Новые методы диагностики сахарного диабета
Сахарный диабет (diabetes mellitus) — эндокринное заболевание, возникающее из-за недостаточности инсулина, его отсутствия при диабете 1 типа или из-за низкой биологической активности инсулина вследствие развития инсулинорезистентности при достаточном и даже превышающем количестве гормона в начале заболевания при диабете 2 типа.
Какие методы для диагностики диабета использует современная медицина, выяснял MedAboutMe.
Виды сахарного диабета
По определению ВОЗ, сахарный диабет представляет собой группу заболеваний обмена веществ, протекающих с хронической гипергликемией, возникающей из-за нарушения секреции инсулина, изменения его действия или как результат обоих факторов.
Инсулин — гормон, продуцируется бета-клетками поджелудочной железы. Он регулирует не только метаболизм углеводов, но и другие виды обмена — белковый, жировой, участвует в процессах дифференцировки клеток.
СД относится к патологии, характеризующейся хроническим течением и поражением различных органов организма.
При наличии СД, и даже при адекватном лечении, трудно избежать осложнений, сопутствующих этому заболеванию. Наиболее частыми осложнениями сахарного диабета являются ангиопатии (диабетическая ангиопатия) и полинейропатия. В свою очередь, эти нарушения приводят к поражению многих органов — почек, сосудов сердца, нервной системы, кожи, развитию ретинопатии и диабетической стопы.
Клинически сахарный диабет разделяется на несколько типов.
- Диабет первого типа (СД 1), или инсулинозависимый тип, связывают не только с аутоиммунным или идиопатическим поражением бета-клеток поджелудочной железы, но и с другими причинами, способствующими поражению клеток, вырабатывающих инсулин (например, токсическое воздействие). Это приводит к резкому или практически полному прекращению выработки инсулина. СД 1 типа чаще развивается у лиц молодого возраста.
- Инсулиннезависимый тип диабета (СД 2) развивается чаще в более зрелом возрасте (обычно старше 40-50 лет) у лиц с генетической предрасположенностью. Его развитие складывается из наличия генетической предрасположенности и внешних факторов. Считается, что генетические предпосылки играют более важную роль в развитии диабета второго типа, чем при диабете первого типа.
Патогенез сахарного диабета 2 типа
Генетическая предрасположенность для развития сахарного диабета 2 типа хорошо доказывается многочисленными генетическими исследованиями. Открыто около 100 генов, полиморфизмы которых (варианты гена) значительно увеличивают риск развития диабета. В свою очередь эти гены подразделяются на группы, в которых продукты этих генов влияют на функцию бета-клеток поджелудочной железы, осуществляющих синтез инсулина, генетические дефекты в работе инсулина и его рецепторов, развитие инсулинорезистентности. К наиболее изученным генам при диабете 2 типа, регулирующим работу бета-клеток поджелудочной железы, относятся гены PRAG, KCNG11, KCNQ1, ADAMTS9, HNF1A, TCF7L2, ABCC8, GCK, SLC30A8 и ряд других.
В патогенезе СД 2 типа обязательно участвует два фактора — инсулинорезистентность и изменение работы бета-клеток. Не всегда ясно, какой из факторов является первичным.
Состояние, обусловленное снижением чувствительности клеток к инсулину, на фоне его достаточного количества или превосходящим верхнюю границу нормы, получило название инсулинорезистентность. Состояние компенсаторной гиперинсулинемии развивается на ранних стадиях сахарного диабета и является одним из признаков ожирения.
В настоящее время СД 2 определяют как — нарушение обмена углеводов, обусловленное преимущественно инсулинорезистентностью и относительной недостаточностью инсулина или преимущественным повреждением секреции гормона с инсулинорезистентностью или без ее наличия.
Невосприимчивость тканей к инсулину объясняется снижением чувствительности к рецепторам инсулина или нарушением работы ферментов, осуществляющих образование инсулина.
Болезни, при которых развивается диабет
Кроме диабета первого и второго типов, выделяют специфические типы сахарного диабета, возникающие при определенных заболеваниях/синдромах и состояниях.
С диабетом могут быть связаны некоторые эндокринные и аутоиммунные болезни: болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб), синдром Иценко-Кушинга (гиперкортицизм), феохромоцитома (опухоль надпочечников), акромегалия, глюкагонома, пернициозная анемия, гипотиреоз, хронический гепатит, болезнь Аддисона.
