Несахарный диабет у ребенка лечение
Несахарный диабет у детей – это заболевание, при котором нарушается образование, секреция или периферическое действие гормона вазопрессина. Встречается при опухолях и травмах гипоталамо-гипофизарных структур, инфекционных осложнениях, болезнях мочевыделительной системы. Основные симптомы – жажда и полиурия. Также у ребенка возникают психоневрологические проявления, обезвоживание и нутритивная недостаточность. Для диагностики несахарного диабета проводятся анализы мочи, вазопрессиновая проба, томография головного мозга, сонография почек. Лечение включает заместительную терапию вазопрессином и устранение основной патологии (по возможности).
Общие сведения
Распространенность несахарного диабета (НД) у детей составляет, по разным данным, от 0,04% до 0,1%. В детской эндокринологии он встречается сравнительно реже, чем у взрослых, но в связи с тяжелыми симптомами и сложностью подбора адекватной терапии имеет большую значимость. Диагноз несахарного диабета в основном устанавливают пациентам старше 3 лет. В более раннем возрасте патология носит функциональный и кратковременный характер, поэтому не всегда вовремя выявляется.
Несахарный диабет у детей
Причины
В педиатрической практике врачи, как правило, сталкиваются с врожденным характером несахарного диабета. Заболевание обусловлено аутосомно-доминантным (повреждение гена, кодирующего синтез АВП-нейрофизина II) или аутосомно-рецессивным наследованием мутаций (DIDMOAD, синдром Вольфрама). Нефрогенная форма НД развивается при Х-сцепленной мутации гена V2-рецептора. Среди приобретенных причин нарушения регуляции водно-солевого равновесия у детей выделяют следующие:
- Инфекции. Расстройство возникает как осложнение гриппа, ветряной оспы, коклюша или эпидемического паротита. Несахарный диабет также может быть связан с перенесенной менингококковой инфекцией. Иногда заболевание провоцируется влиянием хронических инфекционных очагов (тонзиллита, кариеса).
- Опухоли. Вторая типичная причина появления несахарного диабета у детей – первичные нейросекреторные опухоли, которые разрушают структуры гипофиза и гипоталамуса. К ним относят краниофарингиому, гамартому, пинеалому. Изредка нарушения встречаются при онкогематологических процессах.
- Травмы. Несахарный диабет развивается вследствие ЧМТ, при которой повреждаются структуры турецкого седла или среднего мозга. Патология может стать осложнением нейрохирургического вмешательства по удалению новообразования или коррекции врожденных пороков.
- Сосудистые нарушения. Кровоизлияния в структуры гипоталамо-гипофизарного звена чреваты разрушением супраоптических ядер, секретирующих вазопрессин. Геморрагии возможны при коагулопатиях, тромбоцитопатиях, врожденных аномалиях мозговых сосудов.
- Поражение почек. Нефрогенная форма болезни осложняет течение хронической почечной недостаточности, нефрокальциноза, обструкции мочевыводящих путей. Причиной могут послужить специфические поражения почек у детей с длительно существующим сахарным диабетом 1 типа.
Патогенез
В норме водно-солевой обмен регулируется антидиуретическим гормоном (АДГ или вазопрессином), который вырабатывается в супраоптических ядрах гипоталамуса, затем поступает в гипофиз, откуда попадает в системный кровоток. Это вещество взаимодействует с V2-редицепторами в почках, повышает реабсорбцию воды в дистальных канальцах и собирательных трубочках нефронов.
У страдающих центральным несахарным диабетом в крови падает содержание вазопрессина, в результате чего у больных детей не концентрируется и не реабсорбируется моча. За сутки ее объем может достигать 20 л. При почечной форме уменьшается количество V2-рецепторов, нефроны не реагируют на эффект АДГ. Способность концентрировать мочу частично сохранена, поэтому симптомы выражены не так интенсивно.
