Лечение сахарного диабета у ребенка
Сахарный диабет у детей – хроническое метаболическое заболевание, характеризующееся нарушением секреции инсулина и развитием гипергликемии. Сахарный диабет у детей обычно развивается бурно; сопровождается быстрым похуданием ребенка при повышенном аппетите, неукротимой жаждой и обильным мочеиспусканием. С целью выявления сахарного диабета у детей проводится развернутая лабораторная диагностика (определение сахара, толерантности к глюкозе, гликированного гемоглобина, инсулина, С-пептида, Ат к β-клеткам поджелудочной железы в крови, глюкозурии и др.). Основные направления в лечении сахарного диабета у детей включают диету и инсулинотерапию.
Общие сведения
Сахарный диабет у детей – нарушение углеводного и других видов обмена, в основе которого лежит инсулиновая недостаточность или/и инсулинорезистентность, приводящая к хронической гипергликемии. По данным ВОЗ, сахарным диабетом страдает каждый 500-й ребенок и каждый 200-й подросток. При этом в ближайшие годы прогнозируется увеличение заболеваемости сахарным диабетом среди детей и подростков на 70%. Учитывая широкое распространение, тенденцию к «омоложению» патологии, прогредиентное течение и тяжесть осложнений, проблема сахарного диабета у детей требует междисциплинарного подхода с участием специалистов в области педиатрии, детской эндокринологии, кардиологии, неврологии, офтальмологии и др.
Сахарный диабет у детей
Классификация
У пациентов детского возраста врачам-диабетологам в большинстве случаев приходится сталкиваться с сахарным диабетом 1-го типа (инсулинозависимым), в основе которого лежит абсолютная инсулиновая недостаточность. Сахарный диабет 1-го типа у детей обычно имеет аутоиммунный характер; для него характерна наличие аутоантител, деструкция β-клеток, ассоциация с генами главного комплекса гистосовместимости HLA, полная инсулинозависимость, склонностью к кетоацидозу и др. Идиопатический сахарный диабет 1-го типа имеет неизвестный патогенез и чаще регистрируется у лиц не европейской расы.
Кроме доминирующего сахарного диабета 1-го типа, у детей встречаются и более редкие формы заболевания: сахарный диабет 2-го типа; сахарный диабет, ассоциированный с генетическими синдромами; сахарный диабет MODY-типа.
Причины сахарного диабета у детей
Ведущим фактором, обусловливающим развитие сахарного диабета 1-го типа у детей, является наследственная предрасположенность, о чем свидетельствует высокая частота семейных случаев заболевания и наличие патологии у близких родственников (родителей, родных сестер и братьев, бабушек и дедушек).
Однако для инициации аутоиммунного процесса необходимо воздействие провоцирующего фактора внешней среды. Наиболее вероятными триггерами, приводящими к хроническому лимфоцитарному инсулиту, последующей деструкции β-клеток и инсулиновой недостаточности, являются вирусные агенты (вирусы Коксаки B, ECHO, Эпштейна-Барр, паротита, краснухи, герпеса, кори, ротавирусы, энтеровирусы, цитомегаловирус и др.).
Кроме этого, развитию сахарного диабета у детей с генетической предрасположенностью могут способствовать токсические воздействия, алиментарные факторы (искусственное или смешанное вскармливание, питание коровьим молоком, однообразная углеводистая пища и пр.), стрессовые ситуации, хирургические вмешательства.
Группу риска, угрожаемую по развитию сахарного диабета, составляют дети, с массой при рождении свыше 4,5 кг, имеющие ожирение, ведущие малоактивный образ жизни, страдающие диатезами, часто болеющие.
Вторичные (симптоматические) формы сахарного диабета у детей могут развиваться при эндокринопатиях (синдроме Иценко-Кушинга, диффузном токсическом зобе, акромегалии, феохромоцитоме), заболеваниях поджелудочной железе (панкреатите и др.). Сахарному диабету 1-го типа у детей нередко сопутствуют другие иммунопатологические процессы: системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, узелковый периартериит и т. д.
