Мозговая кома при сахарном диабете

9 февраля 20161158,7 тыс.

Ольга Туфанова, клинический фармаколог

Комы при сахарном диабете – это крайне тяжелые состояния, которые являются осложнениями сахарного диабета. От того, насколько быстро такому больному будет оказана помощь, зависит его жизнь. Поэтому каждый больной сахарным диабетом должен знать о том, какие виды ком могут возникать при этом заболевании, каковы их основные симптомы и первая помощь. Так же о том, какие острые осложнения диабета возможны, должны знать родственники больного. Ведь возможно им придется оказывать ему неотложную помощь до приезда врачей.

Что такое кома

Вообще, кома – это остро развивающееся очень тяжелое состояние, которое сопровождается угнетением всех главных жизненных функций. Ослабление интенсивности работы центральной нервной системы проявляется потерей сознания, реакций на внешние раздражители, рефлексов. Так же имеет место угнетение дыхания, отмечается выраженное урежение его частоты. В случае, если больной не может дышать самостоятельно, врачи подключают его к аппарату искусственной вентиляции легких. Снижение эффективности работы сердечно-сосудистой системы проявляется урежением сердцебиения и падением артериального давления. Для коррекции этого состояния врачи начинают постоянное введение лекарств, которые поднимают давление и пульс до нормальных цифр. Так же отмечается потеря контроля за мочеиспусканием, дефекацией. Без своевременного лечения такой больной погибает.

Виды ком, которые развиваются у больных сахарным диабетом

Комы при сахарном диабете, к сожалению, встречаются не так уж и редко. Особенно часто они возникают у больных диабетом 1 типа. Выделяют 4 основных типа ком:

Кетоацидотическая кома

Она возникает из-за накопления в крови кетоновых тел. Так бывает когда уровень глюкозы в крови очень высок. Чаще всего это возникает в двух случаях:

Больной не знает о болезни и не получает лечение. Довольно часто молодые люди поступают в стационар с кетоацидотической комой, и там им впервые ставят диагноз сахарного диабета 1 типа.
Дозы инсулина, инъекции которого делает себе больной, недостаточны. Либо пациенту не подходит какой-то конкретный препарат.

Заподозрить кетоацидотическую кому можно по резкому запаху ацетона в выдыхаемом больным воздухе.

Гипогликемическая кома

Она возникает при быстром падении уровня сахара в крови. Диабетики со стажем, особенно это касается больных сахарным диабетом 1 типа, тяжелее переносят низкие цифры сахара крови, чем высокие. Перед комой обычно у больного наступает состояние гипогликемии – он испытывает голод, слабость, головокружение. Основные причины гипогликемического состояния следующие:

Больной сделал инъекцию инсулина, но не успел принять пищу.
Больной активно занимался спортом, и давно не ел.
Больному назначены слишком высокие дозы сахароснижающих средств.

Помочь диабетику, который испытывает гипогликемическое состояние легко – ему нужно дать какой-то из углеводных продуктов: сладкий чай, кусок сахара или хлеба. В случае утраты сознания, больным вводят внутривенно раствор глюкозы и немедленно доставляют в стационар.

Гиперосмолярная, лактоцидотическая комы встречаются гораздо реже. Они более характерны для больных сахарным диабетом 2 типа.

Кома при сахарном диабете – это крайне серьезное состояние. При утрате сознания больного диабетом, необходимо как можно скорее вызвать скорую помощь.

Эндокринология. Национальное пуководство / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – 2012

Источник

В этой статье вы узнаете:

Практически у каждого больного сахарным диабетом, при назначении инсулина впервые, возникает вопрос: а не получится ли так, что я впаду в кому? Давайте разберемся, что же такое диабетические комы, какими они бывают и как вести себя, чтобы этого не случилось.

Диабетическая кома – это острое осложнение сахарного диабета, сопровождающееся потерей сознания и нарушением функций головного мозга и всех внутренних органов. Это состояние жизнеугрожающее, т. е. при отсутствии лечения оно приводит к смерти.