Классификация
По клиническому течению выделяют стадию компенсации, когда у детей еще не выражены патологические симптомы, субкомпенсацию, для которой характерны эпизодические признаки, и декомпенсацию, проявляющуюся постоянными нарушениями мочевыделения. В практической эндокринологии важна классификация несахарного диабета по этиологическому фактору, согласно которой выделяют его следующие типы:
- Центральный. Заболевание развивается на фоне абсолютного снижения синтеза и секреции антидиуретического гормона. Причиной становятся патологии гипоталамо-гипофизарной системы.
- Нефрогенный. Характеризуется резистентностью рецепторов почечных канальцев к действию АДГ. При этом количество гормона в крови остается на нормальном уровне.
- Функциональный. Возникает вследствие функциональной неполноценности почечных канальцев и быстрой деактивации вазопрессина. Симптомы бывают только у младенцев до 1 года.
- Первичная полидипсия. Обусловлена патологической жаждой (дипсогенной или психогенной), когда избыточное поступление воды подавляет физиологическую выработку АДГ.
Симптомы
Клинические проявления манифестируют при поражении 80-90% клеток супраоптических ядер гипоталамуса (при несахарном диабете центрального типа). При почечном варианте симптомы появляются раньше. Если заболевание вызвано острыми инфекциями или травмами, то признаки определяются спустя 2-4 недели после действия этиологического фактора. Они обычно провоцируются физическим переутомлением или психоэмоциональным стрессом.
Ребенок с несахарным диабетом начинает пить много воды (до 5-10 л) в сутки. У него снижается аппетит или он вовсе отказывается от пищи. Младенцы, которые не могут сообщить о своем желании пить напрямую, становятся капризными и вялыми, у них быстро возникает сухость и снижение тургора кожи, нарушаются физиологические рефлексы, отмечаются другие симптомы эксикоза.
Второй типичный признак несахарного диабета, помимо жажды, – повышение количества суточной мочи (более 40 мл/кг/сутки). Ребенок ходит мочиться намного чаще, причем за одно мочеиспускание может выделяться до 500 мл светлой, почти прозрачной жидкости без специфического запаха. Учащенное обильное мочеиспускание сохраняется днем и ночью, вследствие чего ребенок просыпается по нескольку раз. У дошкольников зачастую бывает недержание мочи.
Из-за постоянной жажды и частых походов в туалет ребенок становится раздражительным, нервозным и капризным. Он перестает общаться со сверстниками, испытывает трудности при пребывании в общественных местах, где сложно сразу найти туалет. Вследствие потребления большого количества воды у детей развивается опущение и перерастяжение желудка, нарушается работа кишечника.
Осложнения
У пациентов с клиникой несахарного диабета уменьшается выработка слюны, желудочных и кишечных соков, поэтому у детей плохо переваривается пища, что в сочетании со снижением аппетита заканчивается тяжелой белково-энергетической недостаточностью и тотальным авитаминозом. При длительном существовании заболевания происходит задержка роста и физического развития, у подростков нарушается половое созревание.
Несахарный диабет наиболее опасен эксикозом, особенно для детей до 5 лет, у которых обезвоживание без своевременной регидратации может закончиться смертью. При дегидратации кожа очень сухая, потовые железы не функционируют, нарастают сердечно-сосудистые расстройства вплоть до коллапса. При тяжелой степени эксикоза симптомы дополняются нарушениями сознания.
Диагностика
Предварительный диагноз детский эндокринолог устанавливает при сборе анамнеза и выявлении 2 характерных признаков – полиурии и полидипсии. При физикальном осмотре врач отмечает симптомы обезвоживания. Чтобы уточнить степень нарушений водно-электролитного обмена у детей и выявить их причины, назначаются:
- Нейровизуализация. Чтобы обнаружить центральные патологические процессы, необходима рентгенография черепа с прицельным снимком турецкого седла. При подозрении на объемное новообразование рекомендована КТ или МРТ мозговой ткани. В раннем детском возрасте информативна эхоэнцефалография.
- УЗИ почек. Сонография – основной неинвазивный метод обследования, верифицирующий признаки поражения почечной ткани. Для уточнения диагноза ребенку рекомендуют экскреторную урографию, КТ почек. При затруднениях в постановке диагноза может потребоваться углубленное урологическое обследование и биопсия почечной паренхимы.
