Лодыжечно плечевой индекс при сахарном диабете

Атеросклероз артерий нижних конечностей – хроническое заболевание сосудов. В результате этого развивается недостаточное поступление кислорода к клеткам и тканям, что может привести к ампутации нижней конечности или даже к смерти.

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) – это показатель, который отражает соотношение систолического артериального давления между верхним (на уровне плеча) и нижним (на уровне лодыжки) конечностями. Уровни ЛПИ менее 0,85 и более 1,29 могут свидетельствовать о заболеваниях артерий конечностей. В группе риска находятся пациенты старше 50 лет. Однако, измерение лодыжечно-плечевого индекса для отслеживания состояния своего здоровья должно стать нормой уже после 40 лет.

Исследования 2006 года говорят о том, что аномальный ЛПИ может быть независимым фактором риска смертности, так как он отражает тяжесть атеросклероза [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16534039] [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16505519].

Методика измерения лодыжечно-плечевого индекса

За час до измерения ЛПИ нельзя курить, принимать алкоголь, кофе и чай. За 10 минут до исследования следует лечь на кровать. Сначала измеряют артериальное давление на обеих руках. Затем измеряют артериальное давление на обеих ногах. Манжету тонометра накладывают на 5-6 сантиметров выше лодыжки. Датчик аппарата (место, где от манжетки отходят трубки для тока воздуха) устанавливают в месте пульсации тыльной артерии стопы – как на рисунке. Недопустимо, чтобы голова или какие-либо конечности свисали с края кровати. Отметим, что измерение артериального давления в лодыжках в сидячем положении будет сильно завышать результаты.

На следующем этапе значение верхнего давления на лодыжке левой ноги нужно разделить на значение верхнего давления на левом плече. То же самое выполнить с правой рукой и правой ногой. Например, на левой ноге 140/100, а на левом плече 120/80. ЛПИ = 140/120 = 1,17.

Норма лодыжечно-плечевого индекса – это 0,9 – 1,29 [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21963765]. Если ЛПИ ниже 0,9, как минимум на одной из артерий стопы, то есть риск сердечно-сосудистых событий (инфаркт и инсульт). Особенно если снижение происходит на фоне повышенного значения холестерина в крови, нужно обратиться к врачу. Вас должны направить на УЗИ артерий конечностей. с возможным назначением лечения лекарствами группы ингибиторов ПКСК9.

Ингибиторы ПКСК9 (пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9) снижают риск сердечно-сосудистых событий при заболеваниях периферических сосудов, когда ЛПИ <0,85 [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29133605].

ЛПИ 0,80 – 0,89 это индикатор легкого заболевание артерий. Если ЛПИ 0,50 – 0,79, это уже умеренное заболевание. А если ЛПИ менее 0,5, то необходимо срочно «бежать» к врачу.

ЛПИ выше 1,29 является следствием повышенной жесткости артерий и сниженной их эластичности, например, в результате кальцификации. Такое состояние требует дальнейшего обследования. В данном случае, вероятно, будет эффективной терапия витамином K2 (МК-7) в дозировке около 180 мкг в сутки.

Существует группа витамин K-зависимых белков, одним из которых является матричный Gla-белок (MGP) – ингибитор кальцификации мягких тканей организма. При дефиците MGP кальций откладывается в мягких тканях организма, что может привести к его гибели. Существуют разные виды MGP. Один из таких белков – это dp-ucMGP, который рассматривают как основную терапевтическую мишень витамина К2 (МК-7).

Dp-ucMGP – десфосфо-некарбоксилированный матричный Glu-белок, который превращается в карбоксилированную форму с помощью витамина К2 (МК-7).

В рандомизированном контролируемом исследовании показано, что добавление витамина К2 (МК-7) в рацион питания дозозависимо уменьшает уровень dp-ucMGP, но не влияет на другие виды MGP. Dp-ucMGP может служить неинвазивным маркером уровня витамина К2 (МК-7) в организме [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23062766]. Отложение кальция приводит к поражению сердечно-сосудистой системы и в итоге к некоторым заболеваниям, которые в совокупности вызывают около 17 миллионов смертей в год [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23603848]. После 40-летнего возраста уровень dp-ucMGP в сыворотке крови начинает увеличиваться, как показано при исследовании 896 здоровых добровольцев [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24296867].

В последние годы было доказано, что увеличение жесткости стенок артерий, независимо от других факторов, связано с повышением риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Кальцификация стенок может изменить как функциональные, так и структурные свойства сосудов, приводя к увеличению жесткости артерий. Исследование, включавшее 1001 добровольца, показало, что высокий уровень dp-ucMGP в сыворотке крови был независимо и положительно связан с повышением жесткости и потерей эластичности артерий даже после корректировки на общие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25987667].

