Метод анестезии при сахарном диабете
Сахарный диабет протекает на фоне повреждения сосудистых стенок высоким уровнем глюкозы и развитием недостаточности кровоснабжения, иннервации практически всех органов и систем.
Недостаточность питания тканей из-за трудности усвоения глюкозы и снижение иммунитета, ведут к частому развитию осложнений при оперативных вмешательствах. Кроме этого, процесс восстановления после операции затруднен медленным заживлением послеоперационных ран.
В связи с этим, больным сахарным диабетом требуется особая тактика предоперационной подготовки и анестезии во время операции.
Подготовка к операции при сахарном диабете
Главной задачей для предотвращения осложнений после операции является коррекция повышенного уровня сахара в крови у больных диабетом. Для этого в первую очередь контролируется рацион питания. Основные правила диетотерапии перед операцией:
- Исключение высококалорийных продуктов.
- Шестиразовый прием пищи небольшими порциями.
- Исключение сахара, сладостей, мучных и кондитерских изделий, сладких фруктов.
- Ограничение животных жиров и исключение продуктов с высоким содержанием холестерина: жирное мясо, жареные на животных жирах, продукты, сало, субпродукты, жирные сорта сметаны, творога и сливок, сливочного масла.
- Запрет на алкогольные напитки.
- Обогащение рациона пищевыми волокнами из овощей, несладких фруктов, отрубей.
При легкой форме диабета или нарушенной толерантности к глюкозе, строгой диеты может быть достаточно для понижения сахара в крови, во всех остальных случаях проводят коррекцию дозы сахароснижающих препаратов. Больным за сутки отменяются таблетированные препараты и инсулин длинного действия. Показано использование коротких инсулинов.
Если гликемия в крови больше 13,8 ммоль/л, то каждый час внутривенно вводится 1 – 2 ЕД инсулина, но ниже 8,2 ммоль/л снижать показатель не рекомендуется. При длительном течении диабета ориентируются на уровень близкий к 9 ммоль/л и отсутствие ацетона в моче. Выделение глюкозы с мочой не должно превышать 5 % от содержания углеводов в пище.
Кроме поддержания содержания в крови глюкозы больным диабетом проводят:
- Лечение нарушений в работе сердца и уровня артериального давления.
- Поддержание работы почек.
- Лечение диабетической нейропатии.
- Профилактику инфекционных осложнений.
При диабете высокий риск развития инфарктов, артериальной гипертонии. Поражения сердца могут быть в виде ишемической болезни, миокардиодистрофии, невропатии сердечной мышцы. Особенностью болезней сердца является безболевые формы инфарктов, проявляющихся приступами удушья, потерей сознания или нарушением сердечного ритма.
При болезнях сердца резко прогрессирует острая коронарная недостаточность, приводящая к внезапной смерти. Больным диабетом не показано традиционное лечение бета-блокаторами и антагонистами кальция из-за их отрицательного влияния на углеводный обмен.
Для подготовки к операции больных диабетом при сердечной патологии применяют препараты дипиридамола – Курантил, Персантин. Он улучшает периферическое кровообращение, усиливает сердечные сокращения и одновременно ускоряет передвижение инсулина к тканям.
Снижение артериального давления у больных диабетом затрудняется влиянием инсулина на задержку натрия. Вместе с натрием задерживается жидкость в организме, отек стенки сосуда делает ее чувствительной к действиям сосудосуживающих гормонов. Кроме этого поражение почек при диабете, атеросклеротические изменения сосудов и ожирение усиливают гипертонию.
Для снижения давления лучше проводить лечение препаратами из групп адреноблокаторов: бета 1 (Беталок), альфа 1(Эбрантил), а также ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (Энап, Капотен). У пожилых людей терапию начинают с мочегонных препаратов, комбинируя с препаратами из других групп. Свойство понижать давление отмечено у Глюренорма.