Сахарный диабет у детей может быть ассоциирован с различными генетическими синдромами: синдромом Дауна, Клайнфельтера, Прадера–Вилли, Шерешевского-Тернера, Лоуренса–Муна–Барде–Бидля, Вольфрама, хореей Гентингтона, атаксией Фридрейха, порфирией и пр.
Симптомы сахарного диабета у детей
Проявления сахарного диабета у ребенка могут развиться в любом возрасте. Отмечается два пика манифестации сахарного диабета у детей – в 5-8 лет и в пубертатном периоде, т. е. в периоды усиленного роста и интенсивного метаболизма.
В большинстве случаев развитию инсулинозависимого сахарного диабета у детей предшествует вирусная инфекция: эпидемический паротит, корь, ОРВИ, энтеровирусная инфекция, ротавирусная инфекция, вирусный гепатит и др. Для сахарного диабета 1-го типа у детей характерно острое бурное начало, нередко с быстрым развитием кетоацидоза и диабетической комы. От момента первых симптомов до развития коматозного состояния может пройти от 1 до 2-3 месяцев.
Заподозрить наличие сахарного диабета у детей можно по патогномоничным признакам: повышенному мочеиспусканию (полиурии), жажде (полидипсии), повышенному аппетиту (полифагии), снижению массы тела.
Механизм полиурии связан с осмотическим диурезом, возникающим при гипергликемии ≥9 ммоль/л, превышающей почечный порог, и появлением глюкозы в моче. Моча становится бесцветной, ее удельный вес повышается за счет высокого содержания сахара. Дневная полиурия может оставаться нераспознанной. Более заметна ночная полиурия, которая при сахарном диабете у детей нередко сопровождается недержанием мочи. Иногда родители обращают внимание на тот факт, что моча становится липкой, а на белье ребенка остаются так называемые «крахмальные» пятна.
Полидипсия является следствием повышенного выделения мочи и дегидратации организма. Жажда и сухость во рту также могут мучить ребенка в ночные часы, заставляя его просыпаться и просить пить.
Дети с сахарным диабетом испытывают постоянное чувство голода, однако наряду с полифагией у них отмечается снижением массы тела. Это связано с энергетическим голоданием клеток, вызванным потерей глюкозы с мочой, нарушением ее утилизации, усилением процессов протеолиза и липолиза в условиях инсулинодефицита.
Уже в дебюте сахарного диабета у детей могут наблюдаться сухость кожи и слизистых, возникновение сухой себореи на волосистой части головы, шелушение кожи на ладонях и подошвах, заеды в уголках рта, кандидозный стоматит и др. Типичны гнойничковые поражения кожи, фурункулез, микозы, опрелости, вульвиты у девочек и баланопоститы у мальчиков. Если дебют сахарного диабета у девушки приходится на пубертатный период, это может привести к нарушению менструального цикла.
При декомпенсации сахарного диабета у детей развиваются сердечно-сосудистые нарушения (тахикардия, функциональные шумы), гепатомегалия. Серьезным осложнением является вторичный диабетический гликогеноз – синдром Мориака.
Осложнения сахарного диабета у детей
Течение сахарного диабета у детей крайне лабильно и характеризуется склонностью к развитию опасных состояний гипогликемии, кетоацидоза и кетоацидотической комы.
Гипогликемия развивается вследствие резкого снижения сахара в крови, вызванного стрессом, чрезмерной физической нагрузкой, передозировкой инсулина, несоблюдением режима питания и т. д. Гипогликемической коме обычно предшествует вялость, слабость, потливость, головная боль, ощущение сильного голода, дрожь в конечностях. Если не принять меры к повышению сахара крови, у ребенка развиваются судороги, возбуждение, сменяющееся угнетением сознания. При гипогликемической коме температура тела и АД в норме, отсутствует запах ацетона изо рта, кожные покровы влажные, содержание глюкозы в крови <3 ммоль/л.
