Общий наркоз при диабете 1 типа
Сахарный диабет протекает на фоне повреждения сосудистых стенок высоким уровнем глюкозы и развитием недостаточности кровоснабжения, иннервации практически всех органов и систем.
Недостаточность питания тканей из-за трудности усвоения глюкозы и снижение иммунитета, ведут к частому развитию осложнений при оперативных вмешательствах. Кроме этого, процесс восстановления после операции затруднен медленным заживлением послеоперационных ран.
В связи с этим, больным сахарным диабетом требуется особая тактика предоперационной подготовки и анестезии во время операции.
Подготовка к операции при сахарном диабете
Главной задачей для предотвращения осложнений после операции является коррекция повышенного уровня сахара в крови у больных диабетом. Для этого в первую очередь контролируется рацион питания. Основные правила диетотерапии перед операцией:
- Исключение высококалорийных продуктов.
- Шестиразовый прием пищи небольшими порциями.
- Исключение сахара, сладостей, мучных и кондитерских изделий, сладких фруктов.
- Ограничение животных жиров и исключение продуктов с высоким содержанием холестерина: жирное мясо, жареные на животных жирах, продукты, сало, субпродукты, жирные сорта сметаны, творога и сливок, сливочного масла.
- Запрет на алкогольные напитки.
- Обогащение рациона пищевыми волокнами из овощей, несладких фруктов, отрубей.
При легкой форме диабета или нарушенной толерантности к глюкозе, строгой диеты может быть достаточно для понижения сахара в крови, во всех остальных случаях проводят коррекцию дозы сахароснижающих препаратов. Больным за сутки отменяются таблетированные препараты и инсулин длинного действия. Показано использование коротких инсулинов.
Если гликемия в крови больше 13,8 ммоль/л, то каждый час внутривенно вводится 1 – 2 ЕД инсулина, но ниже 8,2 ммоль/л снижать показатель не рекомендуется. При длительном течении диабета ориентируются на уровень близкий к 9 ммоль/л и отсутствие ацетона в моче. Выделение глюкозы с мочой не должно превышать 5 % от содержания углеводов в пище.
Кроме поддержания содержания в крови глюкозы больным диабетом проводят:
- Лечение нарушений в работе сердца и уровня артериального давления.
- Поддержание работы почек.
- Лечение диабетической нейропатии.
- Профилактику инфекционных осложнений.
При диабете высокий риск развития инфарктов, артериальной гипертонии. Поражения сердца могут быть в виде ишемической болезни, миокардиодистрофии, невропатии сердечной мышцы. Особенностью болезней сердца является безболевые формы инфарктов, проявляющихся приступами удушья, потерей сознания или нарушением сердечного ритма.
При болезнях сердца резко прогрессирует острая коронарная недостаточность, приводящая к внезапной смерти. Больным диабетом не показано традиционное лечение бета-блокаторами и антагонистами кальция из-за их отрицательного влияния на углеводный обмен.
Для подготовки к операции больных диабетом при сердечной патологии применяют препараты дипиридамола – Курантил, Персантин. Он улучшает периферическое кровообращение, усиливает сердечные сокращения и одновременно ускоряет передвижение инсулина к тканям.
Снижение артериального давления у больных диабетом затрудняется влиянием инсулина на задержку натрия. Вместе с натрием задерживается жидкость в организме, отек стенки сосуда делает ее чувствительной к действиям сосудосуживающих гормонов. Кроме этого поражение почек при диабете, атеросклеротические изменения сосудов и ожирение усиливают гипертонию.
Для снижения давления лучше проводить лечение препаратами из групп адреноблокаторов: бета 1 (Беталок), альфа 1(Эбрантил), а также ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (Энап, Капотен). У пожилых людей терапию начинают с мочегонных препаратов, комбинируя с препаратами из других групп. Свойство понижать давление отмечено у Глюренорма.
При появлении признаков нефропатии ограничивают соль до 1-2 г, животные белки до 40 г в сутки. Если проявления нарушенного жирового обмена не ликвидируются диетой, то назначаются препараты для снижения холестерина. При диабетической полинейропатии показано применение Тиогаммы или Белитиона.
Проводится также иммунологическая коррекция, при показаниях — лечение антибиотиками.
