Метформин от сахарного диабета 1 типа

В медицинском сообществе отмечают, что существует тенденция к увеличению избыточного веса среди людей с диабетом 1 типа. Резистентность к инсулину также наблюдается в период полового созревания и тесно связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Активные исследования этой темы продолжаются. В период 2017-2018 годов публиковался ряд исследований касательно дополнительной терапии, чтобы облегчить компенсацию у людей с диабетом 1 типа на фоне инсулинорезистенстности.

Роль метформина в качестве дополнения к продолжающейся интенсивной терапии инсулином у диабетиков 1 типа была оценена в нескольких рандомизированных исследованиях, включая T1D Exchange Network у подростков и исследование REMOVAL у взрослых.

Метформин снижает потребность в дозе инсулина, но приводит к повышенному риску желудочно-кишечных побочных эффектов и незначительному увеличению риска гипогликемии. Кроме того, есть свидетельства, которые могут указывать на кардиопротекторные преимущества приема метформина при диабете 1 типа. Роль метформина, как вспомогательной терапии при диабете 1 типа, требует дальнейшего изучения в рамках клинических испытаний.

Сегодня нет протоколов или рекомендаций по применению метформина у пациентов с 1 типом диабета. Препарат не одобрен FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) для использования в при диабете 1 типа. Однако в данных из реестра T1D Exchange из США 6% пациентов были определены как употребляющие метформин. В другом шотландском реестре 1850 диабетиков 1 типа – 7,9% из них с ИМТ> 27 и 13% с ИМТ> 30 – используют метформин.

В стандартах по уходу Американская Диабетическая Ассоциация отмечает, что «добавление метформина к терапии инсулином может снизить потребность в инсулине и улучшить метаболический контроль у пациентов с избыточной массой тела / ожирением и с плохо контролируемым диабетом 1 типа».

В 2015 году в рекомендациях NICE Великобритании было рекомендовано использовать метформин у взрослых с диабетом 1 типа с ИМТ ≥ 25 или ИМТ ≥ 23 кг для выходцев из Южной Азии и связанных с ними этнических групп, которые хотят улучшить контроль глюкозы при минимальной дозе инсулина.

Тем не менее, имеется мало доказательств в пользу того, что метформин может улучшить гликемический контроль при СД1 типа. Также замечено, что первоначальное временное снижение уровня гликированного гемоглобина не сохраняется в долгосрочной перспективе.

С другой стороны, дополнительное применение метформина при СД1 типа приводит к значительному снижению потребности в дозе инсулина и вызванного инсулином прироста веса, что может быть особенно полезным у диабетиков-первотипников с избыточным весом / ожирением. Кроме того, последние данные свидетельствуют о том, что метформин снижает уровень холестерина ЛПНП и может давать преимущества для защиты сердечно-сосудистой системы при СД 1 типа.

Таким образом, пока нет доказательной базы, чтобы утверждать, что существует устойчивая польза для компенсации от применения дополнительного метформина при СД1 типа. Однако, у пациентов с повышенным лишним весом использование метформина в качестве дополнения к интенсивной терапии инсулином может быть рассмотрено, как потенциально эффективное. Что касается эффективности метформина для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, этот момент следует изучить дополнительно.

Источник

Как показало длившееся 6 месяцев исследование, результаты которого были опубликованы в выпуске журнала Journal of the American Medical Association, у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа и избыточной массой тела или ожирением присоединение метформина к терапии инсулином не улучшило контроль контроль гликемии, но позволило снизить дозы инсулина и массу тела.

На данный момент это самое крупное исследование, в котором изучался метформин у этой категории пациентов; оно было проведено при финансовой поддержке Фонда исследований в области ювенильного диабета (JDRF). По мнению экспертов этой организации, снижение массы тела, снижение доли жировой ткани, а также достоверное уменьшение дозы инсулина являются важными конечными точками, достижение которых пойдет этим детям на пользу в долгосрочной перспективе.

Несмотря на то, что традиционно считается, что люди с сахарным диабетом 1 типа имеют нормальную или недостаточную массу тела, по данным последних исследований в этой популяции также увеличивается частота избыточной массы тела и ожирения. По современным оценкам до 24% детей и подростков с диабетом 1 типа могут иметь избыточную массу тела, а у 15% может присутствовать ожирение. Подростки с ожирением и избыточной массой тела представляют собой субпопуляцию пациентов с диабетом 1 типа с, возможно, самым плохим контролем гликемии. Таким детям требуются более высокие дозы инсулина, что может способствовать дальнейшему увеличению массы тела, кроме того, пубертат в принципе является достаточно проблемным периодом с точки зрения контроля гликемии.

