Наблюдение беременности при сахарном диабете
Ведение беременности с сахарным диабетом. Тактика врача при сахарном диабете у беременной.
Очень часто при определении общей тактики ведения беременности, развивающейся на фоне диабета, не уделяется должного внимания вопросам обучения пациенток. Женщины, у которых диабет существует давно и предшествует беременности, должны быть-информированы о необходимости еще более тщательного самоконтроля за уровнем глюкозы и более частых повторных обследований. Им следует разъяснить особенности взаимного влияния диабета и беременности.
Пациентки с впервые выявленным диабетом должны получить подробную и всестороннюю информацию о сахарном диабете и о влиянии его на беременность. Все без исключения беременные должны понимать особенности данной патологии и важность постоянного интенсивного наблюдения.
Основными задачами ведения таких пациенток являются поддержание уровней глюкозы в довольно ограниченных пределах, регулярная оценка состояния плода и определение времени родов таким образом, чтобы их исход для матери и плода/новорожденного был наиболее благоприятным. Главное, на что должен обращать внимание врач при ведении беременных, страдающих диабетом, — это составление соответствующего диетического питания.
Рекомендуемое ежедневное потребление калорий равняется примерно 30 ккал/кг при идеальной массе тела. Дневной рацион большинства беременных с СД включает 2300—2400 калорий и состоит в среднем из 25% жиров, 25% белков и 50% сложных углеводов. При тщательном соблюдении диеты у большинства беременных с сахарным диабетом назначения инсулина не требуются.
Исследование уровня глюкозы обычно проводится натощак и через 2 ч после завтрака. Желательно, чтобы результаты исследования были получены утром того дня, когда пациентка посещает врача. В идеале уровень глюкозы в плазме натощак должен составлять 0.9—1.0 г/л, а через 2 ч после завтрака— менее 1.2 г/л, хотя при определенных обстоятельствах могут быть приемлемы значения до 1.4 г/л. Широко распостранено в настоящее время определение уровней глюкозы самими пациентками в домашних условиях с помощью портативных наборов.
Беременность, протекавшая без применения экзогенного инсулина, обычно донашивается до срока и имеет благоприятный перинатальный исход. Поскольку у этих пациенток увеличена частота макросомии плода, важно с помощью УЗИ тщательно оценивать предполагаемую массу ребенка.
Применение инсулина показано в случаях, когда результаты стандартных тестов на толерантность к глюкозе превышают нормативы или больше «идеальных» уровней, допустимых при исключительно диетической коррекции. Инсулин не проникает через плаценту и поэтому не оказывает прямого действия на плод. Напротив, глюкоза проходит через плаценту и в избыточных концентрациях может нанести вред плоду.
Ввиду этого, для поддержания нормальных уровней глюкозы мать должна получать адекватное количество инсулина. Смесь инсулинов короткого и пролонгированного действия вводится утром и вечером с таким расчетом, чтобы поддерживать достаточную ин-сулиновую активность, обеспечивая постоянную концентрацию глюкозы в крови. Обычно две трети дозы инсулина вводится в утреннее время и одна треть в вечернее. Считается, что потребность в инсулине повышается по мере увеличения сроков беременности из-за повышенния «инсулино-резистентности».
Как только пациентка начинает лечение инсулином, уровень глюкозы в крови определяется четыре раза в сутки, обычно в 7, 11, 16 и 22 часа. Дозы инсулина регулируют таким образом, чтобы поддерживать уровень глюкозы натощак ниже 5.5 ммоль/л, а после еды — ниже 8.0 ммоль/л. Учитывая продолжительность действия каждого типа инсулина, можно точно регулировать дозы при необходимости.
Уровень гликемии натощак отражает эффект от дозы инсулина-суспензии пролонгированного действия, введенной перед ужином в предыдущий вечер. Уровень глюкозы плазмы, определенный в 11.00, показывает действие утренней дозы простого инсулина, введенной за 3—4 ч до исследования. Глюкоза крови в 16.00 — это результат действия инсулина-суспензии, введенной утром, а величина гликемии в 22.00 — эффект от вечерней дозы простого инсулина. Одномоментное увеличение дозы инсулина не должно превышать 1—3 ЕД, во избежание быстрых изменений уровней глюкозы.
