Крупный плод при сахарном диабете

Многие считают, что если будущий ребенок имеет крупный вес, то это говорит о том, что он родится сильным и здоровым, но только врачи и «мамы», которые рожали таких богатырей, знают, насколько опасными могут быть такие роды и какие сложности могут возникнуть в процессе появления на свет крупных плодов. Согласно статистическим данным, рождение крупного ребенка происходит в 5-10% от всех случаев родов.

Определение понятий

О макросомии или крупном плоде говорят, когда отмечается значительное превышение его фетометрических показателей, по сравнению с нормами для каждого конкретного срока беременности, или когда масса рожденного ребенка составляет свыше 4 килограмм. Помимо веса новорожденного, также учитывают его рост. Таким образом, рост нормального ребенка находится в пределах от 48 до 54 сантиметров, в то время как длина плода, имеющего большой вес, составляет 54-56 сантиметров, в некоторых случаях рождаются дети с ростом 70 сантиметров.

Если масса новорожденного ребенка составляет 5 и более килограмм, то речь идет о гигантском плоде. Рождение гигантских детей встречается гораздо реже, чем крупных и составляет 1/3000 случаев. 

Причины

Рождение большого ребенка может быть объяснено многими причинами, среди которых немаловажную роль играют  особенности материнского организма, а также индивидуальные черты ребенка, развивающегося в матке матери. Среди таких факторов выделяют:

Подмечено, что существенную роль в рождении крупного ребенка играет наследственность. Родители высокого роста и хорошо развиты физически с большей долей вероятности могут воспроизвести крупного малыша.

Беременность в норме продолжается от 38 до 41 недели. При условии увеличения срока гестации относительно верхней границы нормы врачи говорят о перенашивании, которое бывает как ложным, так и истинным. При истинном перенашивании беременности ребенок после рождения имеет характерные признаки: сморщивание и сухость кожи (отсутствие первородной смазки), количество вод снижено, а их оттенок колеблется от сероватого до зеленоватого. Подобные проявления можно объяснить старением плаценты, ее множественной кальцификацией, снижением функций. Недостача питательных веществ и кислорода приводит к развитию гипоксии, плацентарной недостаточности, а в некоторых случаях даже к гипотрофии плода.

Рождение крупного ребенка (или отражение большего плода от предполагаемого срока беременности во время ультразвукового исследования) может быть вызвано наличием у будущей матери сахарного диабета или его развитием во время беременности (гестационный диабет). У женщин с диагнозом «сахарный диабет» дети рождаются с характерными признаками, что в гинекологии называют диабетической фетопатией. Крупный вес ребенка исходит из наличия постоянных скачков уровня глюкозы и гормональных бурей в организме матери. Характерным симптомом диабетической фетопатии является избыток в прибавке веса малыша после 20 недель беременности, который происходит на фоне развивающегося многоводия. Как понятно из выше изложенного, ребенок хоть и рождается крупным, но уже является нездоровым. Беременных женщин с наличием сахарного диабета госпитализируют до 32 недели и после обследования решают вопрос о методах и сроках родоразрешения.

Одной из причин возникновения крупного плода является наличие резус-конфликтной беременности. Такое осложнение беременности возникает при вынашивании ребенка, у которого резус положительный, женщиной с отрицательным резусом. Как результат, ребенок получает гемолитическую болезнь, с характерными для патологии анемией, желтухой, а в особо тяжелых случаях к этим симптомам присоединяется еще и отечность. Это называется отечной формой гемолитической болезни. В полостях плода (грудной клетке, животе) наблюдается скопление жидкости, а селезенка и печень  таких детей имеют значительное увеличение в размерах. Гепатоспленомегалия и массивные отеки определяют наличие у ребенка большого веса.

Стать причиной формирования и рождения крупного ребенка может наличие функциональных и структурных особенностей плаценты. Часто рождение ребенка с большим весом совпадает с наличием толстой (более 5 сантиметров) и большой по размеру плаценты. Массивная и толстая плацента способствует повышению интенсивности обмена микроэлементов и питательных веществ, что приводит к ускоренному развитию плода. Помимо возрастания интенсивности кровоснабжения ребенка и объема циркулирующей крови, присутствуют всплески гормонов плаценты, которые косвенно влияют на обмен веществ в организме матери и усиливают развитие и рост малыша.

