Облитерирующий атеросклероз конечностей при диабете

атеросклероз при сахарном диабете

Поражение периферических артерий при сахарном диабете возникает в 4 раза чаще. Это связано с совместным повреждающим действием высокого уровня сахара и холестерина крови. У диабетиков атеросклероз отличается ранним развитием и быстрым прогрессированием. Для лечения назначается медикаменты на фоне особого питания.

Связь облитерирующего атеросклероза и сахарного диабета

Наличие сахарного диабета приводит к диффузным поражениям артерий мозга, миокарда, почек и периферических сосудов нижних конечностей. Это проявляется в виде инсультов, инфарктов, почечной гипертензии и возникновения такого тяжелого осложнения, как диабетическая стопа. Ее последствием бывает гангрена, причем она встречается у диабетиков в 20 раз чаще, чем у всего остального населения.

Течение атеросклероза при сахарном диабете имеет характерные особенности:

проявляется раньше на 10 лет;
протекает с осложнениями;
быстро распространяется;
почти одновременно страдают коронарные, церебральные, периферические артерии и сосуды внутренних органов.

Рекомендуем прочитать статью о диабете и стенокардии. Из нее вы узнаете о том, как взаимодействуют сахарный диабет и стенокардия, а также о том, что лечить в первую очередь и как.

А здесь подробнее об облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей.

Влияние диабета и атеросклероза на сосудистую стенку

При сахарном диабете и атеросклерозе есть общие нарушения – разрушение артерий среднего и крупного диаметра. Диабетическая ангиопатия возникает обычно при длительном течении болезни, которое сопровождается частыми перепадами уровня сахара в крови. Одновременно поражение охватывает крупные (макроангиопатия) и мелкие кровеносные пути (микроангиопатия), они вместе приводят к тотальной сосудистой патологии.

Макроангиопатия проявляется коронарным атеросклерозом, церебральным и периферическим, а микроангиопатия включает изменения сетчатой оболочки, паренхимы почек и сосудов нижних конечностей. Помимо этого высокий уровень глюкозы травмирует нервные волокна, поэтому при поражении нижних конечностей отмечается еще и нейропатия.

Колебания содержания глюкозы в крови разрушают внутреннюю оболочку артерий, облегчая проникновение в нее липопротеинов низкой плотности и образование холестериновой бляшки. В дальнейшем она пропитывается солями кальция, изъязвляется и распадается на фрагменты. В этом месте формируются кровяные сгустки, которые перекрывают просвет сосудов, а их части переносятся кровотоком в более мелкие ветви, закупоривая их.

Почему развивается патология при повышенном сахаре

Специфическими причинами сосудистых нарушений при атеросклерозе и сахарном диабете являются:

влияние инсулиновой недостаточности на жировой обмен – повышение содержания холестерина и его атерогенных фракций, замедление разрушения жиров в печени;
образование свободных радикалов;
воспалительный процесс;
нарушение целостности внутренней оболочки, ослабление ее защитных свойств;
тромбоз;
сосудистый спазм.

На скорость ангиопатии влияют также ожирение, часто встречающееся при диабете 2 типа, артериальная гипертензия, повышенная вязкость крови. Ситуация усугубляется при курении, профессиональных вредностях, низкой двигательной активности, у пациентов среднего и пожилого возраста, отягощенной наследственности по обоим заболеваниям.

Проявления атеросклероза и диабетической ангиопатии

Поражение аорты и венечных артерий приводит к атипичным вариантам инфаркта (безболевые и аритмические формы), сопровождающиеся осложнениями:

аневризма сердца,
тяжелые нарушения ритма,
тромбоз мозговых сосудов,
кардиогенный шок,
недостаточность кровообращения,
повторные инфаркты,
внезапная остановка сердца.

Кровоизлияние в головной мозг

Атеросклеротические изменения артерий мозга вызывают инсульт или дисциркуляторную энцефалопатию, в зависимости от того, острое или хроническое течение заболевания, при сопутствующей гипертонии нередко развивается кровоизлияние в головной мозг.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей обнаруживается примерно у каждого пятого пациента с сахарным диабетом. Он сопровождается такими симптомами:

сниженная чувствительность;
онемение и покалывание в стопах;
постоянно мерзнущие ноги;
боли при ходьбе (перемежающаяся хромота) в мышцах голени, бедренных и ягодичных.

