Курсовая работа сахарный диабет у пожилых

14. Ðàêîâ À. Ë. Äèàáåò íå áîëåçíü, à îáðàç æèçíè. Íîâàÿ àïòåêà, 2006 ã., ¹6.

15. Ñèäîðîâ Ï.È., Íîâèêîâà È.À., Ñîëîâüåâ À.Ã. Ðîëü íåáëàãîïðèÿòíûõ ñîöèàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ â âîçíèêíîâåíèè è òå÷åíèè ñàõàðíîãî äèàáåòà. Òåðàïåâòè÷åñêèé àðõèâ, 2011. ¹1.-Ñ. 68-70.

16. Ñòàðêîâà Í.Ò. Ðóêîâîäñòâî ïî êëèíè÷åñêîé ýíäîêðèíîëîãèè. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã: 2013.

17. Ñàõàðíûé äèàáåò: ñèìïòîìû è ëå÷åíèå [Ýëåêòðîííûé ðåñóðñ].- Ðåæèì äîñòóïà: https://simptomer.ru/bolezni/endokrinnaya-sistema/336-sakharnyj-diabet-simptomy (äàòà îáðàùåíèÿ- 17 ìàðòà 2015ã)

Ïðèëîæåíèå 1

Ñèìïòîìû ñàõàðíîãî äèàáåòà.

Ïðèëîæåíèå 2

Ïàìÿòêà ïàöèåíòó

Èññëåäîâàíèå ìî÷è íà ãëþêîçóðè÷åñêèé ïðîôèëü.

Öåëü: äèàãíîñòèêà ñàõàðíîãî äèàáåòà.

Îñíàùåíèå: 0,5-1 ëèòðîâàÿ ÷èñòàÿ ñòåêëÿííàÿ áàíêà ñ êðûøêîé, áàíêà âìåñòèìîñòüþ 200 ìë, íàïðàâëåíèå-ýòèêåòêà â êëèíè÷åñêóþ ëàáîðàòîðèþ.

Ïîäãîòîâêà ê ïðîöåäóðå:

1. Ïàöèåíò äîëæåí ñîáëþäàòü: îáû÷íûé âîäíî-ïèùåâîé è äâèãàòåëüíûé ðåæèì, íå ïðèíèìàòü äèóðåòèêè (ìî÷åãîííûå ñðåäñòâà). Ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà, è äðóãèå îòðèöàòåëüíûå ôàêòîðû âëèÿþò íà ðåçóëüòàò àíàëèçà.

Ïðàâèëà ïîäãîòîâêè ïîñóäû äëÿ ñáîðà ìî÷è:

– ïîäãîòîâèòü 3 ÷èñòûõ ñòåêëÿííûõ áàíêè ñ êðûøêàìè, åìêîñòüþ 500 èëè áîëåå ìë, ñ óêàçàíèåì âðåìåíè ñáîðà ìî÷è: 8–14, 14-22, 22-8 ÷àñîâ ñëåäóþùåãî äíÿ;

– ïîäãîòîâèòü 3 ÷èñòûõ, ñòåêëÿííûõ áàíêè ñ êðûøêàìè, åìêîñòüþ 200 ìë. äëÿ òðàíñïîðòèðîâêè ìî÷è â ëàáîðàòîðèþ.

Åìêîñòü áàíîê çàâèñèò îò êîëè÷åñòâà ñóòî÷íîé ìî÷è (äèóðåçà).

Âûïîëíåíèå ïðîöåäóðû:

1.  8.00 îïîðîæíèòü ìî÷åâîé ïóçûðü.

2. Îïîðîæíÿòü ìî÷åâîé ïóçûðü ñ 8 äî 14.00 â ïåðâóþ åìêîñòü, ñ 14.00 äî 22.00 – âî âòîðóþ, ñ 22.00 äî 8.00 ñëåäóþùåãî äíÿ – â òðåòüþ åìêîñòü. Åìêîñòè äëÿ ñáîðà ìî÷è õðàíÿòñÿ â ïðîõëàäíîì ìåñòå.

3. Îïðåäåëèòü êîëè÷åñòâî ìî÷è â êàæäîé åìêîñòè è çàïèñàòü ðåçóëüòàò íà áëàíêå íàïðàâëåíèÿ.