Пациентка должна вести специальный листок, в котором отмечает время и дозу введенного инсулина, результаты определения ею самой концентрации глюкозы в крови, а также любые комментарии относительно реакций, самочувствия и т. д..
Фракция гемоглобина, известная как гемоглобин A, отражает уровни глюкозы за предшествующие 6—8 недель. Этот тест использовался для мониторинга эффективности лечения и для предсказания вероятности врожденных аномалий плода у пациенток с сахарным диабетом. При клиническом использовании диагностическая ценность этого метода не была подтверждена. Определение фруктозамина, который отражает уровень глюкозы за 2—3 недели, также имеет небольшое клиническое значение.
Беременные, страдающие диабетом, особенно 1 типа, склонны к развитию кетоацидоза. Это тяжелое осложнение обычно можно предупредить, если часто контролировать уровни гликемии, точно соблюдать диету, правильно применять инсулин и предупреждать инфекционные заболевания. Диабетический кетоацидоз у беременных лечится так же, как и у небеременных женщин. Вводятся адекватные количества жидкости, инсулина, глюкозы и стабилизируется обмен электролитов.
ДКА может вызывать внутриутробную гибель плода, поэтому, пока не купируются метаболические нарушения у матери, необходим электронный мониторинг состояния плода. С другой стороны, в ранние сроки беременности может возникать гипогликемия, т.к. тошнота и рвота нарушают нормальное усвоение пищи. Гипогликемия не оказывает значительного влияния на плод, но все же ее необходимо избегать.
Беременные, страдающие диабетом, более подвержены инфекционным заболеваниям. У них в два раза чаще возникает ИМП, поэтому для своевременного выявления бессимптомной бактериурии следует периодически выполнять бактериологические исследования мочи. Пациентки должны сообщать врачу о любых подозрительных инфекционных симптомах для немедленного назначения адекватного лечения.
Из-за риска прогрессирования диабетической ретинопатии беременные с диабетом должны быть осмотрены окулистом при первичном обследовании и затем регулярно наблюдаться у окулиста.
– Вернуться в оглавление раздела “Акушерство.”
Оглавление темы “Беременность и патология сердца. Сахарный диабет у беременной.”:
1. Болезни сердца при беременности. Заболевания сердца у беременной.
2. Ревматические заболевания сердца при беременности. Гестационные миокардиопатии.
3. Сахарный диабет беременных. Влияние беременности на сахарный диабет.
4. Влияние сахарного диабета на плод. Лабораторная диагностика диабета во время беременности.
5. Ведение беременности с сахарным диабетом. Тактика врача при сахарном диабете у беременной.
Однако в большинстве случаев природа была не на стороне матери и беременность заканчивалась внутриутробной гибелью плода, выкидышем, рождение малыша с множеством патологий и проч. Зафиксированы случаи, когда у некоторых женщин такая неудачная беременность была первой и последней.
Можно ли сегодня женщине, имеющей диагноз «Сахарный диабет», родить здорового малыша?
Эндокринологи и акушеры, проведя огромное количество разнообразных исследований, доказали, что сахарный диабет – это не препятствие для рождения нормального, абсолютно здорового малыша. Само заболевание не сказывается на здоровье крохи – влияние имеет лишь высокий степень сахара в крови. Поэтому для того, чтобы малыш хорошо развивался и рос, необходимо просто поддерживать в норме уровень гликемии. Достигается эта поддержка путем приема инсулина и других средств самоконтроля.
Современная аппаратура также способна сообщать врачу о любых изменениях в развитии плода, поэтому даже малейшее отклонение от нормы не останется незамеченным и женщина с сахарным диабетом вполне способна родить здорового ребенка. Тем не менее, контроль над беременной женщиной, страдающей заболеванием, гораздо выше, нежели за обычной будущей мамочкой. Беременная должна чаще сдавать анализы и проходить другие обследования.
