Лечение хирургических больных сахарным диабетом
Больные диабетом часто вынуждены прибегать к хирургической помощи из-за склонности к гнойно-воспалительным заболеваниям, нарушений иннервации и кровообращения. Частая проблема – тяжелые послеоперационные осложнения при сахарном диабете.
Угнетение иммунитета, метаболические нарушения и снижение болевой чувствительности изменяют течение многих хирургических заболеваний.
Тяжкий труд
Какие бывают послеоперационные осложнения?
Хирургическое вмешательство – большой стресс для организма. Оперативная травма и наркоз приводят к истощению механизмов адаптации.
Классификация осложнений
Нервно-психической сферы
Выделяют:
- нарушения мозгового кровообращения;
- расстройства психики;
- невриты, параличи;
- болевой синдром (зависит от объема оперативного вмешательства и степени повреждения тканей).
Депрессия
Сердечно-сосудистой системы
При сахарном диабете высока опасность:
- инфаркта миокарда;
- нарушений ритма и проводимости;
- паралича и атонии капилляров.
Боли в сердце
Состояние, угрожающее жизни
Дыхательной системы
Часто встречается, особенно у пожилых больных:
- угнетение дыхательного центра (воздействие наркоза, наркотических анальгетиков, расстройства электролитного баланса);
- нарушения проходимости дыхательных путей (спазм бронхов, отек слизистой оболочки, густая мокрота);
- патология легких (ателектаз, пневмония, гангрена или абсцесс легкого).
Иногда нужна искусственная вентиляция легких
Тромбоэмболические
Высокий риск:
- тромбоэмболии легочной артерии;
- тромбофлебита конечностей.
Частота этого осложнения у диабетиков объясняется патологическими изменениями сосудистой стенки при этом заболевании.
Грозная картина
Пищеварительной системы
Нередки:
- нарушения моторики кишечника (парез, метеоризм);
- послеоперационные перитониты (из-за сниженного иммунитета и нарушения пластических свойств тканей);
- кишечные свищи;
- непроходимость.
Метеоризм
Мочевыделительной системы
Встречаются:
- воспалительные заболевания (цистит, пиелонефрит);
- острая недостаточность почек;
- послеоперационная рефлекторная задержка мочи (анурия, олигурия).
Диурез – показатель функционирования почек
Со стороны печени
Выделяют такие осложнения, как:
- острая недостаточность печени;
- цирроз;
- гепатит.
Разрушение печени
Эндокринные нарушения
Опасные для жизни осложнения после операции при диабете:
- гипергликемическая кома (возникает у больных с декомпенсированной формой сахарного диабета);
- гипогликемическая кома (последствие введения больших доз инсулина без введения глюкозы);
- гиперосмолярная кома (причина – повышение в сыворотке крови концентрации глюкозы, натрия и калия, в результате чего развивается поражение клеток центральной нервной системы).
- Также встречается острая недостаточность надпочечников.
Гиперосмолярная кома – частая причина смерти
Со стороны операционной раны
К ним относятся:
- кровотечения;
- гематомы в области раны;
- образование воспалительных инфильтратов;
- нагноение, образование абсцесса или флегмоны (ограниченный или распространенный гнойный процесс);
- расхождение краев раны с последующим выпадением внутренних органов;
- некрозы окружающих тканей (развиваются при нарушении кровоснабжения в области операционной раны);
- малигнизация (рак) хронической раны при плохом заживлении.
Воспаление
Нагноение, формирование абсцесса
Профилактика
Первостепенная задача хирурга – максимально снизить риск послеоперационных осложнений.
Большое значение имеет опыт и профессиональная подготовка врача
Основные мероприятия:
- Борьба с внутрибольничной инфекцией.
- Сокращение сроков пребывания пациента в стационаре.
- Укрепление иммунитета (витаминные комплексы, рациональное питание).
- Предварительное выявление хронических очагов инфекции. Опасность могут представлять старые послеоперационные рубцы.
- Профилактическое антибактериальная терапия до и после хирургического вмешательства.