- Исследование мочи. Для оценки концентрационной функции почек проводится анализ по Зимницкому, который показывает резкое снижение плотности (менее 1,005), гипоосмолярность и гиперкалиемию. Кислотно-основное равновесие мочи не нарушено, глюкоза в большинстве случаев в пределах нормы, а при сопутствующем сахарном диабете будет повышена.
- Проба с минирином. По результатам теста врач дифференцирует центральную и нефрогенную формы заболевания. Если после введения синтетического АДГ повысился удельный вес мочи, уменьшилась полиурия, симптомы вызваны патологией гипоталамуса или гипофиза. При нефрогенном характере несахарного диабета вазопрессин не дает эффекта.
Лечение несахарного диабета у детей
При центральной форме назначается заместительная терапия аналогами антидиуретического гормона, который вводится перорально или интраназально. Дозу подбирают индивидуально с учетом выраженности симптоматики и степени ответа на гормональную терапию. В случае тяжелого обезвоживания требуется коррекция водно-солевого обмена инфузионными растворами.
Лечение несахарного диабета центрального генеза после устранения клинических проявлений должно быть направлено на ликвидацию первопричины. При объемных новообразованиях показана консультация детского онколога и нейрохирурга для выбора оптимальной тактики удаления опухоли. При воспалительных и инфекционных процессах используют антибиотики, десенсибилизирующие препараты.
Почечный несахарный диабет лечению поддается намного сложнее. Ребенку подбирают диуретики из тиазидной группы, которые уменьшают реабсорбцию натрия и способствуют лучшей концентрации мочи. Чтобы повысить эффективность тиазидов, их комбинируют с нестероидными противовоспалительными средствами. Если это возможно, параллельно проводится лечение основной почечной патологии.
Прогноз и профилактика
При центральном НД удается успешно корректировать симптомы назначением гормональных препаратов, поэтому прогноз зависит от основного заболевания. Почечная форма отличается менее благоприятным прогнозом, что связано с отсутствием эффективной терапии. Первичная профилактика несахарного диабета не разработана. Для предупреждения осложнений ребенок находится под диспансерным наблюдением эндокринолога.
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Несахарный диабет – заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью антидуиретического гормона, характеризуется полиуриеи и полидипсией.
Антидиуретический гормон стимулирует реабсорбцию воды в собирательных трубочках почек и регулирует водный обмен в организме.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Причины несахарного диабета у ребенка
Несахарный диабет у детей относится к так называемой идиопатической его форме, которая может начинаться в любом возрасте как у мужчин, так и у женщин. Другие клинические проявления гипоталамической дисфункции и гипофизарных расстройств или более позднее присоединение гипоталамо-гипофизарных расстройств свидетельствуют в пользу того, что при идиопатической форме недостаточность антидиуретического гормона зависит от дисфункции гипоталамо-гипофизарной оси. Скорее всего, имеется врожденный биохимический дефект этой области, проявляющийся клинически под воздействием различных неблагоприятных внешнесредовых факторов.
Посттравматический несахарный диабет у детей может развиваться в результате повреждений, локализующихся выше стебля гипофиза при травме черепа с переломом основания черепа и разрывом стебля гипофиза либо после нейрохирургического вмешательства.
Иногда перманентная полиурия может возникать даже спустя 1-2 года после травмы. В таких случаях бывает необходима переоценка статуса больных за истекший период с попыткой выяснения коротких периодов клинического проявления. Последнее сделает диагноз посттравматического происхождения достоверным.
Следует подчеркнуть, что несахарный диабет вследствие случайных травм черепа – крайне редкое заболевание.
Причиной абсолютной недостаточности антидуиретического гормона (снижение секреции гормона) может быть поражение нейрогипофиза любого генеза:
- опухоли, локализующиеся над турецким седлом и в области перекреста зрительного нерва;
- гистиоцитоз (вследствие инфильтрации гистиоцитами гипоталамуса и гипофиза);
- инфекции (энцефалит, туберкулёз);
- травмы (перелом основания черепа, оперативное вмешательство);
- наследственные формы (аутосомно-доминантная и рецессивная, сцепленная с Х-хромосомой);
- синдром Вольфрама (сочетание с сахарным диабетом, атрофией зрительных нервов и сенсо-невральной глухотой).
