Манифестный сахарный диабет во время беременности
Гестационный диабет относится к болезням эндокринной системы, возникающим у женщин в период вынашивания ребенка. Предпосылки для развития данного состояния возникают на почве гормональных изменений, связанных с беременностью. Гестационная форма диабета несёт в себе открытую угрозу для организма развивающегося плода, поэтому своевременная помощь беременной женщине является принципиальным условием для рождения здорового ребенка.
Это состояние может протекать в инсулинозависимой (1 тип) и инсулиннезависимой форме (2 тип). При развитии диабета 1 типа, организм нуждается в поступлении гормона инсулина извне, так как вещество не вырабатывается поджелудочной железой. При 2 типе сахарного диабета, эндокринная функция поджелудочной железы сохранена частично, но вырабатываемого количества инсулина недостаточно для компенсации потребностей организма.
Какие причины развития гестационного диабета?
Точная причина развития гестационного диабета остаётся малоизученной. Одним из факторов, который способен провоцировать это заболевание, является угнетающее воздействие гормонов беременности на процесс выработки инсулина. Женщины, в семейном анамнезе которых имеются случаи заболеваемости диабетом, находятся в группе риска по возникновению этого состояния. В процессе вынашивания ребенка женщина набирает вес, что также может послужить одним из отягощающих факторов. К другим потенциальным причинам развития этого состояния можно отнести:
- Перенесенные во время беременности вирусные заболевания.
- Многоводие.
- Крупный плод.
- Возраст менее 18 и более 30 лет.
- Несбалансированный рацион, содержащие преимущественно простые углеводы.
Как проявляется гестационный диабет?
Для сахарного диабета в период вынашивания ребенка не характерна специфическая симптоматика. Как правило, это состояние диагностируется случайно, при выполнении планового обследования беременной женщины. Натолкнуть на мысль о заболевании может стремительное увеличение массы тела женщины (более 300 г в неделю ). К другим вероятным симптомам гестационного диабета относят:
- Быстрая утомляемость.
- Снижение аппетита.
- Жажда.
- Увеличение суточного объема выделяемой мочи.
Чем опасен гестационный диабет при беременности?
Для того чтобы понять чем опасен гестационный сахарный диабет при беременности, следует ознакомиться с осложнениями, возникающими при этом заболевании. Если беременная женщина с подобным диагнозом не получает медикаментозную помощь, то это состояние может спровоцировать развитие тяжелой формы токсикоза (гестоза). К другим осложнениям гестационной формы диабета относится диабетическая нефропатия, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ретинопатия и кетоацидоз. Также, гестационная форма диабета осложняет течение родового процесса. План ведения беременности при этом заболевании эндокринной системы включает такие пункты:
- Постоянный контроль гликемических показателей.
- Своевременное обнаружение и контроль динамики осложнений, связанных с диабетом.
- Обнаружение и лечение осложнений со стороны плода.
Родоразрешение при гестационном сахарном диабете может быть выполнено естественным путём или с помощью Кесарева сечения. У женщин с подобным диагнозом раньше активизируется родовая деятельность, раньше отходят околоплодные воды, и наблюдается слабость в процессе схваток и потуг. Последствия гестационного сахарного диабета при беременности могут иметь разную степень тяжести.
Какие последствия для ребенка?
Последствия гестационного диабета для ребенка могут быть непредсказуемыми. Если состояние развилось в первом триместре вынашивания ребенка, то оно чревато формированием эмбриопатии плода, спонтанными абортами и родовыми дефектами. Во втором триместре беременности может развиться гиперинсулинемия, гипергликемия и макросомия у ребёнка. Избыток инсулина в организме плода является причиной развития внутриутробного кислородного голодания (гипоксии).
Как лечить гестационный сахарный диабет?
Терапия гестационной формы диабета проводится в амбулаторных условиях. Прежде всего, будущей матери следует пересмотреть ежедневный рацион и полностью исключить из меню продукты, содержащие большое количество простых углеводов. Под запрет попадают:
- Жареные и жирные блюда.
- Блюда, приготовленные во фритюре.
- Сдобная выпечка.
- Кондитерские изделия.
- Овощи, содержащие большое количество крахмала.
Кроме диетотерапии, комплексный план лечения включает такие пункты:
- Витаминотерапия. Особой пользой для беременных женщин с подобным диагнозом обладает витамин D , который влияет на процесс выработки инсулина и повышает чувствительность клеток к гормону. Также, женщинам назначается прием витаминов группы В, фолиевой и аскорбиновой кислоты.