При появлении признаков нефропатии ограничивают соль до 1-2 г, животные белки до 40 г в сутки. Если проявления нарушенного жирового обмена не ликвидируются диетой, то назначаются препараты для снижения холестерина. При диабетической полинейропатии показано применение Тиогаммы или Белитиона.
Проводится также иммунологическая коррекция, при показаниях — лечение антибиотиками.
Анестезия у больных диабетом
Уровень сахара
Мужчина
Женщина
Укажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендаций
Во время операции стараются поддерживать уровень глюкозы в крови, не допуская ее снижения, так как это может привести к осложнениям в работе головного мозга. На симптомы гипогликемии ориентироваться в условиях анестезии невозможно. Общий наркоз не позволяет их выявить, поэтому используется анализ крови на сахар. Его берут каждые 2 часа.
Большие дозы анестезирующих препаратов, а также их длительное введение снижают уровень глюкозы в крови. Поэтому при проведении обезболивания во время операций вводят смесь глюкозы и инсулина. Действие инсулина при наркозе оказывается более длительным, чем в обычных условиях, поэтому нормальный уровень глюкозы быстро сменяется гипогликемией.
При использовании препаратов для анестезии нужно учитывать их действие на обмен углеводов:
- Ингаляционный наркоз Эфиром и Фторотаном повышает уровень глюкозы.
- Барбитураты стимулируют попадание инсулина в клетки.
- Кетамин усиливает деятельность поджелудочной железы.
- Минимальное действие на обмен оказывают: Дроперидол, Оксибутират натрия, Налбуфин.
Краткосрочные операции проводятся под местной анестезией, у эмоционально неуравновешенных больных ее можно усилить нейролептиками. При операциях на нижних конечностях и кесаревом сечении используют спинальную или эпидуральную анестезию.
Анестезия при сахарном диабете в виде инъекций или введения катетера должна проводиться в условиях полной стерильности из-за предрасположенности больных к развитию нагноения.
Артериальное давление также нельзя сильно снижать, так как диабетики плохо переносят гипотензию. Обычно давление повышают внутривенным введением жидкостей и электролитов. Сосудосуживающие препараты применять не рекомендуется.
Для восполнения кровопотери не используют декстраны – Полиглюкин, Реополиглюкин, так как они расщепляются до глюкозы. Их введение может вызвать тяжелую гипергликемию и гликемическую кому.
Раствор Хартмана или Рингера не применяют, так как лактат из них в печени может превращаться в глюкозу.
Осложнения
Послеоперационные осложнения у больных диабетом связаны с тем, что потеря крови, применение анестетиков и боль после операции, активируют синтез глюкозы в печени, образование кетоновых тел, распад жиров, белков.
При обширных оперативных вмешательствах или при проведении операций для лечения осложнений диабета, гипергликемия может быть очень высокой. Поэтому больных помещают в реанимационные отделения и контролируют сахар в крови, работу сердца и легких каждые 2 часа.
Для предотвращения кетоацидоза и коматозных состояний используют инсулин короткого действия. Вводят его внутривенно с раствором 5 % глюкозы. Гликемию поддерживают в пределах от 5 до 11 ммоль/л.
С седьмых суток после операции можно вернуть больного на пролонгированный инсулин или таблетки для снижения сахара. Для перехода на таблетки отменяют вначале вечернюю дозу, а затем через день дневную и в последнюю очередь утреннюю.
Для поддержания стабильного уровня глюкозы в крови необходимо проводить адекватное обезболивание после операции. Обычно для этого используются анальгетики – Кетанов, Налбуфин, Трамадол.
Больным диабетом в послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия и используют комбинации из 2 -3 видов. Применяют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды. В дополнение к антибиотикам назначают Метронидазол или Клиндамицин.
Для парентерального питания используются белковые смеси, так как длительное использование растворов глюкозы приводит к гипергликемии, а применение липидных смесей – к диабетическому кетоацидозу. Для восполнения дефицита белка, который также может повышать уровень глюкозы в крови, разработаны специальные смеси для больных диабетом – Нутрикомп Диабет и Диазон.