Во многих случаях точную причину абсолютной недостаточности антидуиретического гормона установить не удаётся, и несахарный диабет у детей идентифицируют как идиопатическое. Однако прежде чем отнести его к идиопатической форме, необходимо многократное повторное обследование ребёнка, так как у половины больных морфологически видимые изменения гипоталамуса или гипофиза вследствие развития объёмного процесса появляются лишь спустя год после манифестации заболевания, а у 25% больных такие изменения могут быть обнаружены через 4 года.
Особую форму составляет несахарный диабет у детей, при котором наблюдают резистентность к антидуиретическому гормону (относительная недостаточность гормона). Заболевание не связано с недостаточной секрецией вазопрессина или его повышенным разрушением, а возникает вследствие врождённой нечувствительности почечных рецепторов к вазопрессину.
[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]
Патогенез
Несахарный диабет у детей связывают с недостаточной секрецией вазопрессина (АДГ). В большинстве случаев это является результатом дефицита нейросекреторных клеток в супраоптических и в меньшей степени паравентрикулярных ядрах гипоталамуса. Возникающее в результате недостаточного количества антидиуретического гормона обеднение организма водой обусловливает повышение осмолярности плазмы, что в свою очередь стимулирует механизмы развития жажды и вызывает полидипсию. Таким путем восстанавливается равновесие между выделением и потреблением воды, и осмолярное давление жидких сред организма стабилизуется на новом, несколько повышенном уровне. Однако полидипсия – не только вторичное компенсаторное проявление избыточной полиурии. Наряду с этим имеет место и дисфункция центральных механизмов жажды. Так, по сообщению некоторых авторов, дебют заболевания характеризуется компульсивным усилением жажды, к которому затем присоединяются полиурия с низкой относительной плотностью мочи.
Несахарный диабет у детей нейрогенного генеза является заболеванием с патологией гипоталамо-нейрогипофизарнои оси.
Недостаточность антидуиретического гормона приводит к полиурии с низкой относительной плотностью мочи, повышению осмоляльности плазмы, полидипсии. Другие жалобы и симптомы определяются характером первичного патологического процесса.
[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]
Симптомы несахарного диабета у ребенка
Одним из основных симптомов заболевания является значительное повышение выделения разведенной мочи. Частое и обильное мочеиспускание наблюдается как в дневное, так и в ночное время. Диурез в отдельных случаях достигает 40 л/сут., чаще же количество суточной мочи колеблется от 3 до 10 л. Относительная плотность мочи значительно снижена – в среднем до 1005, патологические элементы и сахар в ней отсутствуют. Неспособность к образованию концентрированной мочи и полиурия, как правило, сопровождаются сильной жаждой как в дневное, так и в ночное время. Лишение больных жидкости приводит к усилению гиповолемии и гиперосмолярности плазмы, в результате чего развиваются тяжелейшие клинические проявления – возбуждение, повышение температуры, гиперпноэ, ступор, кома и даже возможна смерть (симптомы дегидратации).
Достаточно редко может наблюдаться несахарный диабет у детей без выраженной жажды. При этом если полиурия выражена сильно, а жажда, компенсирующая потерю тканями жидкости, отсутствует, можно ожидать спонтанного развития описанных выше симптомов дегидратации.
Нередко несахарный диабет протекает без клинических проявлений и обнаруживается при проведении лабораторных анализов (избыточный диурез, низкая относительная плотность мочи). Клиническая картина обычно сочетается с такими нейро-эндокринными расстройствами, как нарушения менструального цикла у женщин, импотенция и половой инфантилизм у мужчин. Достаточно часто отмечается снижение аппетита и массы тела, особенно при неярко выраженной жажде. Симптомы несахарного диабета могут обнаруживаться в рамках пангипопитуитаризма, церебральных форм ожирения, акромегалии. При подобном сочетании проявления нередко носят стертый характер.