В 2015 году ученые из Маастрихтского университета опубликовали результаты рандомизированного контролируемого исследования. В исследование включили 244 здоровых женщин в возрасте постменопаузы, которых разделили на группу плацебо и экспериментальную группу. Нарушение свертываемости крови, остеопороз, использование кортикостероидов, бисфосфонатов или гормонозаместительной терапии были критериями исключения из исследования. Женщины из экспериментальной группы в течение 3 лет принимали 180 мкг витамина К2 (МК-7). В исследовании участвовали женщины с нормальным уровнем dp-ucMGP в сыворотке крови, а также женщины с повышенным (выше 500 пмоль/л) уровнем dp-ucMGP. Терапия витамином К2 (МК-7) снижала жесткость артерий только у женщин с повышенным уровнем dp-ucMGP. В результате эксперимента такое лечение привело к снижению уровня сывороточного dp-ucMGP на 50% по сравнению с плацебо [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25694037].

Измерение лодыжечно-плечевого индекса и правильное реагирование на показатели помогут вам сохранить здоровье. Не забывайте также, что необходимо исключать факторы риска развития сердечно-сосудистых событий и оперативно лечите соответсвующие заболевания.

1. Бросьте курить.
2. При высоком уровне общего холестерина и/или ЛПНП обратитесь к врачу для незнаяения терапии, направленной на снижение уровня холестерина (предпочтительно Ингибиторы ПКСК9).
3. При артериальной гипертензии обратите внимание на лекарственные препараты для контроля артериального давления, например, препараты группы иАПФ, либо БРА.
4. При глюкозе в крови натощак от 6,1 ммоль/л и выше поможет питание с низкой гликемической нагрузкой и лекарственная терапия, направленная на снижение уровня глюкозы в крови (врач эндокринолог, например, может назначить метформин).
5. При высокой концентрации высокочувствительного С-реактивного белка нужно искать и устранять причину воспаления.
6. При повышенной вязкости крови и гиперкоагуляции назначается антиагрегантная терапия и/или антикоагулятная терапия (например, 75 мг аспирина в сутки).
7. При окружности талии у мужчин от 90 см, а у женщин от 70 см и выше рекомендуется контроль массы тела с помощью регулярной физической активности не менее 30-45 мин 3 раза в неделю и питание с низкой гликемической нагрузкой

Предлагаем Вам оформить почтовую подписку на самые новые и актуальные новости, которые появляются в науке, а также новости нашей научно-просветительской группы, чтобы ничего не упустить.

Автор статьи – Веремеенко Дмитрий Евгеньевич, основатель исследовательского проекта, изучающего терапии, направленные на увеличение продолжительности жизни человека «Лаборатория Экспертных Исследований тераностики старения» (slb.expert), создатель экспертной системы тераностики старения, основатель Nestarenie Camp (https://nestareniecamp.ru), со-основатель on-line курса Nestarenie, автор книги «Диагностика старения» (https://nestarenie.ru/Diagnostika.pdf), и со-автор книги «Как дожить до 22 века» (https://book.hostenko.com), создатель блога https://nestarenie.ru, Тел. +7 925 9244328 [ protected]

Группа nestarenieRU в Facebook https://www.facebook.com/groups/240737323171320/

Мой аккаунт в Facebook: https://www.facebook.com/nestarenieRU

YouTube-канал: https://youtube.com/c/nestarenieRU

Знаете ли вы, что сайт nestarenie.ru – объективно один из самых популярных в России ресурсов про старение и долголетие – в Яндексе, в Гугле, по количеству, качеству и лояльности аудитории. nestarenie.ru имеет потенциал, чтобы стать одним из самых популярных сайтов о борьбе со старением не только в России, но и в мире. Для этого нужны деньги. Я призываю всех сделать пожертвования, а также убедить своих друзей поступить аналогично.

1. • Яндекс.Кошелек 410012847316235
   • Карта в Сбере (рубли): 4817 7602 3256 2458 (МАЙЯВИ Ч.) Срок действия 10/22
   • PayPal [ protected]

Узнайте подробнее как помочь развитию блога.

Источник

Диабетическая стопа

Cиндром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, явления остеоартропатии, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы. СДС – одно из наиболее грозных осложнений сахарного диабета (СД), развивающееся более чем у 70% больных. Несмотря на то что поражение нижних конечностей достаточно редко является непосредственной причиной смерти пациентов, оно в большинстве случаев ведет к инвалидизации. Частота ампутаций конечностей у больных СД в 15 – 30 раз превышает данный показатель в общей популяции и составляет 50 – 70% общего количества всех нетравматических ампутаций. Однако следует особо отметить, что при СД II типа (инсулин-независимом) уже на момент постановки диагноза от 30% до 50% больных имеют признаки поражения нижних конечностей той или иной степени.