Комы при сахарном диабете возникают на фоне резко пониженного (гипогликемические), либо, наоборот, резко повышенного уровня глюкозы в крови (гипергликемические).
Нужно понимать, что диабетическая кома может возникнуть и у больного, не получающего инсулин.

Диабетическая гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома – это диабетическая кома, возникшая в результате снижения уровня глюкозы («сахара») в крови ниже индивидуальных норм.

Критическим считается уровень глюкозы 2,8 ммоль/л натощак, либо 2,2 ммоль/л через 3–4 ч после приёма пищи.

Однако, у больных, имеющих постоянно высокие показатели гликемии, потеря сознания может наступить и при более высоких цифрах.

Причины

причины гипогликемической комы

передозировка инсулина – наиболее частая причина;
передозировка сахароснижающих препаратов;
изменение режима жизни (большие физические нагрузки, голодание) без изменения режима введения инсулина;
алкогольное опьянение;
острые заболевания и обострение хронических;
беременность и лактация.

Симптомы

При снижении уровня глюкозы в крови ниже критических цифр наступает энергетическое и кислородное голодание головного мозга. Задевая различные отделы мозга, оно вызывает соответствующие симптомы.

Гипогликемическое состояние начинается со слабости, потливости, головокружения, головной боли, дрожи в руках. Появляется сильный голод. Затем присоединяется неадекватное поведение, может быть агрессия, человек не может сконцентрироваться. Ухудшаются зрение и речь. На поздних стадиях развиваются судороги с потерей сознания, возможны остановка сердца и дыхания.

Симптомы нарастают очень быстро, в течение минут. Важно вовремя оказать помощь больному, не допуская длительной потери сознания.

Диабетические гипергликемические комы

кома при диабете При гипергликемических комах уровень глюкозы в крови повышен. Выделяют три вида гипергликемических ком:

Диабетическая кетоацидотическая кома.
Диабетическая гиперосмолярная кома.
Диабетическая лактацидемическая кома.

Остановимся на них подробнее.

Диабетическая кетоацидотическая кома

Диабетическая кетоацидотическая кома начинается с диабетического кетоацидоза (ДКА). ДКА – это состояние, сопровождающееся резким повышением в крови уровней глюкозы и кетоновых тел и появлением их в моче. ДКА развивается в результате недостаточности инсулина по разным причинам.

Причины

недостаточное введение инсулина больным (забыл, перепутал дозу, сломалась шприц-ручка и т. д.);
острые заболевания, оперативные вмешательства;
начало сахарного диабета 1 типа (человек еще не знает о своей потребности в инсулине);
беременность;
приём лекарственных препаратов, повышающих уровень глюкозы в крови.

Из-за недостатка инсулина, гормона, помогающего усваивать глюкозу, клетки организма «голодают». Это активирует работу печени. Она начинает образовывать глюкозу из запасов гликогена. Таким образом, уровень глюкозы в крови еще больше возрастает. В этой ситуации почки пытаются вывести избыток глюкозы с мочой, выделяя большой объём жидкости. Вместе с жидкостью из организма удаляется и так необходимый ему калий.

кетоацитоз при диабете Диабетический кетоацитоз

С другой стороны, в условиях нехватки энергии, активируется распад жиров, из которых в конечном итоге образуются кетоновые тела.

Выведение большого количества жидкости приводит к обезвоживанию, сгущению крови и недостатку кислорода в тканях. Вместе с дефицитом калия это вызывает симптомы ДКА.

Симптомы и признаки

Кетоацидоз развивается постепенно, в течение нескольких дней.

На начальной стадии уровень глюкозы в крови повышается до 20 ммоль/л и выше. Это сопровождается сильной жаждой, выделением большого количества мочи, сухостью во рту, слабостью. Возможны боли в животе, подташнивание, появляется запах ацетона изо рта.

В дальнейшем увеличиваются тошнота и боли в животе, появляется рвота, уменьшается количество мочи. Больной вял, заторможен, тяжело дышит, с интенсивным запахом ацетона изо рта. Возможны поносы, боли и перебои в работе сердца, снижение артериального давления.

