Ограничения для людей с диабетом

Кроме преклонного возраста, онкологии, хронических патологий легких, сердечно-сосудистых болезней и артериальной гипертензии, в список «любимых» человеческих состояний у вируса COVID-19 попал и сахарный диабет. Как правильно вести себя диабетикам в условиях эпидемии, и сколько времени придется придерживаться таких правил поведения и ограничений?

Вот как выглядят коронавирусы COVID-19

На сегодняшний момент (конец марта 2020 года) «предпочтение», оказываемое вирусами SARS-CoV-2 пожилым и людям с перечисленными выше патологиями, объясняется тем, что ему для проникновения в его мишени – клетки плевры, необходимо присутствие белка АСЕ-2 и протеазы TMPRSS-2.

Эти вещества участвуют в регуляции артериального давления и дыхания, а также насыщения крови кислородом в легких. С возрастом и при определенных хронических проблемах со здоровьем количество и активность АСЕ-2 и TMPRSS-2 увеличивается, что собственно и нужно коронавирусу COVID-19.

Правила поведения

Людям с сахарным диабетом, как пожилым, так и молодым, следует привыкнуть, что их теперь их образ жизни еще более кардинально измениться.

Во избежание летального исхода необходимо:

1. Жестко соблюдать карантин, причем не только самим, но и членам семьи, проживающим вместе.
2. Соблюдать «хирургическую» чистоту в доме.
3. Как можно чаще проветривать помещения. Следить за тем, чтобы воздух не был слишком сухим. При необходимости купить освежитель воздуха.
4. При выходе из дома не трогать лицо руками, не подходить к людям ближе чем на 3 метра, а при посещении магазина или аптеки надевать маску и очки. Открывая двери или беря корзинку (тележку) абсолютно не стыдно пользоваться разовыми перчатками или обычными полиэтиленовыми пакетами.
5. Приучить себя пользоваться санитайзерами для рук вне дома, а в домашних условиях почаще мыть руки, особенно по приходу домой с улицы.
6. Отказаться от употребления термически необработанных продуктов, за исключением фруктов, защищенных «природной» упаковкой, например, бананов, гранатов, цитрусовых. Хлеб лучше употреблять в виде гренков или печь самим. Пластиковые упаковки и бутылки с напитками сразу же по приходу домой следует около минуты подержать под проточной водой или обработать дезинфицирующим средством.
7. Стараться не пользоваться общественным транспортом, а ходить пешком. Напоминаем, что регулярные кардионагрузки являются одним из обязательных условий образа жизни сахарного диабетика. Не забывайте также делать и гантельную гимнастику, которая поддерживает чувствительность к инсулину в клетках скелетных мышц.

Также не забывайте дезинфицировать специальными спиртовыми растворами телефоны, кредитные карточки, компьютерную клавиатуры и мышки, пульты управления бытовой техникой.

Учитесь сами и просите научиться правильно чихать и кашлять родственников

По возможности, максимально откажитесь от пользования бумажными деньгами и монетами.

Важно. Многие диабетики, принимающие лекарства, контролирующие артериальное давление, узнав, что они значимо увеличивают риск смерти при заражении коронавирусом, отказались их принимать. Этот шаг не спасет от заражения или смерти, а только усугубит ситуацию, став причиной гипертонического криза, инфаркта или инсульта с возможно все тем же летальным исходом.

Соблюдайте спокойствие и не паникуйте. Помните, что COVID-19, как и остальные коронавирусы, не умеет перемещаться с потоками воздуха, тем более на большие расстояния.

Человек заразится им или занося его своими руками на поверхность слизистых оболочек лица, либо если на них попадут капельки слюны инфицированного человека.

Как долго соблюдать коронавирусный карантин

Государство вводит карантинные ограничения для того, чтобы растянуть пик заболеваемости во времени. В противном случае с эпидемиологической нагрузкой не справится никакая, даже самая передовая, система здравоохранения. Когда первая волна спадет, и карантин отменят, пожилым, людям с сахарным диабетом, гипертоникам, имеющим болезни сердца или легких, расслабляться не стоит, а следует продолжать соблюдать рекомендованные сегодня карантинные правила и ограничения.

Особенность COVID-19 в том, что он распространяется людьми без явных признаков заболевания, а это значит, что неминуемо будет 2-я, а может и 3-я волна эпидемии. Большинство вирусологов убеждены, что этот вирус останется с человечеством навсегда. Но, тогда как долго придется находиться в состоянии «частичной самоизоляции»?

Врачи рекомендуют настраиваться на срок минимум в 1,5 года. За это время и штаммы COVID-19 мутируют в менее злостные, и ученые медики апробируют вакцины.

Надежды на то, что будет придумано лекарство мало, так как до сих пор не существует эффективных лекарств от других корона- и риновирусов, в том числе и гриппа.

Общими усилиями COVID-19 будет обязательно «приручен» и перестанет быть смертельно опасным

И в заключение, вместо традиционного видео, в этой статье помещаем ссылку на пособие, выпущенное по «горячим следам» китайскими врачами-эпидемиологами. Эта внушительная инструкция поможет уберечься от заражения SARS-CoV-2 и смертельного исхода, и дождаться момента, когда можно будет без опаски вернуться к привычному образу жизни.

Существует мнение, что сахарный диабет — это не только болезнь, но и образ жизни. Страдающим этим заболеванием людям приходится постоянно контролировать рацион, уровень физической активности и массу тела. Также диабетикам следует с особой тщательностью следить за режимом приема препаратов — как гипогликемических, так и многих других. Дело в том, что целый ряд лекарственных веществ способен оказывать влияние на углеводный обмен и содержание глюкозы в крови — и в большую, и в меньшую сторону — а значит, влиять на течение сахарного диабета и самочувствие человека. Представители каких фармакологических групп могут ухудшать гликемический контроль и какие ограничения к их применению при сахарном диабете существуют? Ответу на этот вопрос и посвящен наш сегодняшний материал.

Препараты, способные провоцировать гипергликемию

Кортикостероиды

Глюкокортикостероиды способны препятствовать действию инсулина и стимулировать глюконеогенез, особенно в печени, что приводит к общему повышению выработки глюкозы [1]. При нормальном углеводном обмене это свойство стероидов не сопровождается изменениями гликемии: бета-клетки поджелудочной железы способны вырабатывать достаточное количество инсулина, чтобы компенсировать избыток глюкозы. Однако при сахарном диабете, когда уровень инсулина снижен, а чувствительность к нему тканей нарушена, организм не способен нивелировать влияние стероидов на обмен глюкозы. Поэтому на фоне приема кортикостероидов при сопутствующей гипергликемии у больных диабетом или предиабетом (нарушением толерантности к глюкозе) может увеличиваться уровень глюкозы в крови и повышаться потребность в инсулине или пероральных противодиабетических препаратах [1, 2].

Выраженность гипергликемического эффекта у разных кортикостероидов варьируется: наиболее мощное действие оказывают преднизолон и дексаметазон. Однако ограничения есть к системному приему большинства стероидов [3].

Ограничения:

• Преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон и бетаметазон противопоказаны к применению при сахарном диабете
• Гидрокортизон запрещен при декомпенсированном тяжелом течении диабета
• Триамцинолон разрешен при нарушениях углеводного обмена, однако в инструкции по применению подчеркивается вероятность развития сахарного диабета на фоне приема препарата [3].

Атипичные антипсихотические препараты

Препараты этой группы довольно широко используются для лечения шизофрении и более распространенных психических расстройств, например, рекуррентной депрессии. Они могут проявлять целый ряд серьезных побочных эффектов, среди которых — нарушение обмена глюкозы. Его выраженность может быть настолько велика, что на фоне приема антипсихотиков существует вероятность развития сахарного диабета или даже диабетического кетоацидоза [1].

Считается, что гипергликемия на фоне приема антипсихотиков развивается из‑за изменения регуляции уровня глюкозы и инсулина, а также нарушения липидного обмена. Определенную роль играет способность препаратов этой группы стимулировать аппетит и способствовать увеличению массы тела. С повышением веса резко увеличивается объем жировой ткани, что приводит к снижению чувствительности к инсулину и, как следствие, к развитию сахарного диабета [4]. Известно, что с каждым килограммом лишнего веса риск сахарного диабета 2‑го типа увеличивается на 4,5 % [4].

Следует отметить, что выраженность негативного влияния атипичных антипсихотиков на углеводный обмен различна. С наиболее высоким риском нарушения гликемии связан оланзапин. Препаратами «промежуточного» риска считаются рисперидон и кветиапин, а наименьшее воздействие на углеводный обмен оказывают арипипразол и зипразидон [2, 4].

Ограничения

Оланзапин при сахарном диабете назначается с осторожностью. Остальные атипичные антипсихотики, включая клозапин, согласно инструкциям, применяются без ограничений [3].

Тиазидные диуретики

Тиазидные (гидрохлоротиазид) и тиазидоподобные диуретики широко применяются для лечения артериальной гипертензии, в том числе и у больных с сахарным диабетом. Их назначают несмотря на то, что эти ЛС способствуют развитию гипергликемии, а в некоторых случаях и вовсе индуцируют развитие новых случаев сахарного диабета [1].

Гипергликемия на фоне приема диуретиков этой группы развивается за счет реализации нескольких механизмов. Во-первых, препараты вызывают гипокалиемию, способствующую усилению транспорта через мембраны бета-клеток, что ведет к нарушению секреции инсулина. Во-вторых, на фоне их приема происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и, как следствие, ухудшается кровоток в поперечно-полосатой мускулатуре и снижается утилизация глюкозы. Это способствует гипергликемии и росту инсулинорезистентности [1].

Однако, есть и хорошие новости. Во-первых, влияние препаратов этого ряда на уровень гликемии дозозависимо, а для лечения артериальной гипертензии они применяются в низких дозировках. А во‑вторых, тиазидоподобный диуретик индапамид практически не оказывает негативного влияния на метаболизм глюкозы, и его применение при сахарном диабете сводит к нулю вероятность гипергликемии [1].

Ограничения

• Гидрохлоротиазид — противопоказан при сахарном диабете
• Хлорталидон — противопоказан при тяжелых формах сахарного диабета
• Индапамид — применяется с ограничением при сахарном диабете в стадии декомпенсации. Подчеркивается важность контроля концентрации глюкозы в крови у всех больных диабетом, особенно при наличии гипокалиемии [3].

Статины

Статины — ключевые препараты, применяющиеся для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Несомненно, они назначаются и при диабете, несмотря на их так называемое диабетогенное действие. Результаты исследований свидетельствуют, что статины способны вызывать развитие сахарного диабета. Впрочем, гипергликемический эффект статинов довольно «скромен»: для развития одного случая сахарного диабета необходимо пролечить розувастатином в дозе 20 мг 167 пациентов на протяжении 5 лет [1].

Негативное влияние на уровень глюкозы и возможность повышения гликемии на фоне применения уже внесены в инструкции по применению статинов [1]. К сожалению, этот побочный эффект характерен для всего класса препаратов, причем разница в выраженности гипергликемического действия у разных его представителей отсутствует.

Механизм развития диабетогенного эффекта статинов комбинированный. Препараты подавляют секрецию инсулина за счет снижения чувствительности бета-клеток к глюкозе и уменьшают чувствительность к инсулину в мышцах. Диабетогенное действие статинов зависит от дозы: риск развития диабета увеличивается с повышением дозировок.

Примечательно, что вероятность возникновения диабета при приеме гиполипидемических средств группы статинов повышена не у всех потребителей. Риск гипергликемического эффекта намного выше при повышении уровня глюкозы в крови, увеличении содержания триглицеридов, ожирении (ИМТ ≥30 кг/м2), артериальной гипертензии и в пожилом возрасте. Повышение риска статин-индуцированного диабета связано и c рядом других факторов, в число которых входит женский пол больного [1].

Несмотря на доказанный диабетогенный эффект, статины продолжают применяться у пациентов с диабетом, поскольку очевидно, что риск развития диабета на фоне их приема полностью нивелируется пользой — значительным снижением вероятности развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений.

Ограничений к применению статинов при диабете нет, однако в инструкциях подчеркивается возможность развития сахарного диабета 2‑го типа на фоне приема препаратов [3].

Никотиновая кислота

Витамин РР, или ниацин, участвует во многих окислительно-восстановительных реакциях, образовании ферментов, обмене липидов и углеводов в клетках. Препарат превращается в организме в никотинамид, участвующий в обмене жиров, белков, аминокислот, пуринов, тканевом дыхании и процессах биосинтеза.

Негативное влияние на гликемию выражается в способности повышать уровень глюкозы в плазме крови и гликированного гемоглобина за счет развития резистентности к инсулину и уменьшения секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы [1]. Для человека, страдающего диабетом, такое влияние может оказаться критичным.

Ограничения

При сахарном диабете запрещено принимать никотиновую кислоту в высоких дозах. Также считается нецелесообразным назначать препарат для коррекции дислипидемии при нарушении углеводного обмена. В инструкции также отмечено, что никотиновая кислота способна уменьшать гипогликемический эффект сахароснижающих препаратов [3].

Препараты, которые могут вызывать гипогликемию

Бета-адреноблокаторы

Представители этой группы могут ослаблять опосредованное β2‑адренорецепторами высвобождение глюкозы из печени в ответ на гипогликемию. Наряду с этим бета-адреноблокаторы «смазывают» клиническую картину, уменьшая выраженность адренергически опосредованных симптомов критического падения уровня сахара, за исключением потливости. Напомним, к адренергическим клиническим проявлениям гипогликемии относятся нарушение сердечного ритма, возбуждение, беспокойство, мышечная дрожь, бледность кожных покровов и повышение давления [5].

Таким образом, при приеме бета-адреноблокаторов гипогликемия может быть более длительной и к тому же менее заметной, что вдвойне опасно. Поэтому в идеале при сопутствующем сахарном диабете должны применяться только селективные β1‑блокаторы, например, бисопролол [5].

Ограничения

• Неселективные бета-блокаторы — пропранолол и соталол — могут применяться с осторожностью, при контроле гликемии.
• Селективные β1‑блокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол) также применяются с ограничением, то есть при контроле уровня глюкозы в крови [3].

Антибактериальные средства фторхинолонового ряда

Фторхинолоны тесно связаны с нарушением регуляции уровня глюкозы и инсулина. Гипогликемия считается классовым нежелательным эффектом препаратов этой группы [1]. Больше всего сообщений о развитии гипогликемии зафиксировано на фоне лечения гатифлоксационом, хотя считается, что индуцировать падение уровня сахара способны все представители фторхинолонов [5].

Гипогликемическое действие гатифлоксацина связывают с повышением уровня инсулина и снижением содержания глюкозы в крови. Другие фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин), по некоторым данным, также способны снижать уровень сахара в плазме.

Точный механизм сахароснижающего действия препаратов этой группы пока неизвестен. Зато очевидно, что фторхинолоны могут потенцировать действие различных сахароснижающих средств, в том числе препаратов сульфонилмочевины. Этот эффект не зависит от дозы и проявляется уже в течение первых трех дней антибиотикотерапии, провоцируя малосимптомные эпизоды гипогликемии. Если лечение фторхинолонами продолжается дольше 3 дней, может развиваться тяжелая гипогликемия, требующая госпитализации [5].

Ограничения

• Гатифлоксацин противопоказан при сахарном диабете
• Остальные фторхинолоны могут применяться с осторожностью, при регулярном контроле уровня сахара в крови [3].

Салицилаты

НПВП-салицилаты, самым ярким представителем которых является ацетилсалициловая кислота, проявляют гипогликемический эффект, который наиболее выражен при совместном применении этих ЛС с препаратами для снижения уровня сахара в крови. Гипогликемия развивается за счет способности салицилатов повышать секрецию инсулина (особенно у больных сахарным диабетом 2‑го типа) и увеличивать чувствительность тканей к инсулину. Кроме того, препараты этой группы вытесняют сульфонилмочевину из связи с белками и одновременно блокируют ее выделение почками [5]. Этот механизм объясняет способность салицилатов увеличивать эффект гипогликемических препаратов.

Ограничения

В инструкции по применению ацетилсалициловой кислоты подчеркивается ее способность усиливать гипогликемический эффект сахароснижающих препаратов, что влияет на дозировку последних.

Заключение

В заключение хочется добавить, что фармспециалист, конечно, не уполномочен назначать рецептурные препараты и не несет ответственности за возможные лекарственные взаимодействия при приеме сахароснижающих средств. И тем не менее, ситуация, когда в одном рецепте выписаны, скажем, производное сульфонилмочевины гликлазид и ацетилсалициловая кислота или метформин с розувастатином, вполне реальна. Первостольник, отпуская препараты, обязан предупредить потребителя о влиянии лекарственной комбинации на уровень глюкозы в крови. А для этого нужно знать и помнить самые распространенные взаимодействия, что вполне реально, ведь, как вы смогли убедиться, список ограничений не очень велик. В конечном итоге можно посоветовать посетителю обраться к врачу с просьбой изменить дозировки препаратов или скорректировать их комбинацию.