Облитерирующий атеросклероз сахарный диабет лечение

Чаще всего пациенты обращаются в медицинские учреждения с жалобами на ощущение зябкости в нижних конечностях, “бегание мурашек”, утомляемость и боли в нижних конечностях при ходьбе. Нередко данные боли заставляют пациента остановиться и переждать пока они стихнут. Врачи называют подобную жалобу “перемежающейся хромотой”. Причиной перемежающейся хромоты является недостаточность артериального кровоснабжения нижних конечностей. При ходьбе функциональная нагрузка на мышцы нижних конечностей резко возрастает, а пораженное артериальное сосудистой русло не в состоянии обеспечить необходимый кровоток в ногах, тогда возникают боли. Причин, лежащих в основе нарушения артериального кровоснабжения очень много, но сводятся они в три большие группы:

• Снижение минутного кровотока по магистральным сосудам по причине сужения просвета сосуда атеросклеротическими бляшками.
• Снижение минутного кровотока по артериям по причине воспаления стенки артерии и спазма артерий.
• Снижение минутного кровотока по артериям по причине поражения периферических отделов артерий.

Уже сегодня частота встречаемости данной патологии достигает 3-4% среди населения. Сложность лечения заключается в том, что пациенты долгое время терпят приходящие боли, не обращают внимания на чувство зябкости, и обращаются к врачу уже в запущенных случаях. В связи с этим ранее обращение и постановка диагноза обеспечат своевременно начало адекватного лечения.

Картина болезни

Существует несколько классификаций облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Задачи классификаций определить причину заболевания, степень тяжести, локализацию процесса. На основании классификации мы можем поставить диагноз и предложить способ лечения.

• Причина заболевания – основная причина нарушения кровотока – атеросклероз, эндартериит, аорто-артериит, прочие окклюзии (экстравазальные стенозы, посттравматические окклюзии, нарушение разивтия);
• Тип поражения – полное или частичное закрытие просвте в процентах;
• Локализация – указывается уровень поражения артерии;
• Степень поражения – стадии ишемии;

Классификация по Fontain

I стадия — полная компенсация. Жалобы только при значительной физической нагрузке. Появляются парестезии, утомляемость, зябкость стоп, ощущение похолодания.

II стадия — недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке. К клиническим проявлениям I степени ишемии добавляется перемежающаяся хромота. Пациенты с эндартериитом замедляют ход, пациенты с атеросклероза вынуждены останавливаться для отдыха.

III стадия – недостаточность кровообращения в покое. Проявляется постоянными и или ночными болями.

IV стадия – язвенно-некротические изменения конечности. У пациентов в этой стадии имеются признаки гангрены, выраженные ишемические боли, требующие введения наркотических препаратов.

Классификация по Покровскому А.В.

I стадия – боль в нижних конечностях проявляется при большой физической нагрузке, ходьба на расстояние более 1 км

II А стадия

– боли в конечности возникают при прохождении обычным шагом более чем 200 м

II Б стадия – боли в конечности возникают при прохождении обычным шагом менее чем 200 м

III стадия – боли в конечности в состоянии покоя или прохождении менее 25 м

IV стадия – боли носят постоянный характер

Диагностика атеросклероза

Как проводится диагностика. Все начинается с осмотра специалистом, лучше квалифицированным хирургом. В список обязательных исследований входят:

• УЗДГ – ультразвуковое исследование давления в сосудах. Также исследуется направление кровотока, форма кровотока,
• Ангиография для оценки степени и уровня поражения магистральных сосудов.
• Капилляроскопия для определения концентрации кислорода в тканях.

Не потерял актуальность и свою диагностическую ценность метод 4-х манжеток, который известен еще с 70-х годов. Метод позволяет определить уровень поражения сосудов, степень нарушения магистрального кровотока и составить прогноз относительно эффективности и возможности лечения. Дополнительные методы. Методы, к которым прибегают для уточнения диагноза в том случае, если УЗИ или ангиография не достаточно отражают картину нарушения кровотока. К таким методам относится: термометрия, МРТ с контрастом, радиоизотопные методы.