Достаточно велики и экономические затраты, необходимые для проведения адекватного лечения этой большой категории пациентов, но следует помнить, что при использовании оперативных методов эти затраты возрастают в 2 – 4 раза. Это связано как с более высокой стоимостью самого хирургического лечения, так и с увеличением затрат на последующую реабилитацию (протезирование, полная потеря трудоспособности). Ампутация одной конечности ведет к возрастанию нагрузки на другую, и, как следствие этого, многократно увеличивается риск развития язвенных дефектов и на контралатеральной конечности.

Алгоритм обследования больных с синдромом диабетической стопы

В мировой клинической практике как терапевтов, так и хирургов принята единая классификация синдрома диабетической стопы, согласно которой различают три основные клинические формы:

• нейропатическую;
• ишемическую;
• нейроишемическую (смешанную).

В основу данной классификации положены современные представления о патогенезе СДС и преобладании одного из его основных звеньев (нейропатия, микро- и макроангиопатия) в конкретном клиническом случае. Каждая клиническая форма СДС требует различных терапевтических подходов.

Одним из проявлений диабетической нейропатии является диабетическая остеоартропатия. Наиболее выраженные изменения костных структур и связочного аппарата стопы называются суставом или стопой Шарко. Кроме собственно сустава Шарко выделяют и другие формы костно-суставных поражений при СД: остеопороз, гиперостоз, остеолиз, патологические переломы и спонтанные вывихи. На практике наблюдаются различные сочетания вышеуказанных форм у одного и того же пациента, что связано с общностью их патогенетических и реализующих факторов. Учитывая этот момент, многие авторы предлагают объединить разновидности патологических изменений костей и суставов под термином «стопа Шарко».

Для раннего выявления поражения нижних конечностей у больных СД необходимо проведение определенного комплекса диагностических мероприятий, состоящих из следующих этапов.

1. Тщательный сбор анамнеза. Имеют значение длительность заболевания, тип СД ( I тип или II тип), проводимое ранее лечение, а также наличие у больного на момент осмотра или ранее таких симптомов нейропатии, как колющие или жгущие боли в ногах, судороги в икроножных мышцах, чувство онемения, парастезии. Жалобы больного на перемежающуюся хромоту являются характерным признаком макроангиопатии. Учитываются время появления болей, расстояние, которое больной проходит до появления первых болей, наличие болей в покое. В отличие от ишемических болей, которые могут также возникать ночью, нейропатически обусловленный болевой синдром купируется при ходьбе. Ишемические боли несколько ослабевают при свешивании ног с края постели. Наличие в анамнезе язв или ампутаций является важным прогностическим признаком в плане развития новых поражений стоп. При имеющихся других поздних осложнениях СД, таких как ретинопатия и нефропатия (особенно ее терминальная стадия), высока вероятность развития язвенного дефекта. Наконец, при сборе анамнеза необходимо определить информированность больного о возможности поражения стоп при СД, ее причинах и мерах профилактики.

2. Осмотр ног – наиболее простой и эффективный метод выявления поражений стопы. При этом важно обратить внимание на такие признаки, как цвет конечности, состояние кожи и волосяного покрова, наличие деформаций, отеков, участков гиперкератоза и их расположение, язвенных дефектов, состояние ногтей, особенно в межпальцевых промежутках, зачастую остающихся незамеченными. Пальпаторно определяется пульсация на артериях стопы.

Алгоритм лечения больных с различными клиническими формами синдрома диабетической стопы

3. Оценка неврологического статуса включает:

а) Исследование вибрационной чувствительности, проводимое с помощью градуированного камертона. Для нейропатического поражения характерно повышение порога вибрационной чувствительности, для ишемической – показатели соответствуют возрастной норме.

б) Определение болевой, тактильной и температурной чувствительности по стандартным методикам. В последние годы большую популярность приобрели неврологические наборы монофиламентов, позволяющих с большой степенью точности определить степень нарушения тактильной чувствительности.

в) Определение сухожильных рефлексов.

г) Электромиография является наиболее информативным методом оценки состояния периферических нервов, однако ее применение ограничено из-за трудоемкости и высокой стоимости исследования.

