Лекарства от давления при диабете

Сахарный диабет часто встречается у пациентов с артериальной гипертензией и значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, включая инфаркт миокарда, инсульт и заболевания периферических сосудов. Фармакологическая терапия пациентов с гипертонией и диабетом вызывает споры из-за опасений по поводу метаболических эффектов некоторых антигипертензивных средств, а также из-за опасений по поводу безопасности антагонистов кальция. Поэтому соблюдение диеты, коррекция образа жизни и знания о правильной профилактике прогрессирования заболевания – ключ к поддержанию здоровья и снижению риска развития кардиоваскулярных осложнений.

Факторы, влияющие на артериальное давление

Причина в большинстве случаев неизвестна. Это называется эссенциальной гипертонией. Давление в кровеносных сосудах зависит от того, насколько сильно сердце перекачивает кровь и какое сопротивление оказывает кровеносные сосуды (артерии). Считается, что небольшое сужение артерий увеличивает сопротивление кровотоку, что увеличивает кровяное давление.

Что вызывает повышенное кровяное давление?

У большинства людей нет единственной причины. Однако есть ряд вещей, которые повышают вероятность его возникновения. Это так называемые факторы риска:

• Влияние никотина.
• Чрезмерное употребление соли или обработанных продуктов (полуфабрикаты, консервы, копчености).
• Злоупотребление алкоголем.
• Наличие лишнего веса.
• Недостаточная физическая активность.
• Частный стресс, которые провоцируют выброс адреналина и кортизола.

Кроме этого, причиной гипертонии у пациентов с сахарным диабетом может стать диабетическая нефропатия – это осложнение, которое развивается у некоторых людей с диабетом. В этом состоянии повреждаются почки, что может стать причиной повышение артериального давления из-за повреждения артерий, артериол, канальцев и клубочков почечной ткани. Это чаще встречается у людей с диабетом 1 типа. В редких случаях высокое кровяное давление вызвано другими заболеваниями. Тогда это называется вторичной гипертензией. Например, проблемы с почками или гормональные нарушения могут вызвать высокое кровяное давление.

Как измеряется артериальное давление?

Артериальное давление измеряется с помощью прибора, называемого тонометром. На руку надевается манжета (толстая лента).

При накачивании воздуха манжета затягивается, а затем снова медленно расслабляется. Во время этого расслабления можно выслушать пульсацию артерий и зафиксировать первый и последний тон для фиксации показателей АД.

Показатель АД измеряется в миллиметрах ртутного столба. После исследования результат будет записан в двух числах: первое – систолическое давление (во время сокращения желудочков), второе – диастолическое, когда сердечная мышца находится в покое.

По принципу работы тонометры бывают автоматические и ручные. При использовании ручного тонометра накачивание воздуха происходит с помощью специальной груши, а выслушивание первого и последнего тона – с помощью стетоскопа.

Автоматический тонометр накачивает манжету и ловит удары пульса сам. Также такие приборы измеряют частоту сердечных сокращений, имеют встроенную память для записи показаний. Он намного удобнее, чем ручные, особенно для людей в возрасте.

Лечение и профилактика повышенного давления

Чтобы избежать диагноза гипертонии, пациентам с сахарным диабетом нужно корректировать свой образ жизни следующими способами:

1. Поддерживайте здоровый вес. Людям с избыточным весом следует попытаться похудеть, а людям с нормальным весом следует избегать увеличения веса. Если у вас есть избыточная масса тела, потеря всего лишь на 5 кг может помочь предотвратить гипертонию. Поговорите со своим врачом о наиболее подходящем для вас весе.
2. Соблюдайте сбалансированную диету. Ешьте много фруктов и овощей, особенно богатых калием, и ограничьте потребление лишних калорий, жиров и сахара. Рассмотрите возможность соблюдения диетических подходов к борьбе с гипертонией, или диеты DASH, которая, как было доказано, помогает контролировать АД у пациентов с диабетом.
3. Уменьшите количество соли. Диета с низким содержанием натрия может помочь поддерживать нормальное кровяное давление. Чем выше потребление натрия, тем выше кровяное давление. Вы можете сократить общее потребление соли, избегая упакованных и обработанных пищевых продуктов с высоким содержанием натрия и не добавляя дополнительную соль в свои блюда.
4. Регулярно делайте физические упражнения. Двигайтесь, чтобы предотвратить гипертонию. Физическая активность имеет решающее значение. Чем больше вы тренируетесь, тем лучше, но даже небольшая нагрузка может помочь контролировать артериальное давление. Умеренные упражнения по 30 минут три раза в неделю – хорошее начало.
5. Ограничьте употребление алкоголя. Чрезмерное употребление алкоголя может привести к повышению АД.
6. Регулярно измеряйте артериальное давление. Если ваш доктор выявит начальные проявления гипертензии (предгипертония), то для коррекции этого состояния могут потребоваться дополнительные меры предосторожности.