Анестезия у больных диабетом
Уровень сахара
Мужчина
Женщина
Укажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендаций
Во время операции стараются поддерживать уровень глюкозы в крови, не допуская ее снижения, так как это может привести к осложнениям в работе головного мозга. На симптомы гипогликемии ориентироваться в условиях анестезии невозможно. Общий наркоз не позволяет их выявить, поэтому используется анализ крови на сахар. Его берут каждые 2 часа.
Большие дозы анестезирующих препаратов, а также их длительное введение снижают уровень глюкозы в крови. Поэтому при проведении обезболивания во время операций вводят смесь глюкозы и инсулина. Действие инсулина при наркозе оказывается более длительным, чем в обычных условиях, поэтому нормальный уровень глюкозы быстро сменяется гипогликемией.
При использовании препаратов для анестезии нужно учитывать их действие на обмен углеводов:
- Ингаляционный наркоз Эфиром и Фторотаном повышает уровень глюкозы.
- Барбитураты стимулируют попадание инсулина в клетки.
- Кетамин усиливает деятельность поджелудочной железы.
- Минимальное действие на обмен оказывают: Дроперидол, Оксибутират натрия, Налбуфин.
Краткосрочные операции проводятся под местной анестезией, у эмоционально неуравновешенных больных ее можно усилить нейролептиками. При операциях на нижних конечностях и кесаревом сечении используют спинальную или эпидуральную анестезию.
Анестезия при сахарном диабете в виде инъекций или введения катетера должна проводиться в условиях полной стерильности из-за предрасположенности больных к развитию нагноения.
Артериальное давление также нельзя сильно снижать, так как диабетики плохо переносят гипотензию. Обычно давление повышают внутривенным введением жидкостей и электролитов. Сосудосуживающие препараты применять не рекомендуется.
Для восполнения кровопотери не используют декстраны – Полиглюкин, Реополиглюкин, так как они расщепляются до глюкозы. Их введение может вызвать тяжелую гипергликемию и гликемическую кому.
Раствор Хартмана или Рингера не применяют, так как лактат из них в печени может превращаться в глюкозу.
Осложнения
Послеоперационные осложнения у больных диабетом связаны с тем, что потеря крови, применение анестетиков и боль после операции, активируют синтез глюкозы в печени, образование кетоновых тел, распад жиров, белков.
При обширных оперативных вмешательствах или при проведении операций для лечения осложнений диабета, гипергликемия может быть очень высокой. Поэтому больных помещают в реанимационные отделения и контролируют сахар в крови, работу сердца и легких каждые 2 часа.
Для предотвращения кетоацидоза и коматозных состояний используют инсулин короткого действия. Вводят его внутривенно с раствором 5 % глюкозы. Гликемию поддерживают в пределах от 5 до 11 ммоль/л.
С седьмых суток после операции можно вернуть больного на пролонгированный инсулин или таблетки для снижения сахара. Для перехода на таблетки отменяют вначале вечернюю дозу, а затем через день дневную и в последнюю очередь утреннюю.
Для поддержания стабильного уровня глюкозы в крови необходимо проводить адекватное обезболивание после операции. Обычно для этого используются анальгетики – Кетанов, Налбуфин, Трамадол.
Больным диабетом в послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия и используют комбинации из 2 -3 видов. Применяют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды. В дополнение к антибиотикам назначают Метронидазол или Клиндамицин.
Для парентерального питания используются белковые смеси, так как длительное использование растворов глюкозы приводит к гипергликемии, а применение липидных смесей – к диабетическому кетоацидозу. Для восполнения дефицита белка, который также может повышать уровень глюкозы в крови, разработаны специальные смеси для больных диабетом – Нутрикомп Диабет и Диазон.
Информация о видах анестезии предоставлена в видео в этой статье.
Уровень сахара
Мужчина
Женщина
Укажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендаций
Последние обсуждения:
Причины гипергликемии иногда ясна, иногда – нет. Нельзя начинать лечить пациента и ставить диагноз «сахарный диабет» только на основании однократно полученного анализа концентрации глюкозы в крови, даже если уровень гипергликемии достаточно высок.
Когда причина гипергликемии не известна, наряду с осмотром и сбором анамнеза, больному, как минимум, должны быть проведены:
- Повторное определение уровня глюкозы в сыворотке крови;
- Уровень кетоновых тел в моче и, если такая возможность есть, в крови;
- Уровень гликозилированного гемоглобина HbА1с.