Информация о видах анестезии предоставлена в видео в этой статье.
Уровень сахара
Мужчина
Женщина
Укажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендаций
Последние обсуждения:
Источник
Рациональная, адекватная инсулинотерапия и современная комплексная предоперационная подготовка расширила показания к хирургическим вмешательствам у больных сахарным диабетом. Однако вопрос о выборе методов и средств обезболивания остается нерешенным. Известно, что регуляция уровня глюкозы в крови осуществляется нервным и гуморальным путями. Изучая изменения этого показателя под влиянием операционной травмы и применяемого анестетика, многие исследователи установили, что последние играют определенную роль в возникновении гипергликемии.
Экспериментальные и клинические исследования показали, что любое хирургическое вмешательство вызывает изменения гормонального «зеркала» организма путем выброса в кровь АКТГ, глюкагона, кортикостероидов, катехоламинов, простагландинов и т. п. Вследствие этой гормональной «бури» нарушаются процессы утилизации глюкозы тканями организма. Вместе с тем само анестезиологическое обеспечение до операции и в период ее выполнения оказывает стимулирующее или ингибирующее влияние на выделение как инсулина, так и антагониста — глюкагона. В конечном итоге у больных сахарным диабетом операция и обезболивание могут вызвать декомпенсацию сахарного диабета вплоть до ацидотической комы. Вот почему адекватный выбор наркоза или другого вида обезболивания у больных сахарным диабетом приобретает такое важное значение. Большую опасность во время наркоза представляет артериальная гипоксия, нередко возникающая под влиянием анестетика или неадекватной вентиляции легких. Гипоксия может служить пусковым механизмом возникновения и развития метаболического ацидоза и декомпенсации этого эндокринного заболевания.
В клинике и в эксперименте выраженную гипергликемию при эфирном наркозе наблюдали многие клиницисты. Заметное влияние наркоза на уровень глюкозы в крови отмечали Г.А.Рябов, А.А.Бунатян и соавт.. Такие наркотические средства, как хлороформ и эфир для наркоза, морфин и кетамин (кеталар), вызывают чрезмерное раздражение симпатико-адреналовой системы, увеличивают выброс в кровь контринсулярных гормонов и угнетают функцию бета-клеток поджелудочной железы. Не отрицая влияния наркоза на углеводный обмен, ряд исследователей полагают, что повышение уровня глюкозы в крови зависит в основном от характера операции и ее травматичное. В этой связи многие анестезиолога считают, что для больных сахарным диабетом, особенно в стадии кетоацидоза, опасен любой вид наркоза.
Тем не менее при обширных и травматичных операциях у больных сахарным диабетом приходится применять наркоз. В таких ситуациях при решении вопроса о методе обезболивания необходимо ориентироваться на состояние больного и показатели гомеостаза.
Отрицательное отношение эндокринологов к эфирному наркозу связано с его способностью повышать во время операции уровень глюкозы в крови и вызывать резистентность к экзогенно вводимому инсулину. Кроме того, в эксперименте и клинике установлено, что эфирный наркоз помимо гипергликемии и ацидоза даже у здоровых лиц вызывает гиперкалиемию, гипонатриемию и гиперосмию. Некоторые анестезиологи и хирурги считают, что эфирный наркоз при сахарном диабете значительно ухудшает прогноз после операции. Кетоацидоз, развивающийся при наркозе, связан с аноксией и подавлением активности ферментов крови и тканей парами эфира. При эфирном наркозе также повышается свертываемость крови.
Опыт многих хирургов свидетельствует о том, что даже кратковременный масочный наркоз у больных сахарным диабетом вообще лучше не применять, так как недостаток кислорода ведет к нарушению окислительной фазы расщепления углеводов в цикле Кребса, недостаточному ресинтезу молочной кислоты в гликоген и печеночному ацидозу. Большинство анестезиологов в настоящее время применяют эндотрахеальный метод введения анестетика, учитывая, что назначение корригирующей инсулин-инфузионной терапии позволяет избежать тяжелого респираторною алкалоза или смешанного ацидоза.