- Физическая активность. Умеренные физические нагрузки положительно влияют на обмен глюкозы. Будущим мамам полезны ежедневные пешие прогулки на свежем воздухе после еды.
- Инсулинотерапия. При инсулинозависимом диабете в период вынашивания ребенка, будущей матери назначается инсулинотерапия, цель которой заключается в нормализации уровня сахара в крови и профилактике гипергликемии. Дозировка гормона подбирается каждой женщине индивидуально врачом-эндокринологом. Если уровень глюкозы в течение часа после еды повышается, женщине назначается лечение инсулином короткого и ультракороткого действия. При увеличении показателей сахара в крови натощак, рекомендована терапия инсулином пролонгированного действия. Если у будущей матери диагностирован манифестный (впервые выявленный) диабет, то гормон вводится в базис-болюсном режиме, что имитирует процесс естественной выработки инсулина поджелудочной железой.
Проходит ли диабет после родов?
В 90% случаев это состояние проходит самостоятельно после рождения ребенка. Через 6 недель после родоразрешения, каждой женщине с подобным диагнозом следует сдать контрольный анализ на уровень глюкозы в крови. Беременная женщина, столкнувшаяся с гестационной формой диабета, попадает в группу риска по развитию этого заболевания после родов.
Сегодня в фокусе нашего внимания гестационный сахарный диабет, как не пропустить ГСД?
Я повторю какие-то моменты, которые уже были темами публикаций на аккаунте ЦИР. Но, чтобы не вырывать из контекста наш основной вопрос сегодняшнего эфира, я немного расскажу о самом гестационном сахарном диабете. Что это такое? Почему он развивается во время беременности? Что является предрасполагающими факторами?
Виды сахарного диабета
Итак, гестационный сахарный диабет (или диабет беременных) – это повышение уровня глюкозы крови, которое впервые возникло во время беременности, но не достигает степени повышения, которое бывает при манифестном сахарном диабете.
Что такое манифестный сахарный диабет? Это очевидный, явный сахарный диабет. Например, сахарный диабет первого или второго типа. Диабет первого типа – это «диабет молодых», связанный с абсолютным инсулинодефицитом, с полным отсутствием инсулина в организме. И такие пациенты получают инсулин, иначе они могут погибнуть. Или сахарный диабет второго типа, который чаще возникает уже в среднем возрасте: после 45 лет. Хотя в настоящее время во всем мире второй тип диабета молодеет.
| Классификация сахарного диабета (СД) |
| • СД 1 типа – характеризуется абсолютным дефицитом инсулина. Развивается в результате агрессии собственной иммунной системы в отношении эндокринных β-клеток поджелудочной железы. Чаще развивается в детском и молодом возрасте • СД 2 типа – характеризуется относительным инсулино-дефицитом на фоне снижения чувствительности к инсулину. Чаще возникает в после 40 лет на фоне избыточной массы тела • Другие специфические типы СД – генетические дефекты функции β-клеток, генетические дефекты действия инсулина, заболевания экзокринной части поджелудочной железы и др. • Гестационный сахарный диабет |
Критерии диагностики манифестного СД
1) Глюкоза плазмы крови1 натощак ≥ 7,0 ммоль/л2
2) Через 2 часа в ходе перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) ≥ 11,1 ммоль/л 2
3) При случайном определении ≥ 11,1 ммоль/л
4) Гликированный гемоглобин ≥ 6,5%
Как диагностировать гестационный диабет
При гестационном сахарном диабете наблюдается более мягкое повышение уровня глюкозы крови, но это не значит, что это безобидное состояние, свойственное беременности.
• Натощак ≥ 5,1 моль/л < 7 ммоль/л
• или через 1 час в ходе ПГТТ ≥ 10,0 ммоль/л
• или через 2 часа в ходе ПГТТ ≥ 8,5 ммоль/л, но < 11 ммоль/л
Почему нужно обращать внимание на гестационный сахарный диабет, почему его нужно выявлять? Потому что, конечно, он влияет на течение беременности, на состояние здоровья со стороны мамы. И, конечно, на состояние, на развитие ребенка и на прогноз его здоровья не только при рождении, но и в течение жизни.
Факторы, влияющие на выработку инсулина при беременности
Почему он развивается? Ни для кого не секрет, что во время беременности происходит перестройка в работе практически всех органов и систем. Организм работает с большей нагрузкой, с большим напряжением. Включаются все его компенсаторные, резервные возможности. И, конечно, одна из первых систем, которая реагирует – это эндокринная система. Происходит гормональная перестройка.