- Использование качественного шовного материала.
- Полное обследование (анализы крови и мочи, коагулограмма, ЭКГ).
- Своевременное выявление и лечение осложнений.
После операции при диабете эффективно активное ведение послеоперационного периода: ранее вставание, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура.
Особенности хирургического лечения
Послеоперационный период без опасных для жизни осложнений возможен только при полной компенсации сахарного диабета, так как травма и кровопотеря при хирургическом вмешательстве усугубляют метаболические расстройства.
Подготовка больного к плановой операции
Когда есть время
Основные задачи:
- Коррекция углеводного обмена и нормализация уровня глюкозы в крови.
- Стабилизация водно-электролитного баланса.
- Устранение нарушений жирового обмена.
- Лечение сопутствующих заболеваний.
- Создание в печени депо гликогена. С этой целью проводятся инфузии растворов глюкозы и электролитов.
Внимание! В день операции необходим контроль уровня сахара в крови каждые 2-3 часа!
Показатели могут меняться очень быстро!
Показано:
- За 2-3 дня до хирургического вмешательства – перевод на простой инсулин.
- Пациенты должны получать полноценное питание, включающее достаточное количество углеводов и не менее 1,5 г белка на 1 кг массы тела.
- Желательно поддерживать уровень гликемии немного выше нормы.
- Если операция при сахарном диабете продолжается более двух часов, обязательно срочное исследование глюкозы крови.
Больных сахарным диабетом необходимо оперировать в утреннее время! В день операции – инфузия 5% глюкозы под контролем уровня сахара в крови.
Во время хирургического вмешательства обязателен мониторинг!
Неотложная помощь
Когда дорога каждая секунда
В экстренных случаях перед хирургом стоит сложная задача: необходимо в краткие сроки поставить диагноз, определиться с видом хирургического вмешательства, провести предоперационную подготовку. К тому же, приблизительно 25% пациентов не подозревают о своем заболевании. Срыв компенсации может произойти на любом этапе операции и привести к угрожающему жизни состоянию.
При поступлении больного с острой хирургической патологией – срочный анализ крови и мочи на глюкозу!
В этом случае проводятся следующие мероприятия:
- Для устранения гиповолемии и коррекции электролитного баланса показана инфузионная терапия.
- После получения результатов анализов – введение простого инсулина.
По жизненным показаниям экстренные операции выполняют и при высоком уровне глюкозы в крови, но это представляет большую опасность для пациента.
Послеоперационные раны
Расхождение кожных лоскутов
Большую проблему представляет медленное заживление ран после операции при сахарном диабете, так как заболевание угнетает восстановительные процессы. Нарушения регенерации ведут к появлению гнойно-воспалительных осложнений.
В тяжелых случаях выздоровление затягивается до двух месяцев (при ампутации нижних конечностей). Очень важна степень тяжести заболевания на момент операции.
Факторы, замедляющие процессы регенерации
Имеет значение:
- метаболический ацидоз в первые сутки после хирургического вмешательства;
- пожилой возраст пациента;
- ожирение у большинства больных с диабетом второго типа;
- сниженный иммунитет;
- нарушения периферического кровообращения;
- избыток кортикостероидов из-за неправильной работы надпочечников.
Согласно статистическим данным, на сроки заживления влияет характер оперативного вмешательства. При плановых операциях гнойно-воспалительные осложнения возникают реже, чем при экстренных.
Также большое значение имеет сахароснижающая терапия: при снижении дозы инсулина нередко отмечалось ухудшение состояния больного и нагноение раны.
Особенности лечения
При хирургической обработке важно соблюдение правил асептики и антисептики
Основные принципы терапии и послеоперационного ухода:
Стабилизация состояния пациента
Применяется:
- Коррекция углеводного обмена (введение инсулина).
- Трансфузия препаратов белка.
- Иммуномодуляторы.
- Препараты, улучшающие состояние периферическое кровообращение («Этамзилат», «Пентоксифиллин»).
- Анаболические гормоны.