При резком снижении притока крови возникает тяжелая форма ишемии тканей с последующим омертвлением – некроз и гангрена стопы. При незначительных повреждениях – порезы, трещины, грибковая инфекция – появляются медленно заживающие трофические язвы.

Диагностика состояния сосудов

При периферическом атеросклерозе требуется консультация сосудистого хирурга, пациентов со стенокардией осматривает кардиолог, а с церебральными проявлениями – невропатолог. Они могут расширить перечень лабораторных и инструментальных методов обследования. Чаще всего рекомендуется:

анализ крови на содержание глюкозы, гликированного гемоглобина, содержания холестерина, триглицеридов, липопротеиновых комплексов, коагулограмма;
ЭКГ, мониторирование АД и ЭКГ по Холтеру, функциональные пробы, УЗИ сердца, аорты, сцинтиграфия, коронарография, ангиография венечных артерий с КТ или МРТ;
УЗИ сосудов шеи и головы в режиме дуплексного сканирования, ангиография мозговых артерий;
УЗИ с допплерографией артерий нижних конечностей, ангиография сосудов ног, реовазография.

Компьютерная томография сосудов головного мозга (КТ) в режиме ангиографии

Лечение атеросклероза нижних конечностей у больных

Для пациентов с одновременным нарушением жирового и углеводного обмена применяют такие группы препаратов:

снижающие содержание сахара в крови – наличие распространенного поражения артерий и недостаточный эффект от таблеток являются показанием к инсулинотерапии при 2 типе диабета, а при первом назначается интенсифицированная методика введения гормона;
гипохолестеринемические – Ловастатин, Атокор, Липримар на фоне диеты;
антиагреганты – Клопидогрель, Дипиридамол, Ипатон, Аспирин;
антикоагулянты – Гепарин, Клексан;
улучшающие кровообращение – Берлитион, Актовегин.
гипотензивные (целевой уровень давления при диабете равен 135/85 мм рт. ст.) – Пренеса, Капотен, Леркамен

Диета при наличии проблем

Основными принципами лечебного питания при сахарном диабете с распространенным атеросклерозом являются:

дробный прием пищи – 5 — 6 раз;
снижение общей калорийности при избыточном весе тела;
отказ от мучных и сладких блюд;
Поступление углеводов из овощей (кроме картофеля), черного хлеба, круп, фруктов (кроме винограда, бананов);
нежирное мясо не чаще 3 раз в неделю, преимущественное получение белка из рыбы, нежирных кисломолочных продуктов, морепродуктов;
исключение из меню свинины, баранины, колбас, полуфабрикатов и субпродуктов, мясных бульонов, консервов;
при повышенном давлении поваренной соли должно быть не больше 5 г в сутки, вместо нее рекомендуется сухая морская капуста, измельченная в кофемолке, зелень и лимонный сок;
для усиления выведения холестерина и избытка сахара рекомендуются отруби, их заваривают кипятком и добавляют в каши, творог, сок, используют для панировки, а на отваре готовят первые блюда;
овощи лучше есть в виде салата, заправленного столовой ложкой растительного масла или приготовленными на пару; морковь, свекла и картофель разрешены не более 3 раз в неделю;
для приготовления десертов используют несладкие фрукты и ягоды, заменители сахара.

Смотрите на видео о питании при сахарном диабете:

Сочетание сахарного диабета и атеросклероза приводит к поражению крупных и средних артерией, мелких сосудов. При инсулиновой недостаточности ухудшается жировой обмен, а избыток глюкозы разрушает сосудистые оболочки, облегчая прикрепление бляшек.

Рекомендуем прочитать статью об инфаркте миокарда при сахарном диабете. Из нее вы узнаете о влиянии недостатка инсулина на сердце, особенностях развития инфаркта миокарда при сахарном диабете, а также о диагностике состояния, лечении и диете после инфаркта.

А здесь подробнее об аритмии при диабете.

Макроангиопатия затрагивает коронарные, мозговые и периферические сосуды. Для лечения проводится комплексная медикаментозная терапия. Обязательным условием снижения сахара и холестерина крови является правильное питание.