Руководствуясь Таблицей 1, врачи устанавливают возможную причину гипергликемии.
Таблица 1. Предварительная дифференциальная диагностика причин гипергликемий | |||||
Диагноз | Уровень гликозилиро-ванного гемоглобина HbА1с, % | Глюкоза крови, ммоль/л | Интен-ивность кетонурии | Выраженность дегидратации | Степень угнетения сознания |
Декомпенсированный или впервые выявленный диабет | > 6,7-7,0 | > 10 | -/++ | -/+ | — |
Диабетический кетоацидоз | > 6,7-7,0 | > 10; В большинстве случаев > 15 и < 30 | + + + + | + + + | + + + |
Гиперосмолярная некетонемическая гипергликемия | > 6,7-7,0 | >30 | + | + + + + | + + + + |
Стрессовая гипергликемия | < 6,7-7,0 | > 10 | Не характерна | -/+ (определяется основным заболеванием) | -/+ (определяется основным заболеванием) |
Лечение впервые выявленного сахарного диабета
По результатам обследования (см. Табл. 1) медики предположили, что у пациента есть диабет. Если речь идет о больных с сахарным диабетом находящихся в ОРИТ, то ни о каких стабильно получаемых дозах инсулина речь идти не может. Больной может голодать, может получать частичное, полное энтеральное или парентеральное питание, у него может прогрессировать, например, почечная, печеночно недостаточность. Можно перечислить еще несколько десятков факторов, оказывающих влияние на уровень глюкозы в крови. По этим причинам выбор дозы инсулина, если больной в нем нуждается, всегда индивидуален. Современные рекомендации предлагают контролировать уровень глюкозы у больных с гипергликемией в ОРИТ каждые 2 часа, а еще лучше – непрерывно.
Но в любом случае уровень глюкозы должен определяться не реже 4 раз в сутки. На сегодняшний день препаратом выбора является генно-инженерный инсулин человека и все лекарственные формы, полученные на его основе. По данным Международной федерации диабета, почти в 50% стран мира для лечения больных СД применяются только генно-инженерные инсулины человека.
Оказание помощи
Предлагается следующий порядок оказания помощи:
1. Консультация эндокринолога;
2. Если нет такой возможности, врачи назначают лечение, при необходимости используя инсулин короткого действия:
- Если общее состояние больного удовлетворительное, а уровень гликемии < 15 ммоль/л, ограничивают прием глюкозы, уменьшают объем зондового/парентерального питания. Инсулин не назначается. Проводится дальнейшее наблюдение за больным и контролируется уровень гликемии;
- При гипергликемии > 10 ммоль/л у пациентов, находящихся в критическом состоянии, назначается длительная внутривенная инфузия инсулина;
- Когда гипергликемия > 15 ммоль/л, или гипергликемия > 10-12 ммоль/л сочетается с кетоацидозом, больной нуждается в назначении инсулина. Если состояние человека сильно не страдает, можно использовать 4-6 ЕД инсулина п/к через 6 часов. Уровень глюкозы контролируют перед каждым приемом пищи и в 22 часа. Если сохраняется гипергликемия, дозу инсулина увеличивают на 2-4 ЕД. При тяжелом состоянии пациента лучше использовать длительную внутривенную инфузию инсулина короткого действия. Начальная скорость инфузии 0,1 ЕД/кг в час (в среднем 5-10 ЕД в час).
Выбор разовой подкожной дозы инсулина
Рекомендации по выбору разовой подкожной дозы инсулина в зависимости от уровня гликемии представлены в Таблице 2.
Уровень гипергликемии ммоль/л | Доза инсулина (простой), ЕД |
11 — 13 | 3 — 4 |
14 — 16 | 4 — 5 |
17 — 24 | 6 — 9 |
25 | 10 — 12 |
Если больной питается обычным способом, суточная доза инсулина должна быть распределена следующим образом:
- перед завтраком ввести 35%;
- перед обедом – 25%;
- перед ужином – 30%;
- перед сном (в 23.00) – 10%;
- т.е. распределить в соответствии 3,5:2,5:3:1;
- рекомендуется ежедневно чередовать места введения инсулина.