Диабетический кетоацидоз является предвестником грозного осложнения сахарного диабета у детей – кетоацидотической комы. Его возникновение обусловлено усилением липолиза и кетогенеза с образованием избыточного количества кетоновых тел. У ребенка нарастает слабость, сонливость; снижается аппетит; присоединяются тошнота, рвота, одышка; появляется запах ацетона изо рта. При отсутствии адекватных лечебных мер кетоацидоз в течение нескольких дней может перерасти в кетоацидотическую кому. Данное состояние характеризуется полной утратой сознания, артериальной гипотонией, частым и слабым пульсом, неравномерным дыханием, анурией. Лабораторными критериями кетоацидотической комы при сахарном диабете у детей служат гипергликемия > 20 ммоль/л, ацидоз, глюкозурия, ацетонурия.
Реже, при запущенном или некорригированном течении сахарного диабета у детей, может развиваться гиперосмолярная или лактатацидемическая (молочнокислая) кома.
Развитие сахарного диабета в детском возрасте является серьезным риск-фактором возникновения ряда отдаленных осложнений: диабетической микроангиопатии, нефропатии, нейропатии, кардиомиопатии, ретинопатии, катаракты, раннего атеросклероза, ИБС, ХПН и др.
Диагностика сахарного диабета у детей
В выявлении сахарного диабета важная роль принадлежит участковому педиатру, который регулярно наблюдает ребенка. На первом этапе следует учитывать наличие классических симптомов заболевания (полиурии, полидипсии, полифагии, похудания) и объективных признаков. При осмотре детей обращает внимание наличие диабетического румянца на щеках, лбу и подбородке, малиновый язык, снижение тургора кожи. Дети с характерными проявлениями сахарного диабета должны быть переданы для дальнейшего ведения детскому эндокринологу.
Окончательной постановке диагноза предшествует тщательное лабораторное обследование ребенка. Основные исследования при сахарном диабете у детей включают в себя определение в крови уровня сахара (в т. ч. посредством суточного мониторинга), инсулина, С-пептида, проинсулина, гликозилированного гемоглобина, толерантности к глюкозе, КОС крови; в моче – глюкозы и кетоновых тел. Важнейшими диагностическими критериями сахарного диабета у детей служат гипергликемия (выше 5,5 ммоль/л), глюкозурия, кетонурия, ацетонурия. С целью доклинического выявления сахарного диабета 1-го типа в группах с высоким генетическим риском или для дифдиагностики диабетов 1 и 2-го типа показано определение Ат к β-клеткам поджелудочной железы и Ат к глутаматдекарбоксилазе (GAD). Для оценки структурного состояния поджелудочной железы выполняется ультразвуковое исследование.
Дифференциальная диагностика сахарного диабета у детей проводится с ацетонемическим синдромом, несахарным диабетом, нефрогенным диабетом. Кетоацидоз и кому необходимо отличать от острого живота (аппендицита, перитонита, кишечной непроходимости), менингита, энцефалита, опухоли мозга.
Лечение сахарного диабета у детей
Основными компонентами терапии сахарного диабета 1-го типа у детей являются инсулинотерапия, соблюдение диеты, правильного образа жизни и самоконтроля. Диетические мероприятия предусматривают исключение из питания сахаров, ограничение углеводов и животных жиров, дробное питание 5-6 раз в день, учет индивидуальных энергетических потребностей. Важным аспектом лечения сахарного диабета у детей служит грамотный самоконтроль: осознание серьезности своего заболевания, умение определять уровень глюкозы в крови, корректировать дозу инсулина с учетом уровня гликемии, физических нагрузок, погрешностей в питании. Обучение родителей и детей с сахарным диабетом приемам самоконтроля проводится в «школах диабета».
Заместительная терапия детям, страдающим сахарным диабетом, проводится препаратами человеческого генно-инженерного инсулина и их аналогами. Доза инсулина подбирается индивидуально с учетом степени гипергликемии и возраста ребенка. Хорошо зарекомендовала себя в детской практике базис-болюсная инсулинотерапия, предусматривающая введение пролонгированного инсулина утром и вечером для коррекции базисной гипергликемии и дополнительное использование инсулина короткого действия перед каждым основным приемом пищи для коррекции постпрандиальной гипергликемии.
