Лечение гангрены без ампутации при сахарном диабете
Диабетическая гангрена – это омертвление участка тела при сахарном диабете. Обычно страдают дистальные отделы нижних конечностей. Основными симптомами являются боли, черный (черно-синий, темно-багровый) цвет конечности, отсутствие чувствительности и кровоснабжения в пораженной зоне. При влажном некрозе наблюдается нагноение, тошнота, озноб, гипертермия. Диагноз выставляется на основании анамнеза и данных внешнего осмотра, для оценки состояния тканей и сосудов назначают МРТ, УЗДГ, рентгенографию, проводят определение лодыжечно-плечевого индекса, неврологическое обследование. В зависимости от распространенности и вида некроза осуществляют консервативные мероприятия, некрэктомию или ампутацию конечности.
Общие сведения
Гангрена – локальное омертвление части тела живого организма. Является причиной инвалидизации. В случае влажного некроза становится причиной интоксикации организма продуктами распада тканей. Диабетическая гангрена – тяжелая форма синдрома диабетической стопы. В группе риска развития данной патологии находится около 35-40% больных сахарным диабетом, эпидемиологический показатель составляет 3,5-8,5%. При СД 1 типа вероятность возникновения гангрены резко увеличивается через 7-10 лет после дебюта болезни, при диабете 2 типа риск данного осложнения существует с начала заболевания. Больные с СД второго типа страдают гангреной в 10 раз чаще лиц с 1 типом сахарного диабета. 8-12% пациентов с подтвержденным диагнозом нуждаются в ампутации конечности.
Диабетическая гангрена
Причины
Ключевым этиологическим фактором является тяжелое течение сахарного диабета. Нарушение метаболизма глюкозы становится причиной возникновения сосудистых, неврологических и костно-суставных изменений, приводящих к развитию гангрены. К первичным и второстепенным причинам диабетического некроза конечностей относят:
- Декомпенсацию СД. Длительная гипергликемия лежит в основе сосудистых и неврологических расстройств. Гангрена формируется на фоне недостаточности кровотока, гипоксии тканей, снижения чувствительности.
- Деформации стопы. Ограниченная подвижность суставов, неравномерное распределение нагрузки на стопу, перегрузка ее отдельных участков ведут к нарушению трофики тканей и деформации стопы. Появляются потертости, трещины и язвы, в области которых в последующем образуются участки некроза.
- Иммунодефицитные состояния. Отмечается снижение адаптационных и защитных механизмов организма. Пациенты становятся более уязвимыми к случайным повреждениям кожи, инфицированию ран.
- Сопутствующие заболевания. Гангрена чаще диагностируется у больных с патологиями сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы. В группу риска относят лиц пожилого возраста с тяжелой нефропатией, сердечной и венозной недостаточностью, избыточным весом.
- Социально-экономические факторы. Зачастую осложнения СД обусловлены низкой комплаентностью пациентов – несоответствием их поведения рекомендациям и назначениям врача-эндокринолога. Другие факторы – недоступность медицинской помощи и асоциальный образ жизни.
Патогенез
К механизмам развития гангрены относят периферическую нейропатию, ангиопатию и деформацию стоп с образованием участков высокого давления. Патогенетической основой гангрены являются расстройства кровообращения. Гипергликемия провоцирует структурно-функциональные изменения крупных и мелких сосудов. Мембрана капилляров утолщается, расслаивается, нарушается избирательная фильтрация и обменная диффузия жидкостей. Питательные вещества и кислород не поступают в нужном количестве, в тканях накапливаются продукты метаболизма.
Образование атеросклеротических бляшек приводит к сужению или блокированию просвета артерий крупного и мелкого калибра. На этом фоне формируются деструктивные изменения, запускаются некротические процессы. При нарушении питания и снабжения кислородом клетки погибают. Если этот процесс происходит постепенно, вероятно развитие сухой гангрены – ткани обезвоживаются, мумифицируются. Причиной возникновения влажной гангрены становится гибель клеток в процессе гниения. Разложение тканей происходит под воздействием бактерий, наблюдается скопление гноя и газов.
