Можно ли перейти с инсулина на таблетки при диабете 1 типа

Существующий способ лечения сахарного диабета путем ежедневных инъекций инсулина является далеко не идеальным. Поэтому появление инсулина в таблетках стало бы настоящим событием для больных сахарным диабетом. Не только потому, что жизненно необходимые ежедневные инъекции инсулина не всегда удобны для больных диабетом, особенно детей, но еще и потому, что новый препарат позволил бы оттянуть момент перехода на уколы, что немаловажно для больных, которые не хотят становиться зависимыми от инъекций.

Между тем инсулин в таблетках был разработан еще более 10 лет назад и ни где-нибудь, а в России. Препарат даже получил название «РАНСУЛИН» – инсулин Российской академии наук. Однако, как это часто бывает, до массового производства уникального лекарства дело так и не дошло. Между тем, недавно немецкие ученые протестировали инсулин в капсулах и подтвердили, что пероральная форма имеет явные преимущества перед инъекционной. Так дождутся ли больные диабетом всего мира появления в продаже инсулиновых таблеток?

Об этом корреспондент zdorovie беседует с одним из создателей чудо-таблеток, доктором химических наук Львом Ивановичем Валуевым.

Милена Сигаева / «Здоровье-инфо»

Роль инсулина в регуляции содержания сахара крови и его связь с диабетом была открыта учеными Бестом и Бентингом в 1922 году.

После этого ученые во всем мире работали над созданием такой формы инсулина, которую можно было применять перорально (в том числе в виде назальных спреев и таблеток). Еще в 50-ых годах XX века в журнале Nature появилась статья американского профессора Ласковский, который описал принцип перорального введения инсулина. Ему не хватило совсем немного для того, чтобы полностью завершить работу.

В 90-ых годах группа российских ученых в институте нефтехимического синтеза им.

Per os (лат.), перорально – прием лекарств через рот

А.В. Топчиева РАН, возглавляемая академиком Платэ Николаем Альфредовичем в рамках программы Президиума Российской академии наук «Фундаментальные науки – медицине» создала препарат инсулина в таблетированной форме.

Почему таблетки лучше?

Еще великий среднеазиатский философ и врач Авиценна обратил внимание на роль печени в системе распределения продуктов пищеварения в человеческом организме.

Диабет – заболевание, которое проявляется высоким уровнем сахара в крови по причине отсутствия (при диабете 1го типа) или недостатка (при диабете 2го типа) секреции инсулина. Поскольку инсулин – это гормон, регулирующий обмен веществ, прежде всего углеводов (сахаров), а также жиров и белков, то при диабете обмен веществ нарушается, повышается содержание сахара в крови, сахар выводится с мочой, в крови появляются кислые продукты нарушенного сгорания жиров – кетоновые тела.

После еды, в крови человека появляется глюкоза. В ответ на повышение концентрации глюкозы поджелудочная железа начинает вырабатывать инсулин, который попадает в печень через кровеносные сосуды одновременно с продуктами пищеварения. Печень, в свою очередь, контролирует количество инсулина, достигающего другие органы и ткани. Когда же больной сахарным диабетом делает инъекцию инсулином, который попадает сразу в кровь, то печень из этого процесса исключается. Отсутствие контроля со стороны печени приводит к тому, что у больных сахарным диабетом развиваются такие осложнения, как сердечно-сосудистые заболевания, расстройство функций головного мозга и т.д.

По некоторым оценкам, сегодня в мире насчитывается более 70 миллионов человек больных диабетом. И их число неуклонно увеличивается.

Поэтому наиболее безопасным считается пероральное введение инсулина. При этом не следует забывать и моральные аспекты этой проблемы. Необходимость ежедневных инъекций инсулина травмирует психику больных, особенно детей, и причиняет им физические и моральные страдания.

При введении инсулина перорально, он в первую очередь появляется в печени. Дальше все происходит так, как и должно быть в здоровом человеческом организме. И побочный вред, наносимый здоровью при принятии инсулина, становится в разы меньше.