Современным методом инсулинотерапии при сахарном диабете у детей является инсулиновая помпа, позволяющая вводить инсулин в непрерывном режиме (имитация базальной секреции) и болюсном режиме (имитация посталиментарной секреции).
Важнейшими компонентами лечения сахарного диабета 2-го типа у детей являются диетотерапия, достаточная физическая активность, прием пероральных сахароснижающих препаратов.
При развитии диабетического кетоацидоза необходима инфузионная регидратация, введение дополнительной дозы инсулина с учетом уровня гипергликемии, коррекция ацидоза. В случае развития гипогликемического состояния нужно срочно дать ребенку сахаросодержащие продукты (кусочек сахара, сок, сладкий чай, карамель); если ребенок находится без сознания – необходимо внутривенное введение глюкозы или внутримышечное введение глюкагона.
Прогноз и профилактика сахарного диабета у детей
Качество жизни детей с сахарным диабетом во многом определяется эффективностью компенсации заболевания. При соблюдении рекомендуемой диеты, режима, лечебных мероприятий продолжительность жизни соответствует средней в популяции. В случае грубых нарушений предписаний врача, декомпенсации диабета рано развиваются специфические диабетические осложнения. Пациенты сахарным диабетом пожизненно наблюдаются у эндокринолога-диабетолога.
Вакцинация детей, больных сахарным диабетом, проводится в период клинико-метаболической компенсации; в этом случае она не вызывает ухудшения в течении основного заболевания.
Специфическая профилактика сахарного диабета у детей не разработана. Возможно прогнозирование риска заболевания и выявление преддиабета на основе иммунологического обследования. У детей группы риска по развитию сахарного диабета важно поддерживать оптимальный вес, ежедневную физическую активность, повышать иммунорезистентность, лечить сопутствующую патологию.
Заболеваемость сахарным диабетом не зависит от возраста и пола, так что достаточно актуальной проблемой является диабет у детей, однако есть одно весомое отличие между развитием заболевания в детском и во взрослом состоянии. У детей намного чаще диагностируется сахарный диабет первого типа или инсулинозависимый, а у взрослых, наоборот, чаще выявляется диабет второго типа – инсулинрезистентный.
Так как заболевание весьма серьёзное, в особенности инсулинозависимая форма, то и лечение сахарного диабета 1 типа у детей должно быть начато как можно скорее. Несмотря на преобладание детей-диабетиков первого типа, встречаются и случаи формирования инсулинорезистентной формы, лечение которой кардинально отличается.
В структуре хронических неинфекционных заболеваний, выявляемых у детей, сахарный диабет занимает лидирующие позиции, что связано в первую очередь с особенностями развития детского организма в раннем возрасте, а также зависит от функционирования иммунной системы. До пятилетнего возраста выработка инсулина в детском организме происходит нестабильно, что связано с её маленьким объёмом. Для более эффективного лечения детского диабета важно иметь чёткое представление о симптомах и признаках заболевания. Запомните, что чем раньше вы заподозрите заболевание у своего ребёнка и обратитесь за консультацией к эндокринологу, тем менее опасными для здоровья будут последствия диабета.
Самыми яркими симптомами заболевания у маленьких детей являются усиленный аппетит, снижение массы тела и сильная жажда
Симптомы диабета у детей
При развитии у ребёнка сахарного диабета первого типа симптомы заболевания нарастают довольно быстро, что заставляет родителей обратить на это внимание. Прогрессия симптомов до выраженных форм происходит в течение нескольких недель. Симптомы появляются в следующей последовательности и быстро нарастают:
- Полиурия – частое мочеиспускание – самый первый признак начала сахарного диабета. У детей разных возрастов симптом проявляется по-разному. У самых маленьких могут отмечаться не только частые позывы к мочеиспусканию, но и случаи с непроизвольным мочеиспусканием, что часто трактуется как энурез, однако проблема намного более серьёзная.