Факторы развития атеросклероза

1. Курение.  Несмотря на то, что на каждой пачке даже самых дешевых папирос Минздрав предупреждает… Количество курящих не уменьшается. Эта привычка в 5 – 6 раз увеличивает риск возникновения облитерирующего поражения артерий. Что же происходит при курении:
   • Ускорение проникновение холестерина в стенку сосуда, где происходит окисление бета-липопртоеинов и формирование атеросклеротических бляшек.
   • Усиливается рост соединительной ткани в стенке сосуда, при это сосуд теряет свою эластичность и уплотняется.
   • Поврежденный эндотелий стимулирует тромобообразование и закрытие просвета сосуда. Нарушается баланс между факторами свертывания и протисвертывания.
   • Ухудшается оксигенация тканей.
2. Повышенное содержание холестерина в крови. Номральным считается уровень 5,2 ммоль/л. Умеренное увеличение – 5,2 – 6,5 ммоль/л. Уровень холестерина более 6,5 ммоль/л считается выраженным увеличением. Холестерин находится в крови в виде липопротеинов. Липопротеины низкой плотности и очень низкой плотности являются самыми опасными. Поэтому определение только холестерина крови не дает полного представления о нарушении обмена холестерина. Только зная уровень триглицеридов, можно судить о нарушении липидного обмена и выбрать рациональную лекарственную терапию и питание.
3.  Дисбаланс агрегатного состояния крови вызывает адгезии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов к эндотелию сосудистой стенки и ведет к периферическим тромбозам. Такие состояния возникают при полицитемии, кровотечении, плазмопотери при перегревании, отморожениях.
4. Как нестранно, но недостаточная физическая активность усугубляет атерослкероз. Изменение образа жизни, характер питания, депрессия ведут к прогрессированию атеросклероза.
5. Производственные факторы (токсические химические, радиация, перепад температур, вибрация; электромагнитное, ультразвуковое и инфракрасное излучение) ведут к нарушению эластичности сосудистой стенки и проницаемости эндотелия.
6. Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, болезни печени, иммунные нарушения усугубляют процессы возникновения атеросклероза.

Лечение атеросклероза

Что будет если не лечить атеросклероз?

Симптомы заболевания будут усугубляться – боли будет более интенсивными, продолжительными, даже ночными. Дальность ходьбы уменьшиться, вы чаще будет делать остановку для уменьшения интенсивности болей. На конечности появятся длительно не заживающие язвы. Самое тяжелое осложнения – гангрена, которое потребует ампутации. Часто ли возникает гангрена? Даже в богатой Америке, с великолепным медицинским обслуживанием примерно ампутацию по поводу гангрены выполняется у 25 – 30 пациентов ил 100000 в год. Стоит задуматься, у нас эти цифры в трое выше.

Что делать? Кто виноват?

Виноват, как это не странно, человек, который длительно не обращается к врачу. В начальных стадиях эффективна консервативная терапия, которая включает в себя целый комплекс препаратов, улучшающих кровоснабжение тканей, питание тканей, стимулирующие восстановительные процессы в тканях.

Методы лечения.

Как правило Степень I и IIа не требуют операции. Лечение заключается:

•  Диете
•  Смене образа жизни (отказ от курения, физические упражнения)
•  Препараты улучшающие реологические свойства крови.

Решить вопрос о диете, физической нагрузке, необходимости приема и длительности препаратов может только специалист. Приводимый ниже список препаратов отражает только основные средства, нельзя самостоятельно выбрать из списка препарат, подобное решение чревато неадекватным выбором и осложнениями.

Аспирин – используется в малых (реологически активных) дозах по 100 – 150 мг в сутки, предпочтительнее использовать Аспирин Кардио (фирма “Байер”), который имеет специальную оболочку и не вызывает раздражающее действие на слизистую желудка.

Пентоксифиллин (трентал 400,600,800; агапурин, ретилен, пентилин и др.) улучшает микроциркуляцию тканей. Суточная доза при пероральном и внутривенном применении не должна превышать 1200 мгсутки. При длительном применении целесообразней применять пролонгированный трентал в защитной оболочке.

Тиклодипин (тиклид) – мощный тромбоцитарный дезагрегант, рекомендуется для применения при тяжелой ишемии и диабетической ангиопатии.не сочетается с аспирином. Доза 500мгсутки.

Дипиридамол (курантил, персантин) – дезагрегант, суточная доза до250 мг.

Препараты никотиновой кислоты (ксантинола никотиинат, компламин) суточная доза до 1,5 – 2 г.