Метформин разрешен к применению для лечения сахарного диабета 2 типа у детей в возрасте 10 лет и старше, однако исследования этого препарата у подростков или были слишком мелкими и/или краткосрочными, или использовали нестандартные дозы метформина. Относительно недавний мета-анализ применения метформина у взрослых пациентов с диабетом 1 типа показал, что препарат способен достоверно уменьшать дозы инсулина, но не оказывал влияния на уровни гликированного гемоглобина (Diabetologia. 2010;53:809-820).

Обсуждаемая работа по дизайну представляла собой двойное-слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, которое проводилось в период с октября 2013г. по февраль 2014г. в 26 центрах в США. В общей сложности были включены 140 подростков с диабетом 1 типа (средний возраст, 15,3 года; 66% девушек; 74% относились к европеоидной расе). Средняя длительность сахарного диабета составила 7,0 лет; значение индекса массы тела (ИМТ) соответствовало в среднем 94-ой процентили; средняя суточная доза инулина равнялась 1,1 МЕ/кг, а средний исходный уровеньn HbA1c – 8,8%.

Участники были рандомизированы на группы метформина, доза которого титровалась до 2000 мг/сутки (n = 71) или плацебо (n = 69), которые оба добавлялись базально-болюсной терапии инсулином.

Через 3 месяца на фоне метформина было показано исходное улучшение уровня гликированного гемоглобина, но оно не сохранилось впоследствии. Через 26 недель в обеих группах отмечалась одинаковая степень среднего изменения уровня HbA1c – на 0,2% (P = 0,92). Авторы делают оговорку, что выбор дозы инсулина был оставлен на усмотрение лечащего врача, что затрудняло выделение эффектов метформина в общем уровня контроля гликемии.

Через 26 недель оказалось, что в группе метформина снизилась средняя суммарная суточная доза инсулина (−0,1 МЕ/кг в сутки) по сравнению с плацебо (0,0 МЕ/кг в сутки; среднее различие, −0,1; P < 0,001). Кроме того, у большей доли пациентов в группе метформина в течение период исследования была снижена суммарная суточная доза инсулина (P = 0,003).

Двадцать четыре процента пациентов (n = 17) в группе метформина и лишь 7% (n = 5) в группе плацебо достигли снижения ИМТ на 10% и более по сравнению с исходным уровнем (среднее различие, 17%; P = 0,01).

Кроме того, по сравнению с плацебо в группе метформина имела место достоверно меньшая степень набора массы тела (соответственно, 0 против 2 кг; среднее различие, −2; P = 0,003) и отмечалось значительно меньшее содержание жира в организме по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (среднее различие, −2 кг; P < 0,001).

По мнению авторов исследования, благоприятные изменения массы тела, доли жировой ткани и потребности в инсулине могут отражать улучшение чувствительности к инсулину, которое можно расценить как полезный эффект лечения метформином. В настоящее время эта группа исследователей проводит исследование по уточнению механизма действия метформина и, в частности, его влияния на инсулинорезистентность, с использованием клэмп-теста, который считается золотым стандартом определения чувствительности к инсулину.

Тем не менее, через 6 месяцев исследования в двух группах не удалось продемонстрировать никаких различий в отношении липидов крови, артериального давления, маркеров воспаления, а также С-реактивного белка. Исследователи считают, что возможно, это было обусловлено тем, что продолжительность наблюдения была слишком краткой для реализации действия препарата в отношении этих суррогатных маркеров сердечно-сосудистых заболеваний.

Что касается побочных эффектов, большее число участников в группе метформина по сравнению с контрольной группой отмечали появление нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (среднее различие, 36%; P < 0,001).

Следует также иметь в виду, что у пяти участников (7%) в группе метформина (и ни у кого в группе плацебо) в ходе исследования имела место тяжелая гипогликемия (P = 0,06).

У четырех из этих пяти подростков на метформине тяжелая гипогликемия возникала в ходе коррекции дозы инсулина в первые 6 недель исследования. Эти данные наводят на мысль, что риск гипогликемии в этот период можно минимизировать при более аккуратном титровании дозы инсулина.

