Лечение инфекции мочевыводящих путей у женщин с сахарным диабетом

У больных сахарным диабетом (СД) развитию инфекций мочевых путей способствуют не только общие, но и специфические факторы. С учетом высокой предрасположенности больных СД к мочевым инфекциям желательна ежегодная долговременная профилактика последних.

Patients with diabetes mellitus (DM) develop urinary tract infections which are due not only to common, but to specific factors. Taking into account the fact that DM patients are highly prone to urinary tract infections, it is desirable to annually make long-term prevention of the latter.

М.В. Шестакова – Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

M.V. Shestakova – Endocrinology Re Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Инфекции мочевых путей (цистит, уретрит, пиелонефрит) нередко осложняют течение сахарного диабета (СД) и ассоциируются с высоким риском быстрого ухудшения функционального состояния почек, особенно у больных, имеющих клинические признаки диабетической нефропатии. По данным некоторых авторов, частота мочевых инфекций у больных СД достигает 40%, что в 2 – 3 раза выше, чем в общей популяции [1]. Столь высокая частота инфицирования мочевого тракта при СД вполне объяснима, поскольку при этом заболевании имеются не только общие для всех лиц факторы, способствующие развитию мочевой инфекции, но и специфические факторы риска, обусловленные именно наличием СД и его осложнений (табл. 1).

• Глюкозурия – неизбежный спутник СД – несомненно способствует более частому развитию мочевых инфекций, поскольку глюкоза сама по себе является благоприятной питательной средой для размножения бактерий.

• Нейропатия мочевого пузыря – осложнение СД, заключающееся в нарушении его иннервации, вследствие чего у больных исчезают позывы к мочеиспусканию, развивается застой мочи и как следствие – мочевая инфекция.

• Снижение иммунной защиты, практически всегда имеющее место при СД, нередко приводит к тому, что даже непатогенная флора, присутствующая в моче в невысоких титрах, может привести к появлению симптомов инфекции мочевых путей.

Мочевые инфекции при СД не всегда протекают типично, очень часто (в 70% случаев) отмечается малосимптомное или бессимптомное течение. Классическая клиническая картина острого пиелонефрита или обострений хронического пиелонефрита, характеризующаяся ознобами, лихорадкой, дизурией, может отсутствовать. При этом заподозрить обострившуюся мочевую инфекцию у больного СД нередко можно на основании необъяснимой декомпенсации углеводного обмена и появления кетонурии.

С учетом подобной атипичности (бессимптомности) мочевых инфекций при СД рекомендуется проводить активное выявление инфицирования мочевых путей. Для этого необходимо регулярно – 2 – 3 раза в год проводить общеклинический анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко. Лабораторными показателями, характерными для обострения мочевых инфекций, являются:

• лейкоцитурия более 4 – 6 лейкоцитов в поле зрения в общем анализе мочи или более 2 – 4.103/ мл в пробе по Нечипоренко;

• эритроцитурия (более 103/мл в пробе по Нечипоренко), которая обычно развивается при цистите или при сочетании мочевой инфекции с уролитиазом;

• протеинурия, как правило, минимальна и не превышает 1 г/сут;

• бактериурия;

• посев мочи, выявляющий не менее 105 микробных клеток на 1 мл мочи (при отсутствии клинической картины) или 102 – 104 при обнаружении E.Coli, Proteus, Klebsiella, S.Saprophiticus.

В последние годы среди основных возбудителей мочевых инфекций у амбулаторных больных лидируют E. coli (70%), Proteus (5%) и Streptococci (2%); у больных обычных отделений к перечисленным добавляются Klebsiella, Enterobacter и Enterococci (по 15%) [2]. Однако необходимо помнить, что у 15% больных посев мочи отрицателен даже при наличии других лабораторных признаков мочевой инфекции. В ряде случаев такой ложноотрицательный результат может быть обусловлен наличием L-форм бактерий или микоплазм.

Обнаружение мочевой инфекции у больного СД требует немедленного назначения терапии . Основными принципами лечения неосложненной мочевой инфекции при СД являются:

• тщательная компенсация углеводных нарушений;

• соблюдение режима регулярных мочеиспусканий (каждые 3-4 ч) и массаж области живота после мочеиспусканий – для предотвращения застоя мочи;

• применение препаратов, всстанавливающих моторику мочевого пузыря;

• антибиотикотерапия.