Препараты для нормализации нормального обмена (алисат, липобай, липостабил и пр.).

Актовегин (солкосерил) для улучшения тканевого кровотока в виде инфузионной терапии от 10 до 50мл в сутки.

Танакан – препарат растительного происхождения, улучшающий тканевой метаболизм, реологию и микроциркуляцию, антигипоксант.

Вазапростан

(простовазин) – наиболее эффективен при критической ишемии, активный ингредиент – простогландин Е1, курс лечения до 2 недель при ежедневном введении 2 – 3 ампул. Усиливает кровоток путем прямого расширения сосудов, активирует фибринолиз, необходимо осторожное применение из-за выраженного гипотензивного эффекта.

Введение реологических препаратов – реополиглюкин и аналоги.

Антикоагулянты – гепарин, фенилин. Кроме стандартного внутривенного введения препаратов в ряде случаев пользуются внутриартериальным введением препаратов, что позволяет создать высокую концентрацию лекарства в ишемизированной конечности и уменьшает центральное действие препаратов.

Физиотерапевтическое лечение атеросклероза

• Токи Бернара
• Импульсная баротерапия
• Гипербарическая оксигенация
• Магнитотерапия
• УФО крови
• Лазерная модификация крови
• Плазмофорез и т.д.

Хирургическое лечение атеросклероза

Начиная со стадии IIБ и до IV показано Хирургическое лечение. В настоящее время выполняется великое множество операций, которые можно разделить на две большие группы: Радикальные и Палииативные. Реконструктивные операции – иначе называются операциями прямой реваскуляризации. Данные операции направлены на восстановления кровотока в магистральных артериях.

1.  Эндартерэктомия – удаление причины окклюзии после доступа в просвет сосуда с последующим восстановлением целостности стенки сосуда.
2.  Протезирование – замена пораженного участка сосуда синтетическим протезом или веной, пораженный участок удаляется. Между протезом и сосудом анастомоз конец в конец.
3.  Шунтирование – создание “обхода” минуя пораженный участок сосуда. В качестве шунта применима соственная вены пациента и синтетический протез. Анастомоз конец в бок.
4.  Баллонная ангипластика сосуда и стентирование – суть метода заключается в расширении суженного участка сосуда изнутри с установкой внутрь сосуда каркаса (стента), который будет препятствовать сужению.

Реконструктивные операции выполнимы не всегда. Это связано с тем, что примерно у 25% пациентов нарушение кровотока имеет место на уровне периферических артерий. Часто имеет место сочетание поражение магистральных артерий и периферических. В таких случаях выполнение реконструктивной операции невозможно технически. Пациентам с таким поражением сосудов можно помочь использую Паллиативные операции при окклюзии артерий:

• Периартериальная симпатэктомия по Леришу.
• Поясничная симпатэктомия по Диецу.
• Грудная симпатэктомия по Огневу.

После выполнения данных вмешательств стенка сосуда не воспринимает импульсы от симпатических нервов и купируется спазм артерий. Реваскуляризационная остеотрепанация – заключается в создании перфораций в кости с целью усиления коллатерального кровообращения из системы кровоснабжения кости и ангиогенных пептидов костного мозга. Также существует множество методик усиления коллатерального кровообращения — имплантация большого сальника на ножке под фасции голени и бедра, реваскуляризация мышц через туннели в толще мышц, ретроградная реваскуляризация вен и прочее. Но количество осложнений, техническая трудность выполнения методик не сделали их способом выбора в качестве операций непрямой реваскуляризации.

Клеточная терапия атеросклероза

Применение стволовых клеток для лечения атеросклероза — новое и перспективное направление лечения ишемии нижних конечностей. Методика уже зарекомендовала себя как безопасная и эффективная. Применение клеточной терапии в случаях невозможности выполнения оперативного вмешательства на сосудах. Методика выполняется под местной анестезией.

1. Пункция гребня подвздошной кости и аспирация костного мозга.
2. Выделение стволовых клеток методом седиментации, очистка. анализ.
3. Пересадка в мышцы пораженной конечности. Данный этап для пациента представляет собой несколько уколов непосредственно в мышцы голени, специальное обезболивание не требуется.
4. Наблюдение после пересадки 2 часа.
5. Выписка на следующий день.

Source: depils.com