В настоящее время единственным разрешенным к применению у пациентов с диабетом 1 типа препаратом помимо инсулинов является прамлинтида ацетат (Симлин, производитель AstraZeneca), однако его применение в значительной степени ограничено побочными эффектами в виде тошноты и рвоты и сложной схемой титрования дозы. Тем не менее, у пациентов с диабетом 1 типа весьма велика потребность в дополнительной метаболической терапии, и в этой области идет интенсивный научный поиск. Поскольку метформин является наиболее безопасным из всего спектра препаратов, которые используются при диабете 2 типа, и, кроме того, очень недорог, попытка использовать его у этой категории пациентов с диабетом 1 типа была совершенно оправдана. Кроме того, в настоящее время идут исследования при 1 типе диабета и с другими препаратами, которые в настоящее время зарегистрированы как средства для лечения диабета 2 типа, в частности, с инъекционными агонистами глюкакогоподобного пептида-1 и с пероральными ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера 2 типа. В ближайшие 1- 2 года ожидаются результаты некоторых из этих исследований, но пока, учитывая неудачу с метформином, авторы обсуждаемой исследования еще раз подчеркивают важность общеизвестных мер по управлению диабетом – самоконтроля гликемии, введения адекватных доз инсулина, здорового питания и физической активности.

Источник

Тема сахарного диабета 2 типа меня интересовала давно. Так случилось, что близкая родственница умерла от диабета, возникшего после стресса.

Далее заболела диабетом бабушка в 80 лет, а моя мама в 52 с наступлением климакса. Не обошла эта участь и меня, хотя я никогда не любила сладкое, никогда не принимала крепкие спиртные напитки и, разумеется, не курила. Так не хотелось верить, что и у меня начнется жизнь с этим хроническим заболеванием.

Конечно, первым делом я стала освежать в памяти знания о травах для снижения уровня сахара в крови. Глубже стала вникать в механизм действия препаратов для диабетиков, знакомиться с новыми исследованиями о них. Много нового я тогда узнала о метформине — популярном, давно известном сахароснижающем препарате в таблетках. Надо сказать, что его слава растет с каждым днем.

Метформин был открыт еще в 1922 году, а широко стал применяться лишь в конце 90-х. Эндокринологи назначают его для лечения сахарного диабета 2 типа. Известны также назначения при лишнем весе, ожирении, при поликистозе яичников и бесплодии.

Всемирная организация здравоохранения признала метформин одним из наиболее эффективных лекарственных средств.

И хотя популярность его высока, действие метформина еще до конца не изучено: и сегодня проводятся исследования, выявляющие новые грани его «таланта». Этому и хотелось уделить немного внимания сегодня.

Известные механизмы действия метформина

Самым важным действием метформина является подавление выработки глюкозы печенью.

Метформин активирует выделение печеночного фермента АМФК, отвечающего за процессы метаболизма глюкозы и жира. Эта активация ведет к действию подавления на продукцию глюкозы в печени. То есть лишней глюкозы засчет метформина не образуется.

Кроме этого, метформин увеличивает чувствительность к собственному инсулину и повышает периферический захват глюкозы (при помощи инсулина глюкоза доставляется во все клетки организма и становится источником энергии), повышает окисление жирных кислот, уменьшает всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте.

Задержка метформином всасывания глюкозы в желудочно-кишечном тракте позволяет поддерживать более низкие уровни глюкозы в крови после приема пищи, а также повысить чувствительность клеток-мишеней к собственному инсулину. Это свойство метформина позволяет его использовать при предиабете — для предупреждения диабета при склонности к таковому.

После приема внутрь метформин всасывается в желудочно-кишечном тракте, его активное действие начинается через 2,5 часа. А выводится метформин почками через каких-то 9-12 часов. Надо обратить внимание, что метформин способен накапливаться в печени, в почках и в мышцах.

Применение метформина начинают с приема 500-850 мг 2-3 раза в сутки во время или после еды. Возможно дальнейшее постепенное увеличение дозы в зависимости от результатов анализов концентрации глюкозы в крови.

Поддерживающая доза метформина обычно составляет 1500-2000 мг/сут.

Для уменьшения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта суточную дозу делят на 2-3 приема. Максимальная суточная доза 3000 мг/сут, поделенная на 3 приема.

Оригинальным препаратом метформина является французский Глюкофаж.

Дженерики Глюкофажа: Метформин фирмы Озон (Россия), Сиофор и др.

Все так же для уменьшения побочного действия метформина (желудочно-кишечных расстройств) и улучшения качества жизни пациентов с сахарным диабетом 2 типа во Франции был разработан и выпущен метформин пролонгированного действия под названием Глюкофаж Лонг с замедленным всасыванием активного метформина. Глюкофаж лонг можно принимать 1 раз в сутки, что конечно же, намного удобнее для пациентов.