Один из авторов актуального исследования, эндокринолог Кристоф Капица из Профильного института метаболических исследований города Нейсса в Германии, сказал: «Инсулин в капсулах, комбинированный с носителем лекарственного вещества, продемонстрировал видимое превосходство над своим инъекционный аналогом. Он действует и распадается гораздо быстрее, что поможет лучше контролировать сахар крови у пациентов с диабетом 2 типа».

Механизм действия перорального инсулина

Инсулин – это белковый гормон, вырабатываемый поджелудочной железой. А белок при пероральном применении организм воспринимает не как лекарство, а как простую белковую еду, и соответственно разлагает его до составляющих его аминокислот. Именно защита инсулина от разрушающего действия пищеварительных ферментов и былаглавной проблемой в создании пероральной формы инсулина, над решением которой и стала работать группа российских ученых.

Гидрогель – набухшее в водном растворе вещество на основе водорастворимого полимера.

Переваривание белков начинается в желудке в кислой среде, дальше пища поступает в тонкий кишечник, где переваривание заканчивается в нейтральной среде и там же происходит всасывание веществ в организм. Белки разрушаются до составляющих их аминокислот, которые и всасываются в кровоток. Проблема предотвращения разрушения инсулина в желудке решалась достаточно просто. Его надо было поместить в капсулу из полимера, который не растворялся бы в кислой среде желудка, но растворялся бы в нейтральной среде тонкого кишечника. Подобные разработки существовали уже давно.

Гораздо сложнее оказалось решить другую проблему – предотвратить разрушение инсулина в тонком кишечнике. Полностью убивая ферменты, переваривающие белки, можно сохранить инсулин, однако тогда замедлялся бы процесс переваривания пищи. Именно это и поставило крест на возможности клинического применения предложенной еще в 50-ых годах профессором М. Ласковски смеси инсулина и ингибиторов ферментов.

Российские ученые предложили принципиально иной способ использования ингибитора ферментов – молекулы ингибитора химически связали с полимерным гидрогелем. Кроме того, в состав гидрогеля ввели полисахариды – соединения, способные взаимодействовать с находящимися на стенках тонкого кишечника лектинами. В этот гидрогель водили уже не связанный с ним инсулин, и все это помещали в желудочнонерастворимую полимерную капсулу.

При пероральном введении капсула проходила через желудок и растворялась в тонком кишечнике, освобождая гидрогель. На стенках тонкого кишечника есть соединения, называющиеся лектины. За счет взаимодействия полисахаридных участков ингибитора с лектинами частицы гидрогеля прилипали к стенкам тонкого кишечника. Химически связанный с гидрогелем ингибитор не выделялся в окружающую среду, нарушая процесс пищеварения, а нейтрализовал действие пищеварительных ферментов (протеаз), проникающих в гидрогель и пытающихся разрушить содержащийся в нем инсулин. В результате значительная часть инсулина спокойно всасывалась в кровь. А частичка полимера, по завершении процесса, выходила наружу естественным путем.

Ингибитор – вещество, присутствие которого в небольших количествах в среде приводит к снижению скорости химических реакций или к их подавлению.

Во время экспериментов, проведенных российскими учеными с больными диабетом 2 типа, был проверено действие инсулина в капсулах с гидрогелем. У больных, принимавших двойную (по сравнению с инъекционной) дозу инсулина в капсулах, сахар в крови понижался несколько в меньшей степени, чем при уколах. А когда дозу перорально вводимого инсулина увеличивали в 4 раза, уровень сахара в крови снижался даже в большей степени, чем у тех, кто делал уколы инсулина. «Большое количество инсулина – абсолютно не страшно, – уверяет Валуев, – ведь в кровоток попадает ровно столько же инсулина, как при инъекции, а остальная его часть просто погибает».