Симптомы диабетической гангрены
Сухая гангрена возникает при медленно формирующемся нарушении кровообращения. Пораженной оказывается ограниченная область тканей, распространение некроза нехарактерно. На стадии ишемии ощущается сильная боль ниже уровня закупорки сосуда. Кожные покровы бледнеют, становятся мраморно-синеватыми. Температура пораженной ноги снижена, отмечается ухудшение чувствительности, возможны покалывания, зуд, жжение. В здоровых тканях, граничащих с очагом некроза, развивается воспалительный процесс с выраженным полнокровием. В результате формируется демаркационная линия – пограничная зона острого воспаления.
Из-за отека в зоне демаркации длительно сохраняется болевой синдром. Другие виды чувствительности в нижележащих отделах полностью утрачены. Пораженный участок черный, темно-синий или черно-коричневый. Некроз распространяется от периферии к области с нормальным кровообращением, затем процесс останавливается. Некротические ткани по линии демаркации размягчаются и замещаются грануляционной тканью, постепенно образуется рубец. Иногда происходит самопроизвольное отторжение отмершей части (спонтанная ампутация). Погибшие ткани высыхают, а не распадаются, поэтому больные чувствуют себя удовлетворительно, признаки интоксикации отсутствуют.
Первыми проявлениями влажной гангрены становятся побледнение кожных покровов, образование пятен и пузырьков с сукровичной жидкостью. Пораженная область холодная на ощупь, чувствительность отсутствует или существенно снижена, вены расширены. Отек быстро прогрессирует, граница между пораженными и здоровыми участками не определяется, некроз распространяется в проксимальном направлении. Ткани, подвергшиеся гниению, имеют тестоватую консистенцию и зловонный запах. Цвет – от серого до темно-черного. При пальпации слышен характерный звук, напоминающий хруст или свист. Нарастают симптомы общей интоксикации: высокая температура тела, вялость, заторможенность, головная боль, тошнота, рвота.
Осложнения
Несмотря на интенсивное развитие диагностических методик в клинической эндокринологии, примерно у 47% больных диабетическая гангрена диагностируется на поздних стадиях. Самыми тяжелыми последствиями являются ампутация конечности и смерть от интоксикации или сепсиса. Согласно статистике, в экономически развитых странах каждый год выполняется 6-8 ампутаций нижней конечности на 1 000 диабетических больных. Эти цифры не учитывают ампутацию части стопы, таким образом, реальные показатели осложнений выше. В России ежегодно производится около 12 000 операций. Стопы лишается 1,2% больных СД I типа, 0,7% пациентов с СД II типа. Ампутации на уровне голени и выше осуществляются 0,4% и 0,1% больных соответственно.
Диагностика
Постановка диагноза при наличии развернутой клинической картины не вызывает затруднений. Выявление диабетической гангрены на ранних стадиях является задачей для полипрофессиональной бригады специалистов. Лицам из группы риска требуются регулярные осмотры эндокринолога, сосудистого хирурга, ортопеда. При обнаружении признаков осложнений проводится полный комплекс исследований, который включает:
- Клинический опрос, осмотр. В анамнезе отмечаются нарушения чувствительности, отечность, боли, образование язв. При осмотре определяется изменение цвета кожи от красноватого до черного, отек (при колликвационном некрозе) или уменьшение объема конечности (при коагуляционном поражении), деформация стопы, ограничение подвижности суставов. При инфицировании из раны выделяется гной. Снижены или полностью утрачены различные виды чувствительности. Ослаблены коленные и ахилловы рефлексы. Лодыжечно-плечевой индекс – менее 0,6-0,9.
- Лабораторные исследования. В крови выявляется высокий уровень глюкозы натощак (более 7 ммоль/л) и гликозилированного гемоглобина (более 6,5%), повышенные значения холестерина, триглицеридов, ЛПВП и ЛПНП. В моче – увеличенная концентрация глюкозы и кетоновых тел. При гнойном воспалении назначается бактериальный посев отделяемого на микрофлору.
- Инструментальные исследования. Распространенными методами для оценки сохранности кровотока являются УЗДГ и рентгеноконтрастная ангиография сосудов нижних конечностей. Характерно снижение капиллярного кровообращения, увеличение регионарного сосудистого сопротивления, поражение сосудистого русла, нарушение проходимости сосудов ниже области окклюзии. Из визуализирующих методов диагностики наиболее востребованными считаются рентгенография и МРТ стопы. Обнаруживаются признаки остеоартропатии, остеопороза, остеолиза в областях плюсны и предплюсны, гиперостозы.