4. Ïåðåìåøàòü ïîñëåäîâàòåëüíî ìî÷ó â áîëüøèõ åìêîñòÿõ, îòëèòü â åìêîñòè ïî 200 ìë.  óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà: ìî÷à ìîæåò áûòü äîñòàâëåíà â áîëüøèõ åìêîñòÿõ.

Îêîí÷àíèå ïðîöåäóðû:

Óòðîì, ïàöèåíò èëè åãî áëèçêèå ðîäñòâåííèêè äîëæíû ïðèíåñòè òðè åìêîñòè ñ ìî÷îé â êëèíè÷åñêóþ ëàáîðàòîðèþ, íà íàïðàâëåíèè-ýòèêåòêå êîòîðûõ óêàçàíî êîëè÷åñòâî ìî÷è çà âðåìåííîé ïðîìåæóòîê

Ïàìÿòêà ïàöèåíòó:

Íåëüçÿ äåëàòü èíúåêöèè èíñóëèíà â îäíî è òî æå ìåñòî.

1. Ñíÿòü êîëïà÷îê ñî øïðèöà, âûïóñòèòü âîçäóõ.

2. Âçÿòü êîæó â ñêëàäêó 1 è 2 ïàëüöàìè ëåâîé ðóêè. Îïðåäåëèòü òîëùèíó ïîäêîæíî æèðîâîãî ñëîÿ â ñêëàäêå.

Ôîðìèðîâàíèå ñêëàäêè êîæè:

3. Âåñòè áûñòðûì äâèæåíèåì èãëó ïîä óãëîì 30-45° â ñåðåäèíó ïîäêîæíî – æèðîâîãî ñëîÿ íà äëèíó èãëû, äåðæà åå ñðåçîì ââåðõ. Óãîë ââåäåíèÿ èíñóëèíà ìîæíî èçìåíèòü â çàâèñèìîñòè îò òîëùèíû ïîäêîæíî æèðîâîãî ñëîÿ (äî 90°).

4. Îñâîáîäèòü ëåâóþ ðóêó, îòïóñòèâ ñêëàäêó.

5. Ââåñòè ìåäëåííî èíñóëèí.

6. Ïðèæàòü ñóõîé ñòåðèëüíûé âàòíûé øàðèê ê ìåñòó èíúåêöèè è áûñòðûì äâèæåíèåì èçâëå÷ü èãëó.

Ïðèëîæåíèå 3

Ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà äëÿ ñòîï

Îòäåëüíàÿ, âàæíåéøàÿ ñîñòàâëÿþùàÿ çàíÿòèé ËÔÊ ñ áîëüíûìè äèàáåòîì – ËÃ äëÿ ñòîï.

Ôèçè÷åñêèå óïðàæíåíèÿ äëÿ ñòîïû – âàæíåéøåå ñðåäñòâî ïðîôèëàêòèêè äèàáåòè÷åñêîé ñòîïû, ïîýòîìó âñå áîëüíûå äîëæíû áûòü îáó÷åíû ýòîé ãèìíàñòèêå.

Èñõîäíîå ïîëîæåíèå – ñèäÿ íà ñòóëå. Ñòîïû îïèðàþòñÿ îá ïîë. Íà ïåðâûõ ïðîöåäóðàõ ËÃ ñ 1 ïî 5-å óïðàæíåíèå ìîæíî âûïîëíÿòü â è.ï. ëåæà íà ñïèíå.

Ïðèïîäíÿòü íîãó, ñîãíóòóþ â êîëåíå, îòîðâàâ ñòîïó îò ïîëà. Âûïðÿìèòü íîãó. Ïîòÿíóòü ïàëüöû ñòîïû íà ñåáÿ. Îïóñòèòü íîãó íà ïîë. Óïðàæíåíèå âûïîëíÿþò ïîïåðåìåííî äëÿ ïðàâîé è ëåâîé íîãè.

Òî æå, íî ñ îòòÿãèâàíèåì ïàëüöåâ ñòîïû îò ñåáÿ.

Òî æå, ÷òî è 1-å óïðàæíåíèå, íî ïðîâîäèòñÿ îáåèìè íîãàìè îäíîâðåìåííî.