В последнем исследовании немецкие ученые предложили половине участников своего эксперимента по две капсулы со 150 единицами комбинированного перорального препарата, а другим сделали инъекции по 15 единиц обычного гормона. В течение всей ночи специалисты контролировали содержание глюкозы и инсулина в крови людей. При использовании капсул концентрация нужного количества инсулина была достигнута быстрее. Был и еще один плюс – пероральный инсулин быстрее удалялся из крови, чем его инъекционная форма, а значит, снижалась вероятность передозировки. Но при этом требовалось в 20 раз больше инсулина.

Другие способы введения инсулина

Протеазы – ферменты, расщепляющие в белках пептидную связь между аминокислотными остатками.

Профессор Валуев уверяет, что существует и еще один простой способ перорального введения инсулина.

В толстый кишечник человека ежедневно поступает до 5 литров воды. Если прохождение пищи по желудку занимает практически сутки, то вода проходит по нему быстро и не всасывается. Около 5% поглощенной воды поступает в толстый кишечник, остальная остается в тонком кишечнике, где и всасывается в кровь также, как и продукты разрушения белков.

Если мы выпьем воду, то значительная ее часть появится в крови уже через 3 минуты, поскольку она очень быстро проходит в тонкий кишечник. И Лев Иванович предложил растворить инсулин в воде до такой концентрации, чтобы желудок не успел почувствовать появление инсулина и начать его разрушать. И вот что получилось – когда кроликам с диабетом 2 типа вводили раствор инсулина в воде концентрации 1 мг/мл, то концентрация глюкозы в их крови практически не менялась. Чем в большем количестве воды растворяли инсулин, тем быстрее он начинал действовать. В ходе эксперимента выяснилось, что идеальная концентрация инсулина в обычной воде составляет 1 мг в 10-12 мл.

Российским учеными также был проведен эксперимент на крысах. У грызунов концентрация глюкозы в крови обычно составляет 90-110 мг на 100 мл. Ученые искусственно повысили крысам уровень глюкозы до 400-500 мг на 100 мл крови, то есть вызвали у них сахарный диабет 2 типа. Через 10 дней после этого животным ежедневно перорально вводили раствор инсулина (0,4 мг в 5 мл воды). Под действием такого инсулина, растворенного в воде, без таблеток и гелей больные крысы стали выздоравливать.

Назальный спрей

Способ назального введения лекарства не нашел распространения в мире по нескольким причинам. Самой важной из них является то, что количество лекарства, которое распыляется с помощью аэрозоля на слизистую оболочку носа, очень трудно точно дозировать.

На все вышеперечисленные формы перорального инсулина российские ученые получили патенты. И диабетики всего мира уже давно бы пользовались ими, но от процесса изобретения лекарства до его изготовления проходят годы, даже при обоюдном желании фармацевтических компаний и изобретателей. А с этими изобретениями сложилась парадоксальная ситуация. Пероральные формы инсулина уже прошли все медико-биологические испытания на животных и начальные стадии клинических испытаний, но нужно еще довольно много денег и усилий, чтобы довести лекарства до массового производства. К сожалению, в России недооценили важности этой разработки. И на настоящий момент может получиться так, что новейшие и улучшенные формы перорального инсулина Россия будет вынуждена закупать за рубежом.

Источник

Препаратов для снижения уровня сахара в крови очень много, от дешевых таблеток до современных инсулинов в специальных устройствах. Иногда хочется разобраться в назначениях врача. Вдруг есть препарат лучше?

Сахарный диабет

Сахароснижающие препараты никто не принимает просто так. Это важнейший пункт в лечении сахарного диабета, заболевания, которое связано с гипергликемией. У здорового человека уровень сахара в крови достаточно постоянен и не должен выходить за определенные границы независимо от периодов приема пищи или голода. Считается что он может колебаться от 2,5 ммоль/л до 8 ммоль/л.