Сахарный диабет может возникнуть при заболеваниях поджелудочной железы: панкреатит, муковисцидоз, опухоль, гемохроматоз. Выделяют иммунологически опосредованный диабет в результате наличия IPEX-синдрома, а также после появления антител, как к инсулину, так и к рецепторам инсулина. Синдром IPEX характеризуется иммунной дисрегуляцией, полиэндокринопатией (сахарный диабет, гипотиреоз) и аутоиммунной энтеропатией, проявляющейся синдром мальабсорбции. Его возникновение связывают с мутациями в гене FOXP3, в котором закодирована последовательность белка скарфина, отвечающего за нормальную работу регуляторных Т-лимфоцитов и, соответственно, развитием недостаточности противовирусного и антибактериального иммунитета. Инсулинозависимый диабет, возникающий при этом синдроме манифестирует, как правило, в первые 6 месяцев жизни ребенка.
К другим специфическим типам диабета относится диабет, развивающийся в результате нарушения функции бета-клеток и генетических нарушений работы инсулина (MODY-1-6, мутации ДНК митохондрий, лепречаунизм, инсулинорезистентность типа А и др.).
Прослеживается взаимосвязь развития диабета с перенесенной вирусной инфекцией (наличие цитомегаловируса, вируса Коксаки В3 и В4, реовируса 3 типа, врожденная краснуха). Установлено, что после эпидемии эпидемического паротита через 2 года повысилось количество случаев впервые выявленного диабета среди детей.
Развитие диабета возможно при и наличии некоторых генетических аномалий, сочетающихся с сахарным диабетом. К ним относятся синдромы: Дауна, Клайнфельтера, Тернера, Прадера-Вилли и хорея Гентингтона.
Необычные факторы риска развития диабета
Как показано в ряде научных работ, одним из факторов, стимулирующих аутоиммунные процессы и возможное развитие СД, является употребление новорожденными коровьего молока. Показано, что употребление в пищу коровьего молока при искусственном вскармливании увеличивает риск развития диабета первого типа. Считается, что этот механизм развития связан с наличием в молоке ряда белков, обладающих диабетогенным действием.
Поражение бета-клеток, продуцирующих инсулин, возможно при токсическом влиянии на эти клетки, например, после приема стрептозотоцина (антибиотик, применяющийся при лечении некоторых видов рака). К веществам, индуцирующим развитие диабета, относят некоторые лекарственные препараты: глюкокортикоиды, никотиновая кислота, гормоны щитовидной железы, бета-адреноблокаторы, пентамидин, вакор, альфа-интерферон, а также вещества, содержащиеся в коровьем молоке (пептид бычьего сывороточного альбумина). Негативную роль могут играть копченые продукты, содержащие нитрозосоединения.
В особую группу выделяют гестационный диабет, возникающий при беременности (диабет беременных).
Принципы диагностики сахарного диабета
В любом случае, независимо от типа диабета и причин его вызвавших, в организме происходит патологическое изменение обмена углеводов, а также нарушение метаболизма жиров и белков, что влечет за собой значительные клинические проявления.
В связи с большой социальной значимостью данного заболевания остро встает вопрос о его ранней диагностике с целью назначения своевременного лечения и проведения профилактических мероприятий, направленных на нейтрализацию возникающих осложнений.
При сахарном диабете в первое время наиболее четко проявляются изменения в метаболизме углеводов. Поэтому основным диагностическим клинико-лабораторным тестом в диагностике СД является определение содержания глюкозы крови. Измерение уровня глюкозы проводят как в венозной, так и в капиллярной крови, взятой из пальца.
Диагностические критерии сахарного диабета разрабатывались специалистами на протяжении длительного времени. По мере накопления данных они периодически пересматривались и совершенствовались.
Современная диагностика СД и оценка уровня гликемии основана на рекомендациях ВОЗ от 1999 года с дальнейшими дополнениями (с 1999 по 2015 г).
К основным лабораторным диагностическим критериям СД относятся — определение концентрации глюкозы, гликозилированного (гликированного) гемоглобина и проведение перорального глюкозотолерантного теста для подтверждения диагноза. В процессе изучения метаболизма углеводов были определены нормы содержания глюкозы в периферической крови (венозной) и капиллярной крови (из пальца), показатели концентрации гликированного гемоглобина, определены нормальные и патологические значения содержания глюкозы при проведении теста на толерантность к глюкозе.
Основные диагностические критерии
Диагностические критерии сахарного диабета по содержанию глюкозы в капиллярной крови и венозной крови, согласно рекомендациям ВОЗ, официально отражены в алгоритмах медицинской помощи больным СД.