Психопатологические проявления достаточно часты и наблюдаются в виде астенического и тревожно-депрессивного синдромов.
Несахарный диабет у детей имеет неярко выраженные вегетативные расстройства. Они чаще носят перманентный характер, хотя могут встречаться и вегетативные пароксизмы преимущественно симпатоадреналовой направленности. Перманентные вегетативные расстройства в основном проявляются отсутствием потливости, сухостью кожных покровов и слизистых оболочек и обычно сопровождают симптомы несахарного диабета. Помимо них, нередко выявляют лабильность артериального давления с некоторой тенденцией к его повышению и склонность к тахикардии. Неврологическое обследование обнаруживает лишь рассеянный симптомы несахарного диабета. На краниограммах достаточно часто можно видеть уплощенную форму основания черепа с небольшими размерами турецкого седла, что скорее всего относится к признакам дизрафического статуса. Нарушения ЭЭГ аналогичны таковым при других нейро-обменно-эндокринных заболеваниях.
[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]
Диагностика несахарного диабета у ребенка
- Полиурия и полидипсия при относительной плотности мочи 1001-1005.
- Проба с исключением жидкости в течение 3 ч: относительная плотность мочи остаётся низкой, осмоляльность плазмы повышается. Возрастание относительной плотности мочи при нормальной осмоляльности плазмы свидетельствует в пользу психогенной полидипсии, достаточно часто встречающейся в раннем детстве.
- Проба с вазопрессином (5 ЕД подкожно): при абсолютной недостаточности антидуиретического гормона (несахарный диабет гипоталамо-гипофизарного происхождения) относительная плотность мочи повышается, при резистентности к антидуиретическому гормону (нефрогенный несахарный диабет) относительная плотность мочи остаётся низкой.
Инструментальные исследования
Визуализация гипоталамо-гипофизарной области – КТ, МРТ, рентгеновское исследование черепа.
[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]
Какие анализы необходимы?
Дифференциальная диагностика
Несахарный диабет у детей дифференцируется с избыточным потреблением воды или первичной полидипсией, которая имеет психогенный характер. Следует помнить и о полидипсии, наблюдающейся в ряде случаев у больных шизофренией.
При психогенной полидипсии проба с сухоедением способствует уменьшению диуреза, повышению относительной плотности мочи до цифр, наблюдаемых у здоровых людей (до 1020), без ухудшения состояния больного и симптомов дегидратации. Следующим этапом дифференциальной диагностики должно быть исключение нефрогенной формы болезни, который характеризуется нечувствительностью почечных канальцев к вазопрессину. Следует иметь в виду следующие формы нефрогенного несахарного диабета: приобретенная форма как следствие соматических, инфекционных заболеваний и интоксикаций; семейная форма с наследственным дефектом развития ренальных канальцев, реагирующих на антидиуретический гормон.
Прежде чем несахарный диабет у детей будет дифференцироваться с другими патологическими состояниями необходимо тщательное исследование мочеполовой системы, функции почек и системы крови, проведения указанных выше проб.
Лечение несахарного диабета у ребенка
Устранение причины, которая вызвала несахарный диабет у детей – первый шаг в лечении симптоматических форм. При этом используют оперативное лечение опухоли или лучевую терапию.
Заместительную терапию проводят препаратами вазопрессина. Десмопрессин вводят 3 раза в сутки. Дозу подбирают индивидуально от 100 до 600 мкг в сутки под контролем относительной плотности мочи. Больным следует избегать ситуаций, при которых имеется затруднение в снабжении водой, так как ограничение приёма жидкости может привести к гиперосмоляльности и дегидратации организма.
Прогноз
При условии свободного питьевого режима несахарный диабет у детей не представляет собой угрозу для жизни. Гормональная заместительная терапия препаратами антидуиретического гормона определяет благоприятный прогноз для жизни и трудоспособности. При объёмном образовании в гипоталамо-гипофизарной области прогноз зависит от его локализации и возможности лечения.
[48], [49], [50], [51], [52]