Все наркотические средства с учетом их влияния на углеводный обмен и превращения глюкозы в цикле Кребса делят на 3 группы.
Первую группу составляют препараты, оказывающие минимальное влияние на колебания уровня глюкозы в крови — новокаин, тримекаин, совкаин, закись азота, ГОМК, седуксен, препараты для НЛА (нейролептаналгезии); 2-ю — вещества, умеренно повышающие уровень глюкозы в крови — циклопропан, фторотан; 3-ю — средства, оказывающие максимальное влияние на уровень глюкозы в крови — хлороформ и эфир для наркоза, хлорэтил, кетамин.
Большинство анестезиологов и хирургов отдают предпочтение закиси азота, хотя некоторые из них считают, что она способна в чистом виде вызывать ацидоз или гипоксию, особенно при совместном применении с барбитуратами. Тем не менее, при обеспечении хорошей вентиляции легких и ведении наркоза закисью азота по полуоткрытому контуру в сочетании с кислородом и миорелаксантами этот вид обезболивания следует считать методом выбора у больных сахарным диабетом.
Изучая влияние фторотанового наркоза на уровень глюкозы в крови, H.Koch установил, что при легкой форме сахарного диабета его колебания минимальны, в то время как при тяжелой форме этого заболевания к концу операции гипергликемия повышается в 1,5 — 2 раза.
Опыт использования различных анестетиков и методов введения наркоза у больных сахарным диабетом показал, что лучше всего применять тот метод обезболивания, каким хорошо владеет анестезиолог. В то же время, при выборе метода обезболивания необходимо учитывать общее состояние больного и тяжесть сахарного диабета, квалификацию хирурга и анестезиолога. В связи с отрицательным влиянием наркоза на углеводный обмен многие практические врачи и в настоящее время отдают предпочтение местному обезболиванию даже при проведении крупных операций у больных сахарным диабетом (ампутация конечности, резекция щитовидной железы и др.). Однако ведущие клиницисты отрицательно относятся к местному обезболиванию, так как при этом виде обезболивания не исключается неблагоприятное воздействие операции на психику больного и возможен ряд осложнений.
Мы не рекомендуем использовать новокаин для местного обезболивания при проведении хирургической обработки, ампутаций и экзартикуляций некротически измененных фаланг и пальцев стоп у больных сахарным диабетом.
Наш многолетний опыт лечения больных сахарным диабетом с хирургической патологией позволяет считать, что высокое гидравлическое давление, создаваемое шприцом при выполнении местной анестезии вблизи гнойно-некротического очага, «разрывает» защитный барьер из лейкоцитов, тучных клеток, фибробластов и других элементов соединительной ткани. Раздвигая и разрывая ткани жидкой струей новокаина, врач способствует распространению гнойной инфекции вдоль фасций, сухожилий, сосуд истых и нервных стволов. В результате сухой некроз 1—2 пальцев стопы может перейти во влажную гангрену голени, возможно также развитие АНИ, лимфангоита вплоть до генерализации гнойной инфекции — сепсиса и бактериального шока.
Следовательно, местное обезболивание хотя и не оказывает отрицательного влияния на углеводный обмен, однако его применение требует очень большой осторожности.
Проводниковое и футлярное обезболивание, вагосимпатическая и паравертебральная блокады, перидуральный блок и спинномозговая анестезия не утратили своего значения и сегодня. Однако у больных сахарным диабетом их применяют только по показаниям. Снижение иммунной реактивности, кетоацидоз, белковый дисбаланс, гиповитаминоз и другие изменения гомеостаза способствуют более частому возникновению постинъекционных абсцессов и флегмон у больных сахарным диабетом.