Во время беременности в организме женщины появляется новый орган – плацента, которая призвана обеспечить рост, развитие и питание маленького человека. Плацента является мощным эндокринным органом, способствующим оптимальной пролонгации беременности.
Во время беременности повышается концентрация гормона кортизола, который считается гормоном стресса. Повышается концентрация гормона роста, который вырабатывается в плаценте, а так же в организме беременной женщины. Повышается концентрация гормона беременности – прогестерона. Появляется новый гормон – плацентарный лактоген. Все вместе эти гормоны являются антагонистами гормона инсулина.
Инсулин – это единственный гормон, который обеспечивает поступление глюкозы внутрь клеток инсулинозависимых тканей. Это мышечная ткань, печеночная ткань, жировая ткань. Если в организме начинает не хватать инсулина, если поджелудочная железа не может преодолеть сопротивление возрастающей концентрации гормонов плаценты, гормонов, поступающих из организма мамы и плода, то глюкоза не может поступить внутрь тех тканей, куда она должна быть доставлена. Она остается в кровотоке, и уровень глюкозы в крови начинает повышаться, начинает беспрепятственно переноситься через плаценту. И уровень глюкозы крови повышается не только в крови мамы, но и в крови ребенка.
Влияние гестационного диабета на плод
К чему это приводит? К тому, что малыш начинает расти быстрее, опережать положенную длину и массу тела, которая должна быть на определенном сроке беременности. Начинает накапливаться жировая ткань, начинает накапливаться жидкость в подкожно-жировой клетчатке ребенка. Начинают быстрее расти его органы, в первую очередь, печень, селезенка, сердце. Но то, что его органы начинают расти быстрее, не значит, что они и функционально такие же зрелые, как и большие. Формируется такая диспропорция в телосложении малыша. У него появляется большой животик, более широкие плечики.
Чем это опасно?Тем, что когда беременность донашивается, наступает время рождения, большому ребенку сложнее безопасно и беспрепятственно пройти через родовые пути. Повышается риск родового травматизма. Может формироваться перелом ключицы. Или плечики застревают в родовых путях. Или же могут формироваться подкожные гематомы на головке. Конечно, определенные неблагоприятные последствия могут развиваться. Конечно, это и родовой травматизм со стороны мамы. Кроме того, этот малыш может не успеть «доноситься» до привычных сроков доношенности. Могут происходить преждевременные роды. Конечно, повышается частота кесаревых сечений. Может повышаться артериальное давление у матери, развиваться водянка беременных, нефропатия. Конечно, это состояние должно вовремя диагностироваться.
Диабетическая фетопатия
| Ряд осложнений со стороны плода, которые формируются с 12 недели внутриутробного развития, в случае наличия гипергликемии у матери во время беременности. Включает в себя: |
• Большой вес плода – ≥ 4000 г при рождении или ≥ 90 перцентиля относительно срока гестации. • Нарушение пропорций тела: большая окружность живота, широкий плечевой пояс, маленькие конечности • Органомегалия – увеличенные в размерах внутренние органы: сердце, печень, селезенка, поджелудочная железа. • Опережение внутриутробного развития по данным УЗИ – увеличение основных размеров плода в равнении со сроком беременность • Отечность подкожно-жировой клетчатки плода, появление двуконторности головки по УЗИ • Нарушение кровотока в плаценте в результате длительной гипергликемии у матери |
Проявление диабетической фетопатии при рождении
• Макросомия (вес при рождении ≥ 4000 г, или ≥ 90 перцентиля при недоношенной беременности).
• Нарушение адаптации новорожденного вследствие функциональной незрелости органов даже при доношенной беременности
• Дыхательные расстройства
• Гипогликемия новорожденных (снижение сахара крови)
• Желтуха
• Нарушения свертывания крови, увеличение содержания эритроцитов
• Электролитные нарушения (снижение уровня калия, магния и кальция в крови)
Глюкоза крови, если она повышается во время беременности, имеет значение не только для самого периода беременности и рождения для ребенка. В целом у него изменяется обмен веществ. Такие детки обычно более крупными бывают не только при рождении. Обычно они обгоняют сверстников по весу в возрасте до 5 лет где-то в 40% случаев. В возрасте 10 лет, в подростковом возрасте – уже в 60%-70% случаев. И, к сожалению, уже во взрослом возрасте у этих людей на 20%-40% повышается риск сахарного диабета второго типа. И, соответственно, всех сопутствующих ему осложнений: артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания.
