжаться от 1 до 4 часов. Это легко понять, если принять во внимание, что во многих случаях критической ишемии нижних конечностей у пациента имеется диффузное поражение всех магистральных артерий нижней конечности – от паха до стопы, что требует использования различных типов проводников, размеров баллонных катетеров и, при необходимости, одного или нескольких стентов.

На сегодняшний день пациент вынужден приобретать для себя весь необходимый расходный инструментарий, так как в утвержденном Минздрав. соц. развития РФ на 2011 год перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи в пункте 96 (хирургическая и эндоваскулярная коррекция заболеваний магистральных артерий) отсутствует код I70.2 (атеросклероз артерий конечностей) по международной классификации болезней(https://www.mkb10.ru/).

При составлении материала были использованы данные взятые из документа

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Документ разработан и обсужден на совещании экспертов

в Москве рабочей группой.

Председатель:

Покровский А.В. академик РАМН, профессор

Участники совещания:

1. Бурлева Е.П. к.м.н.

2. Дан В.Н. профессор

3. Дуданов И.П. член кор. РАМН., профессор

4. Дюжиков А.А. профессор, д.м.н.

5. Затевахин И.И. профессор

6. Кательницкий И.И. профессор, д.м.н.

7. Мартемьянов С.В. профессор, д.м.н.

8. Фадин Б.В. к.м.н.

9. Фокин А.А. профессор

10. Харазов А.Ф. к.м.н.

11. Чумаков А.А. профессор

12. Чупин А.В. д.м.н.

Источник