- Ребёнок становится вялым и заторможенным за счёт выраженной гипергликемии.
- Отмечается сильная жажда и раздражительность.
При наличии вышеописанных симптомов немедленно обратитесь к специалисту-эндокринологу для подтверждения или исключения диагноза сахарного диабета.
Чем быстрее будут выявлены симптомы и проведена диагностика заболевания, тем выше будут шансы сохранить здоровье ребёнка в неизменном виде. Лечение сахарного диабета у детей нужно начинать как можно раньше, чтобы предотвратить грубые нарушения, связанные с выраженной гипергликемией. Если такое серьёзное эндокринное заболевание, как диабет, не лечить, то неизбежно быстрое прогрессирование болезни с развитием серьёзных осложнений со стороны многих органов ребёнка. Это является угрозой для нормальной жизни. Давайте более подробно разберём варианты, как вылечить сахарный диабет в зависимости от его типа. Ребёнка обязательно ставят на учёт в поликлинику, где он находится под диспансерным наблюдением до совершеннолетия.
Лечение инсулинозависимого диабета
Диабет первого типа у детей встречается намного чаще, чем у взрослых, и протекает он в более агрессивной форме, так как организм ребёнка еще не до конца сформирован. Провоцирует развитие заболевания в большинстве случаев любое вирусное заболевание, которыми часто болеют дети. Например, перенесённая краснуха или грипп могут стать триггером для развития аутоиммунных процессов в организме, в том числе могут привести к развитию диабета 1 типа у ребенка.
В результате аутоиммунной реакции бета клетки островков Лангерганса, находящиеся в поджелудочной железе, становятся чужеродными для собственной иммунной системы, что приводит к выработке иммунных комплексов, которые повреждают бета клетки и нарушают выработку инсулина. При повреждении более 90% клеток возникают клинические проявления заболевания, так как инсулин перестаёт вырабатываться. Так как вылечить сахарный диабет 1 типа, тем более, если он развился у ребенка?
Главное правило инсулинотерапии – своевременное и рациональное введение инсулина
Заместительная терапия
Для лечения диабета первого типа применяют заместительную гормональную терапию, которая заключается в постоянном контроле за уровнем гликемии крови и введении препаратов инсулина. Мониторинг уровня сахара в венозной крови у детей определяют два раза в день: утром натощак и вечером перед сном, независимо от съеденной пищи. Дозировка единиц инсулина будет рассчитываться непосредственно на каждый приём пищи и зависит от калорийности блюд, состава пищи и возраста ребенка.
Для заместительной инсулинотерапии у детей преимущественно используется инсулин короткого действия, так как, благодаря особенностям функционирования обменных процессов у детей, он лучше переносится. Инсулин – препарат, который необходимо применять в инъекционной форме. Для детей созданы специальные шпирц-ручки, которые оснащаются тонкой иглой с лазерной заточкой для максимального снижения болезненности инъекции. Уколы инсулина проводят под кожу в области передней брюшной стенки, наружной поверхности бедра или в плечо.
Обычно суточная доза инсулина вводится в несколько приёмов. Для более физиологичного эффекта объём вводимого инсулина разделяют на две порции: 2/3 ребёнку вводят в первой половине дня, а 1/3 – вечером. Такое распределение дозы инсулина соответствует нормальной секреции инсулина собственными клетками.
Вспомогательная терапия
Очень важно вовремя предотвратить неблагоприятное воздействие повышенной концентрации глюкозы на ткани организма. В первую очередь необходимо защитить сердечно-сосудистую систему, для этого укрепляют эндотелий. Применение ангиопротективных препаратов, например, Актовигина и витаминных комплексов, позволяет замедлить образование холестериновых бляшек, повышает упругость сосудистой стенки, а также благотворно влияет на другие органы и системы.