На поздних стадиях развивается кома с потерей сознания, шумным дыханием и нарушением работы всех органов.

Диабетическая гиперосмолярная кома

Диабетическая гиперосмолярная кома (ДГК) – это кома, развившаяся в условиях большой потери жидкости организмом, с выделением небольшого количества кетоновых тел или без него.

Причины

Диабетическая гиперосмолярная кома

cостояние, сопровождающиеся большой потерей жидкости (рвота, диарея, кровотечение, ожог);
острые инфекции;
серьёзные заболевания (инфаркт миокарда, острый панкреатит, тромбоэмболия лёгочной артерии, тиреотоксикоз);
приём лекарственных препаратов (мочегонные средства, гормоны надпочечников);
тепловой или солнечный удар.

При повышении уровня глюкозы в крови до огромных цифр (более 35 ммоль/л, иногда до 60 ммоль/л) активируется её выделение с мочой. Резко увеличенный диурез в сочетании с большой потерей жидкости от патологического состояния (диарея, ожог и т. д) приводят к сгущению крови и обезвоживанию клеток «изнутри», в том числе клеток головного мозга.

Симптомы

ДГК развивается, как правило, у пожилых людей, болеющих сахарным диабетом 2 типа. Симптомы возникают постепенно, в течение нескольких дней.

Из-за высокого уровня глюкозы в крови появляются жажда, обильное мочеиспускание, сухость кожи, слабость. Присоединяются учащённые пульс и дыхание, снижается артериальное давление. В дальнейшем развиваются неврологические нарушения: возбуждение, которое сменяется сонливостью, галлюцинации, судороги, нарушение зрения, а в самой тяжёлой ситуации – кома. Шумного дыхания, как при ДКА, нет.

Диабетическая лактацидемическая кома

Диабетическая лактацидемическая кома (ДЛК) – это кома, развившаяся в условиях нехватки кислорода в тканях, сопровождаемая повышением уровня молочной кислоты (лактата) в крови.

Причины

причины длк

Болезни, сопровождающиеся кислородным голоданием тканей (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, болезни лёгких, почечная недостаточность и др.).
Лейкоз, поздние стадии онкологических заболеваний.
Злоупотребление алкоголем.
Отравление ядами, суррогатами алкоголя.
Приём метформина в больших дозах.

При кислородном голодании в тканях образуется избыток молочной кислоты. Развивается отравление лактатом, который нарушает работу мышц, сердца и сосудов, влияет на проведение нервных импульсов.

Симптомы

ДЛК развивается достаточно быстро, в течение нескольких часов. Сопровождается повышением уровня глюкозы в крови до небольших цифр (до 15–16 ммоль/л).

Начинается ДЛК с интенсивных болей в мышцах и сердце, не снимаемых приёмом обезболивающих препаратов, тошноты, рвоты, поноса, слабости. Учащается пульс, снижается артериальное давление, появляется одышка, которая затем сменяется глубоким шумным дыханием. Нарушается сознание, наступает кома.

Лечение диабетических ком

В практике чаще встречаются 2 противоположных состояния – гипогликемия и диабетический кетоацидоз. Для правильного оказания помощи человеку необходимо сначала разобраться, с чем мы столкнулись в данный момент.

Таблица – Отличия гипогликемии и ДКА

Признак	Гипогликемия	ДКА
Скорость развития	Минуты	Дни
Кожа больного	Влажная	Сухая
Жажда	Нет	Сильная
Мыщцы	Напряжены	Расслаблены
Запах ацетона изо рта	Нет	Есть
Уровень глюкозы в крови, определяемый глюкометром	Менее 3,5 ммоль/л	20–30 ммоль/л

Первая помощь до приезда скорой помощи при уже развившейся диабетической коме: больного положить на бок, освободить рот от остатков еды, обеспечить приток свежего воздуха. Ни в коем случае не пытаться дать съесть или выпить сладкое!!!