Выбор оптимального антибактериального препарата для лечения мочевой инфекции при СД не всегда прост и требует соблюдения определенных правил. В частности, препарат должен быть подобран с учетом чувствительности патогенной микрофлоры, реакции мочи (кислая или щелочная), возраста, и наконец, имеющихся при СД осложнений (патологии почек или печени).

Таблица 1. Факторы риска развития мочевой инфекции при СД

При невозможности произвести посев мочи с определением чувствительности микрофлоры лечение начинают с препаратов широкого спектра действия: цефалоспоринов, фторхинолонов, комбинированных пенициллинов. В щелочной среде наиболее эффективны сульфаниламиды, аминогликозиды, цефалоспорины; в кислой – ампициллин, фторхинолоны, нитрофураны. В детском возрасте предпочтительнее назначать полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и макролиды, фторхинолоны и тетрациклины нежелательны. При СД, осложненном патологией почек (диабетической нефропатией) с нарушенной азотовыделительной функцией, противопоказаны аминогликозиды, тетрациклины, цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефрадин). При мочевой инфекции, развившейся на фоне беременности, безопасно применение пенициллинов, но противопоказаны тетрациклины, аминогликозиды, фторхинолоны и сульфаниламиды.

Важно помнить также о длительности курсов антибактериального лечения. У больных СД длительность антибиотикотерапии при мочевой инфекции должна быть несколько больше, чем у больных, не страдающих диабетом. Это связано с трудностью достижения полного излечения, высокой частотой реинфекций и более частым развитием осложнений мочевой инфекции при СД. Лечение острого цистита должно продолжаться не менее 3 – 5 дней, острого пиелонефрита – 3 – 4 нед, обострений хронического пиелонефрита – до 3 мес; антибактериальные препараты следует чередовать [3].

Необходимость более тщательного пролечивания бактериальной мочевой инфекции у больных СД во многом обусловлена высокой опасностью развития тяжелых осложнений с вовлечением верхних отделов мочевыводящей системы. Наиболее грозными из этих осложнений являются [4]:

·папиллярный некроз;

·перинефральный абсцесс;

·эмфизематозный пиелонефрит;

·эмфизематозный пиелит;

• Папиллярный некроз развивается преимущественно у больных СД с непрерывно рецидивирующей мочевой инфекцией. Характеризуется чередованием эпизодов обострения пиелонефрита и /или почечных колик. При исследовании мочи выявляют микро- или макрогематурию, пиурию (часто в отсутствие симптомов), некротические почечные массы, протеинурию – не более 2 г/сут. При внутривенной урографии обнаруживают “изъеденные молью” чашечки и “кольцевидные тени” – следы отторжения некротизированных почечных сосочков. Опасность данного осложнения связана с возможностью быстрого развития острой почечной недостаточности вследствие обструкции мочевыводящих путей некротизированными почечными массами. Лечение заключается в немедленном восстановлении пассажа мочи и проведении антибактериальной терапии.

• Перинефральный абсцесс – острое гнойное воспаление почечной ткани. Может быть как одно- , так и двусторонним. Клинически характеризуется упорной лихорадкой с ознобами, однако при этом посевы мочи могут быть отрицательными. При пальпации области почек отмечается болезненность. Подтверждение диагноза получают, как правило, при проведеннии компьютерной томографии. Это осложнение требует проведения длительной антибиотикотерапии.

• Эмфизематозный пиелонефрит характеризуется скоплением пузырьков газа вдоль почечных пирамид и под почечной фасцией. Это осложнение вызывают анаэробные газобразующие бактерии. Наиболее типичными клиническими признаками эмфизематозного пиелонефрита являются упорная лиходардка, боли в животе, тошнота, рвота, при исследовании мочи – пиурия. В 85% случаев диагноз можно поставить на основании ультразвукового исследования или внутривенной урографии, при которых выявляются скопления газа вдоль почечных пирамид и под фасцией. Это тяжелейшее осложнение в 60-80% случаев приводит к смерти больного. Метод лечения – нефрэктомия.

• Эмфизематозный пиелит по клиническим проявлениям схож с эмфизематозным пиелонефритом. Отличие заключается в том, что скопления газа локализуются только вдоль собирательного тракта мочевыводящей системы. Антибиотикотерапия достаточно эффективна , однако смертность от этого осложнения составляет около 20%.