Течение беременности под влиянием сахарного диабета
Беременность у женщины с сахарным диабетом может быть исключительно запланированной, ведь перед тем, как зачать ребенка, женщина обязана пройти ряд специальных исследований, позволяющих или не позволяющих ей зачать и выносить малыша.
До того, как женщина поймет, что она беременна (обычно на это требуется 5-7 недель), плод уже будет находиться в стадии полного развития: у него будет происходить формирование позвоночника, легких, кишечника, будет закладываться мозг и проявляться сердцебиение. Скачки глюкозы, произошедшие за этот период, обязательно скажутся на здоровье плода.
Гипергликемия имеет свойство нарушать обменные процессы в формирующемся организме, а это чревато ошибками в процессе закладки органов малыша. Помимо этого, с наступлением беременности сахарный диабет у женщины начинает активно прогрессировать и может вызвать массу осложнений. Именно по этой причине незапланированная беременность может обернуться подрыванием здоровья не только у будущего ребенка, но и у его матери.
Как подготовиться к беременности, имея диагноз «Сахарный диабет»
Если женщина с диагнозом «Сахарный диабет» решилась на рождение ребенка, она должна за несколько месяцев (4-6) до предполагаемого зачатия начать полное, обязательное обследование.
В первую очередь, необходимо начать строго следить за уровнем сахара в крови. Чем раньше и чем лучше женщина компенсирует заболевание до зачатия, тем выше ее шансы на рождение здорового, доношенного малыша.
Женщина с сахарным диабетом 2-ого типа теперь должна не только заниматься измерениями уровня сахара в моче, но и проходить ряд иных обследований. Даже в том случае, если течение беременности происходит без каких-либо осложнений, консультации и наблюдения специалистов крайне важны, ведь организм женщины подвержен мощной нагрузке и неизвестно, как она может сказаться на здоровье и матери, и крохи.
Если женщина вынужденно принимает какие-либо лекарственные препараты, а также, на первый взгляд, безобидные витамины, ей следует обязательно проконсультироваться у врача, не помешает ли прием этих средств нормальному течению беременности. Возможно, некоторые из препаратов придется заменить другими. Основную массу противопоказаний к беременности при наличии сахарного диабета можно легко устранить, если женщина всерьез займется своим здоровьем.
Коррекции подлежат даже такие факторы, как сопутствующие мочеполовые заболевания, декомпенсация болезни, неспособность осуществлять самоконтроль над уровнем гликемии и прочее.
Однако существуют сопутствующие диабету противопоказания, которые ни в коем случае не позволяют женщине зачать и выносить ребенка. К ним относятся ИБС, тяжелая гастроэнтеропатия, почечная недостаточность.
Если же женщина нормализовала степень сахара в крови, прошла диспансеризацию и множество других обследований и в итоге получила надежду стать матерью, ей следует запастись огромным терпением, волей, поддержкой семьи и, наконец, после отмены контрацептивов начать планировать рождение долгожданного малыша.
После того, как женщина почувствует, что беременна или сделает специальный тест на беременность, который окажется положительным, ей следует незамедлительно обратиться к врачу, который с этого момента начнет тщательное наблюдение за развитием плода.
Как избежать осложнений?
С самого первого дня обращения к врачу за беременной женщиной будут внимательно следить акушер-гинеколог и эндокринолог. Будущей мамочке следует ответственно и серьезно подойти к выбору докторов, так как только специалисты своего дела смогут оказать ей рациональную помощь.
Наиболее важным и значимым периодом для здоровья будущего малыша считается 1-ый триместр беременности, ведь именно на данном этапе происходит зарождение жизни крохи и начало ее развития. От того, как произойдет деление клеток при зачатии, зависит дальнейшая судьба ребенка. Правильное формирование органов плода, а также нормальный рост и развитие плаценты возможно лишь при контролируемом уровне сахара в крови.
В организме беременной женщины начинают происходить некоторые изменения. Привычный прием инсулина может отрицательно сказываться на состоянии женщины, поэтому дозировку препарата придется снизить. Даже при весьма незначительных колебаниях глюкозы можно обнаружить ацетон в моче. Использование глюкометра до 3-4-х раз в день позволит не допустить кетоацидоз и гипергликемию.