Отмечают прямо пропорциональную зависимость от количества родов и массой рожденных детей. После вторых и третьих родов, а также далее происходит формирование крупного плода, который приблизительно на 30% превышает вес и размеры первенца. Врачи этот факт объясняют наличием таких моментов:

• во-первых, присутствует психологический фактор, женщина которая вынашивает второго, третьего и так далее ребенка уже хорошо знакома со всеми особенностями беременности и, соответственно, более спокойна и уравновешена;

• во-вторых, крупные размеры плода во время последующих беременностей могут быть обусловлены улучшенным внутриутробным питанием, поскольку кровеносная сеть матки после первых родов является более развитой;

• также более благоприятные условия для развития второго ребенка могут быть объяснены тем, что матка находится в более растянутом состоянии, а мышцы брюшного пресса оказывают незначительное сопротивление.

• Характер питания женщины в положении.

Существенную роль в процессе увеличения массы ребенка также играет образ жизни женщины и характер ее питания, особенно это актуально после 20 недели гестации. Гиподинамия, рост живота и употребление большого количества высококалорийных продуктов (макароны, конфеты, сдоба) приводит к накоплению жировой клетчатки, а также параллельно провоцирует развитие макросомии у будущего ребенка.

Чрезмерный вес женщины во время беременности и до нее также играет определенную роль. Это может быть обусловлено не только отсутствием правильного питания, но и вызвано нарушением липидного обмена в организме, соответственно, это приводит к нарушению метаболизма углеводов, жиров и белков у плода, происходит внутриутробное поражение поджелудочной железы и печени, а также  активизируются компенсаторные функции плаценты. Эти факторы все вместе способствуют увеличению веса и роста плода. Если у женщины присутствует ожирение первой степени, то рождение крупного плода наблюдается у 28%, при наличии второй степени ожирения эта цифра возрастает до 32%, а если присутствует ожирение третьей степени – вероятность рождения крупного ребенка составляет 35%.

Бесконтрольное употребление некоторых лекарственных препаратов беременной женщиной, которые активизируют анаболические процессы и улучшают маточно-плацентарное кровообращение (к примеру, «Актовегин», «Гестагены») может стать причиной увеличения веса плода.

Возраст будущей мамы (моложе 20 лет или старше 34 лет), нарушения цикла, наличие воспалительных процессов репродуктивной системы и половых органов также может стать причиной увеличения размеров и веса плода.

Крупный плод: диагностика и признаки

Если у женщины во время беременности имеется большой живот, то это не обязательно является свидетельством наличия крупного плода. В таких случаях нужно исключить наличие многоплодной беременности и такую особенность гестации, как многоводие (большой процент женщин пренебрегают УЗИ даже в такой важный для них период жизни).

К началу 38 недели беременности, а в некоторых случаях даже раньше, признаками наличия плода большого размера являются объективные данные, которые регистрируются при регулярных посещениях женской консультации. К основным показателям относятся измерение массы, прибавка в весе 500 грамм в неделю; в случае отсутствия отеков и других проявлений гестоза являются поводом для подозрений на наличие крупного плода.

При крупном плоде  во время беременности признаки определяются на основании измерений живота женщины (высота дна и окружность матки), подтверждением подозрений на крупный плод являются показатели: высота дна матки более 40 и окружность живота более 100 см.

Высчитать предварительный вес ребенка можно по формуле: ОЖ умножить на ВДМ.

Поскольку плод с большим весом внутриутробно занимает значительно больше места (по сравнению с нормальным плодом), то внутренние органы женщины подвергаются ущемлению и сдавлению, увеличивается нагрузка на эти органы. Это приводит к возникновению таких явлений, как одышка, запор, изжога (вследствие заброса содержимого желудка в пищевод), учащенное мочеиспускание. За счет увеличения размеров матки появляется дополнительное давление на нижнюю полую вену, как результат, возрастает вероятность развития обморочных состояний лежа на спине в горизонтальном положении. Повышается нагрузка на костно-мышечную систему, проявляется эта нагрузка болью в ребрах, позвоночнике, пояснице, ногах. Может возникать или усугубляться течение варикоза вен нижних конечностей. Также существует высокая вероятность повышения тонуса матки и появления растяжек на животе.