С учетом высокой предрасположенности больных СД к развитию инфекции мочевыводящей системы у этой категории пациентов желательно проводить ежегодную долговременную профилактику мочевой инфекции с помощью антибактериальной терапии. Возможно профилактическое применение котримоксазола (триметоприм + сульфаметоксазол), нитрофурантоина или одного триметоприма ежедневно или 3 раза в неделю в периоды высокого риска обострения хронической мочевой инфекции (при простудах, переохлаждениях, после полового акта). Однако всегда необходимо помнить, что только в условиях хорошего метаболического контроля СД возможны успешное лечение и профилактика мочевой инфекции.

Литература:

1. Kasinath BS, Musais SK, Spargo BH, Katz AI. Non-diabetic renal disease in patients with diabetes mellitus // Am. J. Med.-1983;75:613-17.

2. Кузнецова О.П., Воробьев П.А., Яковлев С.В. Инфекции мочевыводящих путей // Русский медицинский журнал – 1997;№1:4-13.

3. Calvin M K. Urinary tract infection. In: Current therapy in nephrology and hypertension. – ed. by Glassock B., Decker BC. INC Toronto, Philadelphia, 1987;61-7.

4. Viberti GC., Walker JD., Pinto J. Diabetic nephropathy in International Textbook of Diabetes Mellitus. ed. by Alberti KG., John Wiley & Sons, Chichester, New York.-1992;1267-1328.

Источник

Нарушение углеводного обмена оказывает негативное влияние практически на все органы и системы человеческого организма, в том числе и на мочеполовую систему. Среди основных урологических осложнений при сахарном диабете (СД) наиболее часто встречаются инфекции мочевых путей (ИМП). Один из специфических процессов при СД повышение концентрации глюкозы в моче на фоне гипергликемии, что служит фактором риска повреждения уротелия, его серозно-мукоидного слоя.

Основными патогенетическими факторами, обусловливающими развитие ИМП и воспалительных заболеваний мочеполовой системы при СД, являются:

• токсическое и дисметаболическое воздействие гипергликемии;
• микрои макроангиопатии, способствующие ишемии тканей мочеполовой системы;
• специфическая полинейропатия, приводящая к нейрогенной дисфункции мышечного слоя с дальнейшим развитием ретенции мочи;
• сниженная фагоцитарная активность лейкоцитов и бактерицидность мочи на фоне гиперглюкозурии.

При СД 1 типа к вышеперечисленным факторам относят длительное течение СД, дебют СД до и в период полового созревания с ранним (через 5-10 лет) развитием периферической и автономной нейропатии.

Важным фактором защиты макроорганизма от инфекции является уровень половых гормонов, в частности: уровень эстрогена и прогестерона – для женщин и тестостерона – для мужчин. Различные исследования показали наличие в уретре большого количества рецепторов к эстрогенам. Образование серозно-мукоидного слоя на поверхности уротелия считается гормонально-зависимым процессом: эстрогены влияют на синтез мукополисахаридов, а прогестерон – на их выделение эпителиальными клетками. Подтверждается также и положительная роль тестостерона в воздействии на рецепторы уротелия.

Особенности диагностики и лечения острых и хронических воспалительных заболеваний почек у больных СД

Длительная декомпенсация углеводного обмена служит фактором риска развития и прогрессирования острого инфекционновоспалительного процесса в почках, однако сам пиелонефрит не является осложнением СД. Установлено, что больные СД особенно уязвимы для быстрого прогрессирования инфекции в почечной паренхиме и ее последующих осложнений. В свою очередь острый пиелонефрит (ОП) и хроническое воспаление в почках это факторы, усугубляющие течение такого грозного специфического осложнения как диабетическая нефропатия. Склонность к катаболическим процессам и отчетливое снижение микроциркуляции ухудшают течение гнойной инфекции в почках.

Дополнительным фактором, усугубляющим развитие ОП и прогрессирование хронического пиелонефрита, является эндотелиальная дисфункция, которая на фоне длительного воздействия гипергликемии приводит к нарушению ангиогенеза и гемостаза. Прямое глюкозотоксичное влияние приводит к снижению синтеза NO и повышению концентрации эндотелина-1 в почечных сосудах, что в результате вызывает их констрикцию, агрегации тромбоцитов, адгезии монои тромбоцитов.