Пересадка бета клеток поджелудочной железы
Методика находится на стадии клинических испытаний и активно апробируется. Главным достоинством трансплантации ткани поджелудочной железы является снижение активности заместительной гормональной терапии или даже её полное отсутствие, однако таких результатов удаётся добиться далеко не всегда. Методика заключается во введении в систему портальной вены экстрагированных из тканей поджелудочной железы свиней и кроликов. В настоящее время данный метод не полностью отработан и не может применяться в широкой медицинской практике, к тому же существует высокий риск отторжения донорских бета клеток, что значительно снижает эффективность пересадки.
Лечение сахарного диабета 2 типа
Несмотря на то что дети значительно реже страдают инсулинорезистентной формой сахарного диабета, данная форма имеет место быть. Цель терапии заключается в усилении выработки инсулина собственными клетками поджелудочной железы ребёнка и снижении инсулинорезистентности тканей организма. В первую очередь у ребёнка необходимо скорректировать питание, так как основной причиной сахарного диабета второго типа является избыточная калорийность питания. Во многих случаях диетотерапия уже даёт хороший результат и способна полностью скорректировать гликемию. В случаях с запущенными формами заболевания необходимо применение медикаментозной терапии. В настоящее время высокой эффективностью обладает препарат, повышающий чувствительность клеток к инсулину – Метформин.
Измерение сахара крови – важный шаг в диагностике
Диетотерапия и физические нагрузки
Одним из важнейших принципов коррекции гликемии крови в независимости от формы сахарного диабета – является диетотерапия. Принципы рационального питания, с уменьшением калорийности пищи за счёт снижения её жирности и пищи, богатой быстрыми углеводами, приводит к постепенной нормализации собственных обменных механизмов. Специалисты-эндокринологи утверждают, что правильная диетотерапия способна оказать половину влияния на общее состояние пациента, в особенности это касается детей, чьи компенсаторные механизмы являются очень мощными.
Питание ребёнка должно иметь достаточную калорийность, из рациона нельзя убирать белки и углеводы, так как они являются необходимыми для анаболических процессов, ведь ребёнок постоянно развивается.
Помимо рационального питания, необходимо контролировать и физическую активность ребёнка, так как гиподинамия является одним из основных факторов формирования и прогрессии сахарного диабета у детей. Достаточные нагрузки позволяют повысить активность обменных процессов и помогают избежать применения медикаментозной терапии при инсулинорезистентной форме заболевания. Важно, чтобы нагрузки были ежедневными и соответствовали возрасту и развитию ребёнка, так как чрезмерные нагрузки также обязательно приведут к нежелательным эффектам и ухудшению самочувствия.
Излечим ли диабет
Если вы задаётесь вопросом, можно ли вылечить сахарный диабет, то ответ будет двояким. В случае с диабетом первого типа заместительная терапия будет пожизненной, она может отлично помогать поддерживать состояние здоровья в пределах нормы, но с основной причиной заболевания – отсутствием собственной секреции инсулина, не способна бороться. Такая терапия неспособна полностью влиять на все патогенетические звенья данного эндокринного заболевания. Вылечить сахарный диабет 1 типа хоть и нельзя, но его можно отлично компенсировать, если маленький пациент правильно лечится. В случае с диабетом второго типа излечение возможно на самых начальных стадиях заболевания. Для этого необходимо всего лишь изменить образ жизни ребенка.
Снижение калорийности пищи и повышение физической активности даже без медикаментозной терапии способно активизировать метаболические процессы в организме и снизить гипергликемию крови. В случаях, когда заболевание было диагностировано довольно поздно, возможно применение пероральных сахароснижающих препаратов, которые помогают хорошо корректировать уровень сахара в крови. Подводя итог, можно сказать, что вылечить сахарный диабет у ребенка реально, главное, вовремя заподозрить и диагностировать заболевание.
Аделина Павлова
Медсестра общего профиля. Более 40 лет рабочего стажа. Копирайтер на пенсии. Подробнее об авторе
Последнее обновление: 21 сентября, 2019