Лечение диабетической гангрены
Лечение осуществляется в условиях хирургического стационара. Сахароснижающие препараты заменяют инсулином, проводят коррекцию дозировок для достижения состояния компенсации СД. Выполняют общие мероприятия, направленные на оптимизацию работы сосудов и сердца, устранение интоксикации, повышение активности иммунной системы. В составе системной терапии используют лекарственные средства, улучшающие кровообращение (ангиопротекторы, корректоры микроциркуляции), растворяющие тромбы (антикоагулянты прямого действия), купирующие спазмы (спазмолитики).
Для нормализации АД в программу лечения вводят диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы. При поступлении назначают антибиотики широкого спектра действия, в последующем производят коррекцию антибиотикотерапии с учетом чувствительности возбудителя. Тяжелым больным проводят переливания крови, инфузии растворов для коррекции обменных нарушений, реанимационные мероприятия. Для разгрузки пораженной стопы применяют костыли и инвалидные коляски.
При сухой гангрене показано преимущественно консервативное ведение. Выполняют перевязки, омертвевшие ткани при появлении признаков отделения удаляют в условиях перевязочной. Используют местные средства для очищения раневой поверхности, стимуляции эпителизации. При влажной гангрене из-за интоксикации и опасности распространения некроза лечение оперативное, осуществляется после формирования демаркационной линии. Для локализации процесса конечность обкладывают пузырями со льдом, производят внутриартериальные введения антибиотиков.
Иссечение омертвевших тканей обычно проводят через 1-3 суток после поступления. Возможна некротомия, некрэктомия и ампутация конечности. Целью некротомии (рассечения тканей) является определение границ некроза, уменьшение интенсивности гнойно-воспалительного процесса, борьба с общей интоксикацией. Некрэктомию (удаление нежизнеспособных тканей) выполняют при небольших зонах некроза. В последующем назначают перевязки, после очищения раны по показаниям применяют аутодермопластику и другие методики для закрытия дефекта. При обширном омертвении тканей и угрозе распространения процесса на вышележащие отделы требуется ампутация.
В отдаленном периоде при отсутствии противопоказаний осуществляют плановые вмешательства, направленные на восстановление кровообращения и предотвращение повторного развития гангрены. Преимущественно используются малоинвазивные операции, не требующие длительного периода реабилитации. Тип процедуры определяется индивидуально. Возможно стентирование периферических артерий, эндоваскулярная дилатация, артериализация вен конечности.
Прогноз и профилактика
Сухая гангрена считается прогностически благоприятным вариантом патологии, степень нарушения опорности конечности зависит от распространенности процесса. У лиц с влажной гангреной прогноз менее благоприятный как в отношении сохранения функций конечности, так и в отношении жизни. Причиной летального исхода может стать позднее обращение за медицинской помощью, распространение гнойно-некротического процесса на проксимальную часть конечности, сепсис, декомпенсация функций внутренних органов на фоне выраженной интоксикации. Профилактика основана на корректной терапии СД. Важно строго выполнять все назначения врача, включая прием медикаментов, соблюдение низкоуглеводной диеты и режима физической активности. Стоит отказаться от вредных привычек, способствующих развитию атеросклероза (курение, употребление алкоголя и жирной пищи), избегать случайных ран, выбирать ортопедическую обувь и следить за ее чистотой внутри, регулярно выполнять гигиенические процедуры по уходу за ногами.
Лечение сухой и влажной гангрены в XXI веке не предполагает обязательной ампутации и опыт нашего центра показывает это. В большинстве хирургических отделений страны гангрена до сих пор остаётся заболеванием с высокой частотой ампутаций и летального исхода. Применение в медицине современных методик восстановления кровообращения в конечности и технологий реконструктивно-пластической хирургии позволяет сохранить ногу и возможность ходить абсолютному большинству пациентов. Такие технологии сконцентрированы в специализированных центрах спасения конечности, таких, каким является Инновационный сосудистый центр.
Гангрену можно вылечить и это на самом деле очень просто. Ведь достаточно восстановить кровоток в ногу, удалить омертвевшие ткани и заживить оставшиеся раны. Однако эти простые принципы до сих пор практически нигде не выполняются, потому что кровоток восстанавливают одни врачи и отделения, а раневым процессом и удалением мертвых тканей занимаются другие.
