Лечение сахарного диабета с хроническим панкреатитом

Лечение сахарного диабета с хроническим панкреатитом thumbnail

Панкреатогенный сахарный диабет

Панкреатогенный сахарный диабет – эндокринное заболевание, которое возникает на фоне первичного поражения поджелудочной железы различного генеза (чаще хр. панкреатита). Проявляется диспепсическими расстройствами (изжогой, диареей, периодическими болями в эпигастрии) и постепенным развитием гипергликемии. Диагностика базируется на исследовании гликемического профиля, биохимии крови, УЗИ, МРТ поджелудочной железы. Лечение включает диету с пониженным содержанием жиров и «быстрых» углеводов, назначение ферментных и сахароснижающих препаратов, отказ от алкоголя и табакокурения. После проведения радикальных операций назначают заместительную инсулинотерапию.

Общие сведения

Панкреатогенный сахарный диабет (сахарный диабет 3 типа) – вторичное нарушение метаболизма глюкозы, развивающееся как следствие поражения инкреторного аппарата поджелудочной железы (ПЖ). Заболевание возникает у 10-90% пациентов с хроническим панкреатитом. Такая вариабельность данных связана со сложностью прогнозирования развития эндокринной дисфункции ПЖ и трудностью дифференциальной диагностики патологии. После перенесенного острого панкреатита риск формирования сахарного диабета 3 типа составляет 15%. Болезнь поражает чаще лиц мужского пола, чрезмерно употребляющих алкоголь, жирную пищу.

Панкреатогенный сахарный диабет

Панкреатогенный сахарный диабет

Причины панкреатогенного сахарного диабета

Заболевание развивается при нарушении эндокринной и экзокринной функции ПЖ. Выделяют следующие причины повреждения островкового аппарата железы:

  • Хроническое воспаление ПЖ. Частые обострения панкреатита увеличивают риск развития диабета. Хроническое воспаление вызывает постепенное разрушение и склерозирование островков Лангерганса.
  • Операции на поджелудочной железе. Частота послеоперационного диабета варьирует от 10% до 50% в зависимости от объема операции. Чаще всего болезнь развивается после проведения тотальной панкреатэктомии, панкреатодуоденальной резекции, продольной панкреатоеюностомии, резекции хвостовой части ПЖ.
  • Прочие заболевания ПЖ. Рак поджелудочный железы, панкреонекроз вызывают нарушение эндокринной функции с формированием стойкой гипергликемии.

Существуют факторы риска, провоцирующие возникновение панкреатогенного диабета у пациентов с дисфункцией поджелудочной железы. К ним относятся:

  • Злоупотребление алкоголем. Систематическое употребление спиртных напитков в несколько раз повышает риск возникновения панкреатита алкогольного генеза с формированием транзиторной или стойкой гипергликемии.
  • Нарушение питания. Излишнее употребление пищи, богатой жирами, легкоусвояемыми углеводами способствует развитию ожирения, гиперлипидемии и нарушения толерантности к глюкозе (предиабета).
  • Длительный прием медикаментов (кортикостероидов) часто сопровождается возникновением гипергликемии.

Патогенез

Эндокринная функция ПЖ заключается в выделении в кровь инсулина и глюкагона. Гормоны продуцируются островками Лангерганса, расположенными в хвосте железы. Длительные внешние воздействия (алкоголь, медикаменты), частые приступы обострения панкреатита, оперативное вмешательство на железе приводит к нарушению инсулярной функции. Прогрессирование хронического воспаления железы вызывает деструкцию и склероз островкового аппарата. В период обострения воспаления формируется отек ПЖ, возрастает содержание трипсина в крови, который оказывает ингибирующее действие на секрецию инсулина. В результате повреждения эндокринного аппарата железы возникает вначале преходящая, а затем и стойкая гипергликемия, формируется сахарный диабет.

Симптомы панкреатогенного сахарного диабета

Патология чаще возникает у лиц худощавого или нормального телосложения с повышенной возбудимостью нервной системы. Поражение ПЖ сопровождается диспепсическими явлениями (диарея, тошнота, изжога, метеоризм). Болезненные ощущения при обострении воспаления железы локализуются в зоне эпигастрия и имеют различную интенсивность. Формирование гипергликемии при хроническом панкреатите происходит постепенно, в среднем через 5-7 лет. По мере увеличения продолжительности болезни и частоты обострений возрастает риск развития СД. Диабет может дебютировать и при манифестации острого панкреатита. Послеоперационная гипергликемия формируется одномоментно и требует коррекции инсулином.