Огромную роль в диагностике наличия у женщины крупного плода играет ультразвуковая диагностика, которая позволяет тщательно измерить фетометрические данные эмбриона и установить его предполагаемый вес. Выполняют измерение длины плечевой и бедренной кости, окружность живота и головки. Значительные размеры живота и большая головка, увеличение селезенки и печени, наличие жидкости в полостях тела ребенка говорят о наличии отечной формы гемолитической болезни у плода.

Течение беременности

Течение беременности у женщин с наличием крупного плода обычно проходит без существенных осложнений. Описанные выше осложнения (одышка, проблемы с пищеварительным трактом, обмороки) возникают на 38-40 неделе при беременности крупным плодом. Также высока вероятность возникновения прогрессирующей гипоксии и плацентарной недостаточности на фоне несоответствия быстро увеличивающегося веса плода и скорости маточно-плацентарного кровотока. К особенностям ведения такой беременности относят:

• ограничение или отмена приема лекарственных препаратов-анаболиков;

• коррекция диеты (исключение тугоплавких жиров и легкоусвояемых углеводов);

• лечебная гимнастика;

• расчет по размерам живота беременной и данным УЗИ предполагаемого веса ребенка;

• консультации у эндокринолога и тест на толерантность к глюкозе для исключения сахарного диабета;

• тщательное обследование с целью исключения многоплодной беременности и многоводия.

Течение родов

Многие будущие мамы задаются вопросом: «А как рожать, если плод крупный?». Ответом на этот вопрос является характер течения родов, который при  наличии крупного плода имеет свои особенности. Самопроизвольные роды при наличии плода крупного размера довольно часто осложняются такими обстоятельствами:

Такое осложнение возникает, когда плод имеет большую голову, и даже при условии полного раскрытия зева матки (10см) она не продвигается. Такое осложнение называют несоответствием размеров головки ребенка и таза будущей матери. Характерной особенностью является то, что параметры таза матери могут соответствовать норме, однако роды существенно затрудняются даже при условии наличия сильных и хороших схваток. Если же имеет место наличие анатомически суженого таза (размеры таза укорочены на 1-1,5 и более сантиметров), то обсуждается вопрос выполнения кесарева сечения.

Отхождение околоплодных вод до раскрытия зева на 8см (раннее) может быть обусловлено высоким положением головки ребенка, за счет ее крупных размеров она не может нормально прижаться к входу малого таза и продвинуться, соответственно, не возникает разграничение амниона на задний и передний. Раннее излитие околоплодных вод грозит выпадением мелких частей ребенка (ручка, ножка) или пуповинной петли. Помимо этого, осложнение может замедлить процесс раскрытия зева матки, что приводит к удлинению первого периода родов и существенно ослабляет роженицу. В случае выпадения части плода или пуповины показано немедленное родоразрешение посредством операции.

Роды плода большого размера довольно часто осложняются аномалиями родовых сил. Затяжной родовой процесс приводит к снижению частоты и интенсивности схваток (появляется слабость родовой деятельности, первичная или вторичная). Ребенок в таких случаях страдает, поскольку нарастает внутриутробная гипоксия (сначала прослушивается тахикардия в сердцебиении плода, а затем замедление – брадикардия). Такие признаки также являются показанием к оперативному родоразрешению.

Потужной период при рождении ребенка крупного размера также является опасным. В ходе прохождения головки плода по родовым путям она изменяет форму, приобретая наиболее подходящую конфигурацию для преодоления плоскостей малого таза (кости черепа как бы наслаиваются одна на другую). Если размеры головки ребенка и таза матери несоразмерны, возникает перерастяжение нижнего сегмента матки, что может стать причиной его разрыва.

Продолжительное стояние головки малыша в одной из плоскостей таза приводи к сдавлению мягких тканей родовых путей (влагалища и шейки матки), также сдавливается и мочевой пузырь в паре с мочеиспускательным каналом спереди и задний проход, соответственно, сзади. Такое давление приводит к нарушению кровообращения в тканях, возникает ишемия  далее отмирание клетчатки (некроз тканей). Омертвевшие ткани после родов отторгаются организмом, что приводит к возникновению прямокишечно-влагалищных и мочеполовых свищей.