Первая помощь человеку при диабетической коме

При появлении признаков этого состояния, больному следует съесть продукты, содержащие простые углеводы (4–5 кусочков сахара, 2–4 конфеты, выпить 200 мл сока).
В случае, если это не помогло, либо у человека гипергликемическое состояние, нужно незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи. Медики окажут неотложную помощь.

Алгоритм неотложной помощи при диабетических комах

1. Гипогликемическая кома:

внутривенно вводится 40–100 мл 40% раствора глюкозы;
либо 1 мл раствора глюкагона.

2. ДКА:

внутримышечно – 20 единиц инсулина короткого действия;
внутривенно – 1 л физраствора.

3. ДГК:

вводится 1 л физраствора внутривенно в течение часа.

4. ДЛК:

Начинается введение физраствора внутривенно.

Мозговая кома при сахарном диабете

После оказания неотложной помощи больной бригадой скорой помощи доставляется в стационар, где далее продолжает лечение в отделении интенсивной терапии и реанимации.

При гипогликемической коме в стационаре продолжается внутривенное введение глюкозы до восстановления сознания.
При гипергликемических комах выполняется целый комплекс мероприятий:

Внутривенно вводится инсулин короткого действия.
Восполняется объем потерянной организмом жидкости.
Проводится борьба с причиной, приведшей к коме.
Нормализуются уровни калия, натрия, хлора.
Устраняется кислородное голодание.
Восстанавливаются функции внутренних органов и головного мозга.

Последствия диабетических ком

Последствия гипогликемической комы

Как правило, гипогликемическую кому удаётся купировать. Человек восстанавливается. Возможны остаточные головные боли, головокружение, снижение памяти. В очень сложных случаях тяжелая гипогликемия может привести к мозговому инсульту или инфаркту миокарда.

Последствия гипергликемических ком

Для гипергликемических ком характерна очень высокая смертность. Она достигает:

при кетоацидотической коме – 5–15%;
при гиперосмолярной коме – до 50%;
при лактацидемической коме – 50–90%.

В остальном последствия схожи с таковыми при гипогликемической коме.

Источник

Диабетическая кома – также известная как гипергликемический гиперосмолярный некетонемический синдром – это серьезное осложнение, которое может развиться у человека, больного сахарным диабетом 2 типа, который заболел или находится под воздействием стресса. Диабетическая кома возникает, когда уровень сахара в крови повышается до очень высоких показателей и в организме развивается тяжелое обезвоживание. В отличие от кетоацидоза, который обычно возникает у людей с сахарным диабетом 1 типа и приводит к развитию схожих симптомов, при диабетической коме не продуцируются кетоновые тела. Поэтому накопление в крови кислотных оснований происходит достаточно редко. Кетоацидоз у людей, больных сахарным диабетом 2 типа, практически не развивается.

По данным CDC, диабетическая кома чаще всего возникает у людей в возрасте старше 60 лет. Возможно, это происходит, потому что у пожилых людей может быть притуплено чувство жажды и, соответственно, легче развивается обезвоживание. Большинство пострадавших знают, что больны сахарным диабетом, но некоторым диагноз не был установлен или не проводилось лечение.

В большинстве случаев перед установкой диагноза наблюдались усиленная жажда и учащенное мочеиспускание. Повышенное мочеотделение и выраженные повышения уровня сахара крови приводят к обезвоживанию каждой клетки организма. Тяжелая потеря организмом жидкости может привести к развитию шока, комы и смерти. Уровень смертности может достигать 50%.

К группе людей с особенно высоким риском относятся хронически больные люди и инвалиды.

Что вызывает диабетическую кому?

Причинами диабетической комы могут быть:

Инфекционные заболевания
Сердечный приступ
Почечная недостаточность
Лекарственные средства (диуретики, сердечные медикаменты или стероиды)
Различные болезни
Кровоточащая язва
Тромб
Отсутствие контроля уровня сахара крови

Каковы ранние симптомы диабетической комы?