Источник

Чаще всего пациенты обращаются в медицинские учреждения с жалобами на ощущение зябкости в нижних конечностях, “бегание мурашек”, утомляемость и боли в нижних конечностях при ходьбе. Нередко данные боли заставляют пациента остановиться и переждать пока они стихнут. Врачи называют подобную жалобу “перемежающейся хромотой”. Причиной перемежающейся хромоты является недостаточность артериального кровоснабжения нижних конечностей. При ходьбе функциональная нагрузка на мышцы нижних конечностей резко возрастает, а пораженное артериальное сосудистой русло не в состоянии обеспечить необходимый кровоток в ногах, тогда возникают боли. Причин, лежащих в основе нарушения артериального кровоснабжения очень много, но сводятся они в три большие группы:

Снижение минутного кровотока по магистральным сосудам по причине сужения просвета сосуда атеросклеротическими бляшками.
Снижение минутного кровотока по артериям по причине воспаления стенки артерии и спазма артерий.
Снижение минутного кровотока по артериям по причине поражения периферических отделов артерий.

Уже сегодня частота встречаемости данной патологии достигает 3-4% среди населения. Сложность лечения заключается в том, что пациенты долгое время терпят приходящие боли, не обращают внимания на чувство зябкости, и обращаются к врачу уже в запущенных случаях. В связи с этим ранее обращение и постановка диагноза обеспечат своевременно начало адекватного лечения.

Картина болезни

Существует несколько классификаций облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Задачи классификаций определить причину заболевания, степень тяжести, локализацию процесса. На основании классификации мы можем поставить диагноз и предложить способ лечения.

Причина заболевания – основная причина нарушения кровотока – атеросклероз, эндартериит, аорто-артериит, прочие окклюзии (экстравазальные стенозы, посттравматические окклюзии, нарушение разивтия);
Тип поражения – полное или частичное закрытие просвте в процентах;
Локализация – указывается уровень поражения артерии;
Степень поражения – стадии ишемии;

Классификация по Fontain

I стадия — полная компенсация. Жалобы только при значительной физической нагрузке. Появляются парестезии, утомляемость, зябкость стоп, ощущение похолодания.

II стадия — недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке. К клиническим проявлениям I степени ишемии добавляется перемежающаяся хромота. Пациенты с эндартериитом замедляют ход, пациенты с атеросклероза вынуждены останавливаться для отдыха.

III стадия – недостаточность кровообращения в покое. Проявляется постоянными и или ночными болями.

IV стадия – язвенно-некротические изменения конечности. У пациентов в этой стадии имеются признаки гангрены, выраженные ишемические боли, требующие введения наркотических препаратов.

Классификация по Покровскому А.В.

I стадия – боль в нижних конечностях проявляется при большой физической нагрузке, ходьба на расстояние более 1 км

II А стадия

– боли в конечности возникают при прохождении обычным шагом более чем 200 м

II Б стадия – боли в конечности возникают при прохождении обычным шагом менее чем 200 м

III стадия – боли в конечности в состоянии покоя или прохождении менее 25 м

IV стадия – боли носят постоянный характер

Диагностика атеросклероза

Как проводится диагностика. Все начинается с осмотра специалистом, лучше квалифицированным хирургом. В список обязательных исследований входят:

УЗДГ – ультразвуковое исследование давления в сосудах. Также исследуется направление кровотока, форма кровотока,
Ангиография для оценки степени и уровня поражения магистральных сосудов.
Капилляроскопия для определения концентрации кислорода в тканях.

Не потерял актуальность и свою диагностическую ценность метод 4-х манжеток, который известен еще с 70-х годов. Метод позволяет определить уровень поражения сосудов, степень нарушения магистрального кровотока и составить прогноз относительно эффективности и возможности лечения. Дополнительные методы. Методы, к которым прибегают для уточнения диагноза в том случае, если УЗИ или ангиография не достаточно отражают картину нарушения кровотока. К таким методам относится: термометрия, МРТ с контрастом, радиоизотопные методы.