Почти каждая беременная женщина испытывает в первом триместре приступы тошноты и рвоты, но женщина с сахарным диабетом обязательно должна при наличии этих симптомов сдать мочу на анализ, чтобы выявить содержание в ней ацетона. При частых приступах рвоты женщине необходима профилактика гипергликемии. Для этого ей назначается сладкое питье, иногда требуются инъекции глюкозы. Посещать врача-гинеколога необходимо, как минимум, раз в неделю, а при каких-либо осложнениях состояния – каждый день.
Второй триместр считается самым благоприятным: токсикоз прошел, организм привык к своему новому состоянию. Однако на этом этапе начинает активизироваться поджелудочная железа плода. В случае если степень сахара в крови матери высок, у ребенка происходит выделение очень большого количества инсулина, а это чревато диабетической фетопатией, то есть, отклонением в росте и развитии плода. После того, как малыш родится, он будет подвержен гипогликемии.
На 20-ой неделе беременности зачастую требуется корректировка инсулиновой дозы, так как растущая плацента начинает производить контринсулярные гормоны, которые необходимы для нормального развития плода, но способны снижать действие употребляемого женщиной инсулина. Беременность может «потребовать» от женщины увеличения дозы инсулина в 2 и более раз, однако это пройдет вскоре после того, как женщина разрешится от бремени. Женщине категорически нельзя самой себе назначать дозы инсулина – это может быть очень опасно.
Также на 20-ой неделе беременной женщине необходимо пройти УЗИ-обследование для выявления каких-либо патологий у плода. Очень важно посещение окулиста. На протяжении всего последнего триместра проводится регулярное УЗИ (раз в 2 недели). Крайние недели беременности должны отличаться весьма калорийным питанием и включением большого количества хлебных изделий.
Приблизительно на 36-ой неделе будущую мамочку госпитализируют с целью предотвращения каких-либо осложнений беременности. В это же время врач решает, каким путем женщина будет рожать малыша. Если серьезных отклонений нет ни у матери, ни у плода, то женщина сможет родить естественным путем. В том случае, если плод крупный, существует угроза гипоксии плода, у женщины отмечаются осложнения беременности или сосудистые осложнения, связанные с сахарным диабетом, ей проводят кесарево сечение.
Если на протяжении всей беременности женщина внимательно следила за своим здоровьем, выполняла все указания врачей, то роды проходят без каких-либо препятствий, малыш рождается здоровым и ничем не отличающимся от своих сверстников!
Согласно статистике, сахарный диабет выявляется примерно у одной из двухсот будущих мам.
Формы сахарного диабета
Выделяют:
- прегестационный сахарный диабет первого или второго типа, если заболевание было диагностировано еще до наступления беременности;
- гестационный сахарный диабет, если нарушение толерантности к глюкозе стало развиваться во время беременности. Эта форма выявляется в среднем в 3 случаях из ста. Обычно уровень сахара в крови нормализуется после рождения ребенка.
Влияние заболевания на беременность и роды
Вне зависимости от формы заболевания сахарный диабет может спровоцировать такие осложнения, как поздний токсикоз (гестоз), инфицирование околоплодных вод, а также аномалии развития и роста, гипоксию и гибель плода.
Во время родов тоже могут возникать многочисленные осложнения, среди которых следует выделить ослабление родовой деятельности и значительный риск получения травм женщиной и ребенком, обусловленный большим весом плода.
Помимо этого, высока вероятность слишком раннего излития околоплодных вод и преждевременных родов.
Влияние ГСД на развитие ребенка
У детей, чьи мамы во время беременности страдали сахарным диабетом, при рождении могут наблюдаться:
- лишний вес;
- непропорционально малая по сравнению с плечами окружность головы;
- кровоизлияния на коже ножек, ручек и лица;
- избыточный рост волос на теле,
- одутловатость лица;
- отечность.