Панкреатогенный диабет протекает в легкой форме с умеренным повышением глюкозы крови и частыми приступами гипогликемии. Пациенты удовлетворительно адаптированы к гипергликемии до 11 ммоль/л. Дальнейшее повышение глюкозы в крови вызывает симптомы диабета (жажда, полиурия, сухость кожных покровов). Панкреатогенный СД хорошо поддается лечению диетотерапией и сахароснижающими препаратами. Течение болезни сопровождается частыми инфекционными и кожными заболеваниями.

Осложнения

У пациентов с СД 3 типа редко возникает кетоацидоз и кетонурия. Для больных панкреатогенным диабетом характерны частые непродолжительные приступы гипогликемии, которые сопровождаются чувством голода, холодным потом, бледностью кожных покровов, чрезмерным возбуждением, тремором. Дальнейшее падение уровня глюкозы крови вызывает помутнение или потерю сознания, развитие судорог и гипогликемической комы. При длительном течении панкреатогенного диабета формируются осложнения со стороны других систем и органов (диабетическая нейропатия, нефропатия, ретинопатия, ангиопатия), гиповитаминозы А, Е, нарушение метаболизма магния, меди и цинка.

Диагностика

Диагностика панкреатогенного сахарного диабета затруднительна. Это объясняется длительным отсутствием симптомов диабета, сложностью распознавания воспалительных заболеваний ПЖ. При развитии болезни часто игнорируют симптомы поражения ПЖ, назначая только сахароснижающую терапию. Диагностика нарушения углеводного обмена проводится по следующим направлениям:

  1. Консультация эндокринолога. Важную роль играет тщательное изучение истории болезни и связи диабета с хроническим панкреатитом, операциями на ПЖ, алкоголизмом, метаболическими нарушениями, приемом стероидных препаратов.
  2. Мониторинг гликемии. Предполагает определение концентрации глюкозы натощак и через 2 часа после еды. При СД 3 типа уровень глюкозы натощак будет в пределах нормы, а после еды повышен.
  3. Оценка функции ПЖ. Проводится с помощью биохимического анализа с определением активности диастазы, амилазы, трипсина и липазы в крови. Показательны данные ОАМ: при панкреатогенном СД следы глюкозы и ацетона в моче обычно отсутствуют.
  4. Инструментальные методы визуализации. УЗИ брюшной полости, МРТ поджелудочной железы позволяют оценить размеры, эхогенность, структуру ПЖ, наличие дополнительных образований и включений.
Читайте также:  Возможно ли протезирование при сахарном диабете

В эндокринологии дифференциальная диагностика заболевания проводится с сахарным диабетом 1 и 2 типа. СД 1 типа характеризуется резким и агрессивным началом болезни в молодом возрасте и выраженными симптомами гипергликемии. В анализе крови обнаруживаются антитела к бета-клеткам ПЖ. Отличительными чертами СД 2 типа будут являться ожирение, инсулинорезистентность, наличие С-пептида в крови и отсутствие гипогликемических приступов. Развитие диабета обоих типов не связано с воспалительными заболеваниями ПЖ, а также оперативными вмешательствами на органе.

Лечение панкреатогенного сахарного диабета

Для наилучшего результата необходимо проводить совместное лечение хронического панкреатита и сахарного диабета. Требуется навсегда отказаться от употребления алкогольных напитков и табакокурения, скорректировать питание и образ жизни. Комплексная терапия имеет следующие направления:

  • Диета. Режим питания при панкреатогенном диабете включает коррекцию белковой недостаточности, гиповитаминоза, электролитных нарушений. Пациентам рекомендовано ограничить потребление «быстрых» углеводов (сдобные изделия, хлеб, конфеты, пирожные), жареной, острой и жирной пищи. Основной рацион составляют белки (нежирные сорта мяса и рыбы), сложные углеводы (крупы), овощи. Пищу необходимо принимать небольшими порциями 5-6 раз в день. Рекомендовано исключить свежие яблоки, бобовые, наваристые мясные бульоны, соусы и майонез.
  • Возмещение ферментной недостаточности ПЖ. Применяются медикаменты, содержащие в разном соотношении ферменты амилазу, протеазу, липазу. Препараты помогают наладить процесс пищеварения, устранить белково-энергетическую недостаточность.
  • Прием сахароснижающих препаратов. Для нормализации углеводного обмена хороший результат дает назначение препаратов на основе сульфанилмочевины.
  • Послеоперационная заместительная терапия. После хирургических вмешательств на ПЖ с полной или частичной резекцией хвоста железы показано дробное назначение инсулина не более 30 ЕД в сутки. Рекомендованный уровень глюкозы крови – не ниже 4,5 ммоль/л из-за опасности гипогликемии. При стабилизации гликемии следует переходить на назначение пероральных сахароснижающих препаратов.
  • Аутотрансплантация островковых клеток. Осуществляется в специализированных эндокринологических медцентрах. После успешной трансплантации пациентам выполняется панкреатотомия или резекция поджелудочной железы.