Òî æå, ÷òî è 3-å óïðàæíåíèå, íî â òî âðåìÿ, êîãäà íîãè âûòÿíóòû, ñîâåðøàòü òûëüíîå è ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå ñòîï ïîïåðåìåííî. Ïðè ïîäîøâåííîì ñãèáàíèè äâèæåíèå âûïîëíÿåòñÿ ñ óìåðåííûì íàïðÿæåíèåì, òàê êàê èíîãäà âîçíèêàþò ñóäîðîãè èêðîíîæíîé ìûøöû.

Òî æå, ÷òî è 1-å óïðàæíåíèå, íî äâèæåíèÿ â ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå âûïîëíÿþò ïî ïðîèçâîëüíîé òðàåêòîðèè (êðóãîâûå, â ôîðìå «âîñüìåðêè» è ò.ï.). Ïàöèåíò äîëæåí èçáåãàòü ïîëîæåíèÿ «íîãà íà íîãó», êîòîðîå ÷àñòî èñïîëüçóþò, ÷òîáû îáëåã÷èòü âûïîëíåíèå óïðàæíåíèé (ïðè ýòîì ñóùåñòâåííî óõóäøàåòñÿ êðîâîòîê â ãîëåíè è ñòîïå).

È.ï. – ñòîïà íà ïîëó. Ïîïåðåìåííîå (èëè îäíîâðåìåííîå) ïîäíèìàíèå è îïóñêàíèå íîñêîâ ïðàâîé è ëåâîé íîãè. Èõ êðóãîâûå äâèæåíèÿ.

È.ï. – òî æå. Ïîïåðåìåííîå (èëè îäíîâðåìåííîå) ïîäíèìàíèå è îïóñêàíèå ïÿòîê ïðàâîé è ëåâîé íîãè. Èõ êðóãîâûå äâèæåíèÿ.

È.ï. – òî æå. Ïîäíÿòü âíóòðåííèå êðàÿ ñòóïíåé òàê, ÷òîáû ïîäîøâû áûëè îáðàùåíû äðóã ê äðóãó, çàòåì ïîäíÿòü íàðóæíûå êðàÿ ñòóïíåé.

Ðàçâåäåíèå ïàëüöåâ ñ çàäåðæêîé íà 5-6 ñåê è âîçâðàùåíèå â è.ï.

Ñäàâëèâàíèå ïàëüöàìè ñòîïû íåáîëüøîãî ðåçèíîâîãî ìÿ÷à.

Ïàëüöàìè ñòîïû ñîáðàòü êóñîê òêàíè èëè ëèñò áóìàãè (ãàçåòû) â êîìîê, çàòåì òàê æå íîãàìè ðàçãëàäèòü åãî. Óïðàæíåíèå ìîæíî ïðîâîäèòü â äðóãîé ôîðìå: çàõâàòûâàòü ïàëüöàìè ñòîïû ìåëêèå ïðåäìåòû, ðàññûïàííûå ïî ïîëó, èëè ñîáèðàòü ïàëüöàìè â ñêëàäêè êóñîê òêàíè è ò.ï.

Êàòàíèå íîãàìè öèëèíäðè÷åñêèõ ïðåäìåòîâ, ëó÷øå âàëèêà ñ ðåçèíîâûìè øèïàìè îò ìàññàæåðà äëÿ íîã èëè ìàññàæíîãî ìÿ÷èêà-åæèêà. Äâèæåíèÿ ðàçíûìè ïëîñêîñòÿìè ñòîïû îò íîñêà äî ïÿòêè äîëæíû áûòü äîñòàòî÷íî ìåäëåííûìè, òîãäà ýôôåêòèâíåå óëó÷øåíèå êðîâî- è ëèìôîòîêà.

Ñòîÿ, ïðèïîäíÿòüñÿ íà öûïî÷êè è ìåäëåííî îïóñòèòüñÿ.

Óïðàæíåíèÿ 11-13, ïîìèìî óëó÷øåíèÿ êðîâîòîêà è óêðåïëåíèÿ ìûøö ñòîïû è ãîëåíè, ñëóæàò äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïëîñêîñòîïèÿ, áûñòðî ïðîãðåññèðóþùåãî ó áîëüíûõ äèàáåòîì èç-çà îñëàáëåíèÿ ìûøö íèæíåé êîíå÷íîñòè.