При отсутствии лечения ранними симптомами, которые могут привести к развитию диабетической комы, могут быть:

Выраженная жажда
Учащенное мочеиспускание
Слабость
Сонливость
Нарушение психического состояния
Головная боль
Возбужденное состояние
Неспособность говорить
Паралич

Если у Вас есть любые из этих симптомов, проверьте сахар в своей крови и позвоните своему доктору, если уровень сахара высокий. Диабетическая кома обычно развивается, когда сахар крови достигает уровня 600мг/дл (33,3ммоль/л) или выше.

Как лечится диабетическая кома?

При появлении симптомов диабетической комы, ее лечение обычно заключается во внутривенном введении растворов, назначенных Вашим доктором, и может требовать введения инсулина. При отсутствии лечения это состояние может привести к смерти.

Как можно предотвратить развитие диабетической комы?

Развитие диабетической комы можно предотвратить при помощи:

Регулярного измерения уровня сахара в Вашей крови, в соответствии с рекомендациями Вашего доктора.
Во время болезни проверяйте уровень сахара крови каждые четыре часа.
Во время болезни уделяйте особое внимание своему лечению.

Источник

Коматозные состояния при сахарном диабете.

Диабетическая кетоацидотическая кома (ДКК) – это крайняя степень декомпенсации сахарного диабета, характеризующаяся тяжёлым расстройством всех видов обмена веществ, резким угнетением функции центральной нервной системы, общей дегидратаци ей организма, метаболическим ацидозом, электролитными нарушениями и нарушениями функции всех жизненно важных органов. ДКК, как правило, встречается у больных сахарным диабетом (СД) 1 типа, т.е. при инсулинозависимом сахарном диабете.
Факторы, провоцирующие или способствующие развитию диабетической комы:

а) диагностированный, ранее нелеченный СД;

б) развитие у больного СД острых воспалительных заболеваний, в первую очередь гнойных или других острых хирургических, а также соматических заболеваний (пневмония, тяжёлая ангина, инфаркт миокарда и др.), острых инфекций;

в) предшествовавшие патологические состояния, вызвавшие обезвоженность организма (многократная рвота, понос), голодание;

г) беременность, в первую очередь, осложнённая ранним токсикозом (рвота);

д) прекращение введения инсулина или введение инсулина с просроченным сроком.

В патогенезе диабетической комы основную роль играет абсолютная инсули-новая недостаточность. Вследствие дефицита инсулина нарушается утилизация глюкозы тканями, что ведёт к прогрессирующей гипергликемии и глюкозурии, глюкозурия способствует развитию осмотического диуреза и полиурии. Резко нарушается обмен электролитов – калия, натрия, хлора, магния. Общая дегидратация организма, гиповолемия, дисбаланс электролитов, гиперосмоляр-ность плазмы и возникающее при этом сгущение крови в конечном итоге ведут к нарушению гемодинамики, падению АД, нарушению микроциркуляции в тканях и развитию тяжелой тканевой гипоксии.

В условиях дефицита инсулина и уменьшения гликогена в печени в ней нарушается обмен кетоновых тел, уровень которых в крови 8-10 раз превышает норму; развивается метаболический ацидоз (кетоацидоз) со снижением рН крови до 7,2-7,0 и ниже. Причинами глубокого нарушения (угнетения) функции центральной нервной системы (ЦНС) вплоть до развития комы при ДКК считается дегидратация, гиперосмолярность нейронов головного мозга, гиперкетонемия и гипоксия головного мозга.

после диабетической комы

Клиника комы при сахарном диабете

Диабетическая кетоацидотическая кома развивается медленно, от первых симптомов декомпенсации СД до полной потери сознаия обычно проходит много часов, иногда – несколько суток. Лишь при острой гнойной инфекции, тяжелых интеркуррентных заболеваниях ДКК может развиться за несколько (8-16) часов. В развитии ДКК можно условно выделить 3 стадии:

1-я стадия диабетической комы

Характерны жалобы больных на сухость во рту, выраженную жажду, мочеизнурение, похудание, общую слабость, плохой аппетит, тошноту, редко – на рвоту. Сознание сохранено, наблюдаются вялость, нерезко выраженные симптомы дегидратации (сухость кожи, слизистых), может быть запах ацетона в выдыхаемом воздухе, гемодинамика не нарушена. Гипергликемия в среднем 16,5 ммоль/л (300 мг%) и выше. В моче глюкозурия (3-5%) и ацетонурия (+++).

