Медико социальные аспекты сахарного диабета

Сахарный диабет представляет собой одну из глобальных проблем современности Занимая 60-70% в структуре эндокринных заболеваний, сахарный диабет является самой распространенной эндокринной патологией. Более 70 миллионов человек в мире страдают сахарным диабетом, примерно такое же число больных диабетом не выявлено. По данным эпидемиологических исследований ежегодный прирост составляет 5-9% от общего числа больных, причем каждые 15 лет число больных сахарным диабетом удваивается. Согласно статистике в США летальность от диабета превышает смертность от рака легкого, молочной железы, дорожно-транспортных происшествий, цирроза печени, а также детскую смертность. По распространенности заболевания с неуклонной тенденцией к росту, высокой частоте инвалидизации и смертности работоспособной части населения сахарный диабет занимает третье место после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и стойко держит первое место среди причин развития слепоты и почечной недостаточности.

Согласно последним данным, в различных регионах нашей страны распространенность сахарного диабета в популяции составляет 2-5%, а нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) — примерно 8-10%. Значительное преобладание лиц с НТГ и низкая эффективность профилактических мероприятий, к сожалению, и в дальнейшем гарантируют рост заболеваемости сахарным диабетом среди населения. Поэтому не случайно, что в 1982 г. на Всесоюзном съезде эндокринологов сахарный диабет был назван болезнью века.

При этом следует принять во внимание тот факт, что существующий учет больных по обращаемости не в состоянии точно отразить истинную распространенность сахарного диабета. По данным В.Г. Баранова, отношение частоты явных стадий болезни к частоте ее скрытых стадий колеблется в различных регионах от 1:1 до 1:2.

С ростом заболеваемости во всем мире увеличиваются и государственные затраты. связанные с обследованием, лечением и реабилитацией больных сахарным диабетом, имеющих сердечно-сосудистые, почечные, офтальмологические, неврологические и другие нарушения, а также с регулярным обеспечением больных сахароснижающими препаратами, шприцами, диагностическими средствами. Очевидно, что как моральный, так и материальный ущерб, причиняемый сахарным диабетом обществу, является довольно значительным. Следует также сказать о том невосполнимом социальном уроне, который наносит это заболевание, как самому больному, так и его близким. Необходимость постоянного самоконтроля, соблюдения строгих диетических и режимных ограничений, трудность адаптации больного в обществе (начиная от выбора профессии и кончая проблемами создания семьи и рождения детей) — все это нередко связано с большими психоэмоциональными нагрузками (не говоря уже о финансовых), которые тяжелым бременем ложатся в первую очередь на семью. Особенно ситуация обостряется, если болен ребенок. Поэтому не будет большим преувеличением сказать, что число лиц, прямо или косвенно страдающих от сахарного диабета, неизмеримо больше, чем это отражено в статистических сводках.

Все вышесказанное позволяет выделить сахарный диабет как важную медико-социальную проблему, решение которой требует мобилизации усилий не только органов здравоохранения, но и других заинтересованных государственных и общественных организаций.

В нашей стране достаточно много делается для скорейшего решения данной проблемы. За последние годы благодаря научным достижениям существенно расширились представления о природе сахарного диабета, разработаны адекватные методы ранней диагностики сосудистых и органных нарушений при этой патологии, усовершенствованы способы лечения сахарного диабета и профилактики его осложнений. Об этом убедительно свидетельствуют и факты. Достаточно вспомнить, что в «до инсулиновую эру» средняя продолжительность жизни больных сахарным диабетом не превышала 3–6 лет.

Вместе с тем следует отметить, что, несмотря на значительное сокращение процента летальности путем предотвращения острых метаболических и инфекционных осложнений сахарного диабета, общая заболеваемость и число лиц со специфическими ограничениями и системными нарушениями неуклонно увеличиваются, способствуя повышению уровней инвалидизации и смертности всех категорий населения. Согласно данным эпидемиологических исследований, в случае развития сахарного диабета в детском возрасте продолжительность жизни составляет в среднем около 30 лет, то есть 50% от средней в популяции. У больных с более поздним началом диабета (после 20 лет) продолжительность жизни составляет в среднем около 70% от таковой здорового человека.

По данным G. Panzram, смертность больных диабетом II типа в 2 раза превышает таковую у лиц без диабета того же возраста и пола. При этом основной причиной смерти являются макроангиопатии различной локализации. Среди них первое место занимает ишемическая болезнь сердца, второе — острые нарушения мозгового кровообращения.

Согласно авторитетному заключению отечественных эндокринологов, «сахарный диабет является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. Прогрессивное нарастание его частоты во всем мире, тяжелые клинические проявления и сосудистые поражения, приводящие к снижению трудоспособности и даже смерти больного, сделали сахарный диабет универсальной проблемой современного здравоохранения».