Частота случаев гестационного сахарного диабета
В 2017 году международная федерация диабета предоставила данные о том, что каждая шестая беременность, каждый шестой ребенок родился «в маму», у которой была гликемия. И подавляющее количество этих случаев (86%) пришлись именно на гестационный сахарный диабет. С одной стороны, это хорошо, потому что он немного «мягче», чем сахарный диабет первого или второго типа, проще в управлении. С другой стороны, конечно, это говорит о том, что частота нарушений углеводного обмена в целом по популяции растет. Это касается и популяции молодых здоровых женщин, которые вступают в беременность. Конечно, мы должны обращать на это внимание и ни в коем случае не игнорировать.
Когда мы диагностируем диабет беременных во время, у нас есть время на то, чтобы повлиять, чтобы заложить хорошее здоровье ребенка. Чтобы не допустить нарушения обмена веществ, которые мы – эндокринологи – называем метаболической нарушенной памятью. То есть у нас есть время и реальная возможность повлиять на состояние здоровья человека (ребенка) не только внутриутробно, но и на протяжении всей его жизни.
Кто в зоне риска ГСД?
Как вы поняли из того, что я вам рассказала о физиологии беременности, в группе риска находится любая беременная женщина. Конечно, гестационный сахарный диабет развивается не у всех беременных женщин. Я не хочу, чтобы мой рассказ звучал сейчас трагично. Безусловно – нет. Безусловно, природа компенсирует повышение гормонов-антагонистов инсулина. Поджелудочная железа, если она имеет хорошие резервы бета-клеток, компенсаторно увеличивает выработку инсулина в ответ на увеличение выработки плацентой сахароповышающих гормонов. Мы знаем, что после 20-й недели постепенно возрастает синтез секреции инсулина. По сравнению с состоянием до беременности он увеличивается в 2-3 раза.
| Факторы риска гестационного СД |
| • Любая беременность сама по себе • Ожирение матери до беременности • Наличие СД у ближайших родственников • Выявленные до беременности нарушенная толерантность к глюкозе или нарушение гликемии натощак • Наличие ГСД в предшествующие беременности • Рождение ребенка весом ≥ 4000 г в предыдущие беременности • Избыточная прибавка в весе во время беременности • Преэклампсия в предыдущую беременность • Многоплодная беременность • Беременность в результате ЭКО • Синдром поликистозных яичников |
Итак, кто же находится в группе риска? Любая беременность – это фактор риска. Особенно, если беременность многоплодная.
Несколько выше статистика по развитию гестационного сахарного диабета, если беременность наступила в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Выше риск у женщин, которые имели избыточную массу тела до беременности. Это тот фактор риска, на который мы можем повлиять. Выше риск, если в семье были случаи сахарного диабета. В большей степени имеется в виду именно сахарный диабет второго типа – «диабет пожилых», который развивается после 45-60 лет, который обычно сопровождает избыточную массу тела.
В группе риска женщины, если в предыдущие беременности у них рождались дети весом больше 4 килограммов.
Или же, если ребенок родился раньше срока, но его вес опережал весовые показатели, которые должны быть на этом сроке беременности – так называемый 95-й перцентиль, специалисты ультразвука это хорошо знают, когда описывают.
Женщины, до беременности имевшие синдром поликистозных яичников, также входят в группу риска, потому что этот синдром характеризуется пониженной чувствительностью к инсулину.
Во время беременности действительно, снижается чувствительность к инсулину. С одной стороны, из-за гормональной перестройки, о которой мы сказали. С другой стороны, потому что в норме вес всегда повышается за счет жировой ткани, за счет снижения физической активности, за счет роста калорийности питания, которое не всегда удается сдержать, потому что хочется съесть что-то вкусное. За счет этого чувствительность ткани к инсулину снижается на 50% – 70%. Поджелудочная железа должна преодолевать эту сниженную чувствительность ткани к инсулину. Что значит – «преодолевать»? Это значит вырабатывать больше инсулина. Это своего рода «проверка на прочность» бета-клеток поджелудочной железы, смогут ли они выработать больше инсулина.
Гестационный сахарный диабет(далее – ГСД) – это диагноз, который выставляют при показателе глюкозы венозной крови 5,1 ммоль/л и более во время беременности. Недиагностированный и нелеченный ГСД может привести к серьезным осложнениям в развитии плода и к заболеваниям уребенка после его рождения, как в младенческом периоде, так и в отдаленной перспективе.