Уровень глюкозы в крови
При оценке концентрации глюкозы необходимо учитывать различия ее нормальных значений в венозной и цельной капиллярной крови. Это может зависеть, например, от величины гематокрита. Поэтому при динамическом наблюдении за пациентом лучше использовать одну технологию определения.
Уровень глюкозы натощак означает содержание глюкозы, определенной утром после ночного голодания не менее восьми и не более четырнадцати часов. В норме показатель глюкозы не должен превышать 5,6 ммоль/л для капиллярной крови и менее 6,1 ммоль/л в венозной крови. Полученные данные более или равно 6,1 ммоль/л и более или равно 7,0 ммоль/л, соответственно, служат поводом для повторного проведения анализа и проведения теста на толерантность к глюкозе. Диагноз сахарного диабета, выявленного впервые, необходимо доказать повторными анализами для установления факта повышения уровня гликемии.
Глюкоза в интервале 5,6 — 6,1 ммоль/л натощак в цельной капиллярной крови и 6,1 — 7,0 ммоль/л в венозной крови может свидетельствовать о нарушении гликемии.
Следует еще раз подчеркнуть, что поскольку на результаты анализа влияют многочисленные факторы (прием некоторых препаратов, гормональный фон, эмоциональное состояние, характер питания), то определение содержания глюкозы необходимо проводить несколько раз.
Определение гликированного гемоглобина
С 2011 года по рекомендации ВОЗ в качестве диагностического критерия сахарного диабета применяется определение концентрации гликированного гемоглобина (HbA1c).
Содержание гемоглобина в эритроцитах, связанного с глюкозой (гликированного гемоглобина), возрастает по мере увеличения концентрации глюкозы в крови. Это легло в основу для разработки теста для оценки среднего содержания уровня глюкозы в крови за последние 2-3 месяца. Этот период составляет средний срок жизни эритроцита, и соответственно, содержащегося в нем гемоглобина связанного с глюкозой. Уровень глюкозы в течение суток постоянного меняется, а содержание гликированного гемоглобина величина относительно постоянная. Поэтому количество HbA1c наиболее четко отражает содержание глюкозы за последние несколько месяцев.
Нормальной считается концентрация, не превышающая 6,0 %. Концентрация HbA1c больше или равно 6,5% считается критерием наличия диабета. При отсутствии выраженных симптомов заключение формируется после сопоставления двух исследований — два определения гликированного гемоглобина или после одновременного определения HbA1c и глюкозы.
Пероральный глюкозотолерантный тест
Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) проводят с целью уточнения диагноза при эпизодах гликемии.
Тест считают положительным (подтверждение диагноза сахарный диабет) если концентрация глюкозы через 2 часа в крови после приема 75 грамм глюкозы у человека превышает или равно 11,1 ммоль/л.
Проведение перорального глюкозотолерантного теста подчиняется строгим правилам. Например, у детей расчет глюкозы составляет 1,75 грамм глюкозы на килограмм массы тела и не боле 75 грамм. Обязанностью лечащего врача является строгое выполнение всех правил при проведении теста.
Углубленные исследования
При наличии жалоб, соответствующих наличию СД, а иногда при случайном (например, профилактические осмотры) обнаружении повышенного уровня глюкозы, при необходимости можно провести углубленные лабораторные диагностические приемы в диагностике СД. К таким тестам относятся: биохимические исследования крови и мочи (биохимический анализ крови, определение С-пептида и инсулина, расчет инсулинорезистентности, микроальбуминурия), суточное непрерывное мониторирование глюкозы (CGMS); иммунологические (выявление наличия антител в крови); генетические.
Использование глюкометров
В домашних условиях для самоконтроля уровня глюкозы используются глюкометры. Эти приборы характеризуются достаточной точностью определения содержания глюкозы в капиллярной крови (кровь из пальца) и воспроизведением результатов. Поскольку определение глюкозы проводится самим больным человеком, то это требует от него ряда навыков и проведения диагностических мероприятий с целью проверки качества работы анализатора (контроль качества тестовых полосок, батарейка). В стационарах и крупных коммерческих лабораториях оценка гликемии, как правило, проводится при помощи биохимических анализаторов высокой точности, качество работы которых должно находиться под систематическим контролем, регламент которого установлен приказами Минздрава Российской Федерации по обеспечению контроля качества лабораторных исследований.
Пройдите тестРиск диабетаС помощью этого теста вы сможете определить насколько высок ваш риск в ближайшие 5 лет заболеть диабетом 2 типа. Тест разработан немецким институтом питания г. Потсдама.