2-я стадия диабетической комы

Состояние больного тяжёлое, сознание угнетено до сопора; многократная рвота, иногда в виде кофейной гущи (паретическое состояние сосудов слизистой желудка, диапедезное кровотечение), могут быть боли в животе. Дыхание с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом, редкое – типа Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Симптомы дегидратации организма значительно выражены: заострившиеся черты лица, сухость слизистых, язык обложен грязно-коричневым налётом, кожные покровы сухие, тур-гор кожи снижен. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Гипотония, иногда до критических цифр. Может наблюдаться абдоминальный синдром (псевдоперитонит) – напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины; гипергликемия до 22,0-27,5 ммоль/л (400-500 мг%), в моче сахар 4-6%, ацетон +++.

3-я стадия диабетической комы

Сознание отсутствует, рефлексы угнетены или отсутствуют, гипотония мышц. Дыхание – типа Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Симптомы дегидратации сильно выражены: заострившиеся черты лица, мягкие глазные яблоки, сухость губ, языка, кожные покровы сухие, тургор кожи резко снижен. Конечности нередко холодные. Пульс частый, малый, нитевидный. АД снижено, иногда – до коллапса. Тоны сердца глухие. Температура тела нормальная или понижена, повышение температуры свидетельствует, как правило, о сопутствующем воспалительном процессе. Гипергликемия до 27,5-44 ммоль/л (500-600 мг%), глюкозурия – 5-8%, ацетон в моче – ++++, рН крови 7,0 и ниже.

Диагноз диабетической комы устанавливается на основании анамнеза, соответствующей клинической картины и обязательном определении лабораторных показателей (высокая гипергликемия, глюкозурия, ацетонурия).

При остром нарушении мозгового кровообращения, некоторых опухолях и травмах головного мозга, сопровождающихся клиникой мозговой комы, может наблюдаться умеренная гипергликемия – 12-13 ммоль/л, небольшая глюкозурия (1-2%) и ацетонурия (н-н-).Отсутствие симптомов дегидратации организма, невысокая гипергликемия, небольшая глюкозурия и ацетонурия, наличие неврологической симптоматики при указанных состояниях позволяют исключить диабетическую кетонемическую кому.

Общие принципы неотложной и интенсивной терапии диабетической комы:

введение быстродействующих препаратов инсулина в режиме малых доз – в/м или в/в;

устранение обезвоженности – регидратация;

устранение дефицита калия;

устранение ацидоза;

профилактика развития гипогликемии и отека мозга;

симптоматическая терапия, лечение сопутствующей инфекции или других заболеваний;

поскольку лечение носит длительный характер, желательно предварительно установить постоянный подключичный катетер, постоянный мочевой катетер.

– Вернуться в оглавление раздела “Скорая помощь. Неотложные состояния.”

Оглавление темы “Терапевтическая неотложная помощь.”:

1. Клиника острых отравлений. Неотложная помощь при острых отравлениях.

2. Отравления наркотическими веществами. Неотложная помощь при отравлении наркотиками.

3. Отравление алкоголем. Алкогольная кома.

4. Прогноз при алкогольной коме. Диагностика алкогольной комы.

5. Неотложная помощь при алкогольной коме.

6. Постинтоксикационный алкогольный синдром – похмелье. Неотложная помощь при похмелье.

7. Коматозные состояния. Классификация коматозных состояний.

8. Первично церебральные комы – мозговая кома.

9. Неотложная помощь при мозговой коме.

10. Коматозные состояния при сахарном диабете.

Источник