Для лечения сухой гангрены нижних конечностей они предлагают разнообразные капельницы, “разжижение” крови, вазапростан и прочие чудо-средства. А когда действительно становится понятно, что такое лечение гангрены ног не устраняет симптомы, то в обычном хирургическом отделении применяется одно средство – высокая ампутация.
Такой исход стимулирует пациентов и их родственников искать методы лечения гангрены без операции. В ход идут разные “народные” средства, от которых инфекция только расцветает. Это и жеваный хлебный мякиш, и соль и моча и многие другие “средства от гангрены”, прикладываемые к местам поражения. От них воспалительный процесс быстрее развивается и распространяется, неизбежно приводя к ампутации по жизненным показаниям.
В подобном развитии событий, в большинстве случаев косвенно виноваты врачи, которые любое омертвение тканей воспринимают, как необходимость “спасать пациента” самым радикальным способом лечения. Информация о современных технологиях им либо не известна, либо они в нее не верят и больным не доводят.
Гангрену можно лечить без ампутации в Инновационном сосудистом центре
Лечение гангрены без ампутации в Москве проводят в специализированном стационаре Инновационного сосудистого центра – Клинике инновационной хирургии (КИХ). В 2011 году наша клиника согласно отчета РОАСХ заняла лидирующую позицию по выполнению сосудистых реконструкций на артериях голени и стопы.
Инновационный сосудистый центр – клиника в России, где поставлены на поток современные высокотехнологичные методы восстановления кровотока в ногах, передовые технологии рентгеноэндоваскулярной хирургии, сосудистой и реконструктивно-пластической микрохирургии.
Каждый год мы успешно оперируем более 650 пациентов с критической ишемией и гангреной ног. Провести современное лечение гангрены может команда, где работают опытные сосудистые и эндоваскулярные хирурги, а также врачи, владеющие методами ведения и закрытия некротических ран. Такая команда способна добиться впечатляющих результатов в лечении гангрены. В этой команде должны быть специалисты, умеющие не только восстанавливать кровоток, но и знающие, как лечить пациента с множественными сосудистыми поражениями, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и серьезными раневыми осложнениями.
Влажная гангрена, некроз, длительно незаживающие раны, черный цвет пальца не являются для нашей команды поводом для ампутации, но должны стать причиной активной хирургической тактики по спасению конечности. Нам удается сохранить ногу у большинства больных с угрожающей ишемией конечности. Мы боремся за спасение ноги до последней возможности.
Во многих других “центрах спасения конечности” существует разделение сосудистой, эндоваскулярной и реконструктивно-пластической хирургии, поэтому нет возможности целостного подхода к лечению критической ишемии нижних конечностей.
Почему в России возникают проблемы с лечением гангрены без ампутации?
- Сосудистые хирурги в большинстве клиник нашей страны как огня боятся гнойно-некротических ран и не берут пациентов с некрозами на стопе. Ведь они занимаются “чистой” патологией и опасаются разнести инфекцию. В итоге сосудистой хирургией гангрены в России занимаются единичные клиники. Основная проблема сосудистых и хирургических отделений в том, что их врачи плохо знают, что такое гангрена ног, симптомы, признаки и методы лечения. Сильная боль, симптомы интоксикации, даже при развитии гангрены пальца ноги в сухой форме являются для них противопоказанием к выполнению сосудистой операции. В отличие от газовой гангрены при сахарном диабете, при сухой нет причин для опасения распространения инфекции, так как патологический процесс происходит только в определенном сегменте конечности.
- Эндоваскулярные хирурги занимаются проблемой хронической артериальной недостаточности, устраняя закупорки кровеносных сосудов. Однако в случае неудачи ангиопластики и стентирования ситуация обычно ухудшается и надо сразу делать открытое вмешательство, а они этим не владеют. Пока больной попадет к сосудистым хирургам – нога может погибнуть. Восстановив кровоток по артериям, эндоваскулярные хирурги считают свою задачу выполненной, потому как раневыми процессами они не занимаются и отправляют больных в отделение гнойной хирургии, где им преспокойно ампутируют ногу, несмотря на хороший кровоток. Когда вы спросите эндоваскулярных хирургов федеральных центров что такое гангрена ног ее симптомы и лечение, они не ответят вам, потому как квот на лечение критической ишемии до сих пор не предусмотрено, поэтому федеральному центру лечение таких пациентов просто неинтересно.