Кроме внешних симптомов, у детей с диабетической фетопатией могут выявляться различные патологии развития, среди которых врожденные пороки сердца, желудочно-кишечного тракта, мочевых путей, ЦНС, скелета, а также других систем и органов.
Как беременность влияет на течение болезни
В гестационном периоде женщина, страдающая сахарным диабетом, должна находиться под тщательным наблюдением врачей. Обязательно нужно учитывать тот факт, что уровень инсулина, необходимый организму, во время беременности постоянно меняется.
Сначала потребность в этом гормоне уменьшается практически вдвое, поэтому лекарство назначается в дозах, способных предотвратить значительное снижение уровня сахара в крови (гипогликемию) и его последствия (резко возникающую слабость и обморочное состояние).
Затем под воздействием гормонов, продуцируемых плацентой, чувствительность тканей к инсулину уменьшается, поэтому дозировку лекарственных препаратов необходимо увеличить.
Ближе к родам дозу инсулина вновь снижают.
Диагностика ГСД при беременности
Заподозрить сахарный диабет у беременной можно, если в суточном анализе мочи присутствует глюкоза. Интервал между исследованиями, которые регулярно проводятся в течение всей беременности, составляет в первом триместре четыре недели, во втором — три, в третьем — две. Благодаря постоянному мониторингу патологические изменения можно своевременно выявить и скорректировать.
Если в моче обнаружен сахар, врач назначает анализ на определение уровня глюкозы в крови (на голодный желудок и через два часа после приема пищи).
Если присутствуют отклонения от нормы, доктор может назначить тест на определение толерантности к глюкозе.
Диагноз может быть подтвержден только в том случае, если выше границы нормы находится не менее двух показателей.
Медицинское наблюдение
Будущим мамам с этим диагнозом потребуется индивидуальная программа ведения беременности.
В течение беременности женщину госпитализируют несколько раз.
Впервые лечь в больницу нужно будет в самом начале беременности (если пациентка страдает сахарным диабетом первого или второго типа) или на любом сроке сразу после выявления патологии (при гестационном диабете).
Действительно ли госпитализация так необходима? Да, поскольку нужно разработать оптимальную схему терапии, скорректировать дозировку инсулина, выявить вероятные осложнения и степень их тяжести, а также решить вопрос о том, возможно ли дальнейшее вынашивание беременности.
Очень важно научить будущую маму самостоятельно контролировать уровень сахара в крови и правильно формировать рацион.
Какой должна быть диета при ГСД? Принимайте пищу (исключая быстрые углеводы!) примерно каждые 2-3 часа (5-6 раз в течение дня). Общая калорийность рациона не должна превышать 2 000 килокалорий. При этом на долю углеводов приходится в среднем чуть более 40% от суточной нормы.
На сроке 18-20 недель женщин с сахарным диабетом госпитализируют еще раз. Это необходимо для того, чтобы провести тщательное обследование и своевременно выявить возможные осложнения, вероятность которых очень высока. Также важно оценить состояние будущего ребенка и исключить аномалии развития, ассоциированные с сахарным диабетом у матери.
Стационарное наблюдение может потребоваться на любом сроке беременности, если понизить уровень сахара в крови не удается или у будущей мамы выявлены акушерские осложнения.
Если женщине назначена инсулинотерапия, необходима дополнительная госпитализация не позже чем за 6 недель до предполагаемой даты родов, целью которой является обследование и выбор оптимального метода родоразрешения.
Ведение родов при ГСД
Чаще всего плановое родоразрешение проводят на 36-37 неделе беременности в специализированном медицинском центре или в акушерском отделении больницы общего профиля.
Срок родоразрешения определяют после тщательного обследования женщины и оценки состояния будущего ребенка.
Естественные роды при этом диагнозе возможны, но не всегда. Кесарево сечение потребуется, если:
- у женщины узкий таз;
- вес будущего ребенка превышает 4 — 4,5 килограммов;
- имеет место тазовое предлежание плода;
- имеются диабетические осложнения.
Информация на сайте имеет справочный характер и не является рекомендацией для самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения. По медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь с врачом.