Áîëåå ïîäãîòîâëåííûå ïàöèåíòû ðÿä âûøåïåðå÷èñëåííûõ óïðàæíåíèé ìîãóò âûïîëíÿòü â èçîìåòðè÷åñêîì ðåæèìå èëè êàê äèíàìè÷åñêèå ñ ñîïðîòèâëåíèåì, êîòîðîå îêàçûâàåò ïÿòêà èëè íîñîê íåðàáîòàþùåé íîãè. Òàê, ïðè òûëüíîì ñãèáàíèè ïðàâîé ñòîïû ïÿòêà ëåâîé íîãè, ðàñïîëîæåííàÿ íà íîñêå ïåðâîé, îêàçûâàåò ñîïðîòèâëåíèå ïîäúåìó ñòîïû. Âñå óïðàæíåíèÿ âûïîëíÿþò ïî 10-12 ðàç â óìåðåííîì òåìïå 2-3 ðàçà â äåíü.

Ïðèëîæåíèå 4

ÇÀÌÅÍÀ ÓÃËÅÂÎÄÑÎÄÅÐÆÀÙÈÕ ÏÐÎÄÓÊÒÎÂ ÏÎ ÕËÅÁÍÛÌ ÅÄÈÍÈÖÀÌ

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…

Цели лечения больных СД 2 в пожилом возрасте

Два крупнейших многоцентровых рандомизированных исследования ХХ века – DCCT (Diabetes Control and Complications Trial, 1993) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) – убедительно доказали преимущества жесткого контроля углеводного обмена в предупреждении развития и прогрессирования микрососудистых и, возможно, макрососудистых осложнений сахарного диабета у больных СД типов 1 и 2. Однако в эти исследования не были включены больные престарелого и старческого возраста. Поэтому вопрос о необходимости и, главное, безопасности достижения идеального метаболического контроля диабета у этой категории больных остается открытым.

Стремление к достижению идеальной компенсации СД неизбежно влечет за собой высокий риск развития гипогликемических состояний. В ответ на гипогликемию в организме происходит активация гормонов контррегуляции (глюкагона, адреналина, норадреналина, кортизола), стремящихся вернуть уровень гликемии к нормальным значениям. Однако помимо регуляции уровня гликемии эти же гормоны оказывают целый ряд системных воздействий: гемодинамических, гемореологических, нейрологических. В пожилом возрасте подобные изменения могут привести к необратимым последствиям: инфаркту миокарда, инсульту, тромбоэмболиям, нарушениям сердечного ритма и, наконец, к внезапной смерти.

Определяя оптимальные критерии компенсации СД у пожилых лиц, важно также иметь представление и о том, в какой степени развившийся в определенном возрасте СД отразится на ожидаемой продолжительности жизни данного конкретного больного. В 1995 г. было завершено крупное исследование (The Verona Diabetes Study), в котором было оценено, насколько в среднем укорачивается жизнь больного СД 2 в зависимости от того, в каком возрасте он заболел диабетом (табл. 1).

Из представленных данных следует, что если СД 2 дебютирует в молодом и зрелом возрасте, то ожидаемая продолжительность жизни сокращается в 1,5–2 раза. Однако, если СД 2 впервые развивается в возрасте старше 75 лет, то ожидаемая продолжительность жизни от этого практически не изменяется. Вероятно, это связано с тем, что за относительно короткий срок поздние микро- и макрососудистые осложнения СД не успевают развиться или достичь терминальных стадий. На ожидаемую продолжительность жизни также оказывают влияние сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, онкологические и др.).

При определении целей оптимального метаболического контроля СД у лиц пожилого возраста обязательно необходимо учитывать и состояние когнитивных функций – памяти, обучаемости, адекватности восприятия рекомендаций.

Таким образом, критерии оптимальной компенсации СД у пожилых лиц с высокой ожидаемой продолжительностью жизни (более 10–15 лет) и сохранным интеллектом приближаются к идеальным значениям, поскольку основной целью лечения таких больных является предупреждение развития у них поздних сосудистых осложнений. У больных старческого возраста с низкой ожидаемой продолжительностью жизни (менее 5 лет) и выраженными когнитивными дисфункциями основной целью лечения является устранение или облегчение симптомов гипергликемии (жажды, полиурии и др.) и предупреждение развития гипогликемических реакций, что достигается при менее строгом контроле уровня глюкозы крови. Поэтому у таких больных допускаются более высокие показатели гликемии (табл. 2).