Рекомендации по кормлению пациентов
Принимать пищу нужно не позже, чем через 30 мин. после введения инсулина. При применении инсулина ультракороткого действия (Хумалог), прием пищи можно совмещать с инъекцией или с разницей во времени не более 15 мин.
Типы сахарного диабета
Выделяют несколько типов СД:
- тип I (инсулинзависимый), «диабет молодых людей» характеризуется тяжелой недостаточностью инсулина. Больные с первым типом диабета должны всегда получать инсулин для предупреждения кетоацидоза.
- тип II (инсулиннезависимый) «болезнь пожилых и толстых», уровень инсулина в крови нормальный, но существует резистентность к его действию различных тканей и органов;
- гестационный (развивается во время беременности);
- вторичный (эндокринопатии, действие лекарственных веществ и т.д).
Анестезия у больных с сахарным диабетом
Сахарный диабет приводит к тому, что у человека повышается риск различных болезней. По сравнению с людьми, не страдающими СД, частота возникновения инфаркта миокарда и артериальной гипертензии возрастает в 2 раза, сосудистых поражений сосудов мозга и нижних конечностей — в 2 раз.
Плановые вмешательства
Предоперационное обследование должно включать:
- Консультацию эндокринолога или терапевта;
- Лабораторное обследование: кетоновые тела крови или мочи, глюкоза крови, электролиты крови;
- Запись электрокардиограммы;
- Кетоацидоз и гипергликемия должны быть ликвидированы заранее;
Если планируется полостное вмештельство, не менее чем за три-четыре дня до операции больной должен быть переведен на прием простого инсулина. Хирургическое вмешательство следует планировать на начало операционного дня. Прием сахароснижающих препаратов в таблетках у больных с инсулиннезависимым диабетом следует отменить за 24 часа до проведения вмешательства. Если больной сможет возобновить прием таблетированных сахароснижающих препаратов сразу после операции, и имеются приемлемые показатели глюкозы в крови, инсулин можно не назначать. При кратковременных вмешательствах (до 30 мин) у больных с инсулинзависимым диабетом утреннюю дозу инсулина рекомендуется не вводить.
Экстренные вмешательства
При экстренных вмешательствах анестезиолог должен учитывать следующие обстоятельства.
В результате имеющейся у ряда больных нейропатии:
- возможно замедление эвакуации желудочного содержимого;
- отмечается сниженная способность компенсировать постуральные реакции;
- больные склонны к повреждениям, связанным с их положением на операционном столе;
В зависимости от сопутствующих болезней, могут быть использованы любые анестетики и методы анестезии. Но у больных с выраженной полинейропатией регионарные методы анестезии лучше не использовать. Для снижения частоты послеоперационных гнойных осложнений целесообразно использовать профилактическую антибиотикотерапию.
Интраоперационный период
В зависимости от имеющихся возможностей, во время операции и в ранний послеоперационный период контроль глюкозы крови нужно осуществлять каждые 2-6 часов. Мониторинг на всех этапах оказания помощи больным с тяжелыми формами сахарного диабета должен обязательно включать ЭКГ-контроль. Людям с диабетом любого типа во время операции медиками проводится непрерывная инфузия 5-10% раствора глюкозы. Общая анестезия может маскировать явления гипогликемии, поэтому инфузию глюкозы рекомендуется продолжать до полного восстановления сознания больного.
Исключения:
- больные с поражением ЦНС, у которых введение глюкозы может ухудшить неврологический прогноз;
- во время кесарева сечения до извлечения плода (иначе возникает риск тяжелой гипогликемии у плода).
Послеоперационный период
В послеоперационном периоде, у людей с любым типом диабета коррекция уровня гликемии (в зависимости от полученных значений) осуществляется введением простого инсулина. Нужный уровень глюкозы крови составляет 4,5-8 ммоль/л.
Если гемодинамика больного стабильная – врачи используют п/к введение инсулина. У больных с нестабильной гемодинамикой предпочтительнее внутривенный путь введения инсулина.
Source: www.eurolab-portal.ru
Не является рекомендацией или рекламой. Имеются противопоказания. Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.
***
За последние несколько лет я перенесла целый ряд сложных и не очень хирургических операций – делюсь выводами о том, что стОит иметь в виду человеку с сахарным диабетом 1 типа при подготовке к операции. Надеюсь, однако, что применять и пробовать никому не придется.)
К относительно лёгким операциям я отношу операции на зубы (удаление зубов мудрости; имплантация керамических коронок) – плановые, длительностью до 2 часов, под местным наркозом (лидокаин), проводились в первой половине дня.
Моя подготовка:
- при планировании операции предупредить врача о том, что у меня СД 1 типа;
- в день операции снизить дозировку короткого инсулина или не делать его вообще: во время операции и некоторое время после нее нельзя есть, соответственно нужно иметь уровень сахара, который позволит не гиповать и не думать о еде;
- непосредственно перед операцией еще раз измерить сахар, если низковатый – съесть что-то (я специально утро перед операцией делала меньше короткого инсулина, чем обычно, так что подстраховка не понадобилась);
- заранее знать свою реакцию на Лидокаин и иные обезболивающие: есть ли аллергия.
Эти операции я планировала за длительный срок, поэтому и дозировку инсулина могла регулировать осознанно. Начало операции в 10 часов меня полностью устраивало: утром у меня резистентность к инсулину больше – риск гипогликемии меньше. Операции не длительные, но тяжелые: ощущение, что сахар снижался от изматывающей боли.
К сложным операциям я отношу удаление аппендицита (2017) и срочную имплантацию кардиостимулятора (при установке к/с потребовалась вторая операция: один из электродов не сработал).
Перед обеими этими операциями я очень плохо себя чувствовала, у меня сильно снижался аппетит, соответственно снижались сахара – не разовое снижение, а тенденция, дозу инсулина тоже снижала.
С момента диагностирования воспаления аппендикса до операции по удалению прошло 7-8 часов, т.е. я не ела не более 20 часов – накануне вечером и в день операции. Длинный инсулин утром в день операции делала, короткий – нет. Пока ездила по врачам и проходила диагностику в приемном отделении, сахар медленно, но верно снижался сам.
В кардиологию я попала с пульсом 30 (осложнения на сердце от вирусной инфекции + видимо, слабое сердце с детства), очень мало ела почти весь месяц до этого. За 3 дня, которые я провела в кардиологии до операции, дозу длинного инсулина я снизила с обычных 20 в сутки до 10, короткий не делала вообще. В день операции сделала 10 длинного, потом поняла, что лучше бы вообще 8.
Мои выводы по результатам всех эти приключений:
- При госпитализации в любое отделение брать с собой инсулины, иглы для шприц-ручек, глюкометр, полоски, прокалыватель, иглы к нему, батарейку, а также что-то на случай низкого сахара;
- До операции желательна консультация эндокринолога, но мне ни разу не посчастливилось 🙂
- Врачам в отделении, врачам и сестрам в реанимации, а также анестезиологам и хирургам обязательно говорить, что имеется сахарный диабет 1 типа: в карте написано, но в целях благополучия пациента лучше повторить еще раз;
- Если операция не в первый день пребывания в больнице, просить предупреждать пациента с СД о времени операции за сутки до ее проведения, т.к. нужно регулировать дозу инсулина: о второй операции по установке к/с меня оповестили за час до нее – я знаю, что хирург берег мою психику (за что ему большое спасибо!), но я бы предпочла планирование;
- Непосредственно перед операцией измерить сахар – самостоятельно, если получается, если нет – просить мед. сестер помочь;
- Перед операцией не делать короткий инсулин (причины – см ниже);
- Настоять, чтобы к операции подготовили капельницу с глюкозой: от капельницы с физраствором, которую делают перед операцией в обязательном порядке сахар может сильно снизиться, а под наркозом гипо не почувствуешь. У меня от капельницы с физраствором сахар снижался на 5-10 единиц; эффект снижения усиливается снижением потребления калорий вследствие отсутствия аппетита, а также капельницами с антибиотиками перед операцией;
Уходить на операцию не на низком сахаре хорошо еще и потому, что после, например, операции по удалению аппендицита в течение некоторого времени нельзя ни есть ни пить. Пить хочется сильно, но приходится терпеть, а вот есть не хочется, так что гипогликемии после операции, можно сказать, противопоказаны.)
Операцию по удалению аппендицита делали вечером: будто специально выжидали, пока сахар снизится до 6,9 (на самом деле, была занята операционная). После операции было 4,7 – мама попросила у медсестры кусочек сахара, я сгрызла пол кусочка – наутро сахар был 17,8 – я боялась, что ацетон, но нет)
- Если наркоз общий, то желательно договориться о назначении противорвотного – Церукала, например. Операция по удалению аппендицита проходила под общим наркозом, Церукал не делали, и меня потом выворачивало так (это со вспоротым-то брюшком), что дошло до желчи фисташкового цвета: я очень радовалась, что не ела почти сутки до этой операции и чувствовала себя Игги Поппом, который в одном из интервью говорил, что после того, как его рвало чем-то зеленым, он решил, что в жизни нужно срочно что-то менять 🙂
- При общем наркозе возможны некоторые повреждения коры головного мозга – после операции хорошо бы обсудить с эндокринологом тему назначения ноотропных – я принимала Ноопепт (восторга не вызвал) и Нобен (вот это классная вещь).
- Местный наркоз – в моем случае Лидокаин при операциях на зубы и при установке кардиостимулятора – я переносила нормально, выходила из него легко, комментариев нет;
- ! Очень важно знать свои реакции на антибиотики – лучше иметь инфо на эту тему в доступе в письменном виде (в телефоне, например) и предъявлять врачам перед операцией. Если есть выписка с инфо по реакциям на антибиотики, брать ее с собой при госпитализации. Антибиотики капают внутривенно до операции и после, длительность курса устанавливается в индивидуальном порядке.
Сейчас у меня есть целая табличка названий антибиотиков по группам, которые мне нельзя по причине сильной аллергической реакции в виде снижения давления (до 60/40) и потери сознания. Но в 2017 этих данных у меня не было, и от капельницы с антибиотиком после удаления аппендицита меня крупной дрожью колотило так, что я вполне могла разбить зубы. Когда врачи это увидели, капельницу отменили, назначили какие-то таблетки – было чуть лучше, но все равно голова кружилась. Название вещества, на которое у меня была такая реакция, мне не сказали, в выписке не было. Жаль, мне бы полезно знать на будущее. В кардиологии делали Ципрофлоксацин, который я перенесла совершенно нормально, а потом через полтора года от Левофлоксацина (та же группа, чуть иной состав) падала в обморок, вызывали скорую;
- Также нужно знать реакции на обезболивающие – после второй операции по имплантации кардиостимулятора моя левая рука болела всю ночь (видимо, был задет нерв), я плакала и, чтобы отвлечься смотрела “Спеши любить” :), а обезболивающее дать не рискнули из-за риска вызвать аллергические реакции, схожие с реакциями на антибиотики;
- После операции, когда начинаешь функционировать, и появляется аппетит, надо постепенно увеличивать дозу инсулина – и короткого и длинного. Я увеличиваю дозу медленно, т.к. аппетит еще некоторое время все равно ниже среднего (забавляет в этой связи сцена из “Пока не сыграл в ящик”, в которой герой Джека Николсона от души наедается после операции, а потом его рвет), и не поддаюсь на провокации врачей, которые начинают отчитывать за высокие сахара. Спокойно, все будет! Для возвращения к более-менее привычной дозе мне нужно до двух недель;
- После серьезных операций, когда нельзя и/или не получается полноценно двигаться – как при установке кардиостимулятора – нужно просить кого-то помогать с измерением сахара и инъекциями инсулина. Я была уверена, что смогу сама, но нет – просила мед. сестер и родителей;
- Когда меня после операции возвращают в палату, просить класть на койку под руку что-то на случай гипо, набор инсулин-глюкометр-полоски-прокалыватель (я также просила тюбик капель для носа и гигиеническую помаду: сушит слизистую).
Швы в обоих случаях заживали хорошо. Спасибо всем хирургам! Для заживления шрама от кардиостимулятора мне очень помог Метилурацил – примерно 75 рублей, а заживляет прекрасно. Лучше наносить на шов перед сном и под одежду, которую не жаль испортить – маслянистый, может оставлять пятна. При этом широко рекламируемый Контрактубекс не понравился: стоимость высокая, а результат не впечатляет.
Пока все. Помним, что материал отражает личный опыт и не является ни рекомендацией ни рекламой, что у всех препаратов есть противопоказания, и что необходима консультация специалиста.
Надеюсь, это будет заметка, которую любопытно читать, но вспоминать не придется.)
Всем здоровья и благополучия!