Применение ультразвукового (УЗИ) допплерографического исследования и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в диагностике ОП позволяет оценивать глубину и степень деструкции, дифференцировать диффузное поражение от фокального, а также регистрировать распространение воспалительного процесса в ретроперитонеальную область. Допплерографическое исследование в диагностике ОП дает информацию о структурно-функциональном состоянии кровотока в почках и эласто-тонических свойствах сосудов. Так, УЗИ и допплерографическое исследование почек при декомпенсации СД может выполняться до 2 раз в день. Выполнение МСКТ с контрастированием требует обязательного использования только низкоосмолярных растворов, достаточной гидратации и контроля над функцией почек (уровень креатинина крови) в течение ближайших 3 дней для исключения контрастиндуцированной нефропатии.

Назначение антибактериальной терапии пациентам с СД и ОП следует проводить одновременно со стабилизацией гликемии, уровень которой следует приблизить к предполагаемым индивидуальным целевым значениям. Пациентов с СД 2 типа при тяжелом течении ОП, находящихся в режиме диетотерапии или принимающих пероральные сахароснижающие препараты, следует незамедлительно перевести на инсулинотерапию и в дальнейшем, до разрешения ситуации, вести как хирургических больных.

Антибактериальная терапия ОП при сохранном или восстановленном пассаже мочи должна начинаться без промедления. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (2010) по лечению ИМП, у пациентов с осложненным пиелонефритом рекомендуется терапия фторхинолонами, аминопенициллинами с ингибиторами р-лактамаз, цефалоспоринами П-Ш поколения (например, Супракс – пероральный цефалоспорин III поколения), карбопенемами и аминогликозидами. Однако известно, что применение аминогликозидов у пациентов с СД, в связи с их выраженной нефротоксичностью, возможно только в исключительных случаях и под тщательным контролем функции почек.

Согласно мнению отечественных и зарубежных специалистов ОП следует рассматривать как острое хирургическое заболевание, при котором в случаях развития гнойного процесса больные подлежат оперативному вмешательству. В то же время в литературе имеются сообщения, что в некоторых случаях даже гнойные формы ОП у больных СД можно успешно лечить консервативными методами при условии своевременной диагностики, сохраненном пассаже мочи и раннем начале терапии. При дальнейшем наблюдении данной группы пациентов, получавших консервативную терапию ОП, по данным лучевых методов исследования, участков нефросклероза не отмечается.

Наиболее часто выявляемым возбудителем ИМП как у пациентов с СД, так и без него, является E. coli. Также часто причиной инфицирования могут быть Enterobacteriaceae и Klebsiella. Хотя основные возбудители пиелонефрита при СД бактерии, определенная роль принадлежит и грибам. При развитии пиелонефрита на фоне СД имеется высокий риск развития кандидоза мочевой системы с преобладанием Candida alb. Патогенные свойства Candida alb, обусловливающие поражение различных органов, включая мочевые пути, проявляются только при существенном ослаблении иммунологической защиты.

При лечении кандидозной инфекции у больных СД необходимо учитывать следующие особенности:

• предпочтителен противогрибковый препарат с наименьшим уровнем побочных действий (флуконазол Микосист); он угнетает деятельность ферментов, увеличивая тем самым проницаемость клеточной мембраны и нарушая рост и размножение грибов;
• при длительном хроническом течении заболевания и, как правило, вялотекущем процессе, требуется применять продолжительную схему лечения;
• после проведения основного курса лечения больной должен оставаться на диспансерном учете.

Инфекция нижних мочевых путей и половых органов

Мужчины с СД на фоне специфической полинейропатии могут иметь бессимптомное течение хронического простатита. Вследствие этого, осмотр урологом необходим ежегодно или в случае необъяснимого ухудшения контроля гликемии. При наличии увеличенного числа лейкоцитов в секрете предстательной железы у больных СД, даже при отсутствии симптомов воспаления необходимо исследование стерильности секрета простаты и определение антибиотикочувствительности. Основным критерием диагностики и результатов лечения больных хроническим простатитом должны быть динамика симптомов и лабораторных показателей, которые в свою очередь должны оцениваться совместно с компенсацией углеводного обмена.