Всасывание пролонгированного метформина идет в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Побочные действия метформина

При длительном приеме метформина может наблюдаться снижение всасываемости витамина В12. При обнаружении мегабластной анемии необходимо дополнительное внутримышечное введение витамина В12.
Довольно часто происходят проблемы с желудочно-кишечным трактом (тошнота, рвота, понос (диарея), вздутие живота, боли в животе, перемена вкусовых ощущений, потеря аппетита). В этом случае метформин следует принимать во время еды, чтобы уменьшить раздражение желудочно-кишечного тракта.
При длительном применении, а также при приеме метформина с большими дозами спиртного, может появиться лактоацидоз — высокий уровень молочной кислоты в крови, что может угрожать жизни пациента. Возникает чаще при передозировке метформина и у пациентов с почечной недостаточностью.
Очень редко кожные реакции — эритема, сыпь, зудящие дерматозы.
Очень редко нарушения функций печени, гепатит, исчезающие при отмене препарата.

Метформин применяется только по назначению врача, и его отпуск предполагается только по рецепту.

Уникальные свойства и новые применения метформина

Метформин исследуется во многих странах: интернет пестрит сообщениями о его вновь открытых уникальных свойствах. Итак, какие применения метформина и предостережения актуальны сегодня?

Метформин предупреждает и контролирует сахарный диабет 2 типа.
Метформин не снижает сахар сразу после приема первой дозы. Действие его начинается через 2,5 часа. Снижение глюкозы крови наступает через несколько дней — от 7 до 14 дней.
Не вызывает гипогликемию в терапевтических дозах, при передозировке — крайне редко.
Метформин может сочетаться с инсулином, манинилом и др.
Доктор Р.Бернштейн (США) утверждает, что метформин снижает риск заболевания раком, а также подавляет гормон голода, тем самым способствует стабилизации веса.
Согласно исследованиям Крэйга Керри, метформин может с успехом применяться в комплексном лечении онкологии и сердечно-сосудистых заболеваний.
Метформин способствует росту новых нейронов головного и спинного мозга.
При болезни Альцгеймера значительно сокращается количество нервных клеток в гиппокампе — участке мозга, в котором формируются новые воспоминания. Опыт показывает, что прием 1000 мг метформина в сутки для людей весом в 60 кг значительно улучшает способность к возникновению новых воспоминаний.
Существует и обратное мнение, что сам метформин повышает риск развития деменции. Тайваньские исследователи под руководством доктора Ичун Куан провели исследование 9300 пациентов с диабетом 2 типа, анализируя воздействие метформина на контрольную группу больных. Их вывод: чем дольше пациент принимал метформин и чем выше была доза, тем выше вероятность развития деменции. Такое мнение подвергают сомнениям очень многие специалисты.
Метформин подавляет системное воспаление — одну из причин старения, защищает сердце и сосуды от старения.
Препарат улучшает показатели холестерина, снижая уровень низкоплотного вредного холестерина.
Метформин снижает повышенный уровень ферментов печени и может лечить неалкогольную жировую дистрофию печени у больных сахарным диабетом.
Снижает риск смертности от букета диабетических осложнений примерно на 30%.
Метформин не имеет абсолютных противопоказаний при заболеваниях почек, печени, хронической сердечной недостаточности. При наличии таковых врач корректирует дозу, и пациент продолжает примение метформина. Однако решение врача при тяжелых патологиях сердца, печени и почек больного может быть не в пользу приема данного препарата.
Метформин способен снижать уровень витамина В12, поэтому при его применении надо следить за показателями крови.
Применяется при отсутствии овуляции у больных бесплодием.
Метформин стабилизирует вес при наборе, вызванном антипсихотическими средствами.
Нельзя сочетать с алкоголем во избежании осложнения в виде лактоацидоза (смертельно опасное осложнение).
Метформин — кандидат на то, чтобы стать лекарством от старости.
Изучается как потенциальный препарат для возможного лечения ревматоидного артрита у больных сахарным диабетом 2 типа.

Из этого списка выделяются новые применения метформина (кроме СД 2 типа), которые были исследованы учеными. Ради справедливости нужно сказать, что многие из этих новых показаний к применению опровергали работы других исследователей. Так, специалисты до сих пор спорят — снижает метформин вес или нет. В одних работах указано об успешной стимуляции овуляции метформином, тогда как другие рассказывают о незначительных действиях препарата на репродуктивную систему.

Поэтому нельзя воспринимать данный препарат как показанное абсолютно всем средство для оздоровления и от старения, хоть СМИ и рекламируют метформин в качестве старого препарата, готового стать новым «молодильным яблочком». У метформина есть свой перечень показаний, который в нашей стране (как и во всем мире) главным образом заключается в терапии сахарного диабета второго типа.

Провизор Сорокина Вера Владимировна

Источник