На борьбу с этим заболеванием во всем мире брошены немалые силы, и, как следствие этого, постоянно появляются новые данные о методах диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета. Однако, к сожалению, имеющиеся частые успехи не могут заслонить собой глобальности существующей проблемы.

Трудность, а подчас и неспособность диабетологов контролировать создавшееся положение своими силами, проявляется в тенденции повышения роли самого больного в мероприятиях, связанных с контролем сахарного диабета. В докладе комитета экспертов ВОЗ по сахарному диабету это сформулировано следующим образом: «Сахарный диабет -пример хронического расстройства, при котором главная ответственность за состояние ложится на самого больного, опирающегося на поддержку медицинских работников и общества в целом,— каждый больной сам себе врач». Печально, что такой перенос «главной ответственности» с врача на больного выдается за достижение современной диабетологии.

Приходится считаться с той реальностью, что в настоящее время эффективная первичная профилактика сахарного диабета отсутствует, а использование наиболее совершенных методов лечения и способов самоконтроля, направленных на достижение у больного состояния хронической нормогликемии, несмотря на связанные с этим значительные материальные и моральные затраты, не гарантирует стабилизации развития диабетических нарушений, не говоря уже об излечении. Поэтому следует считать, что при существующих идеологических подходах проблема сахарного диабета еще долго будет сохранять свою актуальность. На сегодняшний день ясно, что сама острота создавшейся ситуации, обусловленная астрономическим числом больных, неуклонным ростом заболеваемости, фатальностью развития осложнений, настойчиво требует рационального пересмотра существующих и разработки новых теоретических концепций, касающихся главных вопросов этиологии и патогенеза сахарного диабета и способствующих изысканию способов адекватной профилактики и лечения больных.

Прежде чем представить основные положения новой концепции, целесообразно проанализировать эволюцию формирования взглядов на природу сахарного диабета.

Источник

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЗНАЧЕНИЕ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ

В России > 3% населения страдают сахарным диабетом, и почти у 3% диабет остается не выявленным. Среди школьников распространенность сахарного диабета составляет 0,2%.

Сахарный диабет может развиваться в любом возрасте. Сахарный диабет II типа обычно развивается в пожилом возрасте (преимущественно в 50-70 лет); сахарный диабет I типа — в 10-12 лет (несколько чаще у мальчиков). Тем не менее, сахарный диабет I типа может развиться у пожилых, а сахарный диабет II типа встречается у детей.

Во всем мире стремительно увеличивается распространенность сахарного диабета II типа: в 1995 г. она составляла 135 миллионов человек, к 2025 г. может составить 300 миллионов человек, преимущественно за счет развивающихся стран.

Этнические различия распространенности сахарного диабета

Сахарный диабет II типа особенно широко распространен у монголоидов, негров и латиноамериканцев. В Великобритании среди населения старше 40 лет сахарным диабетом II типа страдают 20% лиц монголоидного и 17% негроидного и латиноамериканского происхождения; его распространенность среди детей этих рас также повышена. Монголоидное происхождение увеличивает риск развития диабетической нефропатии и ишемической болезни сердца, но снижает риск развития диабетической стопы. При негроидном и латиноамериканском происхождении чаще развиваются тяжелая, плохо поддающаяся лечению артериальная гипертония и гестационный диабет.

Лечение сахарного диабета направлено на сохранение жизни, купирование симптомов, обеспечение достаточно высокого качества жизни и независимости в контроле течения заболевания. Менее важные цели — профилактика поздних осложнений сахарного диабета и уменьшение смертности в раннем периоде заболевания.

Цели лечения

* Сохранение жизни пациента.
* Купирование симптомов.
* Профилактика поздних осложнений.
* Борьба с факторами риска:
- 1. курением;
- 2. артериальной гипертонией;
- 3. ожирением;
- 4. гиперлипидемией.
* Обучение пациентов и обеспечение их самостоятельности в контроле течения заболевания.
* Выполнение задач, изложенных в Сент-Винсентской декларации.

Сент-Винсентская декларация была разработана совместно ВОЗ и Международной Диабетологической Федерацией (МДФ) и опубликована в 1989 г. Она предназначена для качественного улучшения терапии сахарного диабета, для чего были поставлены следующие задачи:

1. уменьшения частоты развития слепоты при сахарном диабете не менее чем на треть;
2. уменьшения частоты развития терминальной почечной недостаточности вследствие диабетической неф-ропатии не менее чем на треть;
3. уменьшение частоты ампутаций конечностей по поводу гангрены на фоне сахарного диабета не менее чем наполовину;
4. снижение заболеваемости и смертности от ишемиче-ской болезни сердца при сахарном диабете с помощью специальной программы борьбы с факторами риска;
5. снижение частоты развития осложнений во время беременности при сахарном диабете до уровня в популяции.