Важную роль в развитии инфекций нижних мочевых путей (ИНМП) у женщин с СД играет гипоксия детрузора и повреждение уротелия, которые усиливаются на фоне длительной декомпенсации углеводного обмена. Также большое значение имеет эстрогенный дефицит, который в свою очередь может формироваться на фоне хронической гипергликемии. Дефицит эстрогенов дополнительно приводит к апоптозу гладкомышечных волокон, повреждению проводящих нервных волокон, ультраструктурным изменениям в детрузоре, уротелии, серозно-мукоидном защитном поверхностном слое. Именно поэтому кроме стандартных урологических исследований при подозрении на ИМП, необходимо провести диагностический поиск возможного дефицита половых гормонов. Назначение заместительной гормональной терапии у пациенток с СД и нарушением уровня эстрогенов имеет положительный результат.

Асимптоматическая бактериурия (АБ) является частым состоянием у мужчин и женщин с СД. В проведенных исследованиях АБ более 105 КОЕ/мл у женщин и мужчин с СД определяется в 9,0-27 % и 0,7-11 % случаев соответственно. У 70 % женщин с СД и АБ определяется лейкоцитурия. Согласно данным зарубежных исследований, пиурия на фоне АБ не требует проведения антибактериальной терапии. Также доказано, что АБ у пациентов с СД не является показанием к проведению антибактериальной терапии.

Терапия ИНМП у больных СД проводится по тем же принципам, что и у больных без СД, и включает в себя применение антибактериальных, антимикотических, противовоспалительных препаратов, а результат в основном зависит от уровня гликемии на момент развившегося патологического процесса и степени компенсации углеводного обмена с дебюта СД. Препаратами выбора являются фторхинолоны, аминопенициллины с ингибиторами Р-лактамаз, цефалоспорины II-III поколения (например, Супракс).

Диабетическая автономная нейропатия мочевого пузыря

Одним из важных факторов риска развития ИНМП у пациентов с СД служит автономная диабетическая нейропатия с поражением мочевого пузыря – диабетическая цистопатия (ДЦ). ДЦ характеризуется нарушением ощущения наполнения мочевого пузыря, а при прогрессировании патологических процессов – снижением сократимости детрузора, вплоть до развития хронической задержки мочи.

На сегодняшний день представления о патогенезе развития автономной нейропатии мочевого пузыря при СД сходны с развитием автономной полинейропатии других органов и систем, однако в последнее время много внимания уделяется поражению эндоневрального кровотока. Точных данных по распространенности ДЦ в мировой литературе нет. Сложность изучения данной проблемы связана с бессимптомным началом, длительным течением, а также недостатком точных рутинных методов диагностики.

В настоящее время не разработано стандартов диагностики и лечения диабетической автономной нейропатии. Предупреждение данного состояния основывается на общих принципах ведения пациентов с СД – длительная, стабильная компенсация СД с профилактикой развития микрои макроангиопатий. Диагностические мероприятия при нарушениях мочеиспускания у пациентов с СД общеизвестны:

• общеклинический анализ мочи;
• определение объема остаточной мочи;
• урофлоуметрия.

Дополнительными, уточняющими исследованиями могут быть:

• комплексное уродинамическое исследование (исследование давление/поток с электромиографией, регистрация профиля уретрального давления);
• уретроцистоскопия.

До настоящего времени не предложено метода лечения, который был бы достоверно эффективным в терапии автономной диабетической полинейропатии, в структуре которой и развивается ДЦ.

Наиболее часто рекомендуемым препаратом для лечения диабетической нейропатии является а-липоевая (тиоктовая) кислота, блокаторы фосфодиэстеразы 5 типа. Однако данные препараты могут быть эффективны только на ранних стадиях развития полинейропатии. ДЦ может быть осложнена развитием инфравезикальной обструкции, для коррекции которой используют а1-адреноблокаторы (например, Сонизин), но при их применении на фоне уже имеющейся автономной нейропатии у мужчин может развиться ретроградная эякуляция. При выраженной ДЦ рекомендуется предпринимать попытки осуществить акт мочеиспускания каждые 2-4 часа, независимо от наличия позыва на мочеиспускание и/или решать вопрос об интермиттирующей аутокатетеризации.

Таким образом, с целью профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний почек скрининг ИМП при СД должен проводиться ежегодно. Особое внимание должно быть уделено исследованию этиопатогенетических механизмов развития инфекционновоспалительных заболеваний мочеполовых органов и мочевыводящих путей у больных СД, с разработкой новых профилактических и лечебных алгоритмов, что, безусловно, позволит не только продлить жизнь пациенту с СД, но и значительно повысить ее качество.

Источник