Прогноз и профилактика

При комплексном лечении поражения ПЖ и коррекции гипергликемии прогноз заболевания положительный. В большинстве случаев удается достичь удовлетворительного состояния пациента и нормальных значений сахара крови. При тяжелых онкологических заболеваниях, радикальных операциях на железе прогноз будет зависеть от проведённого вмешательства и реабилитационного периода. Течение болезни отягощается при ожирении, алкоголизме, злоупотреблении жирной, сладкой и острой пищей. Для профилактики панкреатогенного сахарного диабета необходимо вести здоровый образ жизни, отказаться от спиртного, при наличии панкреатита своевременно проходить обследование у гастроэнтеролога.

Источник

Панкреатогенный сахарный диабет появляется чаще всего после панкреатита, но его может вызывать и травма, операция, опухоль поджелудочной железы. Механизм развития связан с разрушением клеток, вырабатывающих инсулин и другие гормоны. Течение чаще скрытое, долго не проявляется симптомами. Особенности: провоцирует алкоголизм, у больных нет ожирения, есть склонность к падению сахара (гипогликемические состояния).

Для выявления обязателен тест на толерантность к глюкозе (сахарная нагрузка), типична норма сахара натощак и высокие показатели после еды. Лечение включает диету, применение ферментов (Фестал, Мезим), таблетки для снижения сахара.

Что такое панкреатогенный сахарный диабет

Панкреатогенный сахарный диабет – это повышение сахара в крови на фоне панкреатита (воспаления поджелудочной железы). Такой диабет называется вторичным и по своему течению отличается от 1 и 2 типа.

Обнаруживают его в 10-90% случаев хронического воспалительного процесса, так как не всегда своевременно обнаруживается связь между панкреатитом и сахарным диабетом. Ним страдают обычно мужчины, склонные к употреблению алкоголя и жирной пищи. Специфический панкреатогенный сахарный диабет в 15% случаев осложняет острое воспаление поджелудочной.

Общие причины развития панкреатита и сахарного диабета

Развитие панкреатита и сахарного диабета провоцируют:

  • прием алкоголя (систематическое злоупотребление);
  • питание с избытком жирной и сладкой пищи, недостаток овощей, фруктов, растительных жиров и пищевых волокон;
  • переедание, отсутствие режима приема пищи;
  • применение гормонов (Преднизолон и аналоги).

Панкреатогенный сахарный диабет возможен и при операции из-за панкреатита, рака, панкреонекроза (частичное омертвение ткани), травмы брюшной полости.

Читайте также:  У меня сахарный диабет но как можно позже

Как панкреатит и сахарный диабет связаны

Острый и длительно текущий хронический панкреатит приводит к сахарному диабету, что объясняется:

  • разрушением ткани поджелудочной железы;
  • уменьшением числа клеток, вырабатывающих инсулин, глюкагон и панкреатический белок (полипептид);
  • нарушением переваривания пищи;
  • ухудшением образования в кишечнике инкретинов (гормонов, стимулирующих выброс инсулина в ответ на прием пищи).

Поэтому сахарный диабет на фоне панкреатита возникает на фоне инсулиновой недостаточности. Нехватка гормона препятствует усвоению углеводов, сахар в крови повышается после еды и недостаточно снижается. Из-за нарушений пищеварения, одновременного дефицита многих гормонов, регулирующих пищеварение, сахарный диабет после панкреатита протекает необычно. У больных отмечаются частые перепады глюкозы крови.

Классификация

Панкреатогенный сахарный диабет одно время входил в классификацию под обозначением диабет 3с типа, он бывает по механизму развития:

  • фиброкалькулезным – на фоне хронического воспаления образуются участки уплотнения, разрастания рубцовой ткани и кальцинаты (отложения солей кальция);
  • протеинодефицитный – протекает на фоне белковой недостаточности.

В зависимости от причин самого панкреатита, диабет может быть из-за алкогольной интоксикации или болезней печени, желчных путей (билиарный). В первом случае отмечено более тяжелое нарушение углеводного обмена.