- Антикоагулянты для профилактики тромбозов (гепарин, никотиновая кислота).
- Антистафилококковая плазма.
Грамотная инфузионная терапия – залог успеха!
Способствует укреплению сосудов
Местное лечение, создание благоприятных условий для регенерации
Способствует быстрому заживлению:
- Энзимотерапия. Применение таких препаратов, как «Трипсин» и «Химопсин», способствует очищению раны от омертвевших тканей и оказывает противовоспалительное действие.
- Повязки с раствором глюкозы, инсулина, витамина B1 и хлоргексидина.
- Мази на водорастворимой основе («Левомеколь», «Диоксидин»). Воздействуют непосредственно на патогенные микроорганизмы в ране.
- Использование дренажей после опорожнения гнойников.
- Снятие послеоперационных швов – не ранее 10-12 дня после хирургического вмешательства.
Можно использовать для орошения ран
Помогает заживлению и борется с инфекцией
Антибактериальная терапия
Применяются антибиотики широкого спектра действия.
При наличии гнойного отделяемого из раны обязателен посев на бактериальную флору и чувствительность к антибиотикам.
Наиболее эффективные препараты: «Ципрофлоксацин», «Тазоцин». Применение этих антибиотиков позволяет сократить сроки лечения и избежать побочных эффектов.
Устранит гнойное воспаление
Поможет решить проблему
Хирургическое лечение сахарного диабета
Несмотря на успешное во многих случаях лечение инсулином, летальность и количество осложнений при сахарном диабете продолжает расти. Большие надежды возлагаются на разработку хирургических методов лечения заболевания.
Операция на поджелудочной железе при сахарном диабете – шанс выздоровления для самых безнадежных больных.
Основные направления:
- трансплантация поджелудочной железы;
- подсадка донорских клеток островков Лангерганса, вырабатывающих инсулин.
Пересадка поджелудочной железы
Высокотехнологичная операция
Для проведения хирургического вмешательства необходим донорский материал.
В зависимости от объема операции выделяют:
- тотальную (полную) трансплантацию;
- сегментарную;
- пересадку поджелудочной железы вместе с почкой.
Такая операция очень опасна для пациента, особенно в случае тяжелой формы заболевания и наличия осложнений. Нарушения работы сердечно-сосудистой и выделительной системы могут спровоцировать отторжение донорского органа и ухудшение состояния.
Недостатки органной трансплантации:
- сложность оперативного вмешательства, высокий риск послеоперационных осложнений;
- необходимость иммунодепрессивной терапии (используемые при этом стероиды обладают диабетогенным действием, а также повышают риск развития злокачественных опухолей;
- высокая летальность;
- пересаженная поджелудочная железа через 1-2 года перестает вырабатывать инсулин в нужном объеме.
Трансплантация культуры островковых клеток
Медицина будущего
Этот метод технически более прост. Может применяться при диабете первого и второго типа. Для этого клетки с помощью специальных энзимов извлекаются из ткани донорской железы и подсаживаются реципиенту.
Места трансплантации островковой культуры:
- мышцы, печень, капсула почек, селезенка;
- красный костный мозг;
- кровеносные сосуды.
Клетки начинают вырабатывать инсулин практически сразу после пересадки, но без подавления иммунной реакции отторжения эффект может оказаться кратковременным. В настоящее время ученые ищут способ сохранить активность трансплантированных клеток без применения иммуносупрессоров.
Дальнейшая разработка хирургических методов лечения сахарного диабета поможет улучшить качество жизни многих пациентов и предупредить развитие тяжелых осложнений.
Частые вопросы врачу
Пластические операции при диабете
Добрый день, доктор! Мне 42 года. С детских лет инсулиновый шприц – мой постоянный спутник. С возрастом появились проблемы с почками и значительно ухудшилось зрение, даже пришлось делать операцию. Меня интересует такой вопрос: можно ли при сахарном диабете делать операцию по увеличению груди? После 40 лет моя фигура изменилась к худшему и хотелось бы что-нибудь поправить.