Безусловно, эти рекомендации являются обобщенными и ориентировочными и должны быть индивидуализированы для каждого конкретного больного в зависимости от его физического и ментального статуса.

Сахароснижающая терапия СД 2 в пожилом возрасте

Лечение пожилых больных СД 2 нередко представляет собой чрезвычайно сложную задачу, поскольку осложнено обилием сопутствующих заболеваний, необходимостью назначения множества лекарственных препаратов (полипрагмазия), социальными факторами (одиночество, беспомощность, бедность), когнитивными дисфункциями, низкой обучаемостью и отсутствием приверженности к лечению (низкий комплайнс).

Современные принципы в лечении СД 2 в пожилом возрасте остаются прежними:

• диета + физические нагрузки;
• пероральные сахароснижающие препараты;
• инсулин или комбинированная терапия.

Диета

Основные принципы питания больных СД 2 в пожилом возрасте не отличаются от рекомендуемых для молодых пациентов – ограничение калорийности пищи с исключением легкоусвояемых углеводов. Но если больной в силу возрастных или социальных особенностей (перечисленных выше) не в состоянии соблюдать диетические рекомендации, то не следует на этом настаивать.

Физические нагрузки

Физические нагрузки являются обязательной составляющей в лечении больных СД 2, поскольку повышают чувствительность периферических тканей к инсулину, снижают инсулинорезистентность, уменьшают атерогенность сыворотки крови, снижают артериальное давление. Режим физических нагрузок подбирается для каждого больного индивидуально с учетом его сопутствующих заболеваний и выраженности осложнений СД. Наиболее общими рекомендациями являются прогулки по 30–60 мин ежедневно или через день. Более длительные нагрузки не рекомендуются вследствие опасности ухудшения сердечно-сосудистых заболеваний или провокации гипогликемии.

Пероральные сахароснижающие препараты

Далее перечислены 5 основных классов пероральных сахароснижающих препаратов, применяемых в современной диабетологии:

• Препараты сульфонилмочевины (гликлазид, гликвидон, глипизид, глимепирид, глибенкламид)
• Меглитиниды (репаглинид) и производные фенилаланина (натеглинид)
• Бигуаниды (метформин)
• Тиазолидиндионы (пиоглитазон, розиглитазон)
• Ингибиторы a-глюкозидазы (акарбоза)

Препараты сульфонилмочевины и меглитиниды являются стимуляторами секреции инсулина поджелудочной железой. Бигуаниды и тиазолидиндионы устраняют инсулинорезистентность: бигуаниды преимущественно на уровне печени, блокируя печеночный глюконеогенез, тиазолидиндионы преимущественно на уровне периферических тканей, повышая чувствительность мышечной ткани к инсулину. Ингибиторы a-глюкозидазы препятствуют всасыванию глюкозы в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), блокируя фермент, участвующий в расщеплении глюкозы в кишечнике.

При выборе того или иного препарата важно представлять себе, какой механизм доминирует в развитии СД 2 у данного конкретного больного.

Оптимальный сахароснижающий препарат у пожилых больных СД 2 должен соответствовать целому ряду требований, главное из которых – “не навредить”.

Требования к сахароснижающему препарату у пожилых больных СД 2:

• Минимальный риск гипогликемии
• Отсутствие нефротоксичности
• Отсутствие гепатотоксичности
• Отсутствие кардиотоксичности
• Отсутствие взаимодействия с другими препаратами
• Удобство в применении (1–2 раза в сутки)

Препараты сульфонилмочевины

Основной механизм действия этой группы препаратов заключается в стимуляции секреции эндогенного инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Класс препаратов сульфонилмочевины, зарегистрированных и используемых в России, представлен пятью основными средствами, каждое из которых имеет свои особенности и нишу применения (табл. 3).