Тяжелое прохождение головки ребенка может стать причиной повреждения лонного сочленения (расхождение лонных костей, разрыв связок), нередко такие повреждения, особенно тяжелые, подразумевают исключительно хирургическое лечение.

Роды плода с большими размерами могут осложниться во время прохождения плечиков, особенно характерно такое осложнение для детей с наличием диабетической фенопатии (размер головки намного меньше от  размера плечевого пояса). В таких ситуациях оказывают дополнительную помощь при прохождении, что нередко заканчивается переломами шейного отдела позвоночника, плечевой кости или ключицы.

Развитие такого осложнения возникает на фоне расстройства маточно-плацентарного кровотока с последующей гипоксией ребенка, аномалии родовых сил. Во время изменения конфигурации головки происходит сильное смещение костей и их чрезмерное сдавление, что заканчивается кровоизлиянием в надкостницу или головной мозг.

Ведение родов

Если у женщины диагностировано наличие крупного плода, то характер родоразрешения: по естественным родовым путям (обычные роды) или посредством операции (кесарево сечение) зависит от множества факторов. Выполнение планового оперативного родоразрешения требуется по таким показаниям:

• крупный размер плода у женщин старше 30 и младше 18 лет;

• миоматозные узлы и крупный плод, аномалии развития матки;

• анатомически узкий таз при большом весе ребенка;

• крупный ребенок и перенашивание беременности;

• совокупность крупного плода и его тазового предлежания;

• большой вес плода с наличием отягощающего акушерского анамнеза (применение вспомогательных репродуктивных технологий при бесплодии, привычное невынашивание беременности, мертворождение в прошлом);

• показания, которые требуют исключить потужный период (миопия высокой степени, сердечнососудистая патология) в комплексе с крупным ребенком.

Кесарево сечение по возникновении экстренных показаний выполняется в любом случае осложнений в родах (неправильное вставление головки, угроза разрыва матки, слабость схваток).

В первые пару часов после родоразрешения (ранний послеродовой период) существует высокий риск развития маточного кровотечения гипотонического характера, которое обусловлено чрезмерным растяжением матки и затяжными родами.

В ходе составления плана родоразрешения через естественные родовые пути нужно учитывать:

• роды должны проходить под мониторным контролем схваток и состояния ребенка;

• обязательно ведение партограммы (график с учетом времени каждого из периодов родов, интенсивности схваток, раскрытия маточного зева);

• в родах должно проводиться повторное измерение параметров таза;

• своевременное и адекватное обезболивание, а также введение спазмолитиков;

• профилактическое введение сокращающих средств в потужном периоде с целью предупреждения слабости потуг;

• ранняя диагностика узкого (клинически) таза;

• предупреждение возможного кровотечения в первые 2 часа после родов и в послеродовом периоде.

Дети, которые рождаются с весом четыре и более килограмм, попадают в группу высокого риска патологий центральной нервной системы, развития метаболических нарушений, асфиксии, развития родовых травм (переломы ключицы, плеча, кровоизлияния в мозг, кефалогематомы), общей заболеваемости и смертности в раннем неонатальном возрасте (первые 28 дней жизни).

Вопрос-ответ

Да, все женщины с диагнозом крупный плод, должны лечь в роддом немного раньше от срока родов, примерно на 38-39 неделе. За это время врач выполнит тщательную диагностику, оценит состояние будущей матери (наличие осложнений беременности, экстрагенитальных заболеваний), проведет тщательное измерение размеров живота и таза роженицы, составит план ведения процесса родов. Если же будут иметься показания к плановому кесареву сечению, то будет составлен план операции.

В первую очередь, с момента наступления беременности нужно придерживаться правильного питания. Рацион должен состоять из пищи, богатой на углеводы, жиры и белки. Следует отказаться от привычки переедать, а также от увлечения жареной, жирной пищей и выпечки со сладостями. Если позволяет состояние здоровья, нужно выполнять упражнения для беременных, для того чтобы избежать гиподинамии (длительное сидение или лежание).

Нет, оперативное родоразрешение не является обязательным алгоритмом родов, особенно при первых родах у молодых женщин. В большинстве случаев у молодых здоровых женщин процесс беременности и родов проходит без существенных осложнений и с благоприятным исходом.  

Source: doctoroff.ru