4. Оценка состояния артериального кровотока. Наиболее часто используются неинвазивные методы оценки состояния периферического кровотока – допплерометрия, допплерография. Проводится измерение систолического давления в артериях бедра, голени и стопы – по градиенту давления определяется уровень окклюзии. Показатели лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) отражают степень снижения артериального кровотока (ЛПИ = РАГ/РПА, где PАГ – систолическое давление в артериях стоп или голеней, PПА – систолическое давление в плечевой артерии). Показатели систолического давления и ЛПИ определяют дальнейший ход диагностического поиска. При необходимости проводится определение насыщения тканей кислородом, а для решения вопроса о возможности проведения ангиохирургического лечения – ангиография. Показатели систолического давления могут служить определенным ориентиром в плане возможности консервативного лечения, они также позволяют прогнозировать вероятность заживания язвенных дефектов стоп.

Диабетическая стопа: рентгенограмма

5. Рентгенография стоп и голеностопных суставов позволяет выявить признаки диабетической остеоартропатии, диагностировать спонтанные переломы мелких костей стопы, заподозрить наличие остеомиелита, исключить или подтвердить развитие газовой гангрены.

6. Бактериологическое исследование имеет первостепенное значение для подбора адекватной антибиотикотерапии.

В группу риска развития СДС входят следующие категории пациентов:

• страдающие дистальной полинейропатией;
• страдающие заболеваниями периферических сосудов;
• имеющие язвы стоп в анамнезе;
• перенесшие ампутации;
• страдающие гипертонией и гиперхолестеринемией;
• слабовидящие и слепые;
• страдающие диабетической нефропатией, особенно на стадии ХПН;
• одинокие пожилые люди;
• злоупотребляющие алкоголем, курильщики.

Пациенты, входящие в группу риска, должны проходить указанные выше обследования не реже одного раза в шесть месяцев. Обследование должно проводиться специально обученным эндокринологом или группой специалистов (эндокринолог, хирург, рентгенолог, специалист функциональной диагностики) в поликлиниках по месту жительства. Больные, имеющие различные клинические формы синдрома диабетической стопы, должны направляться в специализированные отделения стационаров или в центры «Диабетическая стопа», организованные на базе городских многопрофильных больниц и специализированных центров. Тактика лечения каждого конкретного больного определяется в зависимости от формы и тяжести СДС, наличия других осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика основных клинических форм синдрома диабетической стопы

В случае нейропатической формы СДС должно проводиться консервативное лечение больного с использованием разгрузки пораженной конечности (постельный режим, костыли, кресло-каталка, ношение специальной разгрузочной обуви), массивной антибиотикотерапии (с учетом данных бактериологического исследования отделяемого), проводимой до полной эпителизации дефекта, ежедневного местного лечения язвенного дефекта, включая хирургическую обработку раны с удалением гноя и некротических масс, орошением растворами антисептиков, применением современных перевязочных средств (в зависимости от стадии раневого процесса). Лечение проводится под строгим контролем гликемии с ежедневной коррекцией дозы инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов. Большинству больных СД I типа требуется интенсификация инсулинотерапии, а больным СД II типа – перевод с приема таблетированных препаратов на инсулинотерапию. При наличии диабетической остеоартропатии в комплекс лечебных средств включаются препараты кальция, витамина Д, бифосфонаты.

При ишемической форме СДС предпочтение должно отдаваться современным методам сосудистых реконструкций для восстановления нормального кровотока в поврежденной конечности. Лечение таких больных должно проводиться совместно ангиохирургом и эндокринологом. В случае невозможности проведения оперативного лечения рекомендуется медикаментозная терапия (ангиопротекторы в эффективных дозах, вазапростан). Абсолютно необходимым является поддержание хорошей компенсации сахарного диабета.

В случае диагностики нейроишемической (смешанной) формы синдрома диабетической стопы должна проводиться комплексная терапия, влияющая на оба патогенетических звена.

Вопросы реабилитации особенно важны для больных, перенесших ампутации пальцев или части стопы по поводу диабетической гангрены, а также для пациентов с выраженными деформациями стоп. Для таких больных в обязательном порядке должны изготавливаться ортопедическая обувь и другие ортопедические приспособления.

Диспансерное наблюдение за больными с нейропатической формой синдрома осуществляется районными эндокринологами или специалистами кабинетов и центров «Диабетическая стопа». Наблюдение за пациентами с ишемической и смешанной формами синдрома должно осуществляться совместно эндокринологами и ангиохирургами центров «Диабетическая стопа» или профильных отделений городских больных. Профилактика развития поражений стоп при СД обязательно должна включать обучение пациентов правилам подбора обуви и ухода за ногами.

Проведение лечебных и профилактических мероприятий по приведенному плану позволяет снизить риск ампутации конечности у больных СД в два и более раза.

Источник