Наиболее тяжелым побочным эффектом препаратов сульфонилмочевины для пожилых больных является развитие гипогликемии. Опасность развития гипогликемии зависит от длительности действия препарата и от особенностей его метаболизма. Чем больше период полувыведения препарата, тем больше риск развития гипогликемии. Несомненно, меньшим риском развития гипогликемических состояний обладают те препараты сульфонилмочевины, которые либо метаболизируются преимущественно печенью (гликвидон), либо экскретируются почками в виде неактивных метаболитов (гликлазид). Такой вариант метаболизма не создает угрозы кумуляции сахароснижающего действия препарата и, следовательно, развития гипогликемии даже при умеренном снижении фильтрационной функции почек. Поэтому препараты “Гликлазид” и “Гликвидон” можно применять у пожилых больных даже при наличии умеренной почечной недостаточности (креатинин сыворотки крови до 300 мкмоль/л). Дополнительные преимущества у пожилых больных получила новая форма препарата – гликлазид-МВ (медленного высвобождения). Имея те же фармакокинетические характеристики, как и обычный гликлазид (период полувыведения, особенности метаболизма), гликлазид-МВ благодаря специфическому гидрофильному наполнению оболочки препарата медленно высвобождается и всасывается в кровоток в течение 24 ч, тем самым поддерживая постоянную концентрацию препарата в крови в течение суток. Поэтому такой препарат можно принимать только 1 раз в сутки, не опасаясь при этом развития гипогликемических реакций. Многоцентровое двойное слепое испытание гликлазида-МВ, в котором этот препарат получали в течение 10 мес около полутора тысяч больных СД 2, показало абсолютную безопасность и высокую эффективность гликлазида-МВ у лиц пожилого возраста. Частота гипогликемических состояний у больных в возрасте старше 75 лет не превышала 0,9 случаев на 100 пациентов в месяц (P.Drouin, 2000). Кроме того, однократное применение препарата в течение суток повышает приверженность (комплайнс) пожилых больных СД 2 к лечению.

Меглитиниды

Это сравнительно новая группа препаратов, относящаяся к стимуляторам секреции инсулина. В этой группе различают производные бензоевой кислоты – репаглинид и производное аминокислоты фенилаланина – натеглинид. Основными фармакокинетическими характеристиками этих препаратов являются чрезвычайно быстрое начало их действия (в течение первых минут после приема), короткий период полувыведения (30–60 мин) и короткая длительность действия (до 1,5 ч). По силе сахароснижающего эффекта они сравнимы с препаратами сульфонилмочевины. Основная направленность их действия заключается в устранении постпрандиальных пиков гипергликемии, поэтому другое название этой группы – прандиальные регуляторы гликемии. Столь быстрое начало и короткая продолжительность действия этих препаратов обусловливает необходимость их приема сразу перед или во время еды, а кратность их приема равна кратности приемов пищи.

Учитывая клинические особенности СД 2 в пожилом возрасте, а именно преимущественное повышение постпрандиальной гликемии, приводящей к высокой смертности больных от сердечно-сосудистых осложнений, назначение препаратов этой группы особенно оправданно у пожилых больных. Однако больной, получающий терапию этими препаратами, должен быть хорошо обучен и иметь сохранные когнитивные функции, что позволит избежать ему ошибок в применении этих препаратов.

Бигуаниды

Метформин – единственный препарат из группы бигуанидов, разрешенный к применению в клинической практике. Ведущий механизм действия этого препарата заключается в снижении интенсивности глюконеогенеза в печени и, следовательно, к снижению выброса глюкозы печению (особенно в ночные часы). Метформин в первую очередь показан больным с избыточной массой тела, имеющим выраженную гипергликемию натощак. Метформин не метаболизируется печенью и экскретируется почками в неизменном виде. У пожилых больных метаболизм метформина замедлен вследствие возрастного снижения клиренсной функции почек. Метформин не вызывает гипогликемических реакций – в этом его преимущество перед препаратами, стимулирующими секрецию инсулина. Основная опасность, связанная с применением метформина, заключается в возможности развития лактат-ацидоза. Поэтому все состояния, сопровождающиеся повышенным образованием лактата (нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, почечная и печеночная недостаточность, дыхательная недостаточность, тяжелая анемия, острое инфекционное заболевание, злоупотребление алкоголем), являются противопоказанием для применения метформина. У лиц пожилого возраста старше 70 лет вследствие возрастного снижения функции почек применение метформина не рекомендуется.