Источник
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Гомельский государственный медицинский университет
Кафедра клинической лабораторной диагностики
Реферат на тему:
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Гомель, 2012
Современные методы диагностики сахарного диабета
Диагностика сахарного диабета подразумевает установление точного диагноза заболевания: установление формы заболевания, оценка общего состояния организма, определение сопутствующих осложнений. В основе диагноза лежат:
) наличие классических симптомов диабета: полиурии, полидипсии, кетонурии, снижения массы тела, гипергликемии;
) повышение уровня глюкозы натощак (при неоднократном определении) не менее чем 6,7 ммоль/л либо
) гликемия натощак менее 6,7 ммоль/л, но при высокой гликемии в течение суток либо на фоне проведения глюкозотолерантного теста (более 11,1 ммоль/л).
Такие симптомы как полиурия, полидипсия, потеря веса, более характерны для диабета первого типа. В случае этого заболевания, симптомы развиваются быстро. Больной, как правило, может назвать точную дату появления симптомов. Часто симптомы заболевания развиваются после перенесенного вирусного заболевания или стресса. Молодой возраст больного является очень характерным для диабета 1-го типа.
При диабете 2-го типа, больные чаще всего обращаются к врачу в связи с наступившими осложнениями заболевания. Само заболевание (особенно на начальных стадиях) развивается практически бессимптомно. Однако в некоторых случаях отмечаются следующие малоспецифичные симптомы: вагинальный зуд, воспалительные заболевания кожи, трудно поддающиеся лечению, сухость во рту, мышечная слабость. Наиболее часто причиной обращения к врачу становятся осложнения заболевания: ретинопатия, катаракта, ангиопатия (ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения, поражение сосудов конечностей, почечная недостаточность и др.). Как уже упоминалось выше, диабет второго типа более характерен для людей взрослого возраста (старше 45 лет) и протекает на фоне ожирения.
При осмотре больного врач обращает внимание на состояние кожных покровов (воспалительные процессы, расчесы) и подкожного слоя жира (уменьшение в случае диабета 1-го типа, и увеличение при диабете 2-го типа).
При возникновении подозрения на диабет назначаются дополнительные методы обследования.
Определение концентрации глюкозы в крови. Это один из наиболее специфических тестов на сахарный диабет. Нормальная концентрация глюкозы в крови (гликеемия) натощак колеблется в пределах 3,3-5,5 ммоль/л. Повышение концентрации глюкозы выше этого уровня свидетельствует о нарушении метаболизма глюкозы. Для того чтобы установить диагноз диабета нужно установить повышение концентрации глюкозы в крови по меньшей мере в двух последовательных измерениях проводимых в разные дни. Забор крови на анализ проводят в основном в утреннее время. Перед забором крови нужно удостовериться в том, что пациент ничего не ел накануне обследования. Также важно обеспечить пациенту психологический комфорт во время проведения обследования для того, чтобы избежать рефлекторного повышения уровня глюкозы в крови, как ответ на стрессовую ситуацию.
Более чувствительным и специфичным методом диагностики является глюкозотолерантный тест, который позволяет выявить латентные (скрытые) нарушения метаболизма глюкозы (нарушения толерантности тканей к глюкозе).
Определение глюкозы в моче. В норме глюкоза в моче отсутствует. При сахарном диабете повышение гликемии достигает значений позволяющих глюкозе проникать через почечный барьер. Определение глюкозы в крови является дополнительным методом диагностики диабета.
Определение ацетона в моче (ацетонурия) — нередко диабет осложняется нарушением обмена веществ с развитие кетоацидоза (накопление в крови органических кислот промежуточных продуктов метаболизма жиров). Определение в моче кетоновых тел служит признаком тяжести состояния пациента с кетоацидозом.
Не менее важным является определение С-пептида. Инсулин и С-пептид являются конечными продуктами преобразования проинсулина в бета-клетках островков поджелудочной железы. Определение С-пептида обеспечивает контроль за функционированием бета-клеток поджелудочной железы и продукцией инсулина. Диагностически значимо то, что именно С-пептид позволяет оценить уровень инсулина и более четко подобрать необходимую (недостающую) дозу инсулина. Если С-пептид в крови снижается, то это говорит о недостаточности инсулина, вырабатываемого особыми клетками поджелудочной железы. В норме уровень С-пептида равен 0,5 — 2,0 мкг/л.