Здравствуйте! В связи с высоким риском развития послеоперационных осложнений желательны хирургические вмешательства только по жизненным показаниям.
Можно ли полностью вылечить диабет?
Здравствуйте! Прочитал в интернете, что сахарный диабет можно лечить хирургическим путем. Правда ли это? Какие могут быть последствия?
Добрый день! Хирургическое лечение этого тяжелого заболевания возможно. Трансплантация поджелудочной железы и замещение островков Лангерганса донорской клеточной культурой помогут победить сахарный диабет –последствия после операции зависят от многих факторов. К ним относятся: квалификация хирурга, состояние больного на момент оперативного вмешательства, наличие сопутствующих заболеваний.
Читать далее…
Цель: Проконтролировать имеющиеся знания по теме. Разобрать основные особенности диагностики и лечения больных сахарным диабетом и хирургической инфекцией. Научить диагностике, лечению и профилактике осложнений у больных с диабетической стопой.
Контрольные вопросы
1. Причины снижения резистентности у больных сахарным диабетом.
2. Особенности течения гнойного процесса у больных сахарным диабетом.
3. Принципы хирургического лечения больных сахарным диабетом и хирургической инфекцией.
4. Понятие о синдроме диабетической стопы.
5. Клинические проявления диабетической нейропатии.
6. Особенности лечения больных с диабетической стопой.
Практические навыки
1. Знать нормальные показатели сахара крови и сахарной кривой.
2. Уметь определять пульсацию на сосудах конечностей.
3. Знать и уметь определить признаки диабетической нейропатии.
Сочетание сахарного диабета и хирургической инфекции образует порочный круг, при котором инфекция отрицательно влияет на обменные процессы, усугубляя инсулиновую недостаточность и усиливая ацидоз, а нарушение обмена веществ и микроциркуляции ухудшает течение репаративных процессов в очаге поражения. Сочетание этих заболеваний ухудшает прогноз, так как создается опасность распространения инфекции с одной стороны и непрерывного возрастания кетоацидоза вплоть до диабетической комы – с другой (М.И. Кузин и соавт.,1990).
Снижение резистентности у больных сахарным диабетом принято объяснять следующими факторами:
– повышением уровня сахара в коже и поте, что создает хорошую питательную среду для развития бактерий;
– развитием у данных больных на фоне гипергликемии выраженного отека тканей, что снижает устойчивость организма к инфекции;
– плохим питанием клеток и тканей вследствие их обеднения гликогеном;
– нарушением электролитного баланса и витаминной недостаточностью;
– снижением фагоцитарной активности лейкоцитов и бактерицидной активности крови;
– недостаточным образованием антител;
– нарушением микроциркуляции в организме, а также кислородной недостаточностью тканей;
Течение раневого процесса у больных диабетом имеет следующие особенности:
– острое, бурное течение фазы воспаления;
– наклонность к выраженному распространению гнойного процесса по подкожной клетчатке;
– склонность к септическим осложнениям;
– развитие некроза и затяжное течение фазы регенерации;
– заживление ран удлиняется в 2-3 раза;
Абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению являются кома и преломи из-за сопутствующих тяжелейших водно-электролитных расстройств.
По рекомендациям .эндокринологов (А.Г.Мазивецкий, В. К Великов 1987) операция по жизненным показаниям может быть проведена только после соответствующих мероприятий, когда к больному вернется сознание, а сахар крови снизится до 16,5 ммольл (300 мг %)
Операцию по поводу очаговой гнойной инфекции можно дслать при гликемии ниже 13,8 ммольХл (250 мг %) и небольшом кетоацидозе, поскольку добиться большей компенсации диабета обычно не удается, пока неликвидирован гнойный очаг
При компенсированном диабете на фоне лечения препаратами сульфанилмочевины и небольшой по объему предстоящей операции (вскрыгие панариция, удаление вросшею ногтя)) за 2 часа до хирургическою вмешательства больному дают обычную дозу сульфаниламидного препарата
При больших операциях и невозможности обычною кормления в послеоперационном периоде сульфаниламидные препараты заменяют на инъекции простою инсулина.