- Общие хирурги отделений гнойной хирургии не имеют представления об уровне кровоснабжения тканей, не владеют методами реконструктивно-пластической хирургии, позволяющей закрывать большие раневые дефекты. Для них нет лучшего лечения гангрены чем сделать ампутацию, как можно выше, чтобы забыть о сложном пациенте. Даже первые признаки гангрены в начальной стадии они считают угрозой жизни больному и предлагают ампутировать ногу, пугая возможным заражением крови.
Гангрена нижних конечностей лечение современными методами
Подход к лечению гангрены различается в зависимости от ее причин. В нашей клинике методом выбора при гангрене ноги является лечение без ампутации. Ежегодно в стационаре Инновационного сосудистого центра оперируются больные с критической ишемией, которых уже приговорили к ампутации в других сосудистых и хирургических отделениях. У большинства из них нам удается сохранить ногу и возможность ходить. Главной причиной успеха является использование передовых технологий и узкая специализация наших сосудистых хирургов.
Шунтирование сосудов
Закупорка кровеносных сосудов сосудов и другие причины развития некроза стопы или пальца ноги приводят к нарушению кровообращения. Шунтирование – операция по созданию дополнительного пути кровотока в обход закупоренного участка. Для этого в артерию выше и ниже места закупорки пришивается искусственный сосуд, по которому кровь идет ниже места закупорки, обходя ее. Шунт обеспечивает кровью конечность с угрожающей ишемией. Это приводит к восстановлению жизнеспособности тканей вокруг очага при любом виде гангрены, с последующим его отторжением и заживлением. Шунтирование сосудов в отличие от ангиопластики создает принципиально новый путь кровообращения. Шунты работают достаточно долго, чтобы избавить пациента от ампутации ноги. Шунтирование – это открытая операция, которая длится несколько часов. Она эффективнее по сравнению с ангиопластикой, однако несет несколько больший риск осложнений. При развитии симптомов сухой гангрены нижних конечностей это лечение является оптимальным выбором у пациентов без серьезного сопутствующего заболевания.
Ангиопластика и стентирование
Ангиопластика и стентирование – отличается от шунтирования тем, что путь для крови пробивается через закупоренные участки сосудов с помощью специальных инструментов. В отличие от шунтирования эта операция проводится без разрезов, через прокол в артерии. После проведения проводника через закупоренные сосуды они раздуваются специальными баллонами и укрепляются специальной сеткой – стентом. Проходимость восстановленных участков зависит от уровня вмешательства. Так восстановление проходимости аорты и подвздошных артерий (выше паха) обычно имеет продолжительный эффект, приближающийся по времени работы к шунтам, однако в артериях ниже паха и, особенно, ниже колена этот эффект не всегда бывает достаточным для лечения гангрены. Преимущества ангиопластики и стентирования – большая безопасность операции, позволяющая применять ее у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Эти операции можно выполнять неоднократно, сохраняя приемлемый уровень кровообращения у пациентов. В Инновационном сосудистом центре ангиопластика используется для лечения гангрены стопы при поражениях бедренно-подколенного сегмента и артерий в нижней трети голени, чаще всего в сочетании с открытыми операциями по шунтированию.
Закрытие постнекротических ран
Лечение собственно гангрены заключается в удалении омертвевших тканей, лечения и профилактики распространения инфекции из пораженной области. Такую обработку целесообразно выполнять после полного восстановления кровотока, иначе омертвение будет распространяться. Хирургическая обработка раны – очищение пораженной области, когда омертвевшие ткани удаляют хирургическим путем или специальным гидрохирургическим аппаратом VersaJet. Если кровоток не восстановлен, то необходимо вместо хирургической обработки выполнять полноценную ампутацию, так как раны не заживут без нормального кровообращения. Большую ошибку делают хирурги, когда пытаются провести лечение сухой гангрены удаляя омертвевшие пальцы без восстановления кровотока, или напротив просят пациентов ждать “пока само отвалится” и рекомендуют мазать мертвые ткани марганцовкой или левомеколем. Эти больные не получают своевременной помощи и в итоге могут погибнуть или лишиться ноги. Хирургическая обработка при влажной гангрене проводится сразу после восстановления кровотока, а при сухой через несколько часов или дней, после отграничения некротического процесса. Если пораженный очаг не удалить, то после пуска крови воспалительный процесс и инфекция быстро распространяется, вызывая такие симптомы, как повышение температуры и сердцебиение. После восстановления кровотока общее состояние улучшается и начинается процесс очищения некротической раны.