Как проявляется панкреатит при сахарном диабете 1 и 2 типа

При сахарном диабете 1 и 2 типа острый панкреатит протекает с выраженными симптомами:

  • боль в подложечной области, в левом подреберье, бывает опоясывающей, отдает под левую лопатку;
  • болевой приступ не стихает, а его интенсивность только нарастает, хуже становится в положении лежа на спине;
  • ухудшает состояние острая и жирная пища, жареные блюда, алкоголь;
  • рвота неукротимая, не дает облегчения;
  • повышение температуры тела;
  • лихорадка;
  • желтушность склер глаз, реже кожи;
  • вздутие живота, изжога.

При хроническом панкреатите симптоматика периодически уменьшается, характерно чередование поносов и запоров, потеря массы тела, отвращение к еде. По мере прогрессирования панкреатита обострения становятся более частыми, а периоды ремиссии (стихания боли) укорачиваются.

Особенности течения

Сахарный диабет при развитии после панкреатита имеет особенности течения:

  • появляется обычно во взрослом возрасте у пациентов с худощавым или нормальным телосложением (1 тип возникает у детей и подростков, а 2 у тучных);
  • всегда присутствуют выраженные симптомы нарушения пищеварения – вздутие живота, метеоризм, тошнота, изжога;
  • есть болезненность в верхней части живота, усиливающееся к обострению;
  • повышение глюкозы в крови умеренное;
  • часто сахар падает, а повышений, типичных для диабета (гипергликемическое и кетоацидотическое состояние) нет;
  • при сахаре до 10 ммоль/л нет симптомов, а только при более высоких возникает жажда, сухость во рту и кожи, обильное выделение мочи.

 Диагностика больного

Выявить заболевание достаточно сложно, так как признаки сахарного диабета часто стертые. Для диагностики нужно всем пациентам с панкреатитом пройти консультацию эндокринолога, он вначале устанавливает дополнительные факторы риска:

  • перенесенные операции, травмы брюшной полости;
  • употребление алкоголя;
  • применение гормональных препаратов.

Лабораторное обследование включает:

  • анализ крови общий;
  • тест толерантности к глюкозе: обычно натощак сахар в норме или немного повышен, а после сахарной нагрузки обнаруживают высокие показатели;
  • биохимия крови с определением активности ферментов поджелудочной железы (амилаза, липаза, трипсин);
  • анализ мочи (глюкозы и кетоновых тел, как правило, нет).

Инструментальные методы диагностики:

  • УЗИ органов брюшной полости;
  • томография поджелудочной железы.

Эти способы изучения структуры помогают найти места с неоднородной тканью, уплотнения, кальцинаты. Если у эндокринолога возникают сомнения, не является ли сахарный диабет классическим вариантом 1 типа, то он назначает исследование крови на антитела к клеткам поджелудочной железы, С-пептид и инсулин. Для 2 типа типично ожирение, устойчивость тканей к инсулину, крайне редко возникают приступы падения сахара. 

Диета при сахарном диабете и панкреатите: принципы построения питания

Основные правила составления диеты при сахарном диабете и панкреатите похожи по принципам питания и запретам на продукты, содержащие сахар, алкоголь и жирную пищу. Также рекомендуется:

  • введение в рацион овощей, каш;
  • использование нежирных сортов рыбы и мяса;
  • кулинарная обработка в виде отваривания, запекания, обжаривать и тушить с маслом нельзя;
  • в меню должны быть некислые и нежирные молочные продукты – йогурт, ряженку, творог;
  • питание частое и дробное;
  • при обострении нужно максимально ограничивать животные жиры и измельчать пищу (протертые супы и каши, мясо перекручивают дважды через мясорубку).

 Запрещенные продукты

При диабете в список запрещенных продуктов входят:

  • алкогольные и газированные напитки, квас;
  • баранина, свинина, сало, жирный и острый сыр;
  • жирные сливки и сметана, сливочное масло;
  • навары: мясной, рыбный, грибной;
  • полуфабрикаты;
  • консервы, маринады, соления, копчености;
  • колбасные изделия;
  • шоколад;
  • мороженое;
  • кондитерские изделия;
  • сдоба, слоеное тесто;
  • фаст фуд, чипсы, сухарики с солью и специями;
  • сгущенное молоко;
  • майонез, кетчуп, уксус, хрен, горчица, перец;
  • редис, шпинат, лук, чеснок;
  • пшено, перловая крупа;
  • кислые фрукты и ягоды.
Читайте также:  Сахарный диабет и беременность выкидыш

 Разрешенные продукты

Что можно включать в рацион:

  • вегетарианские супы;
  • мясо: говядина, телятина, курятина, индейка, кролик;
  • рыба: щука, минтай, треска, судак, окунь;
  • творог 2-5% жирности, 1,5-2% йогурт, ряженка, простокваша, 10% сметана;
  • овощи: кабачок, тыква, цветная капуста, брокколи, стручковая фасоль, молодой зеленый горошек;
  • белок яиц для парового омлета;
  • крупы: гречневая, овсяная, рис, макароны из твердой муки;
  • запеченные яблоки, сливы и абрикосы для добавления в компот, запеканки;
  • подсушенный серый хлеб;
  • компот, кисель, слабый чай, травяной из мяты и ромашки;
  • вместо сахара добавляют стевию или фруктозу.