Оперативное вмешательство при сахарном диабет выполняется, как правило, под общим обезболиванием. Объем операции зависит от ларамера гнойного процесса. Хирургическая тактика должна быть активной и заключаться в адекватной хирургической обработке гнойного очага и раннем закрытии раневой поверхности. По данным института хирургии им. А.В Вишневского (М.И. Кузин и др. ,1990) полноценная хирургическая обработка раны с применением длительного проточного промывания полости раны позволяет резко сократить 1 фазу раневого процесса и создает условия для раннего закрытия раны.
Синдром диабетической стопы. Больные сахарным диабетом подвергаются ампутации конечностей в 15 раз чаще, чем все население в целом (И.И. Дедов и соавт.,1993). Синдром диабетической стопы является результатом сочетания диабетической нейропатии и поражения сосудов нижних конечностей.
Выделяют 3 клинические формы поражения иижних. конечностей при сахарном дипбете;
Нейропатически-инфицириванная стопа.При осмотре выявляют инфицированное поражение кожи. Кожа теплая, розовая, стопа часто отечна. Из-за отека пульс на пораженной стопе может не определяться, однако на другой стопе пульсация артерий отчетливая. У 55 % больных развивается диабетическая остеоартропатия
Ишемически-гангренозная стопа. Развивается при наличии
окклюзионных поражений артерий и характеризуется развитием некрозов пальцев и пяточных областей. Нарушения чувствительности отсутствуют.
Смешанная форма.Сочетание проявлений нейропатии и облитерирующих поражений артерий. Боли мало выражены, несмотря на развитие некротических изменений. Образовавшиеся язвы и раны плохо поддаются лечению.
Для подтверждения диагноза окклюзионного поражения артерий эффективным методом является ультразвуковая допплерография. Для проверки состояния периферических нервов применяется электромиография.
В лечении при нейропатической измененной стопе необходимо:
– обеспечение полного покоя и разгрузки пораженной стопы;
– систематическое очищение раны;
– антибиотикотерапия;
Нейропатически инфицированную стопу следует обрабатывать и перевязывать ежедневно. Местное применение инсулина не оправдано: инсулин не обладает заживляющим действием, поскольку уже в первые минуты после попадания в рану разлагается под действием протеолитических ферментов микроорганизмов.
Антибиотикотерапию проводят до полного заживления раны.
В лечении больных с ишемически гангренозной стопой предлагается проводить многократные этапные (программированные) некрэктомии в сочетании с введением препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин, трентал, курантил, актовегин, вессел, никотиновая кислота, антикоагулянты). Хорошие результаты получены при введении данных препаратов внутриартериально.
Необходимо проводить лечение, направленное на коррекцию других осложнений диабета, коррекцию гомеостаза. Проводится также физиотерапевтическое лечение – лазеротерапия, магнитотерапия, дарсонвализация, гипербарическая оксигенация, УВЧ, ультрафиолетовое облучение.
При возможности проводятся реконструктивные сосудистые операции (шунтирование, ангиопластика, тромбартерэктомия).
Отсутствие эффекта от консервативного лечения, прогрессирование гнойно-некротических изменений приводит к необходимости ампутации. В настоящее время предпочтение отдается экономным ампутациям стопы или голени с последующим протезированием конечности.
Литература
Раны и раневая инфекция Руководство для врачей /под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченка. – М.: Медицина, 1990. – 591 с.
Мазовецкий А.Г., Беликов В.К. Сахарный диабет. – М.: Медицина, 1987. – 285 с.
Дедов И.И. и др. Синдром диабетической стопы.// Клиническая фармакология и терапия, 1993. – № 3. С. 58-62.
Идальго.Е. Обследование диабетической стопы Диабетография, 1995.вып. 2,14-15 с.