Взгляните на свой образ жизни и решите, где вы можете внести изменения, чтобы предотвратить гипертонию. Достигайте небольших целей, таких как перекус фруктами и овощами вместо нездоровой пищи, и продолжайте практиковать эти полезные привычки, пока они не станут частью вашей повседневной жизни.

Лечение медикаментами

Если у вас диабет, использование гипотензивной терапии рекомендовано в случаях, когда АД остается на уровне 140/80 мм рт. даже при коррекции образа жизни с помощью диеты, физических упражнений и т.д. Целевое АД ниже 130/80 мм рт. ст. является обязательным, если у пациента имеются осложнения в виде повреждения сетчатки глаз, почечной (нефропатия) или мозговой ткани (инсульт).

Есть несколько различных лекарств, которые могут снизить показатели АД. Выбор зависит от таких вещей, как:

1. Есть ли у вас другие проблемы со здоровьем.
2. Принимаете ли вы другие препараты.
3. Возможные побочные эффекты лекарства.
4. Возраст пациента и его этническая принадлежность.

Первая группа препаратов, которая чаще всего используется, – это средство, называемое ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Ингибиторы АПФ защищают от повреждения почек, а также помогают контролировать артериальное давление.

Одно лекарство снижает артериальное давление до целевого уровня менее чем в половине случаев. Следовательно, это означает, что для достижения целевого уровня (140/80 мм рт. ст. или ниже) обычно требуются два или более разных лекарства. Примерно в трети случаев необходимы три или более лекарств, чтобы снизить артериальное давление до целевого уровня. Поэтому пациенты, имеющие сочетание сахарного диабета и артериальной гипертензии, нуждаются в регулярных консультациях врачей для контроля состояния здоровья и коррекции лечения.

Источник

Научно подтверждено, что артериальное давление >140/90 мм рт. – опасный уровень, значительно ухудшающий самочувствие больных и увеличивающий риски развития опасных патологий. Таким образом, лечение для снижения артериального давления назначается пациентам с диабетом, у которых артериальное давление >140/90 мм рт.

Людям с диабетом и артериальным давлением выше 140/90 мм рт. ст. рекомендуется лечение гипотензивными препаратами. Предлагаемая цель лечения – снижение артериального давления ниже 135/85 мм рт. ст.

Рекомендации по лечению

Насколько низкой должна быть цель лечения артериального давления, обосновать с научной точки зрения довольно сложно, все зависит от особенностей организма пациента. При выборе интенсивности лечения должны учитываться следующие факторы:

• возраст;
• наличие ретинопатии и / или нефропатии;
• риск будущих инсультов;
• сложность лечения;
• побочные эффекты;
• предпочтения пациентов.

Общая цель лечения, обозначенная в европейских рекомендациях, составляет 135/85 мм рт. ст., что подходит для большинства пациентов.

• Более низкие цели лечения (130/80) следует рассматривать для более молодых пациентов, пациентов с микрососудистыми осложнениями (особенно нефропатией) и пациентов с повышенным риском инсульта.
• Более высокие цели лечения (150/85) подходят для пожилых пациентов (старше 80 лет), пациентов с изолированной систолической гипертензией, пациентов с ортостатизмом и пациентов с побочными эффектами (возможно, следует попытаться изменить лекарство).

Целевой показатель для здоровых пациентов старше 80 лет, находящихся в хорошем общем состоянии и хорошо переносящих лечение, может составлять 135/85.

Выбор гипотензивного препарата

Ученые пришли к выводу, что выбор типа антигипертензивного препарата у пациентов с диабетом 2 типа мало влияет на большинство сердечно-сосудистых конечных точек. Исключением является сердечная недостаточность, при которой диуретики и блокировка рецепторов А2 работают лучше, а блокаторы кальция хуже, чем другие методы лечения.

Выбор гипотензивного препарата

В том же метаанализе (Emdin, 2015) были некоторые доказательства того, что блокаторы кальциевых каналов были связаны с более низким, а бета-блокаторы более высоким риском инсульта.

Также существуют этнические различия в реакции на антигипертензивные препараты. Пациенты африканской национальности имеют высокую частоту гипертонии с низким содержанием ренина и слабую реакцию на угнетение ренин-ангиотензиновой системы. Поэтому NICE (Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства) рекомендовал, чтобы пациентам с диабетом африканского происхождения проводилась не монотерапия ингибиторами АПФ, а комбинацией ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов или ингибиторов АПФ и тиазидов. Бета-блокаторов следует избегать.

