Национальные рекомендации по лечению сахарного диабета 2017

Американская коллегия врачей (ACP) обновила свои рекомендации по лечению сахарного диабета 2 типа: новый документ был опубликован онлайн 3 января 2017 г. в журнале Annals of Internal Medicine, а его предыдущая версия была датирована 2012г. Теперь первой линией лечения у пациентов с диабетом 2 типа должен быть метформин, а при необходимости добавления к нему еще одного препарата у врачей на выбор есть еще четыре класса сахароснижающих препаратов.

Эти новые рекомендации были также одобрены Американской академией семейных врачей (AAFP).

Поводом для пересмотра старой версии руководства стало значительное ослабление ограничений на применение метформина со стороны Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA), а также появление большого количества новой информации о классах ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2) и ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4). Препаратам сульфонилмочевины и тиазолидиндионам тоже нашлось место в новом документе, но они считаются менее предпочтительными вариантами второй линии лечения. На самом деле, новый документ в значительной мере отражает тот подход, которым многие врачи руководствуются при ведении пациентов с сахарным диабетом 2 типа уже сейчас, однако он еще раз подчеркивает легитимность расширенного применения метформина, а также содержит четкое описание плюсов и минусов различных препаратов второй линии. Тем не менее, следует иметь в виду, что в этом руководстве рассматриваются только пероральные препараты, так что в него не вошли инсулины и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1). Наконец, руководство базируется на систематическом анализе исследований по сравнительной эффективности, соответственно, в него не вошли недавние исследования с сердечно-сосудистыми конечными точками, проведения которых с 2008г. требует FDA для всех новых противодиабетических препаратов. Эти исследования оценивали сердечно-сосудистую безопасность, а не сравнительную эффективность препаратов разных классов.

Как говорится в сопровождающей публикацию новых рекомендаций редакционной статье, те исследования, которые легли в основу данного документа, характеризуются одном общим недостатком – их продолжительность обычно составляла порядка 1 года и менее, в то время как сахарный диабет является хроническим прогрессирующим заболеванием, которое требует пожизненной терапии.

Соответственно, надо осознавать, что приведенная в руководстве ACP доказательная база наиболее убедительна в отношении промежуточных результатов лечения, например, уровня гликированного гемоглобина, массы тела или артериального давления, и в отношении таких рисков как гипогликемия, сердечная недостаточность и желудочно-кишечные нежелательные явления. Эта информация изложена в рекомендациях очень четко и вполне может использоваться при совместном принятии решения с пациентом.

Рекомендация использовать в качестве первой линии лечения сахарного диабета 2 типа метформин в сочетании с изменением образа жизни была классифицирована как настоятельная при умеренном качестве доказательной базы. В целом, метформин эффективно снижает уровни сахара крови, ассоциируется с уменьшением массы тела и редко приводит к гипогликемии, а также стоит дешевле, чем многие другие противодиабетические препараты. В апреле 2016г. FDA сняло ранее существовавшие ограничение на применение метформина у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (то есть, с расчетной скоростью клубочковой фильтрации 30-60 мл/мин/1,73 м2), поскольку появились данные, что у этой категории пациентов не происходит значимого повышения риска лактат-ацидоза. Теперь противопоказание существует только для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (<30 мл/мин/1,73 м2). Следует отметить, что хотя ACP и другие организации рекомендуют использовать метформин как первую линию лечения уже достаточно давно, по статистике за период с 2003 по 2013г. его получала лишь примерно половина застрахованных пациентов, и с течением времени частота его назначения увеличивалась очень незначительно. Отчасти нежелание назначать метформин связано с опасениями в отношении лактатацидоза, так что ожидается, что изменение позиции FDA сделает этот препарат наконец доступным для многих пациентов с хронической болезнью почек.

Помимо тяжелой почечной недостаточности противопоказаниями к применению метформина остаются снижение перфузии тканей, нестабильность гемодинамики, тяжелые поражения печени и острая нестабильная застойная сердечная недостаточность.

Вторая рекомендация из этого документа касается тех случаев, когда для улучшения контроля гликемии необходимо присоединение к метформину второго препарата. В составе этой комбинации предлагается использовать препараты сульфонилмочевины, тиазолидиндионы, ингибиторы SGLT2 и ингибиторы ДПП-4, однако эта рекомендация классифицируется как слабая, при умеренном качестве доказательной базы.

ACP рекомендует практическим врачам и пациентам делать свой выбор между этими вариантами препаратов после обсуждения их плюсов, возможных побочных эффектов, а также стоимости.