Тиазолидиндионы (глитазоны)

Это новая группа препаратов, механизм действия которых направлен на устранение периферической инсулинорезистентности и прежде всего на повышение чувствительности к инсулину мышечной и жировой тканей. В настоящее время к клиническому применению разрешены два препарата из этой группы – пиоглитазон и розиглитазон. Тиазолидиндионы не стимулируют секрецию инсулина поджелудочной железой, поэтому не вызывают гипогликемических состояний. Эффективность этих препаратов проявляется только у больных, имеющих явные признаки инсулинорезистентности и сохранную секрецию инсулина. Дополнительным преимуществом терапии глитазонами является снижение атерогенности сыворотки крови за счет снижения уровня триглицеридов и повышения уровня холестерина липопротеидов высокой плотности.

Тиазолидиндионы метаболизируются в печени и выводятся через ЖКТ. Противопоказанием для применения этой группы препаратов является патология печени (повышение печеночных трансаминаз более чем в 2 раза). В ходе лечения глитазонами требуется обязательное мониторирование функции печени (трансаминаз) 1 раз в год.

Для пожилых больных преимущества терапии глитазонами заключается в отсутствии гипогликемий, улучшении липидного спектра сыворотки крови и возможности однократного приема в течение суток.

Ингибиторы a-глюкозидазы

Механизм действия этих препаратов заключается в блокировании фермента a-глюкозидазы ЖКТ, что нарушает расщепление поступающих с пищей полисахаридов до моносахаридов. В виде полисахаридов углеводы не могут всасываться в тонкой кишке, вследствие чего они поступают в толстую кишку и выводятся в непереваренном виде. Таким образом, предупреждается постпрандиальное повышение гликемии. К препаратам этой группы относятся акарбоза и миглитол. Препараты назначают многократно вместе с приемами пищи, поскольку на “пустой желудок” они не действуют. К преимуществам препаратов этой группы относится относительная безопасность их применения – отсутствие гипогликемии, токсического влияния на печень и почки. Однако большинство больных отмечает неудовлетворительную переносимость длительного лечения этими препаратами. Больных беспокоят метеоризм, диарея и другие проявления желудочно-кишечного дискомфорта, вызванные нефизиологичным попаданием непереваренных углеводов в толстый кишечник. Эффективность данной группы препаратов не очень высока в случае их применения в качестве монотерапии. Таким образом, плохая переносимость ингибиторов a-глюкозидазы и необходимость многократного их приема не позволяет считать эти препараты средствами первого выбора для лечения пожилых больных СД 2.

Инсулинотерапия

При неэффективности терапии пероральными сахароснижающими препаратами возникает необходимость в назначении инсулина – либо в качестве монотерапии, либо в комбинации с таблетированными препаратами.

Схемы инсулинотерапии могут быть различными:

• однократная инъекция инсулина средней продолжительности действия перед сном – при выраженной гипергликемии натощак;
• двукратные инъекции инсулина средней продолжительности действия – перед завтраком и перед сном;
• двукратные инъекции смешанных инсулинов, содержащих фиксированные смеси инсулина короткого действия и средней продолжительности действия в соотношениях 30:70 или 50:50;
• режим многократных инъекций инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и инсулина средней продолжительности действия перед сном – при выраженной гипергликемии натощак;
• двукратные инъекции инсулина средней продолжительности действия – перед завтраком и перед сном;
• двукратные инъекции смешанных инсулинов, содержащих фиксированные смеси инсулина короткого действия и средней продолжительности действия в соотношениях 30:70 или 50:50;
• режим многократных инъекций инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и инсулина средней продолжительности действия перед сном.

Последний режим допустим только при сохранении когнитивных функций пожилого пациента, после обучения основным правилам инсулинотерапии и самоконтроля уровня гликемии.

У пожилых больных с сохранной остаточной секрецией эндогенного инсулина (С-пептид в норме), но неэффективности монотерапии таблетированными препаратами, целесообразно назначить комбинацию инсулина с пероральными сахароснижающими средствами.

Заключение

Больные СД 2 пожилого возраста – это абсолютное большинство больных, с которым приходится встречаться практикующему диабетологу. Знание особенностей клиники, диагностики и лечения этой категории пациентов необходимо для оказания грамотной медицинской помощи этим больным, число которых растет год от года. Изучая проблемы пожилого населения, врач-диабетолог станов?