Раньше, когда лечения сахарного диабета не было, через несколько лет болезни могла развиться кетоацидотическая кома и человек умирал. Сегодня таких случаев все меньше, препараты помогают не повышаться уровню сахара до критических для жизни значений. Перед врачами и пациентами стоит новая задача – отсрочить развитие осложнений и максимально продлить жизнь.

Гипергликемия приводит к развитию атеросклероза, поражению сосудов и нервов, ишемической болезни сердца, нарушению чувствительности конечностей. Может развиться слепота, гангрена, хроническая почечная недостаточность, инфаркт, инсульт. Все эти изменения копятся изо дня в день по причине высокого уровня сахара в крови.

При сахарном диабете 1 типа постепенно гибнут клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, поэтому лечение одно – регулярное введение инсулина.

При сахарном диабете 2 типа могут использоваться как препараты, так и различные формы инсулина. Обычно введение инсулина на постоянной основе происходит, когда использованы все возможности комбинаций препаратов, а эффекта нет. Именно на постоянной основе, потому что инсулин может вводиться временно для снятия токсического эффекта от гипергликемии.

Только при сахарном диабете 2 типа могут использоваться лекарственные препараты, а не инсулин.

Теперь подробнее о препаратах, кроме инсулина.

Препараты

Цель приема препаратов – удержание уровня глюкозы в определенном коридоре значений. При этом слишком низкий сахар может быть также «вредным», как и высокий. Порог цифровых значений определяет эндокринолог. После начала лечения может быть долгий путь подбора оптимальной терапии, так как результаты оцениваются не на следующий день по показаниям глюкометра, а только через 3 месяца по анализу на гликированный гемоглобин.

Средства, влияющие на инсулинорезистентность

Эта группа увеличивает чувствительность клеток организма к инсулину, клетки организма (мышечные, жировые и др.) начинают активнее захватывать глюкозу из крови.

Бигуаниды. Самым известным препаратом является Метформин (Глюкофаж) и его форма пролонгированного действия (Глюкофаж Лонг). Метформин остается препаратом выбора, несмотря на то, что история его применения насчитывает более 60 лет. Обычно его назначают первым, если нет противопоказаний.

Недостатки:

• длительный прием метформина, может привести к В12-дефицитной анемии, поэтому нужен периодический контроль В12 в крови;
• возможен дискомфорт в желудочно-кишечном тракте.

К преимуществам можно отнести:

• малый риск гипогликемии;
• отсутствие влияния на вес;
• положительный эффект на липидный профиль;
• доступная цена;
• снижение риска диабета при низкой толерантности к глюкозе.

Глитазоны (Тиазолидиндионы). Используются с 1996 года. Пиоглитазон наиболее широко применяющееся действующее вещество из этой группы.

Недостатки:

• отеки конечностей;
• прибавка массы тела;
• снижают минеральную плотность костей и увеличивают риск переломов, больше у женщин;
• медленное начало действия;
• большая стоимость.

Преимущества:

• снижение риска проблем с крупными сосудами;
• низкий риск критического падения уровня сахара;
• нормализация биохимических показателей крови по жирам;
• потенциальный защитный эффект к клеткам поджелудочной железы;
• снижение риска перехода низкой толерантности к глюкозе в сахарный диабет.

Среди недостатков глитазонов имеется прибавка массы тела.

Средства, усиливающие выделение инсулина

Производные сульфонилмочевины (ПСМ):

• Хлорпропамид, Толбутамид («старые» препараты, практически не используются);
• Глибенкламид, Диабетон MB, Амарил (более современные).

Эта группа стимулирует выход инсулина из поджелудочной железы. С одной стороны происходит быстрое снижение уровня глюкозы в крови, с другой – есть риск развития гипогликемии. Доступная цена, возможное положительное влияние на мелкие сосуды делают препарат часто назначаемым, но из отрицательных эффектов можно отметить быстрое привыкание, что может свести на нет эффект от его приема, а также возможное увеличение массы тела.