Факторы развития атеросклероза

Курение. Несмотря на то, что на каждой пачке даже самых дешевых папирос Минздрав предупреждает… Количество курящих не уменьшается. Эта привычка в 5 – 6 раз увеличивает риск возникновения облитерирующего поражения артерий. Что же происходит при курении:
- Ускорение проникновение холестерина в стенку сосуда, где происходит окисление бета-липопртоеинов и формирование атеросклеротических бляшек.
- Усиливается рост соединительной ткани в стенке сосуда, при это сосуд теряет свою эластичность и уплотняется.
- Поврежденный эндотелий стимулирует тромобообразование и закрытие просвета сосуда. Нарушается баланс между факторами свертывания и протисвертывания.
- Ухудшается оксигенация тканей.
Повышенное содержание холестерина в крови. Номральным считается уровень 5,2 ммоль/л. Умеренное увеличение – 5,2 – 6,5 ммоль/л. Уровень холестерина более 6,5 ммоль/л считается выраженным увеличением. Холестерин находится в крови в виде липопротеинов. Липопротеины низкой плотности и очень низкой плотности являются самыми опасными. Поэтому определение только холестерина крови не дает полного представления о нарушении обмена холестерина. Только зная уровень триглицеридов, можно судить о нарушении липидного обмена и выбрать рациональную лекарственную терапию и питание.
Дисбаланс агрегатного состояния крови вызывает адгезии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов к эндотелию сосудистой стенки и ведет к периферическим тромбозам. Такие состояния возникают при полицитемии, кровотечении, плазмопотери при перегревании, отморожениях.
Как нестранно, но недостаточная физическая активность усугубляет атерослкероз. Изменение образа жизни, характер питания, депрессия ведут к прогрессированию атеросклероза.
Производственные факторы (токсические химические, радиация, перепад температур, вибрация; электромагнитное, ультразвуковое и инфракрасное излучение) ведут к нарушению эластичности сосудистой стенки и проницаемости эндотелия.
Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, болезни печени, иммунные нарушения усугубляют процессы возникновения атеросклероза.

Лечение атеросклероза

Что будет если не лечить атеросклероз?

Симптомы заболевания будут усугубляться – боли будет более интенсивными, продолжительными, даже ночными. Дальность ходьбы уменьшиться, вы чаще будет делать остановку для уменьшения интенсивности болей. На конечности появятся длительно не заживающие язвы. Самое тяжелое осложнения – гангрена, которое потребует ампутации. Часто ли возникает гангрена? Даже в богатой Америке, с великолепным медицинским обслуживанием примерно ампутацию по поводу гангрены выполняется у 25 – 30 пациентов ил 100000 в год. Стоит задуматься, у нас эти цифры в трое выше.

Что делать? Кто виноват?

Виноват, как это не странно, человек, который длительно не обращается к врачу. В начальных стадиях эффективна консервативная терапия, которая включает в себя целый комплекс препаратов, улучшающих кровоснабжение тканей, питание тканей, стимулирующие восстановительные процессы в тканях.

Методы лечения.

Как правило Степень I и IIа не требуют операции. Лечение заключается:

Диете
Смене образа жизни (отказ от курения, физические упражнения)
Препараты улучшающие реологические свойства крови.

Решить вопрос о диете, физической нагрузке, необходимости приема и длительности препаратов может только специалист. Приводимый ниже список препаратов отражает только основные средства, нельзя самостоятельно выбрать из списка препарат, подобное решение чревато неадекватным выбором и осложнениями.

Аспирин – используется в малых (реологически активных) дозах по 100 – 150 мг в сутки, предпочтительнее использовать Аспирин Кардио (фирма “Байер”), который имеет специальную оболочку и не вызывает раздражающее действие на слизистую желудка.

Пентоксифиллин (трентал 400,600,800; агапурин, ретилен, пентилин и др.) улучшает микроциркуляцию тканей. Суточная доза при пероральном и внутривенном применении не должна превышать 1200 мгсутки. При длительном применении целесообразней применять пролонгированный трентал в защитной оболочке.

Тиклодипин (тиклид) – мощный тромбоцитарный дезагрегант, рекомендуется для применения при тяжелой ишемии и диабетической ангиопатии.не сочетается с аспирином. Доза 500мгсутки.

Дипиридамол (курантил, персантин) – дезагрегант, суточная доза до250 мг.

Препараты никотиновой кислоты (ксантинола никотиинат, компламин) суточная доза до 1,5 – 2 г.