В руководстве приводится таблица с перечислением ожидаемых преимуществ, рисков и прочих клинических соображений по каждому из классов пероральных сахароснижающих препаратов, а в еще одной таблице приведена сводная информация о сравнительной эффективности, нежелательных эффектах и стоимости различных препаратов именно в составе комбинации с метформином.

К преимуществам препаратов сульфонилмочевины относятся невысокая стоимость и длительный клинический опыт применения, однако они ассоциируются с повышенными рисками гипогликемии и увеличения массы тела. Поскольку имеющаяся доказательная база не включает информацию о преимуществах перехода с сульфонилмочевины на другие препараты второй линии, для пациентов, которые уже получают препараты этого класса, и достигли на этом фоне хорошего контроля гликемии без нежелательных эффектов, считается разумным продолжать этот вид лечения.

Ингибиторы SGLT2 в качестве дополнения к метформину превосходят препараты сульфонилмочевины с точки зрения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), достигаемых уровней гликированного гемоглобина, массы тела, систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений. Также в составе этой комбинации они лучше ингибиторов ДПП -4 с позиций влияния на массу тела и системное артериальное давление. Тем не менее, ингибиторы SGLT2 ассоциируются с повышенным риском грибковых инфекций половых органов.

Ингибиторы ДПП-4 более предпочтительны, чем препараты сульфонилмочевины, с точки зрения долгосрочного влияния на общую смертность, долгосрочную смертность от ССЗ и заболеваемость ССЗ.

Они также превосходят тиазолидиндионовый препарат пиоглитазон с позиций краткосрочной смертности от ССЗ, а препараты сульфонилмочевины и другие тиазолидиндионы – с точки зрения меньшего увеличения массы тела. С другой стороны, в отношении ингибиторов ДПП-4 саксаглиптина и алоглиптина имеется предостережение FDA о том, что они могут увеличивать риск сердечной недостаточности, особенно у тех пациентов, у кого уже имеется патология сердца или почек.

Наконец, следует также иметь в виду, что хотя таблетки обычно более предпочтительны, чем инъекционные препараты, частота применения инсулинов и инъекционных агонистов рецептора ГПП-1 в последние годы растет, чему отчасти способствуют новые инъекционные устройства в виде ручек, комбинированные формы выпуска, а также возможность введения некоторых препаратов один раз в неделю. С этой точки зрения пациенту следует предлагать полный диапазон возможных вариантов лечения, и не исключено, что в будущем инъекционные сахароснижающие препараты тоже войдут в руководство ACP. Тем не менее, пока что позиция организации заключается в том, чтобы перед переходом на инъекции получить максимально возможную пользу от пероральных средств.

Что касается проблемы отсутствия долгосрочных прямых сравнительных исследований между классами препаратов, которые в клинической практике обычно присоединяются к метформину, чтобы расставить в этой области все точки над i было начато масштабное исследование GRADE («Подходы к снижению гликемии при диабете: исследование сравнительной эффективности», Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness study). Инициатором этой программы стал Национальный институт диабета, заболеваний пищеварительной системы и почек США (одна из структур Национального института здоровья – NIH). Считается, что в результате будет получена достаточно убедительная информация для будущих терапевтических рекомендаций в этой области. Первичной конечной точкой исследования будет относительная эффективность поддержания контроля гликемии с течением времени, но также будут анализироваться эффекты четырех классов препаратов в отношении массы тела, кардиоваскулярных факторов риска, микрососудистых осложнений, когнитивных функций, безопасности, нежелательных эффектов, переносимости, качества жизни и стоимость лечения. Эксплоративными конечными точками будут пациенто-специфические различия фенотипических, физиологических и генотипических характеристик. Поскольку сахарный диабет 2 типа является прогрессирующим заболеванием, для которого характерно ухудшение метаболического контроля с течением времени, что требует присоединения новых и новых сахароснижающих препаратов, важными дополнительными плюсами исследования GRADE являются стандартизованный подход к интенсификации лечения, а также планируемая длительность наблюдения за участниками 4-5 лет.

Источник

В последние десятилетия распространение сахарного диабета (СД) приобрело масштабы планетарной эпидемии. По статистическим данным, в мире насчитывается более четверти миллиарда диабетиков, из которых около 9 млн зарегистрировано в РФ.