Средства с инкретиновой активностью

Эти вещества помогают восстановить достаточный синтез инсулина поджелудочной железой в ответ на прием пищи.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4):

• Янувия;
• Галвус;
• Онглиза;
• Тражента.

У этих лекарств достаточно высокая цена, а также предполагается влияние на развитие панкреатита, но эти данные еще не подтверждены. Из положительных действий:

• не влияют на вес;
• имеют низкий риск гипогликемии;
• обладают потенциальным защитным эффектом на В-клетки поджелудочной железы.

Удобны готовые комбинированные препараты с метформином:

• Янумет;
• Галвус Мет;
• Комбоглиз Пролонг;
• Випдомет.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1):

• Баета, Баета Лонг;
• Виктоза, Саксенда;
• Ликсумия;
• Трулисити.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 вводятся в подкожно-жировую клетчатку на животе, бедре или плече один раз в день.

Данные препараты имеют инъекционную форму введения и выпускаются в форме шприц-ручек, но это не инсулин. Лекарство вводится в подкожно-жировую клетчатку на животе, бедре или плече один раз в день, желательно в одно и то же время. Лечение требует определенных навыков использования, условий; нужны расходные материалы (иглы). После использования шприц-ручки иглы нужно снимать и выбрасывать, не все соблюдают эти правила, что может приводить к инфицированию в местах введения, поломке устройства. Еще одна из возможных неприятностей – это падение шприц-ручки и ее выход из строя. По сравнению с таблетированными формами эти препараты имеют внушительный список положительных действий:

• низкий риск избыточного падения уровня глюкозы;
• снижают вес, артериальное давление;
• зафиксировано снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний;
• возможный защитный эффект в отношении клеток поджелудочной железы.

К недостаткам можно отнести:

• дискомфорт в пищеварительном тракте;
• возможное формирование антител;
• не доказанный риск панкреатита;
• высокая цена.

Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике

Ингибиторы альфа-глюкозидазы. Препарат, представленный на рынке, – Акарбоза. Она блокирует всасывание углеводов из пищеварительного тракта. Несмотря на плюсы в виде:

• низкой вероятности гипогликемии;
• уменьшения риска перехода низкой толерантности к глюкозе в сахарный диабет;
• отсутствия набора веса от препарата.

Его эффективность достаточно низкая, режим приема неудобный – 3 раза в сутки.

Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках

Глифлозины (Ингибиторы НГЛТ-2):

• Форсига;
• Джардинс;
• Канаглифлозин.

Прием этих препаратов вызывает глюкозурию, то есть выведение глюкозы с мочой, что помогает снизить гипергликемию при сахарном диабете. Кроме этого, теряя с мочой глюкозу, происходит и потеря калорий, так препараты помогают снизить вес. Также их прием имеет низкий риск развития гипогликемии, снижает смертность, уменьшает частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности. Действие препаратов не зависит от наличия инсулина в крови.

Глифлозины уменьшают частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности.

Но есть и риски развития:

• инфекции мочеполовых путей;
• недостатка объема циркулирующей крови;
• кетоацидоза.

Цена также достаточно высокая.

Сложный выбор

Определить самый лучший препарат невозможно, все они лишь кирпичики в комплексном подходе. Успех в лечении сахарного диабета во многом зависит от пациента. Для того чтобы получить эффект от приема препаратов не только врач должен подобрать правильную схему и комбинировать препараты, учесть риски со стороны почек, сердца, сопутствующие заболевания. От человека требуется изменить образ жизни, привычки питания, заняться физкультурой, проводить ежедневно мониторинг уровня глюкозы, вести дневник, соблюдать диету. Только вместе можно добиться стабильных цифр глюкозы в крови.

Литература:

1. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 8-й выпуск
2. М.В. Шестакова, О.Ю. Сухарева Глифлозины: особенности сахароснижающего действия и негликемические эффекты нового класса препаратов//Клиническая фармакология и терапия 2016 №2

Источник