Некоторые хирурги при операциях на нижних конечностях, органах малого таза и даже брюшной полости у больных сахарным диабетом отдают предпочтение спинномозговой и перидуральной анестезии. Обеспечивая идеальную релаксацию мышц и хорошее обезболивание при сравнительно небольшой дозе анестетика, такая анестезия не влияет на паренхиматозные органы, не вызывает значительных сдвигов углеводного и других видов обмена веществ. Единственным серьезным противопоказанием к ее проведению являются диабетическая нефропатия и нефросклероз (болезнь Киммельстила — Уилсона).
Для перидуральной анестезии (Th-xl) используют 2,5% раствор тримекаина. В раннем послеоперационном периоде обезболивание пролонгируют путем введения того же препарата (по 3 — 5 мл) в перидуральное пространство через поливиниловый катетер каждые 2 — 4 ч.
В последние годы для пролонгированной анестезии стали успешно применять 1% раствор морфина (по 0,5 мл с 5 мл изотонического раствора натрия хлорида) через каждые 12 ч. Из перидурального пространства катетер удаляют на 2 — 3 сут в зависимости от индивидуальной переносимости боли.
К.Л.Скитотомиди и соавт., изучали в динамике концентрацию глюкозы, С-пептида, инсулина, ацетона и липидов в крови больных сахарным диабетом во время операции при различных видах обезболивания. При этом установлено, что при фторотановом ингаляционном наркозе азеотропной смесью, а также при внутривенном обезболивании кетамином развивается высокая гипергликемия. Нейролептаналгезия значительно меньше влияет на углеводный обмен. У больных сахарным диабетом методом выбора следует считать комбинированное обезболивание, где нейролептический компонент обеспечивается закисью азота и седуксеном, а анальгетический — перидуральной анестезией в сочетании с морфином. Такая комбинация препаратов вызывает незначительное повышение уровня глюкозы в крови и не требует дополнительного введения инсулина. Комбинированное обезболивание рекомендуется применять при травматических операциях на органах брюшной полости у больных сахарным диабетом с острой или хронической хирургической патологией.
При проведении наркоза врачу-анестезиологу и хирургу следует обращать внимание еще на одну важную деталь. При использовании мио-релаксантов у больных сахарным диабетом со злокачественными новообразованиями отмечают своеобразное повышение чувствительности к курареподобным препаратам. Сравнительно небольшие дозы этих препаратов вызывают длительную и стойкую релаксацию даже после завершения операции и наркоза. Такое состояние обусловлено функциональной неполноценностью печени и гипокалиемией, так как при недостатке калия в плазме замедляется выделение с мочой курареподобных препаратов.
Учитывая все положительные и отрицательные стороны различных методов обезболивания, анестетик подбирают каждому больному индивидуально в зависимости от общего состояния, объема операции, тяжести сахарного диабета, наличия ожирения, сопутствующих заболеваний, возраста, состояния сердечно-сосудистой системы и т.п.
Полноценная предоперационная подготовка в большинстве случаев благоприятно влияет на исход операции. Задача хирурга и анестезиолога — поддержать на должном уровне стабилизированные до операции углеводный и водно-электролитный обмены, КОС, сердечно-сосудистую деятельность.
Если в отношении дозировки инсулина имеются самые разноречивые мнения, то почти все клиницисты рекомендуют оперировать хирургических больных сахарным диабетом утром в плановом порядке.
В день операции и в ближайшие несколько суток после нее для более точной дозировки инсулина и более быстрого достижения терапевтического эффекта вводят только обычный кристаллический препарат. Некоторые эндокринологи рекомендуют в день операции и после нее вводить препарат пролонгированного действия — цинк-инсулин, понижающий уровень глюкозы в крови в течение 6 — 9 ч с максимальной активностью через 4 ч. Использование цинка-инсулина у больных сахарным диабетом нежелательно и даже опасно. Это связано с возможностью развития гипогликемии при его передозировке в период голодания после операции и невозможностью быстрой инактивации препарата.
Уровень глюкозы в крови, показатели КОС, водно-электролитного обмена и другие показатели гомеостаза во время операции контролируют через каждые 2 — 3 ч, после операции — не менее 4—6 раз в сутки.
Источник