Чтобы привлечь внимание к проблеме, в 1991 году ВОЗ инициировала Всемирный день борьбы против диабета, отмечаемый ежегодно 14 ноября. В России на правительственном уровне приняты и успешно реализуются Федеральная целевая программа и подпрограмма «Сахарный диабет». Первостепенной задачей программы считается повышение качества специализированной помощи.

Клинические рекомендации по сахарному диабету предназначены для врачей-эндокринологов, семейных врачей общей практики. Девятый (дополненный) выпуск документа, содержащий алгоритмы медпомощи больным СД, разработан «Национальным медицинским исследовательским центром эндокринологии» и «Российской ассоциацией эндокринологов» в 2019 г.

Краткое содержание документа

СД – необратимая патология эндокринной системы, характеризующаяся хроническими нарушениями метаболизма и гормонального фона, стабильной гипергликемией (повышенным содержанием глюкозы в крови).

В алгоритмы медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом входят:

классификация заболевания и коды по МКБ-10;
диагностические критерии и требования к формулировке диагноза;
целевое назначение терапии;
порядок лечения СД первого и второго типа;
диагностика и терапия ГСД (гестационного сахарного диабета);
острые и хронические осложнения болезни;
терапевтическое обучение, психологическая и социальная помощь диабетикам;
превенция СД 2.

Отдельными пунктами выделены рекомендации по ведению СД у детей и методическому консультированию родителей.

Типы СД

Типизация диабета основана на разграничении причин, вызывающих заболевание. Дополнительными критериями являются возрастная и гендерная принадлежность пациента. Ключевые типы патологии:

ИЗСД 1 – инсулинозависимый (иное название – ювенильный) сахарный диабет первого типа – аутоиммунный (возникший из-за сбоя иммунной системы), идиопатический (неясной этиологии). Характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина.
ИНЗСД 2 – инсулиннезависимый СД второго типа. Подразделяют на преимущественно инсулинорезистентный и преимущественно инсулинодефицитный.

Основные типы специфического СД:

ГСД, триггером которого становится беременность;
MODY-диабет с генетическими повреждениями инсулинсинтезирующих клеток поджелудочной железы (бета-клеток);
эндокринопатии – генетически обусловленные либо приобретенные патологические изменения внешнесекреторных желез;
экзопатологии поджелудочной железы (нарушение внешнесекреторной функции);
диабет, спровоцированный фармакологическим (иным токсическим) воздействием;
СД, как осложнение внутриутробного инфицирования;
Lada-диабет и похожие формы, обусловленные аутоиммунным фактором.

По МКБ первому типу присвоен код Е10, второму – Е11.

Дополнительно! Преддиабет (гипергликемия натощак и нарушение толерантности к глюкозе) – обратимое пограничное состояние, представляющее высокую опасность развития ИНЗСД 2.

Диагностические критерии

При постановке диагноза СД и осложнений диабета в обязательном порядке указывают: тип болезни, форму, причину, стадию. При диагностике осложнений: форму и степень. В клинико-диагностический список входят исследования крови:

На концентрацию сахара (глюкозы).
Глюкозотолерантное тестирование. Анализ усвояемости глюкозы по результатам двухступенчатого теста.
На HbA1C (гликозилированный гемоглобин) – мониторинг глюкозного уровня и соотношения белка и сахара в клетках за 3 месяца.
ИФА на GAD-антитела. Определение типа СД.
На содержание C-пептида и инсулина.
Биохимия. Основные показатели – АЛТ, АСТ, ЩФ, амилаза, холестерин, билирубин.

Исследование мочи:

Общий анализ. Выявление глюкозурии (сахара в урине).
Проба мочи Реберга на креатинин.

Дополнительно – аппаратное обследование (ультразвук органов брюшной полости).

Критерии клинико-лабораторной диагностики

Первичная диагностика должна быть подтверждена повторными исследованиями.

Цели лечения

Ключевые цели – стабилизация гликемии, торможение развития диабетических осложнений, улучшение качества жизни больного, увеличение продолжительности жизни. Принятый целевой уровень гликозилированного гемоглобина – ≤ 7%. Персональные цели определяются с учетом возраста и сопутствующих осложнений.

Показатели гликозилированного гемоглобина

Ориентировочные значения липидного обмена

Показатели холестерина при диабете

Целевые показатели артериального давления для диабетиков

Возраст	18-65 лет	65+
Систолическое	120-130	130-140
Диастолическое	70-80

Контроль уровня сахара в крови

Ежедневный контроль проводится больными самостоятельно, с помощью индивидуальных приборов (глюкометров). Клиническая точность устройств определена ГОСТом Р ИСО 15197-2015. В медицинских учреждениях используются:

лабораторные анализаторы;
госпитальные глюкометры;
системы НМГ (непрерывного мониторинга глюкозы) трех видов.