Во всех других этнических группах NICE рекомендует предлагать монотерапию ингибиторами АПФ и, если цели лечения не достигаются, сначала добавлять блокатор кальциевых каналов или тиазид.

На практике выбор антигипертензивного препарата для пациента с диабетом часто определяется дополнительными показаниями, противопоказаниями, побочными эффектами и предпочтениями пациента.

В таблице приведены важные дополнительные показания и некоторые противопоказания или состояния, при которых следует соблюдать особую осторожность.

Измерение артериального давления

Используйте стандартные процедуры измерения артериального давления:

• Используйте манжету правильного размера;
• Измерьте артериальное давление у сидящего расслабленного пациента;
• Повторите измерения после 5 минут отдыха, три измерения с интервалом в одну минуту, запишите среднее значение двух последних измерений;
• При подозрении на ортостатизм также измерьте артериальное давление через одну и три минуты в положении стоя. Если давление в положении стоя падает на >15 мм рт. ст. по сравнению с артериальным давлением в положении сидя, лечение следует проводить в соответствии с показаниями артериального давления стоя.

24-часовое измерение артериального давления проводится:

• при подозрении на «офисное артериальное давление»;
• если измерения показывают необычно большой разброс;
• для выявления эпизодов гипотонии;
• для оценки суточных колебаний артериального давления;
• при резистентной к лечению гипертонии.

Интерпретация 24-часового измерения артериального давления

При 24-часовом измерении артериального давления у пациентов без диабета среднесуточное значение >135/85 мм рт. ст. воспринимается как гипертензия, требующая лечения. У пациентов с диабетом разумно установить более низкие пределы: среднесуточное значение >130/85 мм рт. ст. или среднее дневное значение >140/90 мм рт. ст.

Лечение снижения артериального давления у пациентов старше 80 лет

Обширных исследований о влиянии гипотензивной терапии у пациентов с диабетом старше 80 лет пока нет.

В исследовании HYVET (Beckett NS, 2008) было рандомизировано 3845 пациентов старше 80 лет с систолическим артериальным давлением >160 мм рт.ст. для лечения диуретиком (и, возможно, ингибитором АПФ) или плацебо (6,8% включенных участников страдали диабетом). Целью лечения было снижение давления до <150/80 мм рт.ст.).

Исследование показало значительное снижение смертности, сердечно-сосудистых событий и сердечной недостаточности. Меньше побочных эффектов было зарегистрировано у получавших активное лечение. Результаты, вероятно, могут быть рекомендованы для пожилых пациентов с диабетом.

Изолированная систолическая гипертензия (ИСГ)

Изолированная систолическая гипертензия определяется как систолическое артериальное давление >160 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давление <90 мм рт. Это часто наблюдается у пациентов с диабетом, ригидностью сосудов и вегетативной нейропатией, связанной с диабетом. Как повышенное систолическое артериальное давление, так и повышенное пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим давлением) являются значительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности.

Пациенты с изолированной систолической гипертензией особенно склонны к ортостатической гипотензии при терапии артериального давления. Поэтому, чтобы избежать этого, нужно часто принимать более высокие цели лечения. Для этой группы пациентов важно контрольное измерение артериального давления стоя при симптоматическом ортостатизме, когда артериальное давление, измеренное стоя, падает более чем на 15 мм рт.

Преимущества и недостатки лечения повышенного давления у диабетиков

Стандартное лечение по сравнению с отсутствием лечения:

• Мета-анализ McBrien (2012) включал исследования продолжительностью от 2 до 8,4 лет и показал, что стандартное лечение (показатель 140-160 / 80-100 мм рт.ст.) по сравнению с плацебо или лечением (> 160 / 100 мм рт. ст.) дала явный прирост со значительным снижением абсолютного риска смерти (независимо от причины) на 1,8%, сердечного приступа на 2,5% и инсульта на 3,9%.
• В метааналитических исследованиях систематически не сообщалось о нежелательных реакциях, но гипокалиемия чаще возникала у пациентов, получавших лечение в SHEP (2,3% против 0,4%), а головокружение и обмороки чаще возникали у пациентов, получавших интенсивное лечение (11% против 6%).

Преимущества стандартного антигипертензивного лечения по сравнению с отсутствием лечения или историческим лечением намного перевешивают недостатки.

Преимущества и недостатки лечения повышенного давления у диабетиков

Стандартное лечение по сравнению с интенсивной терапией:

• Мета-анализ McBrien также показал, что интенсивное лечение артериального давления (<130/80 мм рт. ст.) по сравнению со стандартным лечением артериального давления (продолжительность включенных исследований 1,9 – 5,3 года) было связано с умеренным, но значительным снижением риска при инсульте (абсолютное снижение риска на 1%). Для общей смертности и сердечного приступа эффект неоднозначен.
• Хотя оценки эффекта показывают, что на 1000 пациентов будет на 15 меньше смертей и на 7 меньше сердечных приступов, доверительные интервалы широки и пересекают черту без эффекта. Таким образом, снижение частоты инсульта следует рассматривать на фоне значительного увеличения серьезных побочных реакций (3,3% в группе интенсивной терапии против 1,7% при стандартном лечении).