Что происходит с плодом, если его мама больна диабетом:
Через кровоток в плаценте от матери к ребенку глюкоза проникает в неограниченном количестве. Инсулин матери через плаценту не проникает. Поэтому поджелудочная железа плода вырабатывает избыточное количество собственного инсулина в ответ на избыточное поступление глюкозы из организма матери. Под действием инсулина глюкоза у плода преобразуется в жир, который откладывается во внутренних органах, приводя к их увеличению, и подкожно – жировой клетчатке. Формируется так называемая диабетическая фетопатия, которая проявляется диспропорциями частей тела плода – большой живот, широкий плечевой пояс и маленькие конечности. Вследствие этого дети часто рождаются с избыточным весом.
Избыток инсулина отрицательно влияет на выработкусурфактанта (вещество, необходимое для правильного функционирования легких), что является причиной дыхательных расстройств у новорожденного, вплоть до необходимости искусственной вентиляции легких после рождения ребенка.
Сахарный диабет у матери нередко провоцирует формирование врожденных пороков развития. Чаще всего наблюдаются пороки сердца – дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки.
В ряде случаев, микроангиопатия, связанная с сахарным диабетом беременной, может наоборот привести к задержке внутриутробного развития ребенка, и такие дети рождаются с низкой массой тела, с дефицитом подкожно-жировой клетчатки и сложностями адаптации к внеутробной жизни.
Что происходит с новорожденным, или крупный младенец – не значит здоровый:
После перевязки пуповины у новорожденного резко прекращается поступление глюкозы от матери. Поэтому у ребенка, рожденного от матери с ГСД, вскоре после рождения может возникнуть такой симптом, как гипогликемия (низкий уровень сахара в крови), так как у него еще сохраняется повышенная секреция инсулина. Склонность к гипогликемии может продолжаться несколько дней после рождения. Это может привести к неврологическим расстройствам и может в дальнейшем повлиять на умственное развитие ребенка, так как гипогликемия серьезно влияет на функционирование нейронов головного мозга. Поэтому таких новорожденных требуется чаще прикладывать к груди, докармливать, а в тяжелых случаях вводить глюкозу внутривенно.
Повышенная выработка инсулина поджелудочной железой плода, а затем новорожденного истощает его поджелудочную железу и может быть причиной развития бета-клеточной недостаточности поджелудочной железы ребенка и способствовать передаче этой патологии от поколения к поколению – поэтому в популяции отмечается рост диабета и 1 и 2 типа. ГСД у матери программирует развитие у ребенка в дальнейшем хронических заболеваний, таких как ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет 1 и 2 типа.
Все эти осложнения ГСД для ребенка можно предупредить. Основным методом профилактики осложнений ГСД является тщательный контроль и коррекция уровня сахара в крови у беременной с самого первого момента установления диагноза ГСД. Иногда, во время беременности, для контроля уровня глюкозы крови, может назначаться инсулин. Бытует мнение, что назначение инсулина во время беременности спровоцирует пожизненную потребность в нем – это миф! Инсулин отменяется после родов.
Клинический случай:
Беременная с ГСД досрочно родоразрешена в 32 нед. 6 дней по причине осложнений у ребенка, выявленных при очередном УЗИ. Так как риск внутриутробной гибели плода возрастает.Вес новорожденного почти в 2 раза превышал нормальные показатели. Тем не менее ребенок родился раньше срока и ему потребовалось лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. В первые сутки и в течение дальнейших 4 суток из – за низкого уровня глюкозы в крови новорожденного потребовалась внутривенное введение глюкозы.
В дальнейшем малыш был переведен в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей, где еще в течение 7 дней его наблюдали врачи.
Совет:
Соблюдение элементарных правил питания до беременности и во время нее помогут избежать неблагоприятных последствий гипергликемии и для организма беременной и для организма будущего ребенка. Не злоупотребляйте фаст-фудом, быстрыми углеводами (выпечка, конфеты, сладкие напитки). Питание беременной должно быть сбалансированным. Есть за двоих – не означает есть в 2 раза больше. Есть за двоих – означает ответственно относиться к рациону питания, чтобы обеспечить себя и ребенка необходимыми веществами и микроэлементами для благоприятного течения беременности и внутриутробного развития плода. Не пренебрегайте советами врачей. Контролируйте уровень глюкозы крови, особенно, если среди ваших родственников есть случаи диабета любого типа.