Нередко на месте некроза, где было отмирание тканей формируются гранулирующие раны. Больное место постепенно заполняются рубцовой тканью и кожный покров заживает. Однако, иногда эти раны расположены в местах избыточного давления при ходьбе (пяточная область, лодыжки), а площадь таких ран очень большая. Такие раны не могут зажить даже в условиях хорошего кровообращения. В этих случаях мы используем реконструктивно – пластические операции. Их смысл заключается в пересадке кожи или других тканевых лоскутов с одного участка тела, туда, где необходимо рану закрыть. В нашей клинике для закрытия таких ран с успехом применяются микрохирургические операции из арсенала пластической хирургии. В России такое лечение и операции при гангрене проводятся только в Инновационном сосудистом центре.
Максимальное сохранение конечности от ампутации
Симптомы интоксикации, развивающиеся у запущенных больных, требуют провести хирургическое вмешательство и удалить явное омертвение тканей пораженного участка, хотя в Инновационном сосудистом центре вылечить гангрену возможно и без большой ампутации. При сухой, а чаще влажной гангрене иногда ампутация сегмента конечности является неизбежной необходимостью с целью спасения жизни пациента или при абсолютной невозможности сохранить пораженное место, где гангрена развивается из-за отсутствия сосудов. Последний постулат все чаще опровергается нашим умением лечить гангрену. Если раньше, в нашей клинике удавалось сохранить лишь 80% конечностей при некрозах стопы и голени, то с внедрением методов микрохирургии, гибридных и пластических сосудистых вмешательств мы сохраняем уже 96% конечностей, пораженных гангреной даже при сахарном диабете.
Ампутация сейчас стала исключительной редкостью в нашей практике. Лишь при невозможности или нерациональности сохранения конечности мы проводим эти уносящие операции, которые выполняем в пределах здоровых тканей. Чаще всего мы считаем возможным не ампутировать ногу, а удалять только пораженные отделы конечности. Для этого мы всегда сначала делаем реваскуляризацию (устраняем нарушение кровообращения), а затем убираем явно мертвые ткани. Никогда не бывает при гангрене легкого пути, обычная ампутация приводит к глубокой инвалидности и быстрой смерти, а сосудистая реконструкция является очень сложным, но эффективным вмешательством при любом виде гангрены.
Гибридная хирургия в лечении сухой гангрены без ампутации
Это совместное применение шунтирования и ангиопластики для решения задачи по восстановлению кровотока в рамках одного вмешательства. Гибридные операции проводятся в нашей клинике для достижения оптимального клинического результата при сложных сосудистых поражениях. Они расширяют возможности сосудистой хирургии и позволяют нам сохранять ногу у абсолютного большинства пациентов с гангреной. Шунт хорошо работает только тогда, когда артерия выше и ниже него хорошо проходима. Если выше шунта или ниже него имеются атеросклеротические бляшки и сужения, то в таком шунте застаивается кровь и наступает тромбоз. Шунт для лечения гангрены позволяет обойти протяженные закупорки артерий, а затем, проводя ангиографию и ангиопластику ниже шунта мы обеспечиваем беспрепятственный ток крови в стопу и пальцы. Использование подобной тактики позволило нам спасти ногу у 96% больных с угрожающей ишемией.
Прогноз после лечения гангрены
Клинический исход, к которому приводит гангрена зависит от состояния внутренних органов (сердца и почек) и формы гангрены. Причины гангрены мягких тканей в большинстве случаев связаны с процессами постепенной закупорки сосудов, которая развивается не только в артериях ног, но и в других сосудистых бассейнах (головного мозга, сердца, органов брюшной полости). Ожидаемая продолжительность жизни после реконструктивных сосудистых операций зависит от возможных сосудистых катастроф в других бассейнах (инфаркт миокарда или ишемический инсульт), однако установлен факт, что после ампутации одной ноги 70% пациентов умирает в ближайшие два года, а после успешных сосудистых операций отдаленная смертность составляет не более 10% в год.