В настоящее время большое внимание уделяется определению антител к бета-клеткам островков Лангерганса, наличие которых ведет к разрушению самих клеток и нарушению синтеза инсулина, следствием чего и является появление СД 1 типа. Аутоиммунные механизмы разрушения клеток могут иметь наследственную природу, как впрочем, могут запускаться и рядом внешних факторов, таких как вирусные инфекции, различные формы стресса и воздействие токсических веществ.
Таким образом, определение антител к бета-клеткам может быть использовано для ранней диагностики и выявления предрасположенности к СД 1 типа. У пациентов с наличием аутоантител наблюдается прогрессивное снижение функции бета-клеток и секреции инсулина.
Антитела к инсулину находят у 35-40 % пациентов с выявленным впервые диабетом 1 типа. Антитела к инсулину могут наблюдаться в стадии преддиабета.
Найден и антиген, представляющий главную мишень для аутоантител, связанных с развитием инсулинзависимого диабета. Этим антигеном оказалась декарбоксилаза глютаминовой кислоты (gad) — очень информативный маркер для диагностики преддиабета. Антитела к GAD могут определяться у пациента за 5-7 лет до клинического проявления болезни. Важно следующее: определение этих маркеров позволяет в 97 % случаев дифференцировать СД 1 типа от 2 типа, когда клиника сахарного диабета 1 типа маскируется под 2 тип.
И, наконец, сигнальный маркер веса тела — лептин, который образуется в жировых клетках. Он дает сигнал мозгу прекратить потребление пищи и увеличить расход энергии. Однако этот механизм нарушается при большом избытке веса. У таких людей слишком много жировых клеток, выделяющих лептин, и его уровень значительно повышается с каждым лишним граммом веса. Когда лептина в крови становится слишком много, он перестает играть свою сигнальную функцию.
Для диагностики осложнений диабета и составления прогноза заболевания проводят дополнительные обследования: исследование глазного дна (ретинопатия), электрокардиограмма (ишемическая болезнь сердца), экскреторная урография (нефропатия, почечная недостаточность).
Оценка эффективности лечения сахарного диабета
Эффективность лечения сахарного диабета оценивают в первую очередь по количественным показателям, быстро изменяющимся в процессе лечения. Полагают, что при его эффективности этот объективный показатель должен корригироваться на протяжении всей жизни больного.
У молодых больных с инсулинзависимым сахарным диабетом 1 типа и кетозом введение инсулина вызывает быстрый эффект, поэтому ценность подобного лечения не подлежит сомнению. Эффективный контроль за уровнем глюкозы в крови уменьшает возможность серьезных осложнений диабета, таких как заболевание почек, слепота.
Положение дел иное, если оценивается эффективность лечения при инсулиннезависимом сахарном диабете 2 типа, развившемся в среднем возрасте и отсутствии кетоацидоза. У этих больных гипергликемия может контролироваться с помощью диеты; прогноз у них более благоприятен.
Самоконтроль уровня гликемии является одним из основных мероприятий, позволяющих добиться эффективной длительной компенсации углеводного обмена. В связи с тем, что невозможно на нынешнем технологическом уровне полностью имитировать секреторную активность поджелудочной железы, в течение суток происходят колебания уровня глюкозы крови. На это влияет множество факторов, к основным относятся физическая и эмоциональная нагрузка, уровень потреблённых углеводов, сопутствующие заболевания и состояния. Так как невозможно всё время содержать больного в стационаре, то мониторинг состояния и незначительная коррекция доз инсулинов короткого действия возлагается на больного. Самоконтроль гликемии может проводиться двумя способами. Первый — приблизительный с помощью тест-полосок, которые определяют с помощью качественной реакции уровень глюкозы в моче, при наличии глюкозы в моче следует проверить мочу на содержание ацетона. Ацетонурия — показание для госпитализации в стационар и свидетельство кетоацидоза. Данный способ оценки гликемии достаточно приблизителен и не позволяет полноценно отслеживать состояние углеводного обмена.
Более современным и адекватным методом оценки состояния является использование глюкометров. Глюкометр представляет собой прибор для измерения уровня глюкозы в органических жидкостях (кровь, ликвор и т.п.). Существует несколько методик измерения. В последнее время широко распространились портативные глюкометры для измерений в домашних условиях. Достаточно поместить капельку крови на присоединённую к аппарату глюкозоксидазного биосенсора одноразовую индикаторную пластину, и через несколько секунд известен уровень глюкозы в крови (гликемия).
Следует отметить, что показания двух глюкометров разных фирм могут отличаться, и уровень гликемии, показываемой глюкометром, как правило, на 1-2 единицы выше реально существующего. Поэтому желательн
Source: www.studsell.com
Источник