Кучеровский О.Ю.и др.Хирургическое лечение гнойно-некротической формы диабетической стопы// Хирургия, 1999. №7.-С.49-51
Тестовый контроль
1. Гнойная инфекция оказывает следующее влияние на секрецию инсулина
1) Усиливает.
2) Не влияет.
3) Угнетает. (**)
2. Наиболее частой причиной хирургических вмешательеств при сахарном диабете является:
1) Ущемленная грыжа.
2) Гангрена нижних конечностей. (**)
3) Острый холецистит.
4) Воспалительные заболевания мягких тканей.
3. К особенностям течения гнойного процесса у больных сахарным диабетом не относится:
1) Острое бурное течение фазы воспаления.
2) Склонность к выраженному распространению гнойного црюиржса по подкожной жировой клетчатке.
3) Развитие некроза и затяжное течение фазы репарации.
4) Склонность к отграничению воспалительного процесса. (**)
4. Синдром взаимного отягощения у больных сахарным диабетом хирургической инфекцией обусловлен:
1) Нарушением обменных процессов.
2) Снижением иммунной защиты.
3) Сочетанием этих факторов. (**)
5. Причиной запущенного тяжелого состояния больных сахарным диабетом, поступающих в стационар с гнойным хирургическим заболеванием, чаще всего является:
1) Вирулентность инфекции.
2) Снижение иммунитета.
3) Недостаточная коррекция нарушений углеводного обмена в амбулаторных условиях. (**)
4) Неправильная антибактериальная терапия.
6. Как долго необходимо проводить антибактериальную терапиюприлечении больных с нейропатически инфицированной (диабетической стопой):
1) 2 недели.
2) До нормализации температуры тела.
3) До полного заживления раны. (**)
7. Что является абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению при сахарном диабете:
1) Диабетическая кома.
2) Диабетическая прекома.
3) Оба этих состояния. (**)
8. Возможно ли выполнение реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей у больных с диабетической ангиопатией:
1) Да.(**)
2) Нет.
9. Какой метод наиболее точно позволяет подтвердить наличие диабетической нейропатии:
1) Пальпация.
2) Реовазография.
3) УЗИ.
4) Электромиография. (**)
5) Ангиография.
10. Возможно ли протезирование после ампутация конечности поповоду диабетической стопы:
1) Да.(**)
2) Нет.
ПОРОКИ СЕРДЦА
Цель: Научить студентов навыкам клинического обследования больных приобретенными и врожденными пороками сердца и умению сформулировать диагноз с учетом показаний к хирургическому лечению.
Контрольные вопросы
1. Хирургическая анатомия клапанного аппарата и камер сердца.
2. Патологическая анатомия со стороны магистральных сосудов и внутренних структур сердца у больных приобретенными и врожденными пороками сердца.
3. Принципы синдромной диагностики пороков сердца в условиях поликлиники (синдром “шлюза” и синдром “сброса”, гиповолемия, гипертензия и др.).
4. Рентген-анатомия сердца и сосудов легкого в норме и при приобретенных и врожденных пороках сердца.
5. Принципы построения диагноза в кардиохирургической клинике у больного с приобретенным пороком сердца.
6. Классификация митрального порока.
7. Классификация митрального стеноза по Бакулеву-Дамир.
8. Закрытые и открытые хирургические вмешательства, их обеспечение.
9. Противопоказания к хирургическому лечению больных при пороках сердца.
10. Классификация тетрады Фалло по Бакулеву и Мешалкину и хирургическая тактика при различных формах.
11. Неотложные состояния при пороках и первая помощь при них.
Практические навыки
1. Умение сбора анамнеза, у кардиохирургических больных с пороками сердца.
2. Знать особенности объективного обследования больных пороками сердца (осмотр, аускультация, перкуссия, пальпация и др.).
3. Уметь сформулировать диагноз кардиохирургического больного с пороком сердца и обосновать показания и противопоказания к операции и виду анестезиологического обеспечения (нормотермия, гипотермия, искусственное кровообращение).
4. Знать принципы тактики ведения больных с неотложными состояниями,