Пример меню при панкреатите и сахарном диабете

При обострении панкреатита и сахарном диабете меню может быть таким:

  • завтрак: каша овсяная, запеченное яблоко без кожуры, некрепкий чай;
  • второй завтрак: паровой омлет из белков;
  • обед: суп из кабачка, цветной капусты, моркови, котлеты из куриной грудки (паровые), каша гречневая вязкая;
  • перекус: творожное суфле, йогурт;
  • ужин: отварная рыба с отварным картофелем, компот;
  • перед сном: ряженка.

Вне обострения рацион может быть расширен:

  • завтрак: рисовая запеканка с тыквой, цикорий с молоком;
  • второй завтрак: хлеб подсушенный или вчерашний с адыгейским сыром, чай;
  • обед: суп овощной с фрикадельками из рыбы, запеченная индейка с морковью и зеленью, компот;
  • полдник: творог с запеченным яблоком, кисель;
  • ужин: отварная курица с гречневой кашей, отварная капуста с зеленью, слабый чай;
  • перед сном: кефир, печенье на фруктозе.

Лечение сахарного диабета при панкреатите

Самое главное условие при лечении сахарного диабета и панкреатита – это одновременная терапия двух заболеваний. Для этого необходимо:

  • строго придерживаться диеты на постоянной основе, а не только при обострении;
  • отказаться от курения и употребления алкоголя;
  • принимать препараты с ферментами для заместительной терапии (Креон, Фестал);
  • использовать сахароснижающие таблетки с обязательным ежедневным контролем уровня сахара в крови (Сиофор, Глюкофаж), нельзя опускать его ниже 4,5 ммоль/л.

Если проводится операция при панкреатите (частичное или полное удаление хвоста), то больного с сахарным диабетом обязательно переводят на инсулин. Уколы проводят небольшими дозами перед приемами пищи. После стабилизации уровня сахара возможно назначение таблеток на постоянной основе.

При крайне тяжелом течении панкреатита может быть необходима операция по пересадке собственных островковых клеток, вырабатывающих инсулин. После этого поджелудочная железа удаляется. Такой метод лечения доступен только в крупных специализированных эндокринологических центрах.

Возможные осложнения без лечения при обострении панкреатита при сахарном диабете 

Если пациент не придерживается лечения и пренебрегает диетой, курит, употребляет алкоголь, то неизбежны частые обострения панкреатита и ухудшение течения сахарного диабета. Развиваются сосудистые осложнения со стороны:

  • почек – диабетическая нефропатия;
  • сетчатки глаз – ретинопатия;
  • кровеносного русла – ангиопатия;
  • нервной системы: периферической (конечности) в виде нейропатии, головного мозга – энцефалопатия.

Из-за нарушения переваривания пищи недостаточно усваиваются витамины и микроэлементы, поэтому поражения сосудов протекают тяжело. Для пациентов с диабетом 3с типа характерны резкие колебания сахара в крови. Приступы гипогликемии протекают с ощущением голода, потливость, общим возбуждением, дрожанием рук, кожа бледнеет и покрывается холодным потом. Если в это время не принять сладкий чай или ложку меда, то наступает потеря сознания с судорогами, возможно коматозное состояние.

Прогноз и профилактика

Если своевременно поставить диагноз сахарного диабета на фоне панкреатита и точно следовать рекомендациям по терапии, то прогноз при панкреатогенном повышении сахара в крови хороший. Удается нормализовать пищеварение и показатели углеводного обмена. Хуже прогноз при опухоли и обширной операции на поджелудочной железе. К факторам, которые затрудняют процесс лечения, относится алкоголизм, курение, игнорирование диеты.

Для предупреждения диабета 3с типа важно обратиться к врачу при симптомах панкреатита и пройти полное обследование у эндокринолога. Не реже одного раза в год (даже при нормальных анализах и самочувствии) проводятся профилактические курсы приема медикаментов для улучшения работы поджелудочной железы. Диета назначается на постоянной основе. 

Панкреатогенный сахарный диабет появляется из-за воспаления поджелудочной железы, он приводит к резким колебаниям сахара в крови. Обязательно соблюдение диеты, применение ферментов и сахароснижающих таблеток, отказ от алкоголя.

Источник