Препараты для нормализации нормального обмена (алисат, липобай, липостабил и пр.).

Актовегин (солкосерил) для улучшения тканевого кровотока в виде инфузионной терапии от 10 до 50мл в сутки.

Танакан – препарат растительного происхождения, улучшающий тканевой метаболизм, реологию и микроциркуляцию, антигипоксант.

Вазапростан

(простовазин) – наиболее эффективен при критической ишемии, активный ингредиент – простогландин Е1, курс лечения до 2 недель при ежедневном введении 2 – 3 ампул. Усиливает кровоток путем прямого расширения сосудов, активирует фибринолиз, необходимо осторожное применение из-за выраженного гипотензивного эффекта.

Введение реологических препаратов – реополиглюкин и аналоги.

Антикоагулянты – гепарин, фенилин. Кроме стандартного внутривенного введения препаратов в ряде случаев пользуются внутриартериальным введением препаратов, что позволяет создать высокую концентрацию лекарства в ишемизированной конечности и уменьшает центральное действие препаратов.

Физиотерапевтическое лечение атеросклероза

Токи Бернара
Импульсная баротерапия
Гипербарическая оксигенация
Магнитотерапия
УФО крови
Лазерная модификация крови
Плазмофорез и т.д.

Хирургическое лечение атеросклероза

Начиная со стадии IIБ и до IV показано Хирургическое лечение. В настоящее время выполняется великое множество операций, которые можно разделить на две большие группы: Радикальные и Палииативные. Реконструктивные операции – иначе называются операциями прямой реваскуляризации. Данные операции направлены на восстановления кровотока в магистральных артериях.

Эндартерэктомия – удаление причины окклюзии после доступа в просвет сосуда с последующим восстановлением целостности стенки сосуда.
Протезирование – замена пораженного участка сосуда синтетическим протезом или веной, пораженный участок удаляется. Между протезом и сосудом анастомоз конец в конец.
Шунтирование – создание “обхода” минуя пораженный участок сосуда. В качестве шунта применима соственная вены пациента и синтетический протез. Анастомоз конец в бок.
Баллонная ангипластика сосуда и стентирование – суть метода заключается в расширении суженного участка сосуда изнутри с установкой внутрь сосуда каркаса (стента), который будет препятствовать сужению.

Реконструктивные операции выполнимы не всегда. Это связано с тем, что примерно у 25% пациентов нарушение кровотока имеет место на уровне периферических артерий. Часто имеет место сочетание поражение магистральных артерий и периферических. В таких случаях выполнение реконструктивной операции невозможно технически. Пациентам с таким поражением сосудов можно помочь использую Паллиативные операции при окклюзии артерий:

Периартериальная симпатэктомия по Леришу.
Поясничная симпатэктомия по Диецу.
Грудная симпатэктомия по Огневу.

После выполнения данных вмешательств стенка сосуда не воспринимает импульсы от симпатических нервов и купируется спазм артерий. Реваскуляризационная остеотрепанация – заключается в создании перфораций в кости с целью усиления коллатерального кровообращения из системы кровоснабжения кости и ангиогенных пептидов костного мозга. Также существует множество методик усиления коллатерального кровообращения — имплантация большого сальника на ножке под фасции голени и бедра, реваскуляризация мышц через туннели в толще мышц, ретроградная реваскуляризация вен и прочее. Но количество осложнений, техническая трудность выполнения методик не сделали их способом выбора в качестве операций непрямой реваскуляризации.

Клеточная терапия атеросклероза

Применение стволовых клеток для лечения атеросклероза — новое и перспективное направление лечения ишемии нижних конечностей. Методика уже зарекомендовала себя как безопасная и эффективная. Применение клеточной терапии в случаях невозможности выполнения оперативного вмешательства на сосудах. Методика выполняется под местной анестезией.

Пункция гребня подвздошной кости и аспирация костного мозга.
Выделение стволовых клеток методом седиментации, очистка. анализ.
Пересадка в мышцы пораженной конечности. Данный этап для пациента представляет собой несколько уколов непосредственно в мышцы голени, специальное обезболивание не требуется.
Наблюдение после пересадки 2 часа.
Выписка на следующий день.

Source: depils.com

Источник