НМГ рекомендован беременным с ГСД, детям с СД 1, диабетикам, находящимся на интенсивной инсулинотерапии.

Диабет 1 типа (краткие инструкции)

Регулярные инъекции медицинских инсулинов – единственный способ лечения СД 1 типа. Базис-болюсная (интенсифицированная) инсулинотерапия имитирует естественный процесс производства инсулина, что обеспечивает жизнеспособность организма.

Инсулинотерапия

Больному ИЗСД 1 рекомендованы терапевтические режимы:

базальный, с применением пролонгированных, сверхпролонгированных инсулинов и препаратов средней продолжительности действия;
прандиальный, с подробным расчетом ХЕ (хлебных единиц), использованием инсулинов короткого и ультракороткого действия;
коррекционный, с вычислением персональной чувствительности к инсулиновым препаратам, применением коротких и ультракоротких инсулинов.

С учетом питания и данных самоконтроля инъекционная доза регулируется ежедневно. Устройства для введения инсулина: шприцы 100 ЕД/мл, шпиц-ручки, инсулиновые помпы. Использование помпы рекомендовано для больных с повторяющимися приступами гипогликемии, для женщин с ГДС, для детей.

Физическая активность и питание при ИЗСД 1

Занятия физкультурой и спортом являются вспомогательным методом поддержания качества жизни, но не рассматриваются, как средства снижения показателей глюкозы в крови. Для профилактики гипогликемии рекомендовано:

измерение уровня глюкозы до нагрузок и после физической активности (дополнительно – каждые 2 часа);
больному иметь при себе углеводные продукты (ориентировочное количество ХЕ=4);
при непродолжительной (менее 120 мин.) нагрузке и исходных значениях сахара менее 13 ммоль/л дополнительные углеводы можно не принимать;
при длительных тренировках (более 120 мин.) уменьшить дозу инсулина, принять быстрые углеводы.

Интенсивность и продолжительность нагрузок подбирают персонально с учетом особенностей течения болезни и наличия осложнений. Рацион разрабатывается согласно лечебной медицинской диете «Стол №9-Б». Основным критерием ежедневного меню является оценка ХЕ. В соответствии с хлебными единицами корректируется доза инсулина.

Мониторинг пациентов с СД 1

Ключевые рекомендации по кратности обследования

Обследования при сахарном диабете 1 типа

Диабет 2 типа (краткие инструкции)

Рекомендации по лечению сахарного диабета 2 типа включают:

организацию питания;
регулярные занятия физкультурой и спортом;
гипогликемические медикаменты;
самостоятельный контроль показателей глюкозы;
метаболическую хирургию.

В медицинских учреждениях обучение пациентов в «Школе диабета».

Медикаментозная терапия СД 2

Больному ИНЗСД 2 назначают таблетки или современные препараты в форме шприц-ручки. Лекарственные средства делятся на четыре основные фармакогруппы по воздействию на клетки поджелудочной железы, желудочные ферменты, органические процессы, принимающие участия в биорегуляции глюкозы:

Сенситайзеры. В группу входят производные гуанидина (бигуаниды) и глитазоны (иначе, тиазолидиндионы). Предназначены для восстановления и повышения чувствительности тканей к инсулину, для снижения производства глюкозы гепатоцитами (клетками печени).
Секретагоги. Представлены производными сульфонилмочевины (ПСМ) и производными бензойной кислоты (меглитинидами). Применяются для стимуляции секреторной функции бета-клеток поджелудочной железы.
Ингибиторы альфа-глюкозидаз. Используются для торможения ферментации, затормаживания резорбции (всасывания) глюкозы в кровь.
Инкретины и блокаторы (ДПП-4). Блокируют расщепление ферментов ЖКТ, стимулируют выработку естественного инсулина.

Препараты подбираются и комбинируются между собой по показаниям, с учетом динамики прогресса болезни, возраста, массы тела, коморбидности (сочетания двух и более заболеваний).

Рациональное комбинирование медикаментов

Лечение сахарного диабета 1 типа

Инсулинотерапия используется по показаниям: декомпенсация диабета и полная остановка функций поджелудочной железы, отсутствие положительной динамики сахароснижающими медикаментами для диабетиков, кетоацидоз, непереносимость гипогликемических таблетированных препаратов.