По результатам этого метаанализа, преимущества интенсивной терапии, вероятно, будут перевешены недостатками.

Качество исследований

Метаанализ МакБрайена имеет среднее или хорошее качество, когда речь идет о сравнении стандартного лечения с отсутствием лечения или интенсивным лечением. Однако данные доступны только для пациентов с диабетом типа 2. Эффекты хорошо соответствуют тем, которые наблюдались в крупных исследованиях с большим количеством участников в общей популяции.

Меньшая уверенность в оценке эффекта в той части метаанализа, которая касается лечения интенсивного снижения артериального давления, по сравнению со стандартным лечением из-за возможной систематической ошибки в некоторых из включенных исследований. Кроме того, гипертония определялась только на основании диастолического артериального давления в 4 из 5 исследований. Также здесь доступны данные только для пациентов с диабетом 2 типа.

Доказательная база эффекта лечения гипертонии у пациентов с диабетом 1 типа невелика. Однако по сравнению с нормальной популяцией пациенты с диабетом 1 типа имеют повышенную частоту гипертонии и более высокую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому для пациентов с диабетом 1 и 2 типа рекомендуются общие пределы вмешательства и цели лечения.

Выводы

Сердечно-сосудистые заболевания, как инфаркт миокарда, так и инсульт, связаны со значительной смертностью, а также с риском серьезных отдаленных последствий, таких как сердечная недостаточность, аритмии, паралич и когнитивные нарушения.

Одна из возможностей снизить риски осложнений, рекомендовать более консервативные цели лечения артериального давления, чем раньше. При более консервативных целях лечения можно быть уверенным, что у большинства людей с диабетом будет ожидаемый личный интерес к лечению, понижающему артериальное давление, поскольку оно снижает смертность, сердечные приступы и инсульт. Менее строгая цель лечения также снизит сложность лечения и количество побочных эффектов, связанных с лечением, что также принесет пользу пациенту.

С другой стороны, при менее строгих целях лечения существует риск того, что некоторые люди (например, пациенты с нефропатией или ретинопатией, пациенты с высоким риском инсульта, возможно, также более молодые пациенты в целом) будут недолечены и будут иметь повышенный риск макро- и микрососудистые события, которых можно было бы избежать.

Основываясь на консенсусе, ученые рекомендуют целевое значение лечения 135/85 мм рт. ст. для большинства пациентов с диабетом.

• Следует рассмотреть более высокие цели лечения пожилых пациентов, пациентов с изолированной систолической гипертензией, пациентов с ортостатизмом и пациентов с побочными эффектами.
• Следует рассмотреть более низкие цели лечения для более молодых пациентов, пациентов с микрососудистыми осложнениями (особенно нефропатией) и пациентов с повышенным риском инсульта.

Источники: Беккет Н.С., Петерс Р., Флетчер А.Е., Стэссен Дж. А., Лю Л., Думитраску Д., Стояновский В., Антикайнен Р. Л., Никитин Ю., Андерсон С., Бельхани А., Форетт Ф., Раджкумар С., Тийс Л., Баня В., Булпитт С. Дж.; Исследовательская группа HYVET. Лечение гипертонии у пациентов в возрасте 80 лет и старше. N Engl J Med. 2008; Группа по экономической эффективности диабета CDC. Экономическая эффективность интенсивного контроля гликемии, усиленного контроля гипертонии и снижения уровня холестерина в сыворотке при диабете 2 типа. JAMA. 2002; МакБрайен К., Раби Д.М., Кэмпбелл Н., Барни Л., Клемент Ф., Хеммельгарн Б.Р., Тонелли М., Лейтер Л.А. Интенсивные и стандартные целевые значения артериального давления у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: систематический обзор и метаанализ. Arch Intern Med. 2012; Эмдин К.А., Рахими К., Нил Б., Каллендер Т., Перкович В., Патель А. Снижение артериального давления при диабете 2 типа: систематический обзор и метаанализ. JAMA. 2015; Британская группа перспективных исследований диабета. Жесткий контроль артериального давления и риск макрососудистых и микрососудистых осложнений при диабете 2 типа: UKPDS 38. BMJ, 12 сентября 1998 г; Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al. Влияние антигипертензивной терапии на основе диуретиков на риск сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых пациентов с диабетом и изолированной систолической гипертензией. Систолическая гипертензия в группе совместных исследований программы пожилых людей. JAMA. 1996.

Источник