Здоровый образ жизни. Больные сахарным диабетом могут значительно улучшить течение заболевания, обеспечив себе здоровое питание, повысив уровень физической активности, снизив массу тела, отказавшись от курения. Эти мероприятия приносят огромную пользу и могут в значительной степени снизить потребность в лекарственной терапии. Их осуществление может потребовать разработки для пациента подробного плана изменений его поведения.

Здоровое питание. Здоровое питание — краеугольный камень лечения сахарного диабета. Сахарный диабет II типа всегда начинают лечить диетой, и лишь затем назначают лекарства. При исключении из рациона сахара (сахарозы и глюкозы) уровень гликемии снижается при сахарном диабете как I типа, так и II типа; современные диетические рекомендации допускают прием сахара в небольших количествах, однако этоголучше избегать, а употреблять вместо него искусственные заменители сахара. Подробное консультирование по питанию составляет значительную часть программы лечения сахарного диабета, а необдуманный совет может стать пагубным или бесполезным для пациента. Автор помнит одну больную, которой было рекомендовано соблюдать строго определенную диету, и она на протяжении многих лет изо дня в день питалась совершенно одинаковой пищей, прежде чем пожаловалась врачу на однообразие своего рациона. Диета должна соответствовать возрасту, массе тела, характеру деятельности, национальности и вероисповеданию больного. [8]

Основные рекомендации по диете

* Ни в каком виде не употреблять сахар.
* Не употреблять слишком много жиров.
* Не ограничивать потребление мяса, рыбы или овощей.
* Контролировать массу тела.

Специальные диабетические продукты покупать не требуется. При сахарном диабете прием большинства видов алкоголя (исключая сладкие вина и ликеры) допустим, но при избыточной массе тела потребление алкоголя следует существенно ограничить.

Диета при диабете: сахар/глюкоза/сахароза запрещены

Исключите следующие продукты и напитки:

* сахар или глюкозу — в любом виде;
* варенье, повидло, мед, сироп;
* конфеты и шоколад;
* торты и сладкое печенье;
* консервированные фрукты;
* кока-колу, пепси-колу, лимонад и другие газированные напитки.

Вы можете использовать искусственные заменители сахара (сахарин, Свитекс, Гермесетас, Саксин), а также можете употреблять другие напитки, не содержащие сахара (например, соки).

Содержание пищевых волокон в продуктах питания

Следующие продукты содержат пищевые волокна:

* Хлеб — только приготовленный из непросеянной муки. Если его найти не удается, используйте хлеб с отрубями, пшеничный или черный;
* Печенье и хрустящие хлебцы — Ривита, Маквита и т.п.; овсяные лепешки, пироги с кокосовой стружкой и отрубями; крекеры;
* Блюда из хлебных злаков — овсянка, Витабикс, Ви-тафлэйкс, любые блюда из отрубей, пшеничные и овсяныехлопья, мюсли;
* Непросеянная мука или 100% ржаная мука — добавляйте к белым сортам муки при приготовлении хлеба, лепешек, пирогов, пудингов и т.д.;
* Свежие фрукты и овощи — ешьте не менее 2 раз в день. Яблоки, груши, сливы, помидоры и т.п. рекомендуется съедать с кожурой;
* Сухофрукты и орехи — ешьте часто {прим. редактора: по мнению российских диабетологов, данные продукты надо ограничивать);
* Неочищенный рис, макаронные изделия из непросеянной муки;
* Бобовые — горох и все разновидности фасоли.

Рекомендации по питанию при сахарном диабете II типа

Диета при сахарном диабете II типа на фоне избыточной массы тела должна обеспечивать исключение всех видов сахара и сокращение общей калорийности пищи. Многие больные страдают избытком массы тела, и основной задачей их диеты должно быть ее снижение, хотя добиться этого бывает нелегко. Очень важно удостовериться, что уменьшение калорийности пищи не приводит к увеличению потребления жирных продуктов, особенно сыра. Основное внимание следует уделять снижению калорийности пищи, особенно жиров; при этом разрешается, соответственно, увеличить в диете долю углеводов (чего прежде не допускалось). Углеводами можно обеспечивать до половины энергетических потребностей организма, а прием жиров следует значительно уменьшить; на практике соблюдение такой диеты требует значительных усилий и радикального изменения рациона. Желательно употреблять в пищу полиненасыщенные жиры; для снижения концентрации глюкозы в крови необходимо принимать достаточное количество пищевых волокон. Относительно большое количество пищевых волокон содержат отруби, хлеб из непросеянной муки и бобовые, в связи с чем их следует рекомендовать больным; следует учесть, что продукты с очень высоким содержанием пищевых волокон (например, гуаровая смола) неприятны на вкус.

У пожилых иногда достаточно исключить из рациона все виды сахара. Концентрация глюкозы в крови снижается, и клинические проявления сахарного диабета исчезают. Жесткие ограничения в этом возрасте не всегда нужны, поскольку привычный образ жизни больного следует изменять как можно меньше.

Рекомендации по питанию при сахарном диабете I типа

Требования к диете больных сахарным диабетом I типа значительно более жесткие: если они едят слишком много, ухудшается течение заболевания; если слишком мало, развивается гипогликемия. Основное требование к диете — ежедневное потребление углеводов должно быть постоянным; углеводы необходимо принимать по возможности в одно и то же время дня. Если это требование не выполняется, течение диабета контролировать сложнее, хотя современные методы лечения, например, метод коррекции дозы инсулина на фоне обычного питания (DAFNE — Dose Adjustment For Normal Eating; см. главу 6), предусматривают оценку принятого количества углеводов и вычисление соответствующей дозы инсулина, что освобождает пациента от необходимости принимать пищу в строго определенные часы. Значительно ограничивать прием углеводов не следует; наоборот, если диета достаточно разнообразна, пациенты менее склонны к избыточному потреблению жирной пищи, которая им вредна.

Суточная доза углеводов может быть очень различной: приема менее 100 г/сут обычно недостаточно, а употребление более 250 г/сут затрудняет контроль течения сахарного диабета. Пожилым больным, ведущим малоподвижный образ жизни, требуется меньшее количество углеводов, чем молодым и физически активным, особенно спортсменам. Хотя известно, что углеводы из пищевых продуктов всасываются в желудочно-кишечном тракте неодинаково и, соответственно, по-разному влияют на содержание глюкозы в крови, учитывать эти различия не имеет смысла, а следует во всех случаях избегать приема сахара (сахарозы), за исключением необходимости купировать гипогликемию. Больным удобнее употреблять основную часть углеводов в основные приемы пищи — на завтрак, обед и ужин — хотя, как показывает гликемический профиль, организму углеводы могут требоватьсяпреимущественно в другое время. Например, гликемический профиль часто улучшается при приеме меньшего количества углеводов на завтрак и большего — в период между завтраком и обедом, а также в обед. Между основными приемами пищи — около 11 часов утра, в течение дня, на ночь — для профилактики гипогликемии следует слегка перекусывать; по крайней мере, обязательно следует перекусить после завтрака и на ночь. Для удобства пациентов (в частности, при коррекции дозы инсулина на фоне обычного питания — метод DAFNE — при сахарном диабете I типа, требующего подсчета содержания углеводов в диете) 10 г углеводов принимают за 1 «хлебную единицу». Таким образом, если пища содержит 170 г углеводов, в ней содержится 17 хлебных единиц. Пациентам может быть полезно знать количество хлебных единиц в разных блюдах.

Питание при интеркуррентных заболеваниях. Недомогание, тошнота и анорексия во время интеркуррентных заболеваний ухудшают аппетит; в то же время лечение инсулином при сахарном диабете прерывать нельзя (см. главу 9), поэтому для профилактики гипогликемии прием пищи необходим. Диета для таких случаев представлена на рис. 3.8.

Значение физических упражнений для нормализации массы тела

Снижение массы тела до оптимального уровня полезно всем полным людям, но особенно больным сахарным диабетом II типа. Физические упражнения играют в снижении массы тела и улучшении состояния здоровья огромную роль. Доказано, что физические упражнения уменьшают резистентность (иными словами, повышают чувствительность) к инсулину, что позволяет улучшить контроль уровня гликемии даже вне связи со степенью снижения массы тела. Кроме того, уменьшается влияние факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, снижается повышенное артериальное давление). Хорошо известно, что физические упражнения снижают риск развития сахарного диабета II типа (см. главу 1). Соответствующие комплексы физических упражнений и снижение массы тела улучшают течениеостеоартрита, хронической сердечной недостаточности, хронических заболеваний легких, ускоряют восстановление после инфаркта миокарда; они полезны и престарелым, и тучным детям. При сахарном диабете II типа рекомендуют физические упражнения средней интенсивности (пешая прогулка, аэробика, упражнения с сопротивлением) в течение 30 минут ежедневно. [2]

Физические упражнения при сахарном диабете I типа могут вызывать развитие гипогликемии и не улучшают контроль гликемии. Спортсменам, особенно занимающимся атлетическими видами спорта, необходимо подбирать специальный режим введения инсулина и дополнительных приемов пищи (особенно углеводов) перед, во время и после физических нагрузок (поскольку после прекращения нагрузки может развиться гипогликемия). Этот режим требует от спортсмена огромных усилий, но, тем не менее, больные сахарным диабетом I типа становились известными спортсменами. Например, сэр Стивен Редгрейв (Steven Redgrave) в 2000 году выиграл золотую медаль Олимпийских игр по гребле; для этого ему пришлось тщательно соблюдать режим введения инсулина и диету.

Источник