Инсулиновые инъекции применяют при наличии многочисленных диабетических осложнений. Выбор режима инсулинотерапии диктуется индивидуальными особенностями больного. Общие принципы медикаментозного лечения:

персональный подход к пациенту;
обучение больного правилам контроля и управления диабетом;
выбор тактики в зависимости от исходных показателей метаболизма и гликемии;
выбор метформина в качестве приоритетного лекарства и его обязательное применение в комбинационном лечении;
перманентное наблюдение эффективности лечения;
осведомление пациента о возможной инсулинотерапии при прогрессировании диабета.

По необходимости проводится коррекция препаратов, лекарственных комбинаций, схемы и дозы.

Питание и физическая активность

Питание при ИНЗСД – это образ жизни, а не временный переход на особенное меню. Ежедневный рацион базируется на правилах лечебной диеты «Стол №9-А». Общие клинические рекомендации:

максимально сократить простые углеводы и жирные продукты;
заменить 50% животных жиров растительными маслами;
придерживаться нормы употребления воды 1,5 л/сутки;
соблюдать режим приема пищи – 5-6 раз/день;
не переедать;
контролировать гликемический индекс, калорийность продуктов и соотношение нутриентов в блюде;
ежедневно употреблять овощи с высоким содержанием клетчаткой;
ввести в меню продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами;
выбирать правильные способы кулинарной обработки продуктов (запекание, тушение, варка, пар);
придерживаться допустимой нормы спиртного или отказаться от его употребления (норма для мужчин: крепкий алкоголь – 80 г, вино – 140 г, женские нормы вдвое меньше);
ограничить количество соли.

Больному необходимо регулярно анализировать систему питания с помощью «Дневника диабетика», где фиксируются все съеденные продукты и реакция организма (показатели глюкозы). Интенсивность и качество физической нагрузки регулируются персонально. План занятий составляется с учетом возможностей. В качестве самостоятельных тренировок рекомендованы аэробика, пилатес, плаванье и аквааэробика.

Мониторинг больных СД 2

Ключевые рекомендации по кратности обследования

Обследования при сахарном диабете 2 типа

Коротко об осложнениях сахарного диабета

В «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» подробно представлены клинические рекомендации по диагностике, плановому лечению и экстренной терапии осложнений СД, степени и стадии развития осложнений, группы риска пациентов. В документе детально описаны методики ведения пациентов с нейропатическими и ангиопатическими осложнениями.

Перечень острых состояний:

кетоацидоз (кетоацидозная кома) – критический дефицит инсулина, гипергликемия, наличие кетоновых тел в крови и моче.
гипогликемический криз – снижение показателей сахара в крови до 2,8 ммоль/л;
гиперосмолярный криз (кома) – дегидратация (обезвоживание) на фоне гипергликемии;
лактатацидоз (лактатацидотический криз, кома) – увеличение молочной кислоты, блокада утилизации лактата, дефицит инсулина, гипергликемия.

Острые осложнения требуют незамедлительного врачебного вмешательства и госпитализации.

Хронические осложнения СД

Основной удар приходится на сосудистую систему. Диабетическая ангиопатия поражает нижние конечности, почки, сердце и головной мозг, органы зрения. Различают два вида ангиопатии:

микроангиопатия – поражение структуры капилляров (мелких сосудов);
макроангиопатия – структурные изменения крупных сосудов (артерий и вен).

В субкомпенсированной и декомпенсированной стадии болезни развиваются оба вида патологии.

Микроангиопатии			Макроангиопатии
Название	Органы-мишени	Итоги	Название	Органы-мишени	Итоги
нефропатия	почки	хроническая почечная недостаточность	ангиопатия коронарных сосудов	сердце	ишемическая болезнь сердца, инфаркт
ретинопатия	органы зрения	катаракта, потеря зрения	ангиопатия нижних конечностей	ноги	диабетическая стопа, гангрена
головной мозг – цереброваскулярные болезни, диабетическая энцефалопатия

Профилактика СД 2

Профилактика включает несколько пунктов:

изменение пищевого поведения;
коррекция образа жизни;
систематические занятия спортом;
снижение веса;
регулярная проверка крови на содержание глюкозы.

Превентивные меры при диагностированном диабете направлены на удержание стабильных показателей сахара и максимальную компенсацию заболевания. Клинические рекомендации по сахарному диабету